Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия.;в-;бодьшішстве экономически развитых стран мира, в том числе и в России, отмечается рост заболеваемости населения раком ободочной и прямой кишок (Александров В.Б. ,1977; Оедоров В.Д.,1979; Кныш В.И.,1981; Напалков Н.П. с соавт. ,1982; Ривкіш БД. с соавт. ,1992; Hoiieb a. et al.,I99I).
Високая заболеваемость раком прямой кишки в нашей стране отмечается Н.П.Напалковым (1932), по данным которого в 1967 году на учете в онкологических учреждениях страны состояло 19000 больных со злокачественными опухолями прямой кишки, в 1974 году это число возросло до 34461 больных, а в I960 году - до 53710 человек.
По данным A.i.Holieb et al. (1991) по-частоте-возникновения, если учитывать опухолевые поражения всех локализаций,;рак ободочной и прямой кишок занимает второе место, уступая .лишь раку легкого. Эти авторы обобщили статистику 50 стран за.1984*1986 гг. и отметили, что наибольшая смертность от колоректального рака в этот период времени била зарегистрирована в Чехословакии - 41,2 на 100000 населения. Наименьшие показатели смертности отмечены в Перу - 2,8 на 100000 населения. Показатели смертности.в .СССР (данные 1986 года) были несколько ниже, чем в большинстве стран-(Бельгия, Дания, Германия, США, Канада и др.) и составили-18,6 умерших на 100000 населения у мужчин и 13,3 на 100000-населения у женщин.
Увеличение заболеваемости раком связывается, с .неблагоприятной экологической ситуацией, которая возникла -в последние годы в большинстве промышленных городов, характером питания,.-повышением удельного веса таких заболеваний, как болезнь Крона, яеспеютїіичсскпй язвенный колит, полипоз толстой кишки-и пр. Немаловажное значение .имеет возраст больных. Повышение продолжительности жизни-в болъшид-.c-тве; развитых стран мира способствует увеличению-числа больных, име-.ющих раковые опухоли, в том числе и толстой кишки (Березовский Е.Б., ;1979; Мельников Р.А., Правосудов И.В.,1983; Ананьев B.C. с соовт., 1989; Carol о p. et al. ,1937; Irvin т.т. ,1930).
Несмотря на значительные успехи в диагностика эт^го заболевания, массовые обследования населения (скрпннинговке пгюгрттмн) ,*'олт— пчшстро больных поступает п лечебные учреждения с !зп.1Г'г-гн1.'.' опу:'о-ле.шгм процессом - Ш или Т/ стадией рз"з (1-гютл В.Л. с гг'Г^т.,Х~-'.'А\
Но данным многих авторов от 30 до 90% больных поступает в общехирургические стационары в далеко зашедшей стадии заболевания, в основном в связи с такими осложнениями основного заболевания, как обтурационная килечная непроходп.юсть, перфорация опухоли, кишечное кровотечение, воспалительные инфильтраты и абсцессы, а также прорастание опухоли в окружающие ткани и органы (Александров Н.Н. с соавт. ,1980; Яицкий Н.А.,1983; Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М.,1984; Топузов Э.Г. ,1986; Ccdyj. et al. ,1984; Knoch M. ,1986).
Именно при осложненном течении рака ободочной и прямой кишок выбор оптимальной хирургической тактики представляет значительные трудности. Мнения хирургов относительно характера оперативного вмешательства и метода восстановления кишечной непрерывности противо-речиви.
При неослонненном течении рака ободочной и прямой кішок операциями выбора являются различной протяженности резекции кишечника с первичным восстановлением кишечной непрерывности.
При осложненном раке ободочной и прямой кишок хирургическая тактика зависит от локализации опухоли, вида осложнения, степени тяжести общего состояния пациента, сопутствующих заболеваний и той позиции, которой придерживается хирург, зная, что хорошим выходом в такій случаях является колостома.
При правосторонней локализации опухоли большинство авторов все--таки считает операцией выбора, вне зависимости от характера осложнений рака, драюстороннюю гемиколэктомига с одновременнырл наложением илеотрансверзоанастомоза (Розанов И.Б, с соавт.,1975; Яицкий Н.А., 1983; Брискин Б.С. с соавт.,1989; Воробьев Г.И. с соавт.,1990; Бондарь Г.В, С соавт.,1990; Serafini D. et al. ,1986; Di iuatteo G. et
al. ,1987). Однако некоторые авторы рекомендуют, в зависшости от состояния больных, выполнение других вмешательств, таких, как обходной илеотрансверзоанаетдаоз, цекостомия, илеостомия и пр. (Ганичкин A.M., 1970; Федоров Б.Д.,1977; Александров Н.Н, с соавт.,1980; Серочкин Г.Г.,1985; Demetriades D. ot al. ,1985).
В проблеме оперативного лечения осложненного рака левой половины ободочной и прямой кишок наиболее спорным является вопрос о возможности и целесообразности формирования первичного анастомоза после резекции патологически измененного участка. Большинство отечественных и зарубежных хирургов считает tfop/іировашіе первичного анастомоза г ггн«ой еггуашш чрезвычайно рпокозапнш, так кпк велите вероятность
несостоятельности его с последующим развитием калового перитонита. По их мнению, наиболее приемлемой является двухмоментная операция типа Гартмана (Ганлчкин A.M., Яицкий Н.А.,1977; Федоров В.Д. ,1977; Петров В.И. с соавт.,1987; Мельников Р.А. с соавт.,1939; Бондарь
Г.В. С СОаВТ.,1990; Наао Р., Haac СР. ,1983; Huddy S.P.J, et al.,
1988; и многие другие).
Некоторые автори применяют и трехмоментные операции типа Цейд-лера-Шлоффера (Аїлеліша О.П. с соавт.,1974; Скобелкин O.K., Клецкая З.И.,1978; Брякин М.И.,1930; Яицкий Н.А.,1983; и др.). Однако стойкая инзалвдизация больных с колостоыами, требующих повторных сложных оперативных вмешательств, в свою очередь сопряженных с возникновением осложнений на каждом этапе их дальнейшего лечения, а также дополнительная угроза лрогрессированкя опухолевого процесса вследствие оставленном в брюшной полости новообразовании, заставляют искать новые пути решения этой проблемы. Особенно это относится к лечении осложненного рака ободочной и прямой кишок у больных пожилого и старческого возраста о тяяелыми сопутствующими заболеваниями. Ко-лостома именно у этих пациентов усугубляют течение сопутствующего заболевания, тем самым затрудняя или исключая возможность выполнения восстановительного этапа операции. Кроме этого, немаловажное значение имеют и социально-экономические потери, связанные с инвалидностью трудоспособного контингента больных и дорогостоящий ре-конструктивно-восстановительными вмешательствами.
С этих позиций представляется оправданным стремление некоторых хирургов к выполнению одномоментных операций о формированием первичного анастомоза при осложненном раке ободочной и прямой кишок. Преимущества такого подхода к лечению больных очевидны.
В последние годы рядом хирургов расширены показания к субтотальной колэктомии, завершаемой илеосигмоанастсмозом о целью первичного восстановления кишечной непрерывности. Применение- этой операции в экстренной хирургии вызвано, в первую очередь, онкологическим радикализмом, во вторую - возможностью более ранней социальной и трудовой реабилитации оперированных и в третьих тем фактом,что тонко-кишечные анастомозы значительно надежнее толстокишечных. Это позволяет использовать их в хирургии толстой кишки с меньшим риском (Мельников Р.А. о соавт.,1978} Пахомова Г.В. о соавт.,1985; Васильев С.В.,1991; Оіазз R.I,, et al. ,1983; tfedell H.J. et al. ,1983; и другие).
При низком расположении опухоли (сигмовидная и прямая кишка) некоторыми авторами используется формирование промекностной коло-стшы;--по типу операции Дюамеля (Зорина С.В.,1974; Яищши Н.А., Се-доВ'В.1.1. ,1992). Эти и ряд других операций, применение элементов микрохирургической техники при выполнении анастомозов позволяют с меньшим риском осуществить первичное восстановление кишечной непрерывности (Лебедев Л.В. и соавт.,1985; Скобелкин O.K. с соавт., 1986; Глушков Н.И. ,1988; Кныш В.И. с соавт.,1990; Castrini G. et al. ,1985).
Надо отметить, что до настоящего времени недостаточно четко ^заработаны показания и противопоказания к выполнению подобных вмешательств. В сообщениях по этому поводу нередко встречаются противоречивые суждения и рекомендации, особенно расположения и техники формирования анастомоза и мер по его защите. Продолжается поиск оптимальных вариантов подготовки кишки в предоперационном периоде и во время операции у больных, оперируемых по экстренным показаниям. Некоторые авторы сообщают, что число осложнений и послеоперационная летальность при первичном анастомозе после левосторонней гемпколэк-томии не превышает среднестатистических показателей при использовании многоэтапных операций (Бриков В.И,,1986). Приведенные краткие . сведения подтверждают актуальность проблемы первичного восстановления кишечной непрерывности при осложненном клиническом течении рака ободочной и прямой кишок.
Цель научных исследований заключалась в разработке показаний н противопоказаний к первичному восстановлению кишечной непрерывности при осложненном клиническом течении рака ободочной и прямой кишок,а также в совершенствовании приемов оперирования о целью снижения летальности и послеоперационных осложнений у этой категории больных.
Задачи научных исследований
-
Оценить методы экстренной дооперационной диагностики осложненного рака ободочной и прямой кишок для определения возможности первичного восстановления кишечной непрерывности.
-
Разработать наиболее оптимальные рекомендации по подготовке больных к эстренним и срочным операциям при осложненном раке ободочной и прямой кишок.
-
Провести сравнительную клиническую оценку различных методов интраоперационной подготовки кишечника с целью создания благоприятных условий для первичного восстановления кишечной непрерывности.
-
Разработать показания и противопоказания к первичному вое- <' становлении кишечной непрерывности у больных с осложненным клиническим течением рака ободочной и прямой кийок при pa зло її локализации опухоли.
-
Определить наиболее рациональную тактику при лечении пооле-опорациошшх осложнений, возникающих после первично-восстановительных операций.
-
Провести сравнительный анализ группы больных с первично-восстановительными операциями и оперативными вмешательствами, завершенными колостомой у больных с осложненном раком ободочной и прямой кишок.
-
Разработать при восстановлении кишечной непрерывности наиболее целесообразные приемы форлироиания кишечных анастомозов, в том числе с применением элементов микрохирургической техники.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечония больных с осложненным клиническим течением рака ободочной и прямой кишок.
Осноьныо положения диссертации, выносимые на защиту
1. Результаты первично-восстановительных операций у больных с
осложненным раком ободочной и прямой кишок в большей мере зависят
от локализации опухоли, степени выраженности осложнений рака, тяжести сопутствующих заболеваний, анатомических особенностей кишки и питающих ее сосудов, и, в меньшей мере, они зависят от возраста больных, макро- и микроскопических характеристик опухоли.
-
При осложненном раке правого фланга ободочной кишки первичное восстановление кишечной непрерывности посредством правосторонней гємиколзктомші с илєотрансверзоанастомозом является операцией выбора у большинства больных.
-
При левосторонней локализации опухоли первичное восстановление кишечной непрерывности возможно у 30-40/3 больных. Снижению риска операции способствуют интраоперационное очищение кишечника и выбор наиболее рационального вмешательства о учетом локализации опухоли и состояния проксимальной части кишки (левосторонняя гемиколэктемпл, оубтотальная колэктомия о илеоспгмостомией, резекция сигмовидной токи о трансанальной колостомой).
-
При ОСЛОМЮШОМ роке ПРЯМОЙ КШШ! ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПЄрї;!Г!:'ОН5
местанорленгя килечной непрерывности значительно пире, чем при опухолях левого фланга. Такие операции бозмокны более те." у пологими большое. В зарнсі'."ооті- от локализации опухоли гыпо.т'-: гол: ппр?;шг.я
резекщш прямой кешки, бржно-аналышя резекция прямой кишки о низ- -ведением ободочной кишки в еналышн канал и формированием промеыю-стной колостош по тішу операции Дгаамоля.
5. Комплекс лечебных мероприятий, включающий в себя полноценную предоперационную подготовку, рациональную антибактериальную профилактику глоііно-оептическія ослокнешш, адекватное іштраопора-ционное очищение кишечника, субъективные и обьектишше методи оценки достаточности кровообращения в анастомозкруеьшх участках кишки
увеличивают ВОЗМОЖНОСТЬ ВЫПОЛЯеНИЯ ПерВИЧНОГО ЕООСТаНОВЛеНШ КИШОЧ-
іюй непрерывности и существенно снижают риск этого вмешательства.
Научная новизна результатов исследования
На основании углубленного анализа результатов хирургического лечения 290 больные с ослоанешым клиническим точением рака ободочной и прямой кишок, у которых резекция кішки завершена первичным восстановлением кишечной непрерывности, показана реальная возможность применения таких оперативных вмешательств в клинике.
Разработаны показания и противопоказания к первичному восстановлению кишечной непрерывности у этой категорій больных.
Разработаны наиболее рациональные способы пред- и интраопераци-ісшной подготовки кишечника у больных о экстренной хирургической патологией ободочной и прямой кишок.
Определена хирургическая тактика о целью первичного восстановления кишечной непрерывности в зависимости от локализации опухоли в ободочной и прямой кишке, а также характера и степени выраженности осложнения.
Разработаны и внедрены в практику оригинальные способы формиро-вания анастомозов, в том числе о применением элементов микрохирургической техники, виебрдаинные анаотшозц по типу операции Дюамеля.кс-торыа,.обладая большой надежностью, могут быть применены при первичном восстановлении кишечной непрерывности.
В сравнительном аспекте изучены и обобщены непосредственные и отдаленные результаты оперативных вмешательств с акцентом на оценку функции желудочно-кишечного тракта и полноценность хирургичеокой и социальной реабилитации больніл о раком ободочной и прямой кишок.
Практическая ценность результатов исследования
Разработанный комплекс мероприятий до диагностике, пред- и ин-траоперационной подготовке и совершенствованию оперативных вмешательств при осложненном раке ободочной и прямой кишок направлен на
улучшение результатов лечения этого тяжелого контингента больных. На основаны? углубленного изучения большого числа клинических наблюдений разработаны обоснованные положения и рекомендации для практического здравоохранения по вопросам хирургической тактики у больных с ослозшеннш клиническим течением рака ободочной.и прямой кишок.В частности разработаны показания и противопоказания к первичному восстановлению кишечной непрерывности в зависимости от срочности операции, локализации опухоли, степени выраженности ослоянений, сопутствующих заболеваний и ряда других факторов. Рекомендации, содержащиеся в диссертации, имеют четкую научно-практическую направленность, их внедрение будет способствовать улучшению результатов лечения больных раком ободочной л прямой кишок, а первичное восстановление кишечной непрерывности - полноценной медицинской и социальной реабилитации..
Внедрение результатов работы в практику'
Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений больниц !Ш 9, 28, 40. Научные и практические- рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И.П.Павлова,
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседании хирургического-общества Пирогова (1984,1991), на заседании . общества онкологов г.Ленинграда (1991), на конференции хирургов Прибалтийских республик в г.Тарту (1990), на научно-практической конференция в гДарькове (1990), на Всесоюзной конференции проктологов в г.Красноярске (1991), на УП конференции хирургов Балтии с международиш участием в г.Риге (1991), на X съезде хирургов Белоруссии в г. Минске (1991). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры хирургических болезней стоматологического факультета и проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" Санкт-Петербургского медицинского института им.акад. И.П.Павлова в 1993 году.
Публикации. Основное содержание диссертации отражено в 27 научных работах, на разработанные предложения оригинальных операций получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения.
Объем работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из
введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и
указателя литературы. Ее текст изложен на страницах иошноппси,
иллюстрирован 29 таблицами и 27 риоуяками. Слисок литорчгурн сол«?і>-жит 306 наименований, из которых 193 отечественных и ПЗ шпстранных авторов.
