Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эндотоксикоз при распространенном перитоните -многоуровневый патологический процесс, приводящий к системным нарушениям в организме 10
1.1. Синдром эндогенной интоксикации — основное звено патогенеза перитонита 10
1.2. Состояние центральной гемодинамики при распространенных формах перитонита 19
1.3. Сведения об изучении микроциркуляции при распространенном перитоните 22
1.4. Комплексные подходы к определению степени тяжести эндотоксикоза при перитоните 25
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования ... 30
2.1. Клинические наблюдения 30
2.2. Метод определения среднемолекулярных пептидов плазмы крови 33
2.3. Интегральная реография тела - метод определения показателей центральной гемодинамики . 33
2.4. Исследование параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии 35
2.5. Статистический анализ результатов клинических наблюдений 37
Глава 3. Анализ изменений показателей эндотоксикоза в послеоперационном периоде с целью определения наиболее важных прогностических факторов 46
3.1. Сравнительная оценка основных клинических параметров 46
3.2. Сравнительная оценка лабораторных показателей 54
3.3. Сравнительная оценка изменений показателей, характеризующих состояние системы микроциркуляции 66
3.4. Изменение параметров центральной гемодинамики и их прогностическое значение 69
3.5. Комплексная оценка прогноза течения распространенного перитонита на основе результатов дисперсионного анализа 73
Глава 4. Прогностическое значение интегральной оценки эндотоксикоза у больных распространенным перитонитом в послеоперационном периоде . 80
4.1. Зависимость выраженности эндотоксикоза и тяжести общего состояния ... 80
4.2. Клиническая оценка использования интегральной реографии тела человека для определения состояния центральной гемодинамики при распространенном перитоните 85
4.3. Клиническое значение применения лазерной допплеровской флоуметрии для определения состояния микроциркуляции в комплексной оценке эндотоксикоза 88
4.4. Клиническое применение комплексного подхода в прогнозировании течения и исхода распространенного перитонита 92
Заключение 99
Выводы. 106
Практические рекомендации 107
Список работ, опубликованных по теме диссертации 108
Указатель литературы 109
- Синдром эндогенной интоксикации — основное звено патогенеза перитонита
- Интегральная реография тела - метод определения показателей центральной гемодинамики
- Сравнительная оценка основных клинических параметров
- Зависимость выраженности эндотоксикоза и тяжести общего состояния
Введение к работе
Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза и совершенствовании методов комплексного лечения, летальность больных с распространенными формами перитонита колеблется от 22,4 до 37,5%, достигая 61,7 — 67 % при развитии инфекционно-токсического шока [11, 17,25, 125, 134].
В последние годы все больше внимания уделяется эндотоксикозу, который является многофакторным процессом, приводящим к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с высоким уровнем летальности [22, 54, 76, 81, 135, 137]. У значительной части больных проявления инфекционно-токсического шока и СПОН формируются в первые сутки послеоперационного периода [25, 49]. При развитии СПОН уровень интоксикации может сохраняться и даже нарастать при разрешающемся-перитоните [60].
Современный взгляд зарубежных и отечественных клиницистов на перитонит, как источник абдоминального сепсиса подтверждает важность точной оценки выраженности эндотоксикоза и прогноза течения заболевания на разных этапах лечения [1, 17, 49,96,136,138,139, 143].
Построение оптимальной тактики детоксикационной терапии на основе правильной оценки проявлений синдрома эндогенной интоксикации создает резерв для улучшения результатов комплексного лечения распространенных форм перитонита [20,23,27,45, 58, 132].
Однако проблема изучения эндотоксикоза, а также прогнозирования течения распространенного перитонита еще полностью не разрешена. В опубликованных сообщениях по проблеме перитонита, лишь единичные работы отражают связь лабораторных показателей и функциональных нарушений различных систем организма, и их взаимное влияние в динамике проявлений эндотоксикоза [37, 61, 102]. Остается спорным вопрос о прогностическом значении состояния центральной
6 гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить более интенсивное комплексное лечение распространенных форм перитонита.
Очевидно, что наиболее практически значимым является прогноз послеоперационного течения распространенного перитонита после устранения источника инфекции в брюшной полости. Прогноз до его устранения, при негативно действующем на организм больного источнике инфекции, не может адекватно отражать исход заболевания, в силу этого практического значения не имеет.
Наиболее перспективной в определении прогноза течения распространенного перитонита нам представляется интегральная оценка эндотоксикоза по ряду клинических и лабораторных параметров, дополненных регистрацией показателей центральной гемодинамики и капиллярного кровотока неинвазивными методами.
Цель исследования: Улучшить прогнозирование послеоперационного течения распространенного перитонита на основе интегральной оценки эндотоксикоза.
Задачи исследования:
1. Изучить изменения клинических параметров и лабораторных тестов
интоксикации в послеоперационном периоде в зависимости от исходов.
Изучить состояние микроциркуляции у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде методом лазерной допплеровской фло-уметрии.
Изучить изменения показателей центральной гемодинамики, определяемых с помощью интегральной реографии тела человека у больных с перитонитом в послеоперационном периоде.
4. Определить благоприятные и неблагоприятные прогностические факторы
эндотоксикоза на разных этапах послеоперационного лечения больных с распро
страненным перитонитом.
5. Определить роль и клиническое значение интегральной оценки эндоток
сикоза в прогнозе послеоперационного течения распространенного перитонита.
Основные положения, вынесенные на защиту
Комплекс клинико-лабораторных параметров, дополненный показателями состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции адекватно отражает выраженность эндотоксикоза при распространенном перитоните в послеоперационном периоде.
Ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности отражают влияние эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и позволяют более точно прогнозировать течение распространенного перитонита.
Показатели микроциркуляции, определенные методом лазерной допплеровскои флоуметрии отражают системные изменения капиллярного кровотока в послеоперационном периоде при распространенном перитоните.
Научная новизна
1. Предложен комплексный подход, включающий традиционные клинико-лабораторные параметры, дополненные показателями состояния центральной гемодинамики и системы микроциркуляции для оценки выраженности синдрома эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде
2. Продемонстрирована возможность определения общих изменений в системе микроциркуляции, происходящих при распространенном перитоните в 1-2-е сутки после оперативного лечения, путем регистрации показателей капиллярного кровотока в коже дистальных отделов конечностей методом лазерной доппле-ровской флоуметрии аппаратом ЛАКК-01.
3. Среди клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза выявлены группы основных и дополнительных показателей, которые с высоким уровнем достоверности определяют прогноз перитонита в послеоперационном периоде.
Практическая значимость
Предложенный комплексный подход к прогностической оценке отражает не только выраженность эндотоксикоза, но и тяжесть общего состояния больных при динамической оценке в послеоперационном периоде.
Подчеркнуто большое клиническое значение выявленных параметров эндотоксикоза, определяющих неблагоприятный прогноз, так как их совокупность характеризует наиболее тяжелые случаи течения распространенного перитонита с развитием инфекционно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности.
Критическая оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий и интенсификация комплексной терапии в случаях, когда по неблагоприятным признакам эндотоксикоза прогнозировался летальный исход, позволила улучшить результаты лечения и снизить летальность на 5,4% у больных распространенным перитонитом.
Реализация результатов работы
Предложенный комплексный подход к прогностической оценке эндотоксикоза используется в работе I и II хирургических и реанимационного отделения МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа.
Материалы работы включены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и'обсуждены на научной конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии (апрель 2002г.), клинических конференциях врачей МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа (2002 - 2003гг.), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургии детского возраста и факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им Н. Н. Бурденко (март 2004г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы (из них 2 в центральной печати).
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста,
состоит из введения, обзора литературы, трех глав работы, заключения, выводов,
практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит
145 источников, в том числе 117 отечественных и 28 иностранных источников.
Работа иллюстрирована 31 таблицей и" 45 рисунками. —— . - _ ~
Основные сведения о представленной работе
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Любых Е.Н.) Воронежской государственной медицинской академии (ректор - д.м.н., профессор Есауленко И.Э.) в МУЗ Городская клиническая больница №9 (скорой медицинской помощи) (главный врач — Заслуженный врач РФ Зимарин Г.И. ).
Синдром эндогенной интоксикации — основное звено патогенеза перитонита
По мнению Симбирцева С. А., Белякова Н. А., (1994) под синдромом "эндогенные интоксикации" следует понимать проявления различных патологических состояний, неоднородных по этиологии и тяжести, но обусловленных накоплением в тканях и биологических жидкостях продуктов, образующихся в организме (эндотоксинов). Соответственно эндотоксикоз — может быть рассмотрен как клиническое проявление эндогенной интоксикации, объединяющей наиболее тяжелые случаи критических состояний [87].
В монографии Шуркалина Б.К, и соавт., (1992) указано, что пусковым механизмом развития сложных и, порой необратимых, изменений системы гомеостаза. организма при распространенном перитоните является микробный фактор [21]. По современным представлениям перитонит является полимикробной аэробно-анаэробной инфекцией. Именно сочетанное токсическое действие данных микроорганизмов существенно повышает тяжесть воспалительных изменений и интоксикации [23, 108, 145].
Результатом прогрессирования деструктивных изменений и распространения воспаления брюшины служит включение механизма активной резорбции из брюшной полости в кровеносные и лимфатические сосуды как самих бактерий, так и их экзо- и эндотоксинов, образующихся в процессе жизнедеятельности и гибели микроорганизмов [35, 105, 145]. Идентифицированы некоторые эндотоксины (фибринолизин, гиалуронидаза, протеазы), оказывающие определенные токсические влияния на макроорганизм [35]. Большинство исследователей признают ведущим микробным токсическим фактором эндотоксин, выделяемый грамотри 11 дательной флорой [84, 135, 145]. Являясь компонентом клеточной стенки данных микроорганизмов, он представляет собой белковолипополисахаридный комплекс [35, 66].
Важное значение придается критическому повышению концентрации микробных тел в брюшной полости, что происходит обычно на 2-е - 3-й сутки заболевания и может служить основой для развития инфекционно-токсического шока (ИТШ) при неустраненном источнике инфекции в брюшной полости [97].
В экспериментах токсический эффект эндотоксина проявляется изменением проницаемости мембран клеток и внутриклеточных структур, угнетением окислительных реакций, нарастанием ацидоза и развитием системной коагулопатии [21, 35, 105, 126]. Проникая в кровоток микробные эндотоксины способствуют высвобождению медиаторов неспецифической воспалительной реакции - гистамина, се-ротонина, кининов, простагландинов и повышению протеолитическои активности ферментов [21, 35, 84, 119, 142].
Однако, эндотоксины нельзя считать единственными инициирующими факторами развития эндотоксикоза. Прогрессирование перитонита приводит к увеличению проницаемости сосудов, экссудации жидкой части крови в брюшную полость, усилению миграции лейкоцитов к очагу воспаления. Гибель микроорганизмов, разрушение клеток и тканевых структур способствует высвобождению большого количества разнородных по своей структуре биологически активных веществ, которые, попадая в системный кровоток и интерстициальное пространство, вносят свой вклад в развитие эндотоксикоза.
Выделение избыточного количества гистамина, брадикинина и простагландинов, являющихся мощными вазодилятаторами, приводит к компенсаторному выбросу вазоконстрикторных катехоламинов (адреналина и норадреналина). Результаты исследований проведенных Белокуровым Ю. Н. с соавт., (2000) показали, что у больных перитонитом количество адреналина в крови в 8,6 раз, а норад реналина в 9,5 раз превышает нормальные показатели [115]. Наблюдения Лыткина М. И. и соавт., (1980) позволяют предположить, что быстрое опустошение депо катехоламинов в ответ на резкий их выброс в качестве компенсаторной реакции, снижает резервные возможности симпато-адреналовой системы, следовательно, вазопрессорное действие этих гормонов кратковременно и не обеспечивает достаточный сосудистый тонус [84].
Изменение концентрации вазоактивных веществ способствует нарушению всех уровней сосудистого русла. Повышенная проницаемость микрокапилляров, особенно посткапиллярно-венулярного звена сопровождается экссудацией белков плазмы, миграцией форменных элементов крови через стенки сосудов [13, 21, 84]. Формирующиеся грубые микроциркуляторные нарушения приводят к тканевой гипоксии и являются начальным фактором нарушения тканевого обмена веществ [13,21,109,110].
Усугублению тканевой гипоксии способствуют циркулирующие в крови эндотоксины, которые угнетают процессы окислительного фосфорилирования. Нарушение последнего резко снижает энергетические ресурсы клетки, содержание АТФ, АДФ, креатинфосфата. Угнетается фосфорилирующая и дыхательная активность митохондрий. Возникает анаэробная трансформация гликолиза [35, 78]. Активированный распад тканевых липидов, катаболизм белков, дезаминирование и переаминирование аминокислот приводят к накоплению промежуточных и конечных продуктов нормального обмена [21, 35, 106, 115].
Конечными продуктами метаболизма, усугубляющими тяжесть проявлений эндотоксикоза при перитоните с развитием СПОН, являются аммиак, билирубин, желчные кислоты, остаточный азот, мочевина, креатинин. Однако, в динамике патофизиологических изменений, даже при прогрессивном ухудшении состояния пациентов, они могут оставаться в пределах нормы, что свидетельствует об их малой значимости в нарушениях гомеостаза и наличии в организме более токсических соединений [79, 115].
Структура промежуточных продуктов обмена очень многообразна. В зависимости от этиологического фактора и стадии процесса, они вносят свой существенный вклад в формирование интоксикационного синдрома. При перитоните обнаружено 38 продуктов промежуточного обмена, проявляющихся и изменяющих свою концентрацию в процессе заболевания [78]. Так, при колибацилярном перитоните, наиболее высокая концентрация данных соединений прослеживается за счет альдегидов, этаннитрила и ацетона [115].
Циркуляторная гипоксия при перитоните развивается вследствии увеличенного выброса катехоламинов в кровоток, изменений реологии крови, вызванных сладжем форменных элементов и тромбоцитов в микрососудах. Вместе с тем, активированные под влиянием гиперкатехоламинемии катаболические процессы, увеличивают потребность тканей в кислороде. Таким образом, при распространенном перитоните развивается циркуляторно мётаболическая гипоксия. Прогрес-сирование гипоксии приводит к активации процессов перекисного окисления ли-пидов[13, 105, 145].
Интегральная реография тела - метод определения показателей центральной гемодинамики
Для динамической оценки параметров ЦГ в послеоперационном периоде использована интегрированная информационно-диагностическая система « Ре-онит » (ДНК, лтд, г. Тверь, Россия). Данная система позволяет проводить оценку функционирования сердечно-сосудистой системы человека путем автоматизированной обработки и анализа информации, получаемой при проведении интегральной реографии тела человека по методике М. И. Тищенко, (1971) с помощью персонального компьютера.
Интегральная реография - метод, основанный на реографической регистрации пульсового изменения электропроводности всего тела человека при пропускании измерительного тока в последовательной цепи: руки-туловище-ноги . Полученная при этом кривая - интегральная реограмма тела человека - отражает реальное перераспределение ударного объема левого желудочка по главным продольным артериальным стволам [43,103].
Для записи реограмм электроды располагались на волярной поверхности предплечий и передней поверхности голеней, аналогично положению электродов при записи электрокардиограммы. Для улучшения контакта между электродом и поверхностью тела помещалась салфетка, смоченная раствором щелочного электролита. Одним из существенных достоинств метода является возможность использования его у пациентов, находящихся на ИВЛ. А его мобильность и отсутствие потребности в катетеризации магистральных сосудов позволяет проводить быстрый и качественный мониторинг показателей центральной гемодинамики по мере необходимости (табл. № 2.2 ).
В расчетных формулах данных параметров не используется масса (т) тела пациента, которая подвержена значительным колебаниям в течение заболевания и на фоне медикаментозного воздействия, и оказывает значительное влияние на такие важные параметры центральной гемодинамики, как ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ). С учетом невозможности точно измерить m тела у больных в крайне тяжелом состоянии, в том числе при выраженном угнетении сознания и потребности в ИВЛ, мы ограничились оценкой состояния сердечно-сосудистой системы по вышеприведенным параметрам центральной гемодинамики.
Разделяя мнение Ерюхина И. А. с соавт., (1983), Волкова Ю. Н. с соавт., (1989) мы считаем, что особого внимания заслуживает динамическое изменеие коэффициента интегральной тоничности (КИТ), как расчетной величины, отражающей упругое сопротивление артериального ложа кровотоку в период каждого сердечного цикла [34, 48]. В таблице № 2.3. приведены значения коэффициента интегральной тоничности, которым соответствуют различные системные тонические состояния сосудистой стенки.
Метод ЛДФ применяется в клинических условиях для регистрации как локальных, так и системных изменений в системе микроциркуляции. Для исследования состояния системы микроциркуляции при распространенном перитоните использован аппарат ЛАКК-01, серийно изготовляемый НПП «Лазма» (г. Москва). Принцип действия ЛАКК-01. В основе метода ЛДФ лежит освещение исследуемой ткани монохроматическим пучком света малой интенсивности, который излучает лазерный диод. В соответствии с эффектом Допплера движения частиц (главным образом эритроцитов) приводят к частотному сдвигу отраженного сигнала, который регистрируется внутренним фотоприемником аппарата. Таким образом, на измерении разницы частот основывается определение интенсивности микроциркуляции в тканях [83, 129]. Комплекс аппаратуры для измерения показателей микроциркуляции состоит из следующих устройств: 1. Блока анализатора ЛАКК-01 с устройством сопряжения с компьютером. 2. Световодного зонда для передачи лазерного излучения между анализатором и исследуемой поверхностью. 3. Компьютера в стандартной комплектации. 4. Програмного обеспечения для записи и обработки допплерограмм. Основными преимуществами метода является возможность проводить регистрацию изменений показателей микроциркуляции без непосредственного контакта с тканями в процессе исследования, так как известно, что капиллярный кровоток изменяется при механическом воздействии [117]. Следует отметить и некоторые трудности, возникающие при применении метода ЛДФ. Капиллярный кровоток подвержен пространственным и временным изменениям [101]. Характерно то, что микроциркуляторные колебания, называемые флаксомоциями, обусловлены нормальными периодическими процессами происходящими в различных системах организма (изменение частоты сердечных сокращений, дыхательных движений, вазомоторных колебаний). Однако, существенное влияние на капиллярный кровоток могут оказывать непериодические и редкие состояния организма, возникшие в ходе течения заболевания, как гипертермия, двигательное возбуждение при интоксикационном или алкогольном делирии. В то же время особый интерес представляет динамическое изменение показателей капиллярного кровотока при распространенном перитоните в послеоперационном периоде, как отражение способности системы микроциркуляции изменяться в комплексе с перестройкой других систем организма под влиянием прогрессирования или убывания эндотоксикоза.
С помощью аппарата ЛАКК-01 мы впервые провели исследование показателей капиллярного кровотока методом ЛДФ в коже I пальца кисти у больных распространенным перитонитом в послеоперационном периоде. Исследование проводили в утренние часы. В положении больного лежа на спине в течение 3-х минут регистрировали показатели микроциркуляции на I пальце кис 37
ти. Выбор стороны тела, на наш взгляд, не имеет существенного значения, так как развивающийся при распространенных формах перитонита эндотоксикоз обусловливает однородные системные нарушения капиллярного кровотока. Затем, для лучшей характеристики изменений, происходящих в системе микроциркуляции в автоматическом режиме проводилось Фурье-преобразование, в результате которого мы получаем частотный спектр исходного сигнала. В автоматическом режиме ЭВМ вычисляет значения следующих параметров:
Сравнительная оценка основных клинических параметров
Подводя итог анализа всех вышеперечисленных признаков, с помощью метода описательной статистики, следует отметить, что из большого количества признаков, выбранных для оценки эндотоксикоза, лишь некоторые могут быть полезны для оценки прогноза РП.
Параметрами, определяющими благоприятное течение и исход к 3-4-м суткам после операции стали: уменьшение объема вводимой внутривенно и эн-терально жидкости, уменьшение сухости языка, появление самостоятельного стула, уменьшение количества полочкоядерных нейтрофилов и моноцитов при подсчете лейкоцитарной формулы крови, стабильное состояние центральной гемодинамики
Факторами, неблагоприятно влияющими на прогноз в 1-2-е сутки послеоперационного периода можно считать: выраженное угнетение сознания (вплоть до комы), уменьшение суммы баллов по шкале Глазго при оценке неврологического статуса, потребность в продленной ИВЛ, сухость языка, повышенное значение мочевины крови, снижение общего белка ниже 55 г/л, уровень СМП выше 0,470 усл. ед., бледность кожи, акроцианоз, похолодание кожи на ощупь, уменьшение ударного объема крови, гипертонический тип кровообращения.
На 3-4-е сутки после операции к неблагоприятным факторам следует отнести увеличение ЧДД, появление рвоты, отсутствие перистальтики, снижение количества лимфоцитов в периферической крови, увеличение ЛИИ; Неблагоприятными параметрами изменений ЦГ на данном этапе исследования после операции можно назвать нарастающую тахикардию, прогрессирующее снижение ударного объема сердца и смену гипертонического типа кровообращения гипотоническим состоянием сердечно-сосудистой системы.
Поскольку предварительный анализ показал , что распределение значений ряда признаков не является нормальным, а метод описательной статистики позволяет предположить динамические изменения некоторых важных параметров оценки эндотоксикоза лишь на уровне тенденций, для оценки достоверности каждого параметра относительно исхода заболевания - летального или выздоровления был проведен дисперсионный анализ. Такой подход дал возможность более точной прогностической оценки каждого из параметров, предложенных для комплексной оценки синдрома эндогенной интоксикации.
Предварительный анализ показал, что метод описательной статистики позволяет преположить динамические изменения некоторых важных параметров оценки эндотоксикоза лишь на уровне тенденций. Для более точной оценки каждого параметра относительно исхода заболевания - летального или выздоровления был проведен дисперсионный анализ. Отобраны группы признаков с уровнем значимости р 0,1, повышение значения которых с достоверностью более, чем 90% опеределяет исход распространенного перитонита при обследовании больного на 1-2-е и 3-4-е сутки послеоперационного периода (табл. 3.18 и 3.19). Показатели, характеризующие благоприятный и неблагоприятный прогноз как на 1-2-е, так и на 3-4-е сутки наблюдения в послеоперационном периоде следует считать основными (в таблицах выделены жирным шрифтом), другие - отнести к дополнительным факторам, так как их прогностическое значение проявилось только на определенном этапе обследования больного в послеоперационном периоде.
Из таблицы 3.18 видно, что как на 1-м, так и на 2-м этапе исследования основными факторами благоприятного прогноза стали повышение уровня общего белка, температуры тела, Адд, ударного объема крови.
Из дополнительных признаков для первых двух суток после операции следует отметить существенный вклад повышения уровня параметров капиллярного кровотока Fv (р 0.01) и ПМ (р 0,1), а также показателей клинического анализа крови: миелоцитов (р 0.01), сегментоядерных и палочкоядерных ней-трофилов (р 0,05), а также лимфоцитов, эозинофилов и эритроцитов (р 0.1). Особую ценность из дополнительных прогностических признаков к 3-4-м суткам представляет наличие самостоятельного стула (р 0.05), что подтверждает разрешившийся послеоперационный парез кишечника.
Из большого набора параметров, используемых для комплексной оценки эндотоксикоза, факторами неблагоприятного прогноза стали 15 параметров для 1-2-х суток и 16 - для 3-4-х суток послеоперационного периода (табл. 3. 19).
Основными стали 8 параметров, определяющих высокую вероятность гибели больного как на 1-м, так и 2-м этапах исследования. Ими стали: угнетение уровня сознания, необходимость проведения продленной ИВЛ, похолодание кожи на ощупь, бледность кожи, сухость языка, увеличение положительного баланса жидкости, повышение уровня СМП и креатинина.
Зависимость выраженности эндотоксикоза и тяжести общего состояния
Результаты исследований, изложенные в предыдущей главе, убеждают в том, что прогрессирование эндотоксикоза в послеоперационном периоде приводит к системным нарушениям в организме, что отражается и на общем состоянии больного распространенным перитонитом.
В клинической практике значение терминов "степень тяжести эндотоксикоза" и „степень тяжести состояния" во многом близки и не всегда четко различимы. В основном, их объединение приводит к единому результату - построению комплексной программы лечения, отвечающей определенным задачам и потребностям для коррекции нарушений, выявленных в ходе обследования пациента. И, все-таки, мы не являемся сторонниками объединения таких понятий, как „степень тяжести эндотоксикоза" и „степень тяжести общего состояния". Считаем, что прогностическая оценка эндотоксикоза является важным, но не единственным фактором, которые следует учесть для более точной оценки общего состояния больного.
Для оценки тяжести состояния при распространенном перитоните традиционно учитывают следующие параметры: пол, возраст, длительность заболевания, выраженность интраоперационных признаков перитонита (распространенность, характер экссудата, наличие или отсутствие признаков продолжающегося перитонита), наличие тяжелой сопутствующей патологии, степень компенсации длительно протекающих хронических заболеваний. Важными факторами, оказывающими влияние как на течение, так и на исход можно считать количественные и качественные особенности проведенных ранее лечебных мероприятий. Не случайно в своей ежедневной работе хирургам, анестезиологам и реаниматологам, оценивая тяжесть общего состояния больного перитонитом, приходится учитывать такие факторы, как длительность и эффективность предоперационной подготовки, время продолжительности операции и наркоза, эффективность проводимой терапии после оперативного лечения, а также осложнения, которые могут возникать при проведении анестезиологического пособия, операции и лечебно-диагностических процедур.
Исходя из вышеизложенного можно согласиться с высказанным Купцовым А. А. мнением в том, что „ по своему значению „оценка общего состояния" должна завершать общий осмотр и суммировать обнаруженные признаки нарушения функций отдельных систем"[56].
Для определения прогноза и оценки тяжести состояния больных использовался рассчет Мангхеимского перитонеального индекса (MPI), определение выраженности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) по R.C. Bone, 1992 и оценка тяжести общего состояния, обусловленного потребностями в различном обьеме проводимых лечебных мероприятий [56, 91, 120, 145].
Ретроспективно все больные независимо от значения MPI были распределены по группам согласно исхода - выздоровления или смерти. Средние значения (М) и ДИ с уровнем надежности 95% отражены в таблице 4.1.
Из таблицы видно,что доверительные интервалы значений MPI не перекрывают друг друга,следовательно разница в суммах баллов составляющих данную шкалу отличается достоверно в сравниваемых группах.
Для определения диагностической значимости MPI в отношении прогноза течения РП определены специфичность, чувствительность и доля правильных прогнозов данной шкалы по формулам, которые представлены ниже [70].
Доля правильных прогнозов = 100 (ИО+ИП)/(ИО+ИП+ЛО+ЛП), где ИП - истинно положительный результат (число больных у которых был предсказан летальный исход и которые действительно умерли). ЛП - ложноположитель-ный результат ( число больных у которых был предсказан летальный исход, но больные выздоровели). ЛО - ложноотрицательный результат (предсказано выздоровление, но больной умирает) .ИО - истинно отрицательный результат (больной должен был выздороветь и выздоравливает). Получены следующие значения вышеуказанных характеристик: специфичность - 82,5%, чувствительность - 81%, доля правильных прогнозов - 82%. Следовательно прогностическое значение MPI является статистически достоверным.
Преимуществами MPI мы считаем простоту в использовании, так как все составляющие его параметры известны на момент проведения первичной операции по поводу перитонита. Существенным недостатком данной прогностической системы следует назвать невозможность применения многократно у одного и того же больного, так как половина факторов риска, составляющих данную шкалу, не изменяется в послеоперационном периоде.
Большое количество работ в которых оценка синдрома системного воспалительного ответа использована для определения тяжести эндотоксикоза, тяжести общего состояния, а также вероятности развития сепсиса и инфекционно-токсического шока [1, 17, 49, 53, 76, 119, 120] побудило нас исследовать прогностическую ценность признаков ССВО в послеоперационном периоде. По своей сути синдром системного воспалителоьного ответа является универсальным диагностическим тестом. О развитии ССВО можно говорить при наличии минимум двух признаков из числа представленных ниже:
Анализ данных таблицы 3.4. показывает, что у выздоравливающих больных к 3-4-м суткам после операции уменьшается как общее количество больных с клиникой ССВО, так и больных, имеющих проявления трех признаков синдрома системного воспалительного ответа. В группе умерших больных ССВО был выражен у 90,5% на первом этапе обследования и у 92% больных на втором. Наличие четырех признаков ССВО ассоциировалось с летальным исходом. Следовательно клинические проявления ССВО имеют большую ценность в оценке тяжести общего состояния и для прогнозирования исхода перитонита. Однако, мы не считаем, что клинические признаки ССВО способны адекватно отражать динамическое изменение выраженности эндотоксикоза при распространенном перитоните, так как не характеризуют состояния системы микроциркуляции, не отражают выраженность токсической энцефалопатии, энте-ральной недостаточности и ряда нарушений гомеостаза.
