Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Профилактика рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей промежуточными дозами низкомолекулярных гепаринов Гусев, Лев Леонидович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Гусев, Лев Леонидович. Профилактика рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей промежуточными дозами низкомолекулярных гепаринов : автореферат дис. ... кандидата медицинских наук : 14.01.17, 14.01.26 / Гусев Лев Леонидович; [Место защиты: Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н.И. Пирогова].- Москва, 2013.- 21 с.: ил. РГБ ОД, 9 13-4/1598

Введение к работе

Актуальность исследования

С тромбозом глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболией лёгочных артерий сталкивается широкий круг врачей различных специальностей. Массивная тромбоэмболия лёгочных артерий (поражение ствола и главных лёгочных артерий) является одной из частых причин смертности в стационарах различного профиля.

Исходом распространённого тромбоза глубоких вен нижних конечностей в долгосрочной перспективе является формирование посттромбо-флебитической болезни, проявляющейся хронической венозной недостаточностью. Рецидивирующий характер венозного тромбоза повышает до 25% риск развития трофических изменений кожных покровов нижних конечностей, вплоть до трофических язв, что существенно снижает трудоспособность и качество жизни пациентов [Kahn S.R. 2009].

Необходимость применения антикоагулянтов для вторичной профилактики ТГВ и ТЭЛА в хирургической практике не вызывает сомнений [Guayatt G.H. 2012]. Широкое распространение в качестве препаратов выбора для проведения вторичной профилактики ВТЭО в мировой клинической практике получили антагонисты витамины К и низкомолекулярные гепарины.

Безусловными преимуществами использования АВК служат пероральный путь введения, низкая стоимость препарата, возможность пожизненного приёма и доказанная многими исследованиями клиническая эффективность. Среди недостатков данной группы следует упомянуть узкий терапевтический коридор, поливалентные взаимодействия с пищевыми продуктами и лекарственными средствами, а также вариабельную генетически детерминированную чувствительность. Следствием указанных факторов является необходимость постоянного лабораторного мониторинга и частая коррекция дозы. Риск кровотечений зачастую ограничивает возможность использования АВК.

Все эти обстоятельства подтолкнули фармакологов к поиску новых групп пероральных лекарственных средств, лишённых указанных недостатков.

На данный момент опыт, накопленный для использования селективных ингибиторов Ха фактора (ривароксабан, апиксабан), а также прямых ингибиторов тромбина (дабигатран) ещё" не является достаточным для использования их в рутинной клинической практике [Franchini M.S. 2012].

Альтернативным средством вторичной профилактики ВТЭО выступают низкомолекулярные гепарины. Парентеральный путь введения препарата и относительно высокая стоимость терапии ограничивают их широкое использование, однако они не требуют тщательного лабораторного мониторинга, редко вызывают кровотечения и гепарининдуцированную тромбоцитопению. Возможность использования НМГ в качестве средств длительной вторичной профилактики ВТЭО при сопоставимой эффективности с АВК подтверждена целым рядом исследований. В большинстве случаев, авторы рассматривают терапевтические дозировки НМГ, а вторичная профилактика рецидива ВТЭО является непосредственным продолжением стандартной терапии острого состояния. Особый интерес представляет использование не полной, а половины от стандартной терапевтической дозы. Данных об эффективности таких «промежуточных доз» НМГ при вторичной профилактике ВТЭО в международной и отечественной литературе немного. Между тем, использование таких доз имеет экономическое преимущество в сравнении со стандартной терапией НМГ и может сопровождаться меньшей опасностью геморрагических осложнений как в сравнении с общепринятой терапией АВК, так и с терапевтическими дозами НМГ. Это заставило нас провести собственное исследование.

Цель исследования

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности и безопасности профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов в сравнении со стандартной терапией антагонистами витамина К.

Задачи исследования

Для достижения этой цели нам предстояло решить следующие задачи:

  1. Оценить частоту рецидивов ВТЭО при использовании промежуточных доз НМГ в качестве средств вторичной фармакопрофилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

  2. Определить частоту развития осложнений в результате проведения вторичной профилактики промежуточными дозами НМГ.

  1. Сравнить динамику состояния глубоких вен нижних конечностей после перенесённого ТГВ при использовании различных схем фармакопрофилактики.

  2. Изучить качество жизни пациентов, получавших с целью вторичной профилактики промежуточные дозы НМГ в течение последующих шести месяцев после перенесённого ТГВ.

  3. Определить показания к назначению промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Научная новизна

Разработан новый метод вторичной фармакопрофилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей, который не уступает в эффективности стандартной терапии антагонистами витамина К.

Предложен оригинальный алгоритм выбора препарата вторичной фармакопрофилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей с использованием в качестве скрининга теста Мориски-Грина.

На большом клиническом материале доказана эффективность новой стратификации риска геморрагических осложнений перед началом профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей. К одному из основных критериев высокого риска, таких, как наличие онкологических заболеваний, язвенного анамнеза, возраста больного, следует также отнести комплаентность пациента к приему антагонистов витамина К.

Проведена модернизация метода ультразвукового ангиосканирования: для большей объективизации полученных данных вместо стандартного

понятия «степени реканализации» использован «УЗ-показатель» (quantitative duplex scan score), расчет которого производился по методике Lopez-Berret Р.

Практическая значимость

Представленные результаты свидетельствуют, что в сравнении со стандартной терапией АВК, использование промежуточных доз НМГ в качестве средств длительной вторичной профилактики ВТЭО в определённых клинических ситуациях может являться наиболее предпочтительным для пациента в связи с меньшим риском геморрагических осложнений. Данный метод имеет экономическое преимущество над «терапевтическим» режимом дозирования низкомолекулярных гепаринов.

Предложенный алгоритм выбора класса антикоагулянта, а также использование модифицированной стратификации риска геморрагических осложнений перед началом вторичной фармакопрофилактики ВТЭО позволяют повысить эффективность и безопасность проводимой антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях.

Положения, выносимые на защиту

  1. Использование промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов столь же эффективно предотвращает рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей, как и стандартная терапия антагонистами витамина К.

  2. Применение промежуточных доз низкомолекулярных гепаринов сопровождается меньшей частотой геморрагических осложнений, чем терапия антагонистами витамина К.

  3. Использование низкомолекулярных гепаринов для вторичной фармакопрофилактики сопровождается более высокой скоростью реканализации тромбированных вен.

  4. Качество жизни пациентов, перенёсших тромбоз глубоких вен нижних конечностей и принимающих антикоагулянты в течение последующих шести месяцев, неуклонно улучшается и не зависит от класса препарата.

  5. Использование промежуточных доз низкомолекулярньгх гепаринов с целью профилактики рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей

наиболее целесообразно у больных с высоким риском геморрагических осложнений и у пациентов с низкой комплаентностью к терапии антагонистами витамина К.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм выбора препарата, а также новый режим «промежуточного» дозирования низкомолекулярных гепаринов для проведения профилактики рецидива ТГВ внедрены в практику хирургических отделений и консультативно-диагностического центра ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы.

Апробация

Основные положения диссертации доложены на IX конференции «Ассоциации флебологов России» в 2012 г.

Материалы диссертации были представлены и рекомендованы к защите на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников хирургических отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы от 21 июня 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, все в ведущих рецензируемых научных журналах, определённых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 22 таблицами и 21 рисунком, содержит 6 клинических наблюдений. Библиографический указатель включает 26 отечественных и 186 зарубежных источников.

Похожие диссертации на Профилактика рецидива тромбоза глубоких вен нижних конечностей промежуточными дозами низкомолекулярных гепаринов