Введение к работе
Актуальность проблемы
Несостоятельность культи бронха - одно из тяжелых послеоперационных осложнений, возникающих у пациентов, перенесших резекцию легких, в частности по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких (ГДЗЛ). Летальность при данном осложнении может достигать 50-70 % (Гиллер Д.Б. с соавт., 2000; Топольницкий Е.Б., Дамбаев Г.Ц., 2009).
Частота возникновения несостоятельности культи бронха (НКБ) в периоды становления торакальной хирургии достигала 100% (Муромский Ю.А., 1963) вследствие использования общей лигатуры корня легкого во время резекции и благодаря применению способа раздельной обработки элементов корня снизилась до 11,5 % (Биргин С.Х., 1987).
До настоящего времени НКБ продолжает оставаться наиболее частым осложнением, особенно у пациентов ГДЗЛ (Куницын А.Г., Усков Д.А., 1994) так как оперативное вмешательство проводится на фоне сниженной иммунологической реактивности и регенеративных процессов вследствие гнойной интоксикации организма (Муромский Ю.А. с соавт., 1986).
С целью выявления наилучшего способа обработки культи бронха были проведены многочисленные экспериментальные и клинические исследования. Самыми распространенными методами ручного шва являются модификации Sweet, Overholt, Reinhoff. Но ручной способ формирования культи не всегда обеспечивает достаточную герметичность шва, удлиняет время операции и, как следствие, вызывает первичную несостоятельность культи бронха (Богуш Л.К., с соавт., 1972; Трахтенберг А.Х. с соавт., 1990).
Существуют также и бесшовные методы укрепления культи бронха: применение реберного хряща виде расщепки, использование тефлоновой ткани для усиления задней стенки культи бронха, а также различных видов клемм (серебряные, стальные, вываренная бычья кость).
Много надежд было связано с внедрением в практику торакальной хирургии аппаратного шва культи бронха. Применение ушивателя культи бронха (УКБ), ушивателя корня легкого (УКЛ - 40, - 60) и ушивателя органов (УО) хотя и позволило уменьшить частоту возникновения НКБ в 2 - 2,5 раза (Назаренко Г.И. с соавт., 1999; Asamura Н. et al.. 2000), но тем не менее, по данным некоторых авторов (Трахтенберг А.Х. с соавт., 1990; Лишенко В.В., 2006), частота возникновения НКБ после резекции легких с применением аппаратного шва культи бронха все еще сохраняется достаточно высокой, достигая 4,7 - 7,2%.
Именно поэтому в последнее время уделяется внимание так называемой бескультевой методике, при которой ликвидируется «слепой мешок», вызывающий воспаление в культе бронха вследствие застоя бронхиального секрета с последующим развитием несостоятельности. Однако, несмотря на свои преимущества, бескультевая методика имеет и недостатки. Например, из-за повышенного сопротивления тканей трахеи и бронха возрастает риск прорезывания швов с дальнейшим развитием несостоятельности (Гиллер Д.Б., 1996).
Становится ясным, что ручной и аппаратный шов в одинаковой степени эффективны, и проблема не в том, какой шов был использован и чем он был наложен, а в биологических особенностях тканей бронха на момент операции. В связи с этим с полной уверенностью можно считать, что при современном уровне развития хирургической техники сама методика ушивания культи бронха не имеет уж такого существенного значения в развитии НКБ, как об этом думали ранее (Бирюков Ю.В., 1985).
Еще в 1977 г. Е.А. Вагнер и В.М. Тавровский высказали мнение о том, что НКБ - в первую очередь биологическая проблема, где ведущая роль отводится иммунопатологическому механизму. Ю.А. Муромский с соавт. (1986) возникновение несостоятельности культи бронха увязывали не только с хирургическими, но и биологическими причинами. Исход оперативного лечения, по их мнению, зависит не только от способов обработки культи, но и целого ряда биологических факторов, таких как обширность и тяжесть процесса в легких, наличия эндобронхита и состояния кровообращения культи тканей бронха, инфицирования окружающих культю бронха тканей, состояния клеточного и гуморального иммунитета. В настоящее время нет никаких сомнений в том, что именно дисбаланс в иммунной системе у пациентов с ГДЗЛ может стать основной причиной развития НКБ в послеоперационном периоде.
Формирование иммунной системы в условиях различных факторов внешней среды, среди которых немаловажная роль отводится нарушению гомеостаза микроэлементов, в последнее время является актуальным и дискутабельным (Карзакова Л.М. с соавт., 1999). Для полноценного функционирования иммунной системы наибольший интерес представляет цинк, так как его иммунотроп-ное действие многообразно и затрагивает все звенья иммунологической, а также неспецифической защиты организма (Prasad A.S., 1998; Fraker P.J., King L.E., 2004).
Одной из основных причин недостаточности цинка в организме человека является неадекватное поступление его с пищей вследствие исходно низкого содержания данного микроэлемента в объектах окружающей среды (Сусликов В.Л., Семенов В.Д., 1981; Prasad A.S., 1961), а в связи с ростом индустриальной нагрузки и загрязнения окружающей среды ксенобиотиками все большее значение приобретает искусственный, антропогенный дефицит цинка (Толмачева Н.В., 2001; СкачковаМ.А., 2003).
В результате биогеохимического районирования Чувашской Республики была обнаружена зона природного дефицита цинка - Прикубнино-Цивильский субрегион со сниженным содержанием данного микроэлемента в объектах окружающей среды (уровень подвижного цинка в почве < 0,1 мг/кг) (Сусликов В.Л., Семенов В.Д., 1981). Именно в цинкдефицитных регионах Чувашии отмечаются наиболее высокие показатели заболеваемости бронхолегочной патологией с неблагоприятным течением и со склонностью к рецидивированию, развитию осложнений (Воронова Г.В., 2003; Карзакова Л.М. с соавт., 2004).
В связи с вышеизложенным можно предположить, что дефицит цинка способствует развитию НКБ у больных ГДЗЛ и, несмотря на развитие, совер-
шенствование методик формирования культи бронха и способов ее закрытия, частота развития НКБ продолжает оставаться высокой, из чего следует, что вопросы профилактики этого серьезного осложнения все еще являются не до конца решенными. Это и явилось мотивом к выполнению данного исследования, посвященного поиску новых, эффективных способов профилактики и лечения НКБ.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких путем применения ультразвуковой аэрозольной обработки трахеобронхиального дерева раствором сульфата цинка для профилактики несостоятельности культи бронха.
Задачи исследования
Изучить состояние клеточного, гуморального звена иммунной системы, а также цитокинового статуса больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких до и после предоперационной подготовки.
Разработать и обосновать новый способ профилактики несостоятельности культи бронха, состоящий из стандартной методики, усиленной ультразвуковыми аэрозольингаляциями сульфатом цинка.
Провести сравнительное изучение клинико-иммунологических показателей пациентов гнойно-деструктивными заболеваниями легких при использовании стандартной предоперационной подготовки с разработанной в клинике методикой.
Исследовать зависимость несостоятельности культи бронха от состояния клеточного и гуморального иммунитета.
Научная новизна
Проведено изучение показателей клеточного, гуморального звена иммунной системы и показана зависимость последних от содержания цинка в сыворотке крови больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких. Полученные данные позволяют глубже понять причины развития вторичной несостоятельности культи бронха.
Разработан оптимальный метод профилактического воздействия ультразвуковой аэрозольной обработки трахеобронхиального дерева до операции растворами, содержащими цинк.
Продемонстрирована и обоснована эффективность включения ультразвуковых аэрозольингаляций сульфатом цинка в комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение развития вторичной несостоятельности культи бронха у пациентов гнойно-деструктивными заболеваниями легких.
Доказана зависимость развития вторичной несостоятельности культи бронха от иммунодефицита, обусловленного низким содержанием сывороточного цинка.
Практическая значимость
Впервые успешно применен метод эффективной профилактики вторичной несостоятельности культи бронха после резекции легких и пневмонэкто-мии по поводу гнойных заболеваний цинксодержащим раствором (сульфат цинка).
Выявление у больных гнойно-деструктивными заболеваниями легких связи между нарушениями иммунного ответа и недостатком цинка в периферической крови в последующем явилось основой для разработки направленной иммунокоррекции.
В работе дано патогенетическое обоснование целесообразности ультразвуковой аэрозольной ингаляции растворами сульфата цинка с целью улучшения результатов лечения пациентов гнойно-деструктивными заболеваниями легких.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебную практику хирургического торакального отделения ГУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашской Республики, а также используются в учебном процессе со студентами III-VI курсов на кафедрах профилактической медицины и факультетской хирургии ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».
Материалы работы послужили иммунологическим обоснованием нового способа профилактики вторичной несостоятельности культи бронха.
Основные положения, выносимые на защиту
При дефиците цинка отмечаются выраженные иммунные нарушения в виде угнетения Т - клеточного звена и снижения экспрессии ИЛ-2 - рецептора (CD25+) - маркера ранней активности лимфоцитов.
Выявлена прямая зависимость риска развития вторичной несостоятельности культи бронха у пациентов гнойно-деструктивными заболеваниями легких от исходных показателей иммунного статуса и уровня сывороточного цинка.
Использование ультразвуковой аэрозольной обработки бронха до операции раствором, содержащим цинк, является высокоэффективным способом профилактики вторичной несостоятельности культи бронха.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях преподавателей ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» в 2006, 2007, 2008 годах; на II Международной научной конференции по биоэлементологии (г. Оренбург, 2007 г.); на VIII и IX Международных симпозиумах «Образование и здоровье», (г. Москва, 2007,2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано шесть работ, отражающих основное содержание настоящего исследования, из них две в рецензируемых ВАК журналах. Автором получен патент на изобретение РФ №2342168 от 22.12.2008 г.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 28 таблиц, иллюстрирована 17 рисунками. Библиографический
указатель включает 106 отечественных и 70 иностранных литературных источников.
Автор выражает огромную благодарность профессору кафедры профилактической медицины ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» В.Л. Сусликову за неоценимую помощь при работе над диссертацией.
![Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс]](/i/i/4335/209608.png "Клинико-эндоскопическая оценка эффективности и профилактика несостоятельности толстокишечных анастомозов [Электронный ресурс] Гаглоев Нодар Иванович")
