Содержание к диссертации
Список аббревиатур 5
Введение 7
1. Обзор литературы 13
1-1 Гнойные брої 1X0плевральные осложнения; частота, летальность 13
-
Факторы риска и прогноз гнойных бронхонлекральных осложнений 18
-
Методы профилактики гнойных бронхоплевральных осложнений 23
-
Лечение гнойных бронхоплевральных осложнений 30
2. Материал и методы исследования 41
-
Характеристика пациентов 41
-
Характеристика методов исследования 45
-
Рентгенологический метод 45
-
Эндоскопический метод 46
-
Ультразвуковой метод 47
-
Морфологические методы 47
-
Радиоизотопные методы 48
-
Лабораторные методы 48
-
Функциональные методы 48
-
Методы учета и статистической обработки информации 48
2,3 Характеристика методов хирургического лечения 49
-
Предоперационная лучевая и химиотерапия 49
-
Характеристика первичных операций 50
-
Характеристика осложнений первичных операций 55
-
Характеристика повторных операций 56
2-3.5 Характеристика послеоперационной летальности 57
3. Пластические технологии решения проблемы гнойных бронхо плевраль
ных осложнений 60
3.1 Этапы формирования основной пластической доктрины 60
-
Применение плеврального, мышечнот, межреберного, перикарда-алъного лоскутов» жирового подвеска перикарда 62
-
Применение большого сальника на сосудистой ножке 66
3.2 Реализация основной пластической доктрины 70
-
Техника мобилизации большого сальника 71
-
Техника плотной фиксации большого сальника 74
3.2.3 Техника мобилизации диафрагм ал гного -кута S2
3.24 Техника фиксации диафрагм ал ь ноге1 лоскута N6
4, Тактические аспекты в решении проблемы дойных бропхоплевральных
осложнении ?и
4.1 Статистическая оценка факторов риска іІесостятельности швон культи
бронха и трахеобронхпального анастомоза. "^
4 J Л Повторные операции '1
4 J ,2 Первичные операции 92
-
Выбор метода пластики и сроков ее нрименения '^
-
Тактика лечения эмпиемы плевры - '^5
-
Унифицированная сие гема профилактике и учения \ нойлых бронхоп-леврадъных осложнений |и7
5. Результаты и их обсуждение * '^
5Л Непосредственные результаты применен новых способов диафрагмо-
пластики и оменшпласгики ^
-
Эффективность новых пластически* геологии [|РИ выполнении первичных пневмонэктомий , 41
-
Эффективность новых пластически технологий при выполнении
срочных итеративных пневмонэктомий,.. 43
5.1.3 Эффективное^ новых пластические технологий после операций по
ликвидации бронхоплевральных свищей.
-
Физические и морфогенеї ические аепек1Ь| Н0БЬ|Х пластических тсхнолошй
-
Анализ неэффективного применения новых пластичееких технологий
-
Результаты применения унифицирован!!0*1 системы профилактики и лечения гнойных бронхоплевральных осло^нений ' ^
5 АЛ Динамика частоты 6рон\оплевралы|ЫХ свищей 126
-
Динамика частоты посдеопсрацжш*шх эмпием 128
-
Динамика час готы рецидивных бро«^опле|1Раль,]ЫХ свищей 129
-
Динамика частоты рецидивных эмпЯсм ^^О
5Л.5 Динамика летальности от гнойных
броихоплевральных осложнений 131
-
Динамика общей послеоперационной летальности 133
-
Динамика факторов риска гнойных
броихоплевральных осложнений ^35
5^5 Результаты операций по коррекции лле0РальіЮЙ полости 139
Заключение 14!
Выводы 148
Практические рекомендации 149
Библиографический список 150
Список аббревиатур
ЛРПСС авторегрессионное проинтегрированное скользящее среднее
БПС - бронхоплевральный свищ
БРИЗ - бюро рационализаторов и изобретателей
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВИВ - верхним полая вена
ГБПО - гнойные бронхоплевральные осложнения
ГШ-геморрагический шок
ДВС - диссеминироваїнюс в нут рисо суди стое свертывание
ДГТ — дистанционная гамма-терапия
ДП - диафрагм он ластика
ДИК - двеиадцачиперстная кишка
ЖКБ - желчнокаменная болезнь
ЖПП - жировой подвесок перикарда
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИВ Л - искусственная вентиляция легких
ИМТ - индекс массы тела
КБ - культя бронха
КРБТ - клиновидная резекция бифуркации трахеи
КТ компьютерная томография
ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛС - ликвидация свища бронха
МКБ - мочекаменная болезнь
МНИОИ - Московский научно-исследовательский онкологаческий институт
НК - недостаточное гь кровообращения
НМРЛ - немелкоклеточный рак легкого
НШ несостоятельность (недостаточность) шпон
ОМП ом с і ітомс д и аст и поил аст и ка
ОИМК - острое нарушение мозгового кровообращения
ОНЦ РАМН - Онкологический научный цеигр Российской академии
медицинских наук
ОН - ом ентопластика
OJtCH - острая легочно-сердечная недостаточность
ОСЛН - острая сердечно-легочная недостаточность
11ПЭ - плановая пневмонэктомия
ПЭ - ннекмонэкгомия
ПХТ - полихимиотсрапия
РБТ - резекция бифуркации трахеи
РДСВ респираторный дистрессиндром взрослых
РИ-раковая интоксикация
СИГГЭ - срочная итеративная пневмонэктомия
СОД суммарная очагошя доза
ТБА - трахеобронхиалызый анаешмоч
ТСО - трансстернальная траисперикардиальная окклюзия бронха
ТЭЛА - тромбоэмболия летчпой аргерии
УВТ - ушивание внешними тканями
УЗИ - ультразвуковое исследование
ФБС — фибробронхоскопия
ФГДС - фиброгасчродуоденос копия
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ЦРБТ циркулярная резекция бифуркации трахеи
ЭКГ - электрокардиография
RW - реакция Вассермана
Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние два десятилетия развития грудной хирургии характеризуются заметным прогрессом в профилактике и лечении гнойных бронхоплевральных осложнении после пнсвмонэктомий, Тем не менее эта проблема не является решенной окончательно. По-прежнему частота ГБПО ъ определенных группах пациентов сохраняется на достаточно высоком уровне, а высокая летальность от этих осложнений пс имеет тенденции к снижению. Как сообщают Л.Н. Бисенков и Р.Ш. Биходжин (2005), частота развития бронхоплевральных свишей в ряде случаев может достигать 33,3%, а летальность от данного осложнения колеблется в пределах 20 - 57%, Эмпиема плевры всегда сопутствует развитию БПС или является причиной ею формирования.
В значительной степени большая роль ГБПО связана с расширением спектра высокотехнологичных пнсвмонэктомий, увеличением уровня «хирургической агрессии» на современном этапе. Окончательно вошла в онкологическую практику стандартная расширенная медиастинальная лимфодиссекция (Руко-суев А.А., 1994: Горшков В.К)., 2000; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Давыдов М.И., 2001; Бисенков Л.Н.. Шалаев С.А., Гришаков СВ., 2001), сопровождаю шая с я высоким уровнем дс вас кул яри за ци и и девитализации трахеи и бронхов, что по мнению ряда авторов [39. 171] отрицательно сказывается на процессах заживления культи бронха или трахеобронхиального анастомоза, Увеличивается количество лоликомбинированпых пневмонэктомий, втом числе с резекцией бифуркации трахеи (Левашев Ю.Н. и соавт,, 1995; Mitchell J. et al., 1999), итеративных пнсвмонэктомий (Оте О.Н., Бирюков Ю.В., 1991; Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б., 1996; Regnard Let al., 1999), сопровождающихся высоким риском несостоятельности культи бронха или трахеобронхиалънот анастомоза. Возрастает количество тяжелых, высокотравматичлых пневмонэк-томий по поводу мезотелиомы плевры 11531, деструктивного туосркулеза \221}, аспергиллеза [1901, «разрушенного» легкого [193]. Данные вмешательства так же предполагают высокий риск развития ГБПО.
Проблема несостоятельности швов КБ или ТБЛ состоит еще в том, что на современном этапе развития ірудпон хирургии данное осложнение представляет собой в большей степени биологическую, нежели техническую проблему, проблему заживления культи бронха (Королев Б.Л. и соавт., 1982; Бирюков Ю.В. и соавт., 1985; Муромский ЮЛ. и соавт- 3986: Yamamoto R, el аЦ 2000; Atgar R et al., 2001).
Вопросы прогнозирования ГЫЮ в настоящее время находятся в состоя-нии разработки [108, 169, 196], Несмотря на то, что многие достоверные факторы риска развития ГБПО определены, в литературе, как правило, отсутствуют четкие рекомендации по их практическому применению.
Лечение БПС с эмпиемой плевры до настоящего момента также является актуальной задачей: недостаточна эффективность повторных операций (Наумов В.Н. и соавт.. 1991; Oic Q,H„ 1993; Радианов Ь,В, и еоаит,. 2001), высока частота рецидива БПС и летальность после повторных операций (Королева Н,С, и соавт,, 1993; Пе la Riviere A, el aL 1997), высок уровень «хирургической агрессии» при выполнении повторных операций (Раїгокто P. el aL, I990:SchneiterD. et al„ 2001). Эю приводит к существенному увеличению сроков лечения, инвали-дизации пациентов, наносит им тяжелую физическую и психологическую травму, снижает качество жизни больных.
В связи с этим разработан широкий арсенал технических решений, направ-ленных как на профилактическое укрепление культи бронха или трахеобронхи-ального анастомоза, так и на-закрытие острого или хронического БПС и гнойной полости с помощью ау то пластических материалов: лоскута плевры и жирового подвеска перикарда [14, 29, 73, П 1], лоскута перикарда [63, 110. 158], мышцы [81, 92, 103], межреберного лоскута 1204J, большого сальника [27. 28, 32. 43], свободного кожної о лоскугга [75, 90], ксеноматериалон [31, 64, 791. алломатериа-лов [48, 62]. При этом большинство авторов отдает предпочтение мышечным и сальниковым лоскутам на питающей ножке.
Тем не менее, данные литературы, касающиеся эффективности применения различных лоскутов, во многом противоречивы- Использование пластических материалов зачастую продиктовано сложившимися традициями и школами, которые нередко имеют диаметрально протииоположные точки зрения относительно эффективности лоскутов [148, 158. 196, 204],
До настоящею времени отсутствуют стандартизированные подходы к выбору тактики лечения ГЬПО. Одни авторы являются сторонниками максимально рашісго закрытия Ы 1С, несмотря на высокую опасность подобных вмешательств (Kalweit G. et al„ 1994; MineoT,, Ambrogi V., 1995; Gharagozioo F, et аЦ 1998; HoJIaus R et al. 1999). Другие авторы сдержанно относятся к ранним повторным операциям (De la Riviere A. el al.T 1997; Varoli F. et al., 1998; Takaoka K., Inouc S., Ohira S., 2002: Trigui W. et a!.. 2002). До сих пор применяются операции трансстернальпой окклюзии культи бронха в отсроченном «хроническом» периоде после санации .эмпиемы (Topeuoglu М. Kayhan С, Ulus Т,, 2000), Аналогично, отношение авторов к лечению эмпием варьирует от активного хирургического (Sehnciter D, et al,, 2001) до крайне консервативного (Ben-Nun A., Soudack М., Best L., 2003).
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования и разработки, в настоящее время в мире отсутствует единый концептуальный подход к проблеме гнойных бронхоплевральных осложнений и сама проблема остается нерешенной*
Разработка новых технологических и тактических мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и улучшение результатов лечения гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий представляется актуальной.
Цель исследования
Улучшение непосредственных ре їульгатов пнешонжгомий за счет снижения частоты гнойных бронхоплевральных осложнений и обусловленной ими летальности. Задачи исследования L Провести анализ частоты развития гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий и оценить роль этих осложнений в структуре послеоперационной летальности.
2, Изучить эффективноегь применения традиционных методик пластики культи бронха и трахеоброї їх пального анастомоза в группах больных с высоким риском развития их несостоятельности.
Разработать эффективные способы профилактики и лечения бронхогшев-ральных свищей пугем применения диафрагм ал ьного и сальниковою лоскутов.
Определить факторы риска развития несостоятельности кульги бронха и трахеобронхиалыюго анастомоза,
Разработать эффективный способ оценки риска развития несостоятельности швов культи бронха или трахеобронхиального анастомоза и сформулировать показания к применению профилактических пластических технологий,
Оптимизировать тактику профилактики и лечения бронхо плевральных свищей и эмпием плевры с созданием унифицированной системы лечебно-про-филактич е с ких меро приятии,
Изучить непосреден венные результаты использования новых пластических технологий и систематизированных тактических подходов в решении проблемы гнойных бронхоплевральных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
Гнойные бронхоплевральные осложнения яиляются одними из основ» ных послеоперационных осложнений, отрицательно влияющих на результаты гшевмоігзк'їимий.
Эффективность традиционных методик и технологий профилактики и лечения гнойных бронхоплевральных осложнений у пациентов с высоким риском их развития недостаточна,
Дифференцированный и комплексный подход к выбору объем а лечебно-профилактических мероприятий с применением разработанных технологий позволяет существенно улучшить непосредственные результаты пневмонэктомий.
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается в разработке комплексного концептуального подхода к гнойным бронхо плевральным осложнениям после пневмонэктомий с созданием унифицированного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий.
Впервые разработаны новые апастические технологии укрытия культи бронха или трахсобронхиального анастомоза с применением диафрагмалыюго и сальникового лоскутов.
Осуществлено математическое прогнозирование риска несостоятельности культи бронха или трахеобронкиальнот анастомоза с созданием балльной шкалы оценки риска развития несостоятельности швов, которая позволяет объективизировать показания к выбору объема профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования бропхоплеврального свища.
Практическая значимость
Разработанные в ходе исследования методики диафрагмопластики и омен-топластики культи бронха или трахеобронхиального анастомоза позволяют эффективно предотвращать формирование бронхоплевральных свищей у пациентов с высоким риском возникновения несостоятельности ШВОВ,
Созданная балльная шкала риска развития несостоятельности швов позволяет объективно и конкретно формулировать показания к применению пластичеких технологий на основании оценки доступных клинических признаков неблагоприятного прогноза данного осложнения.
Активная хирургическая тактика с применением олкрьпых методов санации эмпиемы способствует улучшению результатов ее лечения.
Внедрение унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий позволяет существенно снизить летальность от гнойных бронхонлев-ральных осложнений и улучшить непосредственные результаты пневмонэктомий.
Внедрение результатов исследования
Предложенные технологические решения и тактические подходы применяются в работе хирургического торакального отделения Пензенского областного онкологического диспансера и торакального отделения Пензенской областной клинической больницы им, Н.Н. Бурденко.
Резулыаты исследования включены в программу обучения слушателей на курсе онкологии Пензенскою института усовершенствования врачей.
По материалам работы изданы методические пособия «Применение большого сальника на питающей ножке для профилактики и лечения свищей главного бронха» и «Применение диафрагм алы юго лоскута на питающей ножке для профилактики свищей культи главного бронха»,
Апробация работы
Основные фрагменты и положения работы доложены на: - заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершен ствования врачей Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию» (сен гмбрь 2006 г.): -заседаниях Пензенского научно-медицинского общества хирургов им, СЛЗ. Кульнева (2001, 2002. 2005 гг. );
Всероссийской конференции «Хирургия туберкулеза и других заболеваний легких», посвящсыпой 50-летию хирургической службы Челябинского областного противотуберкулезного диспансера. Челябинск (июль 2001 г.);
ХШ научных чтениях, посвященных памяти академика Н,Н. Бурденко. Пенза (2002 і.); юбилейной конференции, посвященной 25-лстиго Пензенского института усовершенствования врачей, Пенза (2002 !,):
ХЇІ межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному распитию» (2006 г.),
Публикации
По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ. 1їолученьї 5 удостоверений на рационализаторские предложения, патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из списка аббревиагур, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, -заключении, выводов, практических рекомендаций и-^ибштр^ичгойятг^тска; ^^^падйненя^а* ЛТчГфюіицю^іДШїгиіішигаїїятг текс га, включая иллюстрации, содержит 26 таблиц, 48 рисунков. Библиографический список предсташгеп 245 источниками, из них 101 отечееіченный и 144 зарубежных.
![Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс]](/i/i/4278/192206.png "Профилактика и лечение осложнений инородных тел пищевода [Электронный ресурс] Харитонов Дмитрий Анатольевич")
