Введение к работе
Актуальность темы
Заболеваемость раком яичников остается высокой и занимает третье место после рака шейки матки и тела матки в структуре онкогинекологической патологии [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. Эпидемиологические исследования показывают, что за последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости раком яичников. Среднегодовой темп прироста заболеваемости раком яичников в России составляет 1,58 [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008].
Летальность при раке яичников является наиболее высокой среди всех злокачественных опухолей женских половых органов, несмотря на внедрение современных методов лечения [Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006]. На первом году жизни от момента установления диагноза умирает до 30% больных [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2008]. Основной причиной летальности является рецидив заболевания [Горбунова А.В., 2001; Портнова Н.И., 2001]. Как при ранних стадиях, так и при распространенных формах заболевания прогрессирование опухолевого процесса наступает преимущественно за счет имплантационного и лимфогенного метастазирования [Винокуров В.Л., 2004].
Для лечения рецидивов злокачественных опухолей яичников применяются различные методы: хирургический, лекарственный, лучевой и их различные комбинации [Лысенко М.В., 2006; Новикова Е.Г., 2006].
Наибольшее значение в прогнозе лечения имеют размеры остаточной опухоли после циторедуктивной операции и ее чувствительность к химиотерапии [Eisenkop S. et al., 2000; Zang R. et al., 2002]. Общая выживаемость больных оказывается значительно выше при выполнении циторедуктивной операции (ЦРО) с максимальным удалением опухолевых масс [Aletti G. et al., 2006; Harter P. et al., 2006]. Однако, несмотря на то что большинство исследователей придают важное прогностическое значение величине остаточной опухоли после операции, до настоящего времени не существует единого подхода к выполнению циторедуктивных операций [Matsumoto A. et al., 2006]. В настоящее время наблюдается тенденция к изменению общепринятых объемов хирургического вмешательства при раке яичников и его рецидивах. Результаты лимфаденэктомии, производимой во время повторных циторедуктивных операций после проведения химиотерапии, выявляют высокую частоту поражения лимфатических узлов, аналогичную таковой при первичных вмешательствах. Метастазы в забрюшинные лимфатические узлы могут стать причиной рецидива заболевания после проведенного лечения, что делает вопрос о роли расширенных операций чрезвычайно актуальным [Беришвили А.И. и др., 2002].
Для достижения минимальной остаточной опухоли применяются различные методы хирургического лечения. Новым методом, расширяющим возможности хирургического лечения рецидива рака яичников, является разработка и внедрение в практику метода аргоноплазменной коагуляции [Dumot J., Greenwald B., 2008]. Анализ мировой литературы свидетельствует о том, что применение аргоноплазменной коагуляции в лечении рецидивов рака яичников изучено недостаточно. Решение таких специфических проблем, как деструкция максимально возможного количества опухолевых масс с поверхности брюшины для достижения оптимальной циторедукции, требует уточнения возможностей аргоноплазменной коагуляции и оценки непосредственных и ближайших результатов ее в комбинированном лечении.
Таким образом, в связи с наиболее частым метастазированием опухоли по брюшине и в забрюшинные лимфатические узлы оценка эффективности вторичных расширенных циторедуктивных операций при рецидиве рака яичников с использованием аргоноплазменной коагуляции метастазов опухоли по брюшине представляется актуальной задачей как с научной, так и с практической точки зрения.
Цель работы: повышение эффективности комбинированного лечения рецидива рака яичников.
Задачи исследования:
1. Определить эффективность повторных расширенных циторедуктивных операций с использованием аргоноплазменной коагуляции брюшины (АПКБ) при рецидиве рака яичников.
2. Оценить диагностическую ценность компьютерной томографии (КТ) и ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике метастазов в забрюшинных лимфатических узлах при рецидиве рака яичников.
3. Изучить частоту метастазирования рака яичников в тазовые и парааортальные лимфатические узлы при рецидиве заболевания.
4. Оценить отдаленные результаты комбинированного лечения рецидива рака яичников.
5. Изучить структуру осложнений и особенности послеоперационного периода при повторных расширенных циторедуктивных операциях с использованием аргоноплазменной коагуляции брюшины.
Научная новизна
1. Впервые оценена эффективность расширенных повторных циторедуктивных операций при рецидиве рака яичников в комбинации с аргоноплазменной коагуляцией метастазов опухоли по брюшине как способа максимального радикального лечения.
2. Изучена выживаемость больных рецидивом рака яичников в результате парааортально-тазовой лимфаденэктомии и аргоноплазменной коагуляции метастазов опухоли по брюшине.
3. Выявлены осложнения, присущие данному хирургическому вмешательству.
4. Выявлена корреляция метастатического поражения парааортальных и тазовых лимфатических узлов со степенью дифференцировки опухоли у больных рецидивом рака яичников.
Практическая значимость
Установлено, что низкая степень дифференцировки опухоли при
рецидиве рака яичников ассоциируется с метастатическим поражением лимфатических узлов и является показанием к парааортально-тазовой лимфаденэктомии. Выполнение забрюшинной лимфаденэктомии с использованием аргоноплазменной коагуляции метастазов опухоли по брюшине у больных рецидивом рака яичников увеличивает медиану общей выживаемости до 40 мес. На основании анализа результатов послеоперационных осложнений у больных рецидивом рака яичников рекомендовано в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде включить профилактику послеоперационного панкреатита, а также выполнять диагностические мероприятия, направленные на раннее выявление уретерогидронефроза для профилактики пиелонефрита.
Реализация результатов исследования
Основные положения диссертации используются при лечении больных рецидивом рака яичников в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н. Бурденко МО РФ», в учебном процессе на кафедре хирургии с циклом онкологии ГИУВ МО РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
При рецидиве рака яичников метастатическое поражение парааортально-тазовых лимфатических узлов коррелирует с низкой степенью дифференцировки опухоли.
Комбинированное лечение рецидивов рака яичников более эффективно по сравнению с химиотерапией.
Расширенные повторные циторедуктивные операции с использованием аргоноплазменной коагуляции метастазов опухоли по брюшине приводят к минимизации остаточной опухоли, что увеличивает медиану общей выживаемости и выживаемость без прогрессии опухоли больных рецидивом рака яичников.
Послеоперационный период у больных с расширенными вторичными циторедуктивными операциями протекает с большим числом осложнений по сравнению со стандартными и комбинированными операциями, что, однако, не влияет на выживаемость больных.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции гинекологов Московского региона (2008), на межкафедральном совещании кафедры онкологии и кафедры хирургии ГИУВ МО РФ (2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК. Оформлено и внедрено рационализаторское предложение.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 214 источников (41 отечественных и 173 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 34 рисунками.
