Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Частота и виды профилактики ранних легочно-плевральных осложнений после операций на органах грудной и брюшной полостей 11
1.2 Электрическая стимуляция диафрагмы как один из вариантов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений 17
1.3 Патофизиологические аспекты электрической стимуляции диафрагмы 34
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика оперированных больных 41
2.2 Методы исследования 46
2.3. Методы статистической обработки полученных материалов 56
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Непосредственные результаты профилактики ранних легочно-плевральных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей 58
3.2. Особенности спирометрии в послеоперационном периоде у больных группы сравнения и группы наблюдения с применением ДЭНС-терапии 61
3.3. Результаты изучения пульсомоторографии диафрагмы в послеоперационном периоде у больных группы сравнения и группы наблюдения с применением ДЭНС-терапии 63
3.4. Отличия газового состава крови у больных группы наблюдения и сравнения 73
3.5. Экономическая эффективность профилактики ранних легочно-плевральных осложнений путем использования электрической стимуляции диафрагмы у больных 82
Заключение 87
Выводы 95
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Частота и виды профилактики ранних легочно-плевральных осложнений после операций на органах грудной и брюшной полостей
- Электрическая стимуляция диафрагмы как один из вариантов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений
- Общая характеристика оперированных больных
- Непосредственные результаты профилактики ранних легочно-плевральных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время выполняется достаточно много операций на органах брюшной и грудной полостей у больных по поводу травматической патологии и хирургических заболеваний. С развитием современных оперативных вмешательств и анестезиологического пособия уменьшение частоты ранних легочно-плевральных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде является одной из ведущих проблем в хирургии (Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006).
Частота ранних легочно-плевральных осложнений после радикальных операций при раке легкого составляла до 50 % (Горшков В.Ю., 1996; Климов А.Б. 1999; Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006). После лобэктомий частота составляла 7,2-36,5%, после комбинированных пневмонэктомий достигала 70% (Гасс М.В., Соколова Е.Ю., Климов А.Б., Соколова B.C. 2006; Ginsberg R.J., Rubinstein L.V. 1995).
При сочетанных травмах груди ранние легочно-плевральные осложнения наблюдались у 83 % пострадавших. У пострадавших с сочетанной травмой груди и головного мозга двухсторонняя пневмония развивалась у 57,7%, односторонняя пневмония 42,3% (Шапот Ю.Б., Вашетко Р.В., Новиков А.С. 1986). У больных с проникающим ранением груди после выполнения оперативного вмешательства частота посттравматических пневмоний составляла 15,1% (Добровольский СР., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева А.С. 2007), 5-10% (Шинляйкин А.Н., 1984). Из военнослужащих, получивших ранения в живот во время боевых действий в Афганистане, а также в Чеченской республике, острая пневмония имела место у 48% и 26,9%, а у наиболее тяжелых из раненых, поступивших в ОРИТ 73,8% (Пантелеев А.В., 1995).
Так называемая «нозокомиальная пневмония» являлась наиболее частым осложнением у тяжелых больных, существенно влияющим на сроки
пребывания в ОРИТ и стоимость лечения. Данные литературы свидетельствовали о развитии нозокомиальной пневмонии у 5-18% госпитализированных больных, а в ОРИТ хирургического профиля частота развития нозокомиальной пневмонии составляла 25-50% (Белобородов В.Б., 1998; Гельфанд Б.Р., Гологорский В. А. и др., 2000; Страчу некий Л.С, 2002; Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко СВ., 2004; Vincent J.L., Bihari В. J., Suter P.M. et al., 1995).
Другие нозологические варианты ранних легочно-плевральных осложнений встречались несколько реже. Так частота встречаемости послеоперационных плевритов у хирургических больных составляла 1,8-9,6% (Кутушев Ф.К., Иванов В.И., 1989; Добровольский СР., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева А.С, 2007), ателектазов легких до 20 % ( Жебровский В.В., 1987; Стручков В.И., Дубова М.Н., 1979), эмпием плевры от 2,3-15% (Бисенков Л.Н. с соавт., 1988; Колесников И.С., 1988; Добровольский СР., Попович В.К., Васильева Н.А, Бурцева А.С, 2007).
Большая частота от 16 до 40% послеоперационных ранних легочно-плевральных осложнений встречалась при торакоабдоминальных ранениях. При этом инфицирование плевральной полости содержимым желудочно-кишечного тракта через поврежденную диафрагму способствовало развитию тяжелых форм плевропневмоний, эмпием плевры у 13-16% пострадавших с торакоабдоминальными повреждениями. Летальность при колото-резаных торакоабдоминальных ранениях находилась в пределах от 2,2 до 14,1% (Авилова О.М., Макаров А.В., Ватлин А.В., 1989).
Для уменьшения ранних легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде у хирургических больных применяли различные методы профилактики. Одним из профилактических мероприятий являлась первичная хирургическая обработка раны груди при проникающих ранах грудной клетки (Волков СВ., 1990). Большое значение в профилактике плевритов и эмпием плевры имеет ликвидация гемоторакса, особенно свернувшегося, инфицирование которого может привести к развитию
7 осложнений. В качестве профилактических мероприятий пневмоний имело значение восстановление дренажной функции бронхов, посредством ранних фибробронохоскопий, обезболивание аналгетическими и наркотическими препаратами, межреберной и перидуральной, вагосимпатической шейной новокаиновой блокадой по А.В. Вишневскому.
Проведение комплекса профилактических мероприятий: дыхательной гимнастики с сопротивлением на выдохе, дыханием под давлением кислородно-воздушной смесью с фитонцидами, высокочастотной вентиляцией легких, с ультразвуковыми ингаляциями с растворами антибиотиков, ферментов, других лекарственных средств, парокислородных ингаляций, перкуссионного массажа, обезболивания при помощи длительной эпидуральной блокады, позволило уменьшить число случаев пневмонии у раненных в живот на 18,4% (Пантелеев А.В., 1995).
Одним из видов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений являлась аэрозольтерапия. У больных, перенесших резекцию легких по поводу туберкулеза, применение аэрозольтерапии, особенно ультразвуковой, позволило сократить частоту послеоперационных ателектазов с 10% до 3,3 % и пневмоний с 7,5% до 1,6% (Процюк Р.Г., 1983).
Применение электрической стимуляции диафрагмы в качестве одного из вариантов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений у хирургических больных является нераспространенным. В отношении ценности этого метода мнения самые разноречивые: от положительных (Приймак А.А., Александров О.В., Бенциалов А.Д., 1988; Садаев А.В., Белиновский Е.М., 1983; Glenn W.W.L., Hogan T.F., Phelps M.L., 1980) до явно скептических [Лескин Г.С., 1987]. Это объясняется не самим методом, а несовершенством аппаратуры и методики электростимуляции.
Не отработана эффективная методика чрескожной ЭСД (ЧЭСД), непосредственной ЭСД в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных с целью облегчения работы дыхательной
8 мускулатуры и снижения частоты послеоперационных нарушений. Все это обусловило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования. Уменьшение частоты ранних послеоперационных легочно-плевральных осложнений у больных, перенесших операции на органах грудной и брюшной полостей.
Задачи исследования:
Провести анализ частоты ранних легочно-плевральных осложнений у больных, перенесших операции на органах грудной и брюшной полостей, с электростимуляцией диафрагмы и без неё.
Изучить изменения пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде.
Оценить влияние электростимуляции диафрагмы на параметры пульсомотородинамики диафрагмы в раннем послеоперационном периоде.
Изучить влияние электростимуляции диафрагмы на дыхательные показатели, показатели газового состава крови и кислотно-щелочного обмена у больных в послеоперационном периоде и на снижение частоты ранних легочно-плевральных осложнений.
Научная новизна. Нами впервые апробирован метод пульсомоторографического контроля за моторной функцией диафрагмы в первые четверо суток у больных после операций на органах брюшной и грудной полостей. Для выполнения данного метода нами разработано «Устройство для диагностики состояния органов и тканей» (решение о выдачи патента на изобретение № 2007119694/14(021472) от 29.05.2008). Биоэлектрические потенциалы снимались непосредственно с диафрагмы. Впервые определены пульсомотородинамические показатели диафрагмы в послеоперационном периоде и их изменения после ЭСД. Определены параметры ЭСД, характер расположения электродов и укладки пациента, позволяющие проводить эффективную ЭСД у хирургических больных, оперированных на органах грудной и брюшной полостей, в раннем
9 послеоперационном периоде. Впервые применили ДЭНС-терапию аппаратами ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург) для непосредственной и чрескожной ЭСД у хирургических больных в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики легочно-плевральных осложнений. На защиту выносятся следующие положения:
После оперативных вмешательств на органах грудной и брюшной полостей у больных наблюдается угнетение моторной функции диафрагмы.
Применение ЭСД способствует улучшению моторной функции диафрагмы, параметров внешнего дыхания, газового состава крови у больных в раннем послеоперационном периоде.
Включение в комплекс терапии различных методов ЭСД способствует к снижению частоты ранних легочно-плевральных осложнений.
Практическая значимость работы. Больным, оперированным на органах брюшной и плевральных полостей, в целях профилактики ранних легочно-плевральных осложнений в послеоперационном периоде целесообразно включать в комплекс мероприятий электрическую стимуляцию диафрагмы. Применение ЭСД у хирургических больных позволило снизить частоту ранних легочно-плевральных осложнений в 3 раза. В качестве метода стимуляции рекомендуем непосредственную электрическую стимуляцию диафрагмы посредством разработанного нами устройства, которое фиксируем во время операции на мышечную часть диафрагмы. При отсутствии устройства в качестве альтернативы предлагаем чрескожную электрическую стимуляцию. Для электрической стимуляции диафрагмы можно применять аппараты ДЭНАС и ДиаДЭНС-ПКМ (Екатеринбург).
Практическому здравоохранению предложены научно обоснованные методы электрической стимуляции диафрагмы больным, оперированным на органах брюшной и плевральных полостей, которые позволяют сократить
10 сроки стационарного лечения, уменьшить частоту ранних легочно-плевральных осложнений, тем самым повысить экономический эффект.
Внедрение в практику:
Изложенные в диссертационной работе практические рекомендации внедрены в лечебный процесс хирургического торакального отделения МСЧ №3 г. Ижевска. Результаты работы, полученные материалы используются в учебном процессе на кафедрах хирургии ФПК и 1111 и общей хирургии ГОУ ВПО Ижевской государственной медицинской академии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в центральных и республиканских изданиях.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканской научно-практической хирургической конференции посвященной 70-летию кафедры общей хирургии 23 декабря 2005 года, на международном симпозиуме посвященном 9-летию Корпорации ДЭНАС МС 9 февраля 2007 года в г. Екатеринбурге, на конференции, посвященной 20-летию санатория УВА в сентябре 2007 года, на международном симпозиуме «Динамическая электростимуляция -современная технология восстановительной медицины» 14 февраля 2008 года в г. Москве, на XXV симпозиуме «Частные вопросы современной хирургии», который проходил в рамках международного медицинского форума «Индустрия здоровья» 15 февраля 2008 в г. Москве.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель включает 108 отечественных и 55 иностранных источников.
Частота и виды профилактики ранних легочно-плевральных осложнений после операций на органах грудной и брюшной полостей
С развитием современных оперативных вмешательств и анестезиологического пособия уменьшение частоты ранних легочно-плевральных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде является одной из ведущих проблем в хирургии [12]. Легочно-плевральные осложнения - это осложнения, которые развиваются у больных после операции (реанимационный период) со стороны легких, бронхов и плевральной полости. Вагнер Е.А., Тавроский В.М. (1977) предложили классификацию легочно-плевральных осложнений по хронологическому принципу [7]: I. Осложнения 1 недели (острого реанимационного периода, ранние). 1) Пневмония; 2) Ателектаз легкого; 3) Отек легкого; 4) Нарушение бронхиальной проходимости; 5) Астмойдный бронхит; 6) Гемоторакс; 7) Экссудативный плеврит; 8) Острая эмпиема плевры; 9) Тромбоэмболия легочной артерии. II. Осложнения более поздних сроков: 1) Остаточная полость; 2) Эмпиема плевры; 3) Бронхиальный свищ; 4) Псевдокаверна; 5) Гранулема культи бронха; 6) Свернувшийся гемоторакс; 7) Фиброзный многокамерный плеврит. Среди факторов, способствующих развитию ранних легочно-плевральных осложнений, выделяли: пневмогемоторакс, локальные повреждения и гематомы, ателектазы, коллапс легкого, продолжительный наркоз с релаксацией и охлаждением легочной ткани, секрет в бронхах и развитие микроателектазов. Болевой синдром, затрудненное откашливание, накопление секрета в бронхах приводили к поверхностному дыханию и нарушению вентиляции. Немаловажную роль играли уменьшение ОЦК, снижение нагнетательной функции сердца, замедление кровотока в малом круге кровообращения и другие причины, снижающие реактивность организма на воздействие микрофлоры [87, 96]. При сочетанных травмах груди ранних легочно-плевральные осложнения наблюдались у 83 % пострадавших [101]. Частота ранних легочно-плевральных осложнений после радикальных операций при немелкоклеточном раке легкого составляла до 50 % [19, 35, 12]. После лобэктомий частота составляет 7,2-36,5%, после комбинированных пневмонэктомий достигает 70% [12, 127]. Пневмония после резекции желудка возникала у 40% больных и чаще у пожилых людей, развиваясь на фоне предшествующей легочной патологии, а также в связи с обширными или осложненными оперативными вмешательствами [17]. У пострадавших с сочетанной травмой груди и головного мозга двухсторонняя пневмония развивалась у 57,7%, односторонняя пневмония 42,3% [101]. Посттравматическая пневмония встречалась у трети пострадавших с травмами и ранениями грудной клетки [7,119]. У больных с проникающим ранением груди после выполнения оперативного вмешательства частота посттравматических пневмоний составляла 15,1% [23], 5-10% [105]. Пневмония являлась весьма частым осложнением при проникающих ранениях живота. Из военнослужащих, получивших ранения в живот во время боевых действий в Афганистане, а также в Чеченской республике, острая пневмония имела место у 48% и 26,9%, а у наиболее тяжелых из раненых, поступивших в ОРИТ 73,8%. Установлено, что развитие пневмонии у раненых в послеоперационном периоде существенно увеличивало интоксикацию, нарушало функцию дыхания и кровообращения. В частности, у них был более выраженный интоксикационный синдром. Наблюдалось нарастание одышки, уменьшение дыхательного объема, снижение альвеолярной вентиляции и, соответственно, прогрессирование гипоксемии. У раненых с пневмонией были выражены тахикардия, снижение ударного объема и сердечного индекса. Одним из факторов, предрасполагающих к развитию пневмонии у раненых в живот, является парез кишечника и связанное с ним высокое стояние диафрагмы. Высокое стояние диафрагмы отмечали у 49% всех раненых с огнестрельным перитонитом. В тех же случаях, где в последующем возникла пневмония, оно было у 75% пострадавших. Развитию пневмонии способствовало также длительное стояние назогастроинтестинального зонда у раненых с перитонитом и связанное с этим нарушение внешнего дыхания [72]. Нозокомиальная пневмония занимала II место в структуре всех госпитальных инфекционных осложнений и составляла 15-18%. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций - 6%, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) - 15%. НПИвл - 36% всех случаев послеоперационной пневмонии. Частота развития НПивл составляла 22-55% в плановой хирургии при ИВЛ более 2 суток - 22%, в экстренной абдоминальной хирургии -34,5%, при ОРДС - 55% (Белобородое В.Б., 1998; Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др., 2000; Страчунский Л.С., 2002) [25, 56, 163]. Летальность при НП -19-45% (зависит от тяжести основного заболевания и объема операции). Летальность при НПИвл в гнойно-септической абдоминальной хирургии достигала 50-70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечебной тактики [13].
Электрическая стимуляция диафрагмы как один из вариантов профилактики ранних легочно-плевральных осложнений
Для снижения частоты ранних легочно-плевральных осложнений важной задачей остается устранение дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде [28, 159, 162]. Одной из основных причин острой дыхательной недостаточности (ОДН) является недостаточность функции дыхательных мышц. Некоторые авторы [20, 59, 109, 115, 141, 155, 156] считают, что ОДН - это, прежде всего, недостаточность дыхательной мускулатуры, дисфункция нервно-мышечной системы. При этом особая роль принадлежит диафрагме, которая является основной инспираторной мышцей, обеспечивающей весь дыхательный объем и две трети жизненной емкости легких [118, 134, 137, 141, 146, 148].
Диафрагма выполняет несколько функций: респираторную, кардиоваскулярную, моторно-пищеварительную [50] и опорную [73]. Согласно анатомическим данным иннервация происходит за счет двух диафрагмальных нервов, ветвей шести нижних межреберных нервов с каждой стороны, а также нервных окончаний из правого и левого диафрагмальных сплетений, в образовании которых принимают участие ветви солнечного сплетения. Однако диафрагмальный нерв - это единственный нерв, который выполняет моторную функцию [50].
Метод электрической стимуляции диафрагмы (ЭСД), в качестве внешней ИВЛ в его современном виде, описан Sarnoff и соавт. [154, 155, 156], а введен в медицинскую практику в 1950 - 1952 гг.
В зависимости от уровня приложения электрических импульсов выделяют электростимуляцию диафрагмы, диафрагмальных нервов, структур спинного мозга в грудном и шейном отделах [5, 6]. Известно также, что электрическое раздражение определенных зон дыхательного центра сопровождается изменением активности различных групп дыхательных нейронов [11, 18, 107].
В нашей стране метод электростимуляции диафрагмы описал Ы.С. Мисюк [60], а в 1957 году был создан первый отечественный электростимулятор дыхания "ЭСД-Г [108].
В клинических условиях электродиафрагмальное дыхание при помощи высокочастотной индукции с целью проведения вспомогательной вентиляции было применено впервые в 1964 году [16, 128]. Это было кратковременное использование высокочастотной индукции в ближайшем послеоперационном периоде (электродиафрагмальное дыхание по Сарнову). Широкого распространения метод не получил из-за быстро наступающей "усталости" нервно-мышечного синапса и нестабильности режима вентиляции [24, 108]. Кроме этого, серьезным недостатком метода явилось то, что его применение возможно только при полностью сохраненной нервно-мышечной возбудимости и отсутствии повреждений или полного нарушения анатомической структуры нервов и мышц. Поэтому он неприменим при нейрогенных нарушениях функции этих мышц, при наследственно-дегенеративных заболеваниях [24]. В литературе неизвестно случая успешного лечения этим методом больных полиомиелитом [156]. В зависимости от показаний, методики применения и типа аппаратуры ЭСД может быть осуществлена путем воздействия на регуляторные и исполнительные механизмы акта дыхания на различных уровнях.
Техника чрескожной электростимуляции диафрагмального нерва в области его "моторной" точки на шее разработана была в 1948- 1950 годах [155, 156]. Ее применяли у больных с вентиляционной недостаточностью при бульбарном полиомиелите. Для успешного проведения процедуры были необходимы следующие условия: соответствующее положение "моторной" точки на нерве, способствующее быстрому ее обнаружению и устойчивой фиксации активного электрода, достаточно низкий порог возбуждения нерва, не превышающий уровня болевого раздражения кожи, отсутствие одновременного вовлечения в сокращение мышц плечевого пояса в связи с воздействием импульса на ветви плечевого сплетения [155]. В одном из вариантов этого способа электрод в виде "наперстка" или тупого зонда прикладывался в области шеи в зоне расположения двигательной точки диафрагмального нерва [156, 142]. Хотя раздражение моторных точек при моделировании механической и наркозной асфиксии, а также в случаях остановки дыхания после электротравмы и при спинальной анестезии способствовало восстановлению ритма дыхания и нормализации газового состава крови [120], способ, однако, не получил широкого распространения. Это связано с трудностью фиксации пальцевого электрода и нестабильностью в связи с этим стимуляционного эффекта, а также появлением побочных эффектов в виде раздражения плечевого сплетения при смещении электрода и болезненностью самой процедуры [66]. В силу этого методика транскутанной электростимуляции диафрагмального нерва (ДН) в области шеи применялось с диагностической целью для оценки проводимости нерва и измерения ее величины [140, 158]. Р.С. Свидлер еще в 1956 году проводил серию экспериментов по ритмичному раздражению электрическим током с кожных моторных точек нервов на шее. В качестве раздражителя использовался ритмично-прерывистый импульсный ток постоянного напряжения от специального прибора. Исследования на животных и наблюдения за больными показали, что электрическая стимуляция диафрагмального нерва приводила к ритмическому сокращению диафрагмы, частоту и глубину которого можно было регулировать, изменяя частоту и силу стимулирующего тока. Сокращение диафрагмы при этом обусловливало понижение внутриплеврального давления в фазе вдоха так же, как при спонтанном дыхании, при этом, обеспечивая адекватную вентиляцию легких, стимулировало деятельность дыхательного центра, так как в легких располагается основное рецептивное поле [104], сама же диафрагма бедна рецепторами растяжения.
Общая характеристика оперированных больных
Для оценки влияния электростимуляции диафрагмы в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики ранних легочно-плевральных осложнений была сформирована выборочная совокупность из числа больных путем случайной и типологической выборки. Численность выборки рассчитывалась по формуле бесповторного отбора (1) (Л.С. Каминский, 1964.): где п-число наблюдений в выборочном исследовании; р - частота изучаемого явления; q - разность между условным числом, на которое рассчитывается частота изучаемого явления; Д - максимально допустимая ошибка, равная 10%; t - доверительный интервал, равный 2. Рассчитано минимальное число наблюдений равное 49 при доверительном коэффициенте t, равном 2, и частоте легочно-плевральных осложнений 14,3 на 100 больных оперированных на органах грудной и брюшной полостей лапаротомным и торакотомным доступом. Нами же для исследования была сформирована группа, в которую вошли 60 пациентов оперированных на органах грудной и брюшной полостей (2004-2007 годы) в хирургическом торакальном отделении МСЧ № 3 г. Ижевска. Проведение исследования одобрено Этическим комитетом ГОУ ВПО ИГМА, аппликационный номер 131 от 27.05.2008. Группу наблюдения составили 30 больных, мужчин - 26 (87,0%), женщин - 4 (13,0%). Средний возраст в группе наблюдения 35,5±2,3 года. Наиболее частыми причинами оперативных вмешательств в группе наблюдения являлись проникающие колото-резаные раны передней брюшной стенки или грудной клетки у 12 (40% ), торакоабдоминальные колото-резаные раны с повреждением органов встречались у 8 больных (27%), сочетанная травма с повреждением органов брюшной полости у 5 (17%), множественные осложненные переломы ребер у 4 (13%), заболевания легких (буллезная эмфизема) у 1 (3%). Группу сравнения составили 30 больных, мужчин - 23 (77,0%), женщин - 7 (23,0%). Средний возраст в группе сравнения 36,5±2,4 года. Основными показаниями к оперативным вмешательствам этой группы являлись сочетанная травма с повреждением органов брюшной полости у 9 больных (30%), торакоабдоминальные колото-резаные раны с повреждением органов у 3 (10,0%), проникающие колото-резаные раны передней брюшной стенки или грудной клетки у 10 (33,3%), заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, рак, инородное тело промежуточного бронха) у 3 (10,0%) и заболевания пищевода, желудка, 12-перстной кишки (диафрагмальная грыжа, перфоративная язва 12-перстной кишки, ахалазия пищевода) у 5 (17,0%). Различия больных по показаниям к оперативным вмешательствам (х2=4,7, п =4, р 0,05) в группе наблюдения и сравнения не достоверны. Больные в обеих группах по полу (рис. 2.1) и по возрасту (табл. 2.1) распределились следующим образом.
Непосредственные результаты профилактики ранних легочно-плевральных осложнений у больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей
Эффективность профилактики ранних легочно-плевральных осложнений путем электрической стимуляции диафрагмы в послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной и грудной полостей, мы определяли по следующим параметрам: частота и характер ранних легочно-плевральных осложнений; длительность пребывания в стационаре в днях; изменение параметров функции внешнего дыхания в раннем послеоперационном периоде; изменение параметров пульсомоторографии диафрагмы; изменение параметров газового состава артериальной крови; общая экономическая эффективность. При анализе частоты ранних легочно-плевральных осложнений у больных в группе наблюдения и сравнения мы получили следующие результаты (табл. 3.1). Частота ранних легочно-плевральных осложнений в группе наблюдения составила 13,2%, тогда как в группе сравнения 39,9%. При сравнении результатов выявлена достоверная разница в частоте ранних легочно-плевральных осложнений (% =4,17, п=1, р 0,05). Оценив полученные результаты, мы пришли к выводу, что между применением ДЭНС-терапии с комплексным лечением у больных группы наблюдения и снижением ранних легочно-плевральных осложнений до 13,2% выявлена достоверная прямая связь (СКОр=0,25). Мы проследили частоту ранних легочно-плевральных осложнений по нозологическим вариантам (табл. 3.2). Таблица 3.2 Частота нозологических вариантов ранних легочно-плевральных осложнений в группах наблюдения и сравнения (на 100 обследованных) В группе наблюдения плеврит после операции наблюдали у 2 (6,6%) больных, острый гнойный бронхит у 1 (3,3%)), сегментарный ателектаз легкого у 1 (3,3%) пациента. В группе сравнения плеврит встретили у 7 больных (23,3%), острый гнойный бронхит у 2 (6,6%) пациентов, 60 сегментарный ателектаз легкого у 3 (10,0%). Таким образом, у больных группы наблюдения уменьшилась частота встречаемости плеврита в 3,5 раза (Х2=2,09, п1=1, р 0,05), сегментарного ателектаза легкого в 3 раза (х2=0,06, I 0 1 п=1, р 0,05), острого гнойного бронхита в 2 раза (%"=0, п=1, р 0,05) по сравнению с группой сравнения. Хотя достоверного результата по нозологическим вариантам легочно-плевральных осложнений между больными группы наблюдения и сравнения мы не получили (р 0,05). Мы проанализировали продолжительность стационарного лечения у больных в обеих группах (табл. 3.3) Средняя продолжительность стационарного лечения больных группы наблюдения составила 14,25±0,69 дня, тогда как у больных группы сравнения 16,59±1,23дня(р 0,05). Для сравнения тяжести послеоперационного периода мы провели сравнительный анализ данных спирометрии на 7-9 сутки после операции у 23 (76,7%) больных группы наблюдения и у 26 (86,7%) группы сравнения, оперированных на органах грудной и брюшной полостей из лапаротомного и торакотомного доступов. С помощью спирометрии мы исследовали следующие параметры: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]), индекс Тиффно, пиковую объемную скорость выдоха (ПОС), максимальную объемную скорость при выдохе 25% ФЖЕЛ (МОС25%), максимальную объемную скорость при выдохе 50% ФЖЕЛ (МОС5о%), максимальную объемную скорость при выдохе 75% ФЖЕЛ (МОС75%), среднею объемную скорость при выдохе 25-75% ФЖЕЛ (СОС25-75%)
