Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение больных с патологией органов дыхания по-прежнему остается социально значимым в связи с высокой заболеваемостью населения раком легкого, гнойно-деструктивными заболеваниями легких, туберкулезом. В мире ежегодно регистрируется более 1 млн. новых случаев рака легкого, что составляет 12% от числа всех выявленных злокачественных новообразований. В структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место (Лактионов К.К., 2009; Нидюлин В.А., Эрдниева Б.В., 2009; Поддубная И.В., 2009). В России показатели заболеваемости гнойными поражениями легких достигают 4-5 заболевших на 100 тыс. жителей в год (Перельман М.И. и др., 2001). Заболеваемость туберкулезом в России составляет 83,1, а смертность 21,5 на 100 тыс. населения (Мельниченко О.А., Романюхина А.А., 2009). Несмотря на внедрение высокотехнологичных методов диагностики, проведения скрининговых программ, в структуре патологии легких часто определяются запущенные, местно-распространенные, тяжелые формы, вынуждающие прибегать к такой операции, как пневмонэктомия (Агеенко А.И., 2004. Perkins G.L. et al., 2003). Пневмонэктомия широко применяется уже более 60 лет и составляет 40-70% всех радикальных операций при раке и туберкулезе легкого. Выполнение пневмонэктомии связано с большим количеством осложнений, частота которых не имеет тенденций к снижению (Гостищев В.К., 2004).
К хирургическим осложнениям пневмонэктомии в первую очередь относится первичная несостоятельность культи главного бронха, выявляемая, по данным различных авторов, у 2,0-66,7% пациентов (Давыдов М.И. и др., 2003; Черкасов В.А. и др., 2003; Чичеватов Д.А. и др., 2004; Javadpour H. et al., 2003; Ozerova L.V. et al., 2003). Первичная несостоятельность культи главного бронха проявляется расхождением шва культи главного бронха и относится к наиболее тяжелым послеоперационным осложнениям. Летальность при этом достигает 50-70% (Биходжин Р.Ш., 2005; Бисенков Л.Н. и др., 2005; Fabian T. et al., 2003; Farkas E.A. et al., 2006). Это связано с тем, что дыхательная недостаточность, возникающая в основном из-за шунтирования воздуха через фистулу культи главного бронха, проявляется на фоне общего тяжелого состояния больного, которое обусловлено исходным заболеванием, перенесенной операцией и гнойной интоксикацией вследствие возникшей эмпиемы плевры. Повторные хирургические вмешательства в зоне инфицированных тканей далеко не всегда дают положительный эффект (Проценко А.В., 2007; Чичеватов Д.А. и др., 2005).
В литературе описано множество факторов риска развития первичной несостоятельности культи главного бронха (Darling G.E. et al., 2005; Apostolakis E. et al., 2008; Lindner M. et al., 2010; Booth K.L. et al., 2011; Sachithanandan A. et al., 2011). При этом большинство факторов в той или иной степени ведет к нарушению кровотока и как следствие трофики стенки бронха, что и является основной причиной первичной несостоятельности культи главного бронха (Sturridge M.F. et al., 2007).
Несмотря на большое количество публикаций по затронутой проблеме, патогенез первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии едва ли можно считать досконально изученным, а вопросы ее профилактики полностью решенными (Решетов А.В. и др., 2010; Deschamps C. et al., 2001; Haraguchi S. et al., 2006). Большинство исследователей, касавшихся этой темы, во главу угла ставили изучение только факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на заживление культи главного бронха. Но не было предпринято попыток изучения конечного звена патогенеза несостоятельности культи главного бронха – функционального состояния местного кровотока. Следовательно, многолетняя научная дискуссия о проблеме несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии далека от своего завершения.
Исходя из вышесказанного, вопрос о прогностической роли состояния кровотока культи главного бронха в развитии ее несостоятельности следует признать недостаточно изученным.
В связи с этим, целью исследования явилось улучшение эффективности прогноза первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи:
1. Определить факторы риска, непосредственно влияющие на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию и создать прогностическую математическую шкалу развития данного осложнения.
2. Разработать метод эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха по ходу шовной линии у больных, перенесших пневмонэктомию.
3. Изучить состояние пульсового кровотока культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде и его влияние на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию.
4. Оценить чувствительность, специфичность, точность математической прогностической шкалы и эндоскопического контроля пульсового кровотока культи главного бронха в прогнозировании его первичной несостоятельности.
Научная новизна. Впервые разработан эндоскопический метод оценки риска развития первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию. Метод основан на эндоскопическом контроле пульсового кровотока сосудов подслизистого слоя культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде. По состоянию пульсового кровотока в латеральной, средней и медиальной частях культи главного бронха по ходу шовной линии возможен расчет вероятности развития первичной несостоятельности культи главного бронха.
В результате применения эндоскопического метода оценки пульсового кровотока были описаны возможные варианты состояния пульсового кровотока культи главного бронха. Чаще всего пульсовой кровоток страдал в медиальной зоне культи главного бронха в 47 (49,0%) наблюдений из 96, что связано с лимфодиссекцией в бифуркационной зоне, которая ведет к травматизации перибронхиальных артерий и нарушению местного кровотока. В средней трети пульсовой кровоток страдал чаще, чем в других зонах, у 23 (22,9%) пациентов. В латеральной трети культи главного бронха пульсовой кровоток был ниже, чем в других частях культи, только у 5 (5,2%) пациентов.
Самый высокий риск развития первичной несостоятельности культи главного бронха наблюдается при значениях амплитуды кривой пульсового кровотока равных или меньше 3 мм в средней трети культи по ходу шовной линии.
Практическая значимость. На основании значительного клинического материала определены неблагоприятные факторы, влияющие на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию, которые необходимо учитывать в процессе лечения больных, перенесших пневмонэктомию. Создана математическая шкала прогнозирования первичной несостоятельности культи главного бронха, с помощью которой возможно прогнозирование первичной несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии.
Разработан и внедрен в клиническую практику способ эндоскопического контроля пульсового кровотока в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших пневмонэктомию.
Исследовано состояние пульсового кровотока культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде и его влияние на развитие первичной несостоятельности культи главного бронха у больных, перенесших пневмонэктомию.
Применение эндоскопического контроля состояния пульсового кровотока культи главного бронха в раннем послеоперационном периоде позволило с высокой степенью достоверности прогнозировать ее несостоятельность.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан. Используются в учебном процессе на кафедре онкологии и хирургии и кафедре эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедре приборов и информационно-измерительных систем ГБОУ ВПО «Казанский государственный технический университет имени А.Н.Туполева».
Апробация работы. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Международном конгрессе по онкохирургии (Краснодар, 2008); Международной конференции по торако-абдоминальной хирургии (Москва, 2008); совместном заседании кафедры онкологии и хирургии, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, кафедры лучевой диагностики, кафедры клинической анатомии и амбулаторно-клинической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и сотрудников ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Министерства здравоохранения Республики Татарстан (Казань, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы опубликованы в ведущих рецензируемых журналах, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен 1 патент РФ на изобретение.
Структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций списка литературы, включающего 255 литературных источника, из них 144 отечественных и 111 зарубежных. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 28 рисунками.
Положения, выносимые на защиту.
1. Эндоскопический контроль пульсового кровотока культи главного бронха является высокоинформативным методом прогнозирования ее несостоятельности.
2. С целью прогноза первичной несостоятельности культи главного бронха необходимо учитывать данные прогностической шкалы факторов риска и показатели пульсового кровотока в культе главного бронха.
