Введение к работе
Актуальность проблемы
В большинстве стран мира рак яичников (РЯ) имеет самые высокие показатели смертности среди всех гинекологических опухолей, что связано с поздней диагностикой заболевания. Летальность больных РЯ в течение первого года после взятия на учет превышает 35%. По сводным данным раковых регистров (IACR Sci.Publ.Lyon, 1999г.) стран Европы одногодичная выживаемость больных РЯ составляет 63%, 3-х летняя выживаемость – 41%, 5-летняя – 35%. Пятилетняя выживаемость больных РЯ III стадии колеблется от 15 до 20%, а при IV стадии до 5% и менее. За десятилетие платиновая химиотерапия в лечении распространенных форм РЯ позволила повысить 5-летнюю выживаемость после оптимальных циторедуктивных операций лишь на 3% (с 32 до 35% - Урманчеева А.Ф., Мешкова И.Е., 2004г.). Использование таксанов (ТР) в комбинированной химиотерапии РЯ после циторедуктивной операции по данным ряда исследователей существенно «не улучшило основные непосредственные и отдаленные результаты по сравнению с широко применяемыми схемами СР и САР» (Винокуров В.Л. с соавт., 2001г.)
Хирургический метод остается ведущим при лечении большинства злокачественных новообразований, в т.ч. – при лечении рака яичников (Беришвилин А.И., Кузнецов В.В., Блюменберг А.Г., 2001г.). Общепринятым объемом хирургического вмешательства при РЯ до последнего времени является «надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками и «оментэктомия» на уровне поперечной ободочной кишки, даже при визуально неизмененном сальнике» (Урманчеева А.Ф., Кутушева Г.Ф., 2001г.), поскольку по данным Нечаевой И.Д. (1987г.) и Бохмана Я.В. (1989г.) до 16% в неизмененном большом сальнике удается обнаружить микрометастазы РЯ.
Быстрый рост и преимущественно имплантационное метастазирование РЯ приводят к блокированию лакун (стомат) париетальной и висцеральной брюшины опухолевыми клетками и, как следствие, нарушению ее дренажной функции и развитию асцита. Несмотря на большое число работ, посвященных анатомии и физиологии брюшины, роль и значение отдельных зон брюшины и разных участков БС в патогенезе и этапности развитии перитонеального канцероматоза освещены недостаточно.
Безусловно, от массы остаточной опухоли зависит эффективность последующей полихимиотерапии и прогноз заболевания, однако удаление большого сальника в полном объеме в повседневной клинической практике не стало реальностью для гинекологов.
В настоящее время клиника Вашингтонского института рака предлагает при перитонеальном канцероматозе разных форм ЗН выполнять полное удаление не только БС, но и малого, а также проводить перитонэктомию. На большом материале показано, что при выполнении полной хирургической циторедукции с перитонеальным канцероматозом и саркоматозом низкой степени злокачественности возможен благоприятный прогноз с длительной продолжительностью жизни и, наоборот, с высокой степенью злокачественности агрессивное лечение не приводит к улучшению прогноза и увеличению продолжительности жизни [Sugarbaker Р.H., 1998].
Клиника РОНЦ им. Н.Н.Блохина также является активным сторонником расширенных и комбинированных операций при РЯ. По данным Кузнецова В.В., Блюменберг А.Г. (2001г.) частота 5-летней выживаемости III-IV стадий РЯ при оптимальной (без видимой остаточной опухоли) циторедуктивной операции оказалось равной 80%, при остаточной опухоли до 2 см - 62,5%, а при остаточной опухоли более 2 см выживаемость снижалась до 27%. Авторы считают целесообразным проведение комбинированных операций (резекций кишки, мочеточника, мочевого пузыря, резекция диафрагмы и др. органов), забрюшинной лимфаденэктомии, если абдоминальный этап хирургического вмешательства приводит к полной резектабильности ее брюшных метастазов.
Таким образом, диапазон объема хирургических вмешательств при РЯ по данным литературы колеблется в широких пределах. Выгода от активной хирургической тактики очевидна, но это часто приводит к переоценке возможностей чисто хирургического метода и осложнениям [от 10,9 до 12% -Мельников О.Р., Максимов С.Я. и др., 2001г.; Титова с соавт., 2009г.].
Согласно гипотетической модели клеточной мутации Goldie-Goldman (1978), чем больше остается опухолевых клеток и чем дальше откладывается химиотерапия, тем больше шанс появления устойчивого клона клеток, поскольку большие по объему опухоли имеют большую пропорцию клеток в фазе покоя. Эти клетки и являются потенциально устойчивы к ПХТ. Уменьшение объема опухоли ведет к переходу «дремавших» клеток в активную фазу клеточного цикла, которые становятся чувствительными к химиотерапевтическому воздействию.
Вместе с тем, после каждой операции по поводу распространенного РЯ, даже выполненной в оптимальном объеме, сохраняется риск развития рецидива опухоли в связи с появлением агрессивного клона клеток. Можно предположить, что прогрессированию заболевания после хирургического вмешательства способствуют множество мелких метастатических компонентов опухоли, которые не удается устранить во всех анатомических зонах хирургическим путем.
С 70-х гг. в брюшную полость стали вводить высокие концентрации цитостатиков в больших объемах с целью их проникновения во все отделы брюшной полости. Вместе с тем показано, что внутрибрюшное лечение может иметь преимущества перед внутривенным введением только при остаточных опухолях размером до 0,5см или при наличии микроскопических очагов заболевания (1А, 1В,1С, ПА стадиях – FIGO, Харитонова Т.В., 2001г.).
Выше изложенное ставит необходимость дальнейшего поиска интраоперационных подходов устранения условий для появления агрессивного клона клеток. Одним из путей решения этих задач являются методы, основанные на химиомодификации и различии физико-химической
чувствительности опухолевых и нормальных клеток к интраперитонеальной гипероксигенации, гипертермии в сочетании с перфузией брюшной полости. Вместе с тем, четких данных объективной эффективности указанных методов, а главное безопасности проведения и отсутствия осложнений при РЯ получить не удалось.
Не изучены возможности применения фотодинамической диагностики (ФДД) и фотодинамической терапии (ФДТ) для повышения эффективности циторедуктивных операций и улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения асцитных форм РЯ.
Несмотря на наличие специализированных лечебных учреждений, остается высоким уровень выполнения хирургических вмешательств больных РЯ в гинекологических и хирургических отделениях общего профиля, где объемы операций при анализе ситуации оказываются ниже клинического минимума. Имеются проблемы взаимодействия со специалистами при оценке распространенности процесса и полноты циторедукций. Существующие категории оценки распространенного РЯ по системе ТNM не позволяют проводить оценку общей площади и объемов интраперитонеального канцероматоза с целью прогноза и сравнения эффективности методов лечения однородных групп. При одной и той же стадии, в частности при III стадии метастазы вне малого таза могут быть единичными до 2см (IIIв) или более 2см в одной зоне (IIIс стадия), но могут быть множественными до 2см или более 2см и даже инвазивными (также стадируемые как IIIв или соответственно IIIс стадия), при которых возможности оптимальной циторедукции и результаты лечения являются различными, что связано не только с техническими трудностями максимального удаления опухолевых масс, но и разной степенью интоксикации организма пациенток.
Таким образом, лечение больных РЯ III-IV стадий с разной категорией распространенности опухолевого процесса и интоксикации остается во многих аспектах не решенной проблемой. Требуется поиск не только эффективной противоопухолевой терапии, но и препаратов, направленных на снижение
токсических проявлений (Новикова Е.Г. и др., 2001г.; Винокуров В.Л. с соавт., 2001г.; Черенков В.Г, Чистякова Л.А., 2001г.). Предложенные Esquivel J., Sugarbaker P. (1998) категории расчета индекса перитонеального канцероматоза при ЗН органов брюшной полости не отражают особенностей имплантационного метастазирования РЯ, требуется их переоценка и адаптация к новым задачам.
Цель исследования – поиск путей оптимизации циторедуктивных операций, улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения Задачи исследования:
-
Изучить особенности заболеваемости и смертности больных от рака яичников в Новгородской области.
-
Изучить частоту, характер и объемы поражения висцеральной и париетальной брюшины, разработать систему градаций перитонеального канцероматоза при раке яичников, исходя из размеров, локализации и формы опухолевого роста.
-
Установить целесообразность и пути снижения побочных действий полихимиотерапии РЯ III-IV стадий в зависимости от индекса перитонеального канцероматоза.
-
Разработать методику и показания для применения интраоперационной ФДД и ФДТ, радиоволновой перитонеодисекции и вапоризации РЯ III-IV стадий.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения РЯ распространенных форм в зависимости от индекса перитонеального канцероматоза и полноты циторедукции.
Научная новизна:
-
Разработана система градаций и патогенетические варианты перитонеального канцероматоза при раке яичников, исходя из размеров, локализации и формы опухолевого роста.
-
Определены пути снижения побочных действий полихимиотерапии РЯ III-IV стадий в зависимости от индекса перитонеального канцероматоза.
3. Предложена методика ФДТ перитонеального канцероматоза, резидуальных и рецидивных опухолей при РЯ.
Практическая ценность и внедрение
Комплексные подходы оценки перитонеального канцероматоза, методы дезинтоксикационной терапии тяжелой категории больных РЯ III-IV стадий, позволяющие снизить побочные действия хирургического лечения и ПХТ, оптимизировать качество жизни пациентов и снизить экономические затраты на их лечение внедрены в отделениях Новгородского областного клинического онкологического диспансера.
Полученные результаты исследований, разработанная методика проведения хирургического лечения в сочетании с ФДТ в плане комбинированного и комплексного лечения будут рекомендованы для внедрения в других онкологических диспансерах. Предложенный алгоритм выявления злокачественных опухолей яичников будет внедрен в муниципальных больницах Новгородской области и в учебный процесс ИМО НовГУ. Последние с минимальными затратами могут быть внедрены в других регионах.
По результатам работы будут опубликованы статьи, даны методические рекомендации на научно-практических конференциях.
Положения выносимые на защиту
1. Удельный вес запущенных случаев злокачественных опухолей яичников прямо связан с субъективным фактором профиля врачебной специальности, ограничивающий в большинстве случаев постановку диагноза наличием сопутствующих заболеваний без системного обследования. На защиту выносится разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики при обследовании женщин с абдоминальным синдромом на основе практической значимости каждого из методов и последовательности их применения.
-
ЗН яичников сопровождаются не только обширной диссеминацией по брюшине, но и инвазией мышечного слоя и других структур за пределами малого таза при IIIb -IIIс стадиях, которые являются менее благоприятными для прогноза и хирургического удаления. Критерии объема распространенности и инвазии брюшины при РЯ никак не предусмотрены в классификации по ТNМ. На обсуждение выносится разработанная формула индексации и патогенетические варианты перитонеального канцероматоза (IPC) брюшины при РЯ, которые коррелируют с показателями эффективности лечения.
-
Для больных с распространенными формами РЯ характерна высокая интоксикация и частота рецидивов заболевания. В зависимости от патогенетического варианта и IPC предложены хирургические подходы (зональная перитонеодисекция, вапоризация, ФДТ) и детоксикации с применением 1,5% раствора реамберина в комплексной терапии, позволяющие повысить непосредственные и отдаленные результаты лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены:
на ХVII Всероссийской научно-практической конференции, Великий Новгород-Калуга (ноябрь, 2009г.);
на научно-практической конференции, посвященной 15-летию клинических кафедр ИМО НовГУ 26 июня 2009г.;
на межкафедральном заседании ИМО НовГУ 27 июня 2010г.;
регионарной научно-практической конференции СЗФО РФ с международным участием (17-18 сентября 2010г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 73 страницих текста компьютерного набора, состоит из введения (актуальности темы), 6 глав
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")
