Содержание к диссертации
Введение
Глава I. CLASS Обзор литератур CLASS ы.
I.I. Определение и распространенность узлового зоба 9
I.II. Послеоперационный гипотиреоз 14
I.III. Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловым зобом 16
Глава II. Общая характеристика материала и методов исследования 26
Глава III. Прогнозирование риска послеоперационного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу узловых заболеваний щитовидной железы 32
Глава IV. Изменения гормонального тиреоидного статуса после оперативных вмешательств различного объема 39
Глава V. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы 46
Глава VI. Значение ранней послеоперационной заместительной гормональной терапии 65
Заключение 75
Выводы п 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловым зобом
- Прогнозирование риска послеоперационного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу узловых заболеваний щитовидной железы
- Изменения гормонального тиреоидного статуса после оперативных вмешательств различного объема
- Значение ранней послеоперационной заместительной гормональной терапии
Введение к работе
Актуальность темы
Операции на щитовидной железе остаются основным радикальным методом лечения больных узловым зобом и составляют большинство оперативных пособий, выполняемых в настоящее время в отделениях эндокринной хирургии. Однако результаты лечения часто не удовлетворяют ни хирурга, ни самого больного. Прежде всего, это связано с неизбежным следствием оперативного уменьшения объема гормонопродуцирующей тиреоидной ткани - гипотиреозом и нередким развитием рецидивов заболевания, что существенно ухудшает качество жизни оперированных больных.
Частота гипотиреоза даже после резекций щитовидной железы достигает 23% - 60% и выше (Барсуков А.Н. и соавт., 2004, Заривчацкий М.Ф. и соавт., 2004, Аристархов В.Г. и соавт., 2005), а рецидивы заболевания в различные сроки после операции развиваются у 13% - 72% больных (Александров Ю.К. и соавт., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Шулутко A.M. и соавт., 2000, Горбачева А.В., 2003, Семиков В.И., 2004, Барсуков А.Н. и соавт., 2005, Lemma F. et al., 1998). Такой широкий разброс данных объясняется различиями в сроках, в которые проводятся исследования и различными критериями оценки результатов лечения. Лишь немногие авторы в последние годы различают рецидив заболевания и новое заболевание тиреоидного остатка (Евменова Т.Д., Удодиков А.Н., 2002, Белобородов В.А., Пинский СБ., 2003, Ветшев П.С. и соавт., 2003, 2004).
В последнее время в литературе нечасто встречаются работы, посвященные изучению сроков развития, напряженности и продолжительности тиреоидной недостаточности после различных по объему операций. В связи с этим недостаточно отработан научный подход, базирующийся на принципах доказательной медицины, который позволил бы конкретизировать сроки назначения после операции заместительной гормональной терапии. В то время как одни исследователи рекомендуют начинать прием L - тироксина в ближайшие дни после операции (Заривчацкий М.Ф, и соавт., 2004, Вшгушко В.Э. и соавт., 2005, Аристархов В.Г. и соавт., 2005), другие считают целесообразным назначение препарата с учетом сроков манифестации тиреотропнон стимуляции (Горбачева А.В., 2003, Семиков В.И., 2004). Более того, в начале нынешнего столетия обострился вопрос, касающийся необходимости заместительной гормональной терапии в профилактике рецидивов заболевания. Многие авторитетные хирурги и эндокринологи считают, что послеоперационная заместительная гормональная терапия существенно снижает риск развития рецидивов заболевания (Дедов И.И. и соавт., 2001, Бондаренко В.О. и соавт., 2003, Ветшев П.С. и соавт., 2003). Другие не видят связи между гормонотерапией и частотой развития рецидивов и нового заболевания тиреоидного остатка (Евменова Т.Д., Удодиков А.Н., 2003, Константинова Н.Н., 2003). Необходимостью решения представленных вопросов определены цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения узловых форм зоба и качество жизни оперированных больных с помощью своевременной и адекватной коррекции послеоперационного гипотиреоза.
Задачи исследования:
1. Определить возможности прогнозирования риска послеоперационного гипотиреоза в зависимости от морфологической структуры зоба, формы зоба, функции щитовидной железы, возраста больных и объема оперативного вмешательства.
2. Выявить зависимость степени тяжести и сроков развития послеоперационного гипотиреоза от объема хирургического вмешательства.
3. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы.
4. Определить влияние ранней компенсации послеоперационного гипотиреоза на отдаленные результаты оперативного лечения больных с доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы.
5. Построить алгоритм послеоперационного мониторинга и лечения больных, оперированных по поводу доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы.
Научная новизна
В работе определены возможности прогнозирования риска послеоперационного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы, и доказано, что только объем оперативного вмешательства определяет степень тяжести и сроки развития тиреоидной недостаточности. На большом, собственном клиническом материале изучены отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественными узловыми заболеваниями щитовидной железы в сроки более 40 лет после операции. При исследовании отдаленных результатов хирургического лечения больных выделен такой, неучитывавщийся ранее, критерий, как новое заболевание тиреоидного остатка. Определены факторы риска развития рецидивов и нового заболевания тиреоидного остатка после операции. Доказано, что своевременная послеоперационная заместительная гормональная терапия существенно снижает частоту развития как рецидивов, так и число случаев нового заболевания тиреоидного остатка.
Практическое значение
В работе выявлена четкая зависимость степени тяжести и сроков развития послеоперационного гипотиреоза от объема оперативного вмешательства, что позволило установить оптимальные сроки назначения и продолжительность заместительной гормональной терапии после различных по объему операций. В результате послеоперационная заместительная гормональная терапия может назначаться своевременно, в те сроки, когда еще не развернулась яркая клиническая картина гипотиреоза, но уже имеются лабораторные признаки начинающейся тиреоидной недостаточности. Разработан алгоритм послеоперационного наблюдения и лечения больных, оперированных по поводу доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы. Применение этого алгоритма на практике обеспечивает своевременную диагностику рецидива и нового заболевания тиреоидного остатка, а также уменьшает число неблагоприятных исходов в отдаленные сроки после операции в 6 раз. Достигаемое улучшение отдаленных результатов хирургического лечения положительно отражается на качестве жизни оперированных больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Существенным фактором риска развития послеоперационного гипотиреоза является объем оперативного вмешательства.
2. Степень тяжести и сроки развития послеоперационного гипотиреоза определяются объемом оперативного вмешательства.
3. Частота развития рецидивов и нового заболевания тиреоидного остатка определяется морфологической структурой заболевания, формой зоба и объемом оперативного вмешательства.
4. Рецидивирует преимущественно пролиферирующий коллоидный зоб. Многоузловой характер поражения является фактором риска развития рецидива и нового заболевания тиреоидного остатка. С расширением объема операции снижается частота развития рецидивов и нового заболевания тиреоидного остатка.
5. Ранняя компенсация послеоперационного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу доброкачественных узловых заболеваний щитовидной железы, существенно уменьшает частоту рецидивов и нового заболевания тиреоидного остатка.
Методы статистической обработки
Результаты исследований обработаны при помощи программы BIOSTAT для ГОМ PC (Stanton A. Giants., 1999). Использовались следующие методы статистической обработки:
1. Критерий Стьюдента (t) или дисперсионный анализ для количественной оценки признаков в двух и более группах
2. Критерий х2 Пирсона для качественной оценки признаков в двух или более группах
3. Регрессионный анализ для выявления зависимостей между переменными
Внедрение результатов работы в практику
Результаты диссертационной работы используются в работе хирургических отделений ГКБ №61 г. Москвы, а также в процессе преподавания курса эндокринной хирургии на кафедре факультетской хирургии №2 ММА имени И.М. Сеченова.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы прошла на заседании кафедры факультетской хирургии №2 Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова 8 декабря 2005 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 из них в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 219 работ, включая 132 отечественных и 87 зарубежных авторов. Для иллюстрации использовано 12 таблиц и 16 диаграмм.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловым зобом
Немецкие юридические термины семейного права в письменной и устной речи выполняют те же функции, которые свойственны терминам вообще.
Немецкие семейно-правовые термины называют понятие. В этом плане им свойственна номинативная функция. Однако, номинативная функция свойственна большинству слов общего языка. В связи с этим, вслед за В. П. Даниленко и Р. Ю. Кобриным, мы считаем более правильным говорить о единой номинативно-дефинитивной функции терминов [Даниленко 1977: 7-8; Кобрин 1987: 63]. Дефинитивная функция термина помогает отличать один объект от другого, поскольку с помощью дефиниции определяется научное понятие. Несмотря на то, что некоторые термины, в том числе и термины семейного права не обладают дефиницией, точнее не обладают единой дефиницией, говорить об отсутствии дефиниции у таких терминов нельзя. В качестве наглядного примера можно привести термин Familie - семья. Мы уже упоминали о том, что специальная немецкая юридическая литература указывает на отсутствие у этого термина единой дефиниции, точнее, объем понятия «семья» зависит от правовой отрасли, в которой используется этот термин, и от взглядов конкретных юристов на эту проблему.
Das BGB enthalt keine Begriffsbestimmung der Familie, geht auch nicht von der Familie als Gemeinschaft aus, sondern behandelt Rechte und Pflichten der Familienmitglieder als einzelnen Personen. Es sieht daher in der Familie lediglich die Gesamtheit der durch Ehe und Verwandtschaft verbundenen Personen, gebraucht den Begriff aber selbst nicht einheitlich. Im engsten Sinn versteht man darunter die Ehegatten und ihre Kinder [BGB S.1269]
Сходная ситуация наблюдается и в российском праве. Единое определение семьи отсутствует. Подтверждением этому является статья 2 Семейного кодекса РФ: Отношения, регулируемые семейным законодательством:
Семейное законодательство устанавливает условия и порядок вступления в брак, прекращения брака и признания его недействительным, регулирует личные неимущественные и имущественные отношения между членами семьи: супругами, родителями и детьми (усыновителями, усыновленными), а в случаях и в пределах, предусмотренных семейным законодательством, между другими родственниками и иными лицами, а также определяет формы и порядок устройства в семью детей, оставшихся без попечения родителей.
Исходя из этой нормы закона следует сделать вывод, что семья - это не только супруги и их дети, но и другие родственники, а также лица, не состоящие в родственных отношениях.
Сигникативная функция термина состоит в способности выражать понятие. На наш взгляд, не каждый термин в равной степени способен выражать понятие, более правильно говорить о функции термина обозначать понятие, поскольку за каждым термином стоит специальное понятие. Выражая научное понятие термин должен четко определять его границы. Так мы снова приходим к дефинитивной функции термина.
С. В. Гринев предлагает выделять гносеологическую функцию термина, которая носит комплексный характер. Рассмотрим такую функцию термина на конкретном примере:
Nichteheliche Lebensgemeinschaft - в русском языке в качестве эквивалента к этому термину можно привести такие как «гражданский брак», «сожительство». Гносеологическая функция включает в себя, во-первых, эвристическую функцию - функцию открытия нового знания, методологическую функцию, диагностическую функцию. Данный конкретный пример показывает, что наряду с формой законных семейных отношений (возникающих при заключении брака) существует новая форма семейных отношений, возникающая не на основе заключения брака, а в результате внутренних взаимоотношений между мужчиной и женщиной, характеризующихся устойчивостью и по форме и содержанию копирующих брак. Тот факт, что этот термин попал в энциклопедические словари, говорит о том, что юридическая наука на современном этапе в Германии признает такую форму «брака». В этом находит свое отражение состояние развития науки семейного права. Систематизирующая функция этого термина состоит в том, что этот термин относится к области права и возник как своеобразный антоним к термину eheliche Lebensgemeinschaft. С большой долей вероятности можно предположить, что законодатель и в России и в Германии пойдет по пути приравнивания такой формы совместного проживания по своим правовым последствиям к официально зарегистрированному браку. В этом состоим моделирующая и прогностическая функции термина nichteheliche Lebensgemeinschaft. Во-вторых, гносеологическая функция включает в себя функцию фиксации знания, которая состоит в формальном определении уровня знания о данном предмете/объекте/понятии. Отражение уровня знания о предмете можно найти в энциклопедической справке. Формально уровень знания представлен основными составляющими дефиниции: eine Lebensgemeinschaft zwischen einem Mann und einer Frau; Dauer; keine weitere Lebensgemeinschaft gleicher Art; sich durch innere Bindungen auszeichnet; vom Staat rechtlich benachteiligt; einen Schutz nur tiber Art. 2 des Grundgesetzes. Эффективность любого метода лечения, в том числе и хирургического, определяется в немалой степени отдаленными результатами. Этот вопрос напрямую связан с проблемой рецидивов заболевания. По данным разных исследователей, послеоперационный рецидив узловых форм зоба наблюдается с частотой от 2,5% до 72% (Шухгалтер И.А. и соавт., 1990, Лукомский Г.И. и соавт., 1992, Гоч Е.М. и соавт., 1995, Галкин Р.А., Стрельников И.И., 1997, Селиверстов О.В. и соавт., 1997, Маньковский В.А. и соавт., 1998, Ларченко И.А., 1999, Седов В.М., Седлецкий Ю.И., 1999, Александров Ю.К., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Малиновский Н.Н. и соавт., 2000, Некрасова Т.А. и соавт., 2002, Горбачева А.В., 2003, Семиков В.И., 2004, Барсуков А.Н. и соавт., 2005, Ronga G. et al., 1989, Martini В. et al., 1992, Rojdmark J., Jarhult J., 1995, Lemma F. et al., 1998). Такой широкий разброс данных, возможно, объясняется тщательностью и сроками послеоперационного исследования, а также тем, насколько хирурги хотят или не хотят увидеть после своей операции неудовлетворительный результат. Также большое значение имеют критерии, по которым оцениваются отдаленные результаты хирургического лечения и в первую очередь встает вопрос о том, что авторы подразумевают под рецидивом. В течение длительного времени рецидивом традиционно считалось появление после операции из остатков тиреоидной ткани любого нового узлового образования. Однако, согласно энциклопедическому словарю медицинских терминов, рецидив (от латинского recido - возвращаться) определяется как повторное появление признаков той же болезни после ремиссии. В словаре русского языка СИ. Ожегова рецидив трактуется как возврат той же болезни после ее прекращения. Поэтому вряд ли корректно обозначать рецидивом любое заболевание, повторно развившееся в остатках щитовидной железы после операции. Н.Н. Малиновский с соавт. (2000) считают важным различать, при каком виде зоба наступил рецидив. Для этого необходимо знать морфологическую структуру, по поводу которой была выполнена первичная операция. В тех случаях, когда морфологическая структура вновь появившегося после операции заболевания щитовидной железы отличается от гистологического строения узловых образований, по поводу которых была выполнена первичная операция, правильнее говорить не о рецидиве, а о возникновении новой нозологической формы в тиреоидном остатке. Однако лишь немногие хирурги отличают рецидив от нового заболевания тиреоидного остатка (Евменова Т.Д., Удодиков А.Н., 2002, Белобородов В.А., Пинский СБ., 2003, Ветшев П.С. и соавт., 2003, 2004). Поскольку рецидивирует преимущественно многоузловой пролиферирующий коллоидный зоб, а не другие морфологические формы заболевании щитовидной железы, П.С. Ветшев и соавт. (2003, 2004) подчеркивают необходимость обязательного разграничения рецидива и нового заболевания в тиреоидном остатке. И действительно, факт преимущественного рецидивирования пролиферирующего коллоидного зоба подтверждается многими исследователями (Яйцев СВ. и соавт., 1994, Маньковский В.А. и соавт., 1998, Седов В.М. и соавт., 1999, Андреева М.Б. и соавт., 2000, Воскобойников В.В., 2000, Кузнецов Н.С и соавт.,2000, Оленева И.Н., 2002, Субботин АЛО. и соавт., 2002, Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003, Урывчиков А.В., 2004). В структуре вновь появившихся после операции узловых образований пролиферирующий коллоидный зоб составляет 55% 63,9% (Шулутко A.M. и соавт.,2000, Горбачева А.В., 2003, Миронова М.В., 2003, Семиков В.И., 2004). Новая морфологическая форма в тиреоидном остатке диагностируется после операции значительно реже. Так, новые заболевания тиреоидного остатка А.Л. Акинчев и А.Ф. Романчишен (2002) обнаружили у 9% оперированных больных, А.Ф. Романчишен и соавт. (1994) - 15,3% оперированных. Отличаются результаты исследований Т.Д. Евменовой и А.Н. Удодикова (2002), которые обнаружили новую морфологическую форму в тиреоидном остатке в 54,7% случаев. Таким образом, анализ литературных данных свидетельствует о неоднозначности критериев оценки отдаленных результатов хирургического лечения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы.
Проблема послеоперационных рецидивов заболевания напрямую связывается с объемом первичного оперативного вмешательства и гипотиреозом. Различные клинико-морфологические исследования свидетельствуют о частом поражении при узловом зобе всей паренхимы щитовидной железы. По данным А.И. Пачеса и P.M. Пропп (1995) щитовидная железа обладает выраженной склонностью к гиперпластическим и пролиферативным процессам. В паранодулярной ткани при узловом зобе часто наблюдаются явления пролиферации тиреоидного эпителия, очаговые зобные изменения, микроскопические аденоматозные очаги роста и микроузелки (Бондаренко Н.М., Гагаркин Г.Н., 1986, Калайда Л.П., Выродов Н.С., 1988, Гоч Е.М. и соавт., 1994, Алиев З.О., 2000, Малиновский Н.Н. и соавт., 2000, Кузнецов Н.А. и соавт., 2002, Ciuni S. et al., 2000). В.И. Семиков (2004) обнаружил наивысшую степень пролиферации, обозначенную как тенденцию к узлообразованию, в окружающей узловые образования паренхиме щитовидной железы при коллоидном зобе в 11,9% случаев, а при аденоматозном зобе - в 28,4% случаев. По данным других исследователей, зобная трансформация и микронодулярность ткани щитовидной железы обнаруживается при гистологическом исследовании еще чаще - от 50% до 93,5% (Галкин Р.А., Стрельников И.И., 1997, Ларченко И.А., 1999, Wade J.S.H., 1974). Согласно существующей гипотезе, все эти изменения могут служить источником рецидива заболевания. Чаще всего описанные структурные изменения обнаруживаются при многоузловом зобе, результаты лечения которого особенно неблагоприятны. В.О. Бондаренко и соавт. (2003), В.И. Семиков (2004) наблюдали наибольшее число рецидивов у больных, оперированных по поводу именно многоузлового зоба. A. Mishra et al. (2001) считает, что у больных многоузловым зобом вообще не существует здоровой тиреоидной ткани. Ы.С. Воротынцева и соавт. (2002) выполняя УЗИ тиреоидного остатка больным, оперированным по поводу многоузлового зоба, выявили очаговые изменения в сроки до 5 лет после операции в 84,2% случаев. Это дает основание авторам полагать, что при множественных узловых образованиях неизбежно продолжается формирование новых и увеличение размеров существовавших до операции микроузелков. В связи с этим некоторые хирурги рассматривают многоузловой зоб, как фактор риска развития рецидива (Горбачева А.В., 2003, Миронова М.В., 2003, Семиков В.И., 2004, Урывчиков А.В., 2004, Kraimps J.L. et al., 1993, Torre G.C. et al., 1996, Gough I.R., Wilkinson D., 2000). Согласно существующей гипотезе, фактором, провоцирующим развитие рецидива заболевания, является послеоперационный гипотиреоз, который обусловливает хроническую, активную тиреотропную стимуляцию имеющихся микроскопических аденоматозных очагов роста и их дальнейшую реализацию в клинически определяемые узловые образования. Связь между тиреотропной стимуляцией и гипертрофией щитовидной железы была доказана в экспериментальных работах еще в середине прошлого столетия (Logothetopoulos J.H., Doniach I., 1955, Gregerman R.I. et al., 1962, Clark O.H. et al., 1976). Таким образом, расширение объема операции уменьшает вероятность оставления возможных источников рецидива, но увеличивает тиреотропную стимуляцию, сохранение тиреоидной ткани снижает напряженность тиреотропной стимуляции, но увеличивает вероятность существования источников рецидива. На этом основываются разногласия, существующие между различными школами хирургов.
Прогнозирование риска послеоперационного гипотиреоза у больных, оперированных по поводу узловых заболеваний щитовидной железы
Для определения факторов риска послеоперационного гипотиреоза функциональное состояние остатка щитовидной железы в зависимости от объема оперативного вмешательства, морфологической структуры заболевания, формы зоба, возраста больных и исходного дооперационного тиреоидного статуса было исследовано через 2 месяца после операции у 222 больных, не получавших в течение этого срока заместительной гормональной терапии. Среди них было 210 (94,6%) женщин и 12 (5,4%) мужчин в возрасте от 16 до 75 лет, средний возраст составил 43,5 ± 14,4 лет. По поводу узлового и многоузлового зоба было оперировано ПО (49,6%) и 112 (50,4%) больных, соответственно. Гемитиреоидэктомия была выполнена 123 (55,4%) больным, субтотальная резекция щитовидной железы - 68 (30,6%) больным и гемитиреоидэктомия с субтоталышй резекцией контрлатеральной доли щитовидной железы - 31 (14%) больному. В 153 (68,9%) случаях гистологически верифицирован пролиферирующий коллоидный зоб, в 64 (28,8%) случаях - фолликулярная аденома и в 5 (2,3%) случаях - сочетание пролиферирующего коллоидного зоба с аденомами из фолликулярных клеток. До операции 194 (87,4%) больных по данным гормонального исследования крови находились в эутнреоидном состоянии. У 28 (12,6%) больных диагностирован тиреотоксикоз - ТТГ крови был в пределах от 0,01 до 0,15 мМЕ/л (в среднем 0,09 ± 0,04 мМЕ/л) при норме от 0,17 до 4,05 мМЕ/л. Длительность тиреотоксикоза варьировала от 0,5 до 3,5 лет, в среднем 1,6 ± 0,8 лет). В предоперационном периоде больные с повышенной функциональной активностью щитовидной железы обязательно получали тиреостатическую терапию мерказолилом в дозе от 30 мг до 60 мг в сутки и были оперированы только по достижении стойкой медикаментозной компенсации тиреотоксикоза. Через 2 месяца после операции у всех 222 больных было исследовано содержание в сыворотке крови ТТГ и свободных фракций ТЗ (св.ТЗ) и Т4 (св.Т4) (Таблица №1).
Явный гипотиреоз диагностирован в 122 (55%) случаях. При этом содержание ТТГ варьировало от 4,1 до 50 мМЕ/л (в среднем 15,2 ± 13,5 мМЕ/л) при норме 0,17 - 4,05 мМЕ/л, содержание св.ТЗ - от 0,2 до 2,4 рМ (в среднем 1,8 ± 0,4 рМ) при норме 2,5 - 5,8 рМ, а содержание св.Т4 - от 4,6 до 16,8 рМ (в среднем 11,9 ± 2,6 рМ) при норме 11,5 - 23,0 рМ. Скрытый гипотиреоз диагностирован в 4 (1,8%) случаях. При нормальных показателях св.ТЗ и СВ.Т4 уровень ТТГ незначительно превышал верхнюю границу нормы и варьировал в пределах от 4,2 до 6,4 мМЕ/л (в среднем 4,9 ± 1,0 мМЕ/л). В эутиреоидном состоянии через 2 месяца после операции находились 96 (43,2%) больных. У всех из них показатели содержания в сыворотке крови ТТГ, св.ТЗ св.Т4 были в пределах нормы, однако в 38 (39,6%) случаях значения ТТГ превышали 3,0 мМЕ/л и приближались к верхней границе нормы, что возможно свидетельствовало о намечающейся тенденции к развитию гипотиреоза.
Таким образом, у большинства больных (56,8%) через 2 месяца после операции развился гипотиреоз, причем, как правило, он был явным (55%). Более чем у 1/3 (39,6%) больных, находящихся в эутиреоидном состоянии, отмечена склонность к снижению функции щитовидной железы.
Прежде всего, исследовано влияние объема оперативного вмешательства на частоту развития гипотиреоза. Функциональное состояние щитовидной железы через 2 месяца после операции в зависимости от объема оперативного вмешательства представлено в таблице №2.
Гипотиреоз чаще всего был диагностирован после расширенных по объему операций, таких как субтотальная резекция щитовидной железы и гемитиреоидэктомия с субтотальнои резекцией контрлатеральной доли. Однако частота развития явного гипотиреоза после субтотальнои резекции щитовидной железы (79,4%) и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатералыюй доли (77,4%) статистически значимо не различались (р 0,5). После органосохраняющпх операций, таких как гемитиреоидэктомия, частота развития явного гипотиреоза была существенно ниже (35,8%), чем после расширенных по объему операции (р 0,005). У большинства больных (62,6%), перенесших гемитиреоидэктомию, через 2 месяца после операции сохраненная доля в адекватном количестве продуцировала тиреоидные гормоны, в то время как только 19,1% больных после субтоталыюй резекции щитовидной железы и 19,4% больных после гемнтиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатералыюй доли в такие же сроки находились в эутиреоидном состоянии (р 0,001). Таким образом, объем оперативного вмешательства существенно влиял на послеоперационный тиреоидный статус.
Изменения гормонального тиреоидного статуса после оперативных вмешательств различного объема
Для выявления зависимости степени тяжести и сроков развития послеоперационного гипотиреоза от объема хирургического вмешательства были изучены изменения гормонального фона в системе гипофиз -щитовидная железа у больных, не получавших заместительную гормональную терапию L - тироксином, в сроки до 1 года после оперативных вмешательств различного объема, выполненных по поводу узловых форм эутиреоидного зоба. Для этого в сроки до 2 месяцев была исследована концентрация в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ у 40 больных после гемитиреоидэктомии, у 15 больных после субтоталыюй резекции щитовидной железы и у 12 больных после гемитиреоидэктомии с субтоталыюй резекцией контрлатералыюй доли щитовидной железы. Пробы крови из периферической вены были получены через 1 день, 3 дня, 1 неделю, 2 недели, 3 недели, 1 месяц, 1,5 месяца и 2 месяца после операции. В случае диагностики гипотиреоза незамедлительно назначалась заместительная гормональная терапия L - тироксином, в связи с чем эти больные выбывали из дальнейшего исследования. Эта часть исследования носила проспективный характер. В более отдаленные сроки, спустя 2 месяца после операции, вследствие того, что у большинства больных, особенно перенесших обширные по объему оперативные вмешательства, развивается гипотиреоз, и в связи с этим назначаются препараты тиреоидных гормонов, отсутствует возможность изучить изменения гормонального фона в проспективном исследовании. Однако ретроспективное исследование дало возможность у ограниченного числа оперированных изучить изменения гормонального фона в сроки от 3 месяцев до 1 года после операции. Для этого оперированные больные были приглашены для обследования через 3 месяца, 6 месяцев, 9 месяцев и 1 год после операции. При этом оказалось, что в отдельных случаях, даже после расширенных по объему операции, больные не получали заместительную гормональную терапию, так как нигде не наблюдались или практически сразу самостоятельно прекратили прием назначенных препаратов тиреоидных гормонов. В сроки 3, 6, 9 и 12 месяцев удалось исследовать гормональный фон у 38, 38, 36 и 36 больных, перенесших гемитиреоидэктомию, у 13, 10, 10 и 10 больных после субтоталыюй резекции щитовидной железы и у 8, 5, 4 и 4 больных после гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатералыюй доли щитовидной железы, соответственно. Следует подчеркнуть, что эти больные не получали заместительную гормональную терапию L -тироксином.
Средние значения содержания в сыворотке крови больных свободного Т4 и ТТГ в сроки до 1 года после операций различного объема и границы нормы измеряемых показателей представлены на диаграммах №1, №2 и №3. Для выявления зависимости изменений концентрации в сыворотке крови свободного Т4 и ТТГ от времени, прошедшего после операции, использован регрессионный анализ.
Диаграмма №1 отражает изменения содержания концентрации в сыворотке крови больных свободного Т4 и ТТГ в сроки до 1 года после гемитиреоидэктомии.
На первые сутки после гемитиреоидэктомии четко определяется тенденция к гипертиреозу. Это вероятно объясняется быстрым поступлением в периферическую кровь ранее синтезированных тиреоидных гормонов вследствие операционной травмы. Среднее значение свободного Т4 в первый день после операции хотя и незначительно, но все же превышает верхнюю границу нормы этого показателя и достигает 23,03 рМ, а среднее значение ТТГ близится к нижней границе нормы, составляя 0,21 мМЕ/л.
В сроки от 3 дней до 1 недели после операции сохраняется тенденция к гипертиреозу. Только ко 2 неделе средние значения свободного Т4 и ТТГ приближаются к средним показателям нормы. Обнаруженная закономерность находится в полном соответствии с данными нормальной физиологии, согласно которым период полужизни тироксина составляет 7-9 дней.
Через 1 месяц после операции намечается тенденция к гипотиреозу. Среднее значение свободного Т4 приближается к нижней границе нормы, а среднее значение ТТГ - к верхней границе нормы. Через 1,5 месяца после операции наблюдается картина скрытого гипотиреоза. Среднее значение ТТГ в 2 раза превышает верхнюю границу нормы (8,72 мМЕ/л) при среднем значении свободного Т4 близком к нижней границе нормы (11,47 рМ).
Значение ранней послеоперационной заместительной гормональной терапии
Для определения значения заместительной послеоперационной гормональной терапии, отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы были изучены в группах пациентов, которым проводилась и не проводилась адекватная и своевременная коррекция послеоперационного гипотиреоза. Принимая во внимание послеоперационные сроки проявления тиреотрогшой стимуляции, которая развивается после гемитиреоидэктомии через 1 месяц, а после расширенных по объему операций через 2 недели, можно признать, что назначенная в течение первого месяца заместительная гормональная терапия является своевременной. Из 461 наблюдаемых больных в течение первого месяца после операции L - тироксин был назначен 193 (41,9%) пациентам. После гемитиреоидэктомии препарат, как правило, назначался в дозе 50 мкг в сутки, а после субтоталыюй резекции щитовидной железы и гемитиреоидэктомии с субтотальной резекцией контрлатеральной доли в дозе 100 мкг в сутки. В дальнейшем проводилась коррекция дозировки препарата до нормализации уровней свободного Т4 и ТТГ в сыворотке крови, после чего заместительная терапия продолжалась регулярно до момента обследования. Из 461 наблюдаемых больных 268 (58,1%) пациента L -тироксин после операции не принимали или достоверные сведения о сроках и характере приема препарата отсутствовали. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми заболеваниями щитовидной железы в зависимости от своевременной и адекватной послеоперационной заместительной гормональной терапии представлены в таблице №12.
В группе больных, которым после операции заместительная гормональная терапия не проводилась (п = 268), рецидив и новое заболевание тиреоидного остатка развились в 37,3% и 29,9% случаев, соответственно. Здоровы в отдаленные сроки после операции всего лишь 32,8% больных. Проведение своевременной и адекватной заместительной гормональной терапии в послеоперационном периоде (n = 193) уменьшало частоту рецидивов и нового заболевания тиреоидного остатка до 6,2% и 4,7% случаев, соответственно. При этом число пациентов, у которых в отдаленные сроки не выявлено заболеваний щитовидной железы увеличилось в 2,7 раза, а именно до 89,1%. Выявленные различия между группами статистически значимы с высокой степенью вероятности (р 0,001). Таким образом, послеоперационная заместительная гормональная терапия L - тироксином снижала частоту рецидивов и нового заболевания тиреоидного остатка в 6 и 6,4 раза, соответственно.
В группе больных, которым проводилась заместительная гормональная терапия (п = 193) развившийся в 6,2% случаев рецидив был диагностирован в ранние сроки, а именно от 2 до 14 лет после операции, в среднем 8,1 ± 4,3 лет. В группе больных, которым заместительная гормональная терапия не проводилась (n = 268) развившийся в 37, 3% случаев рецидив был выявлен в значительно более поздние сроки после операции - от 1 года до 38 лет, в среднем 15,1 ± 9,6 лет. Различия в сроках развития рецидива в двух группах статистически весьма существенны (р 0,005). Средние сроки развития нового заболевания тиреоидного остатка в группе больных, которым проводилась и не проводилась заместительная гормональная терапия статистически значимо не различались (р = 0,9). Они составили 12,3 ± 10,6 лет и 15,7 ± 11,3 лет, соответственно. Для выяснения причин более раннего развития рецидивов в группе больных, которым проводилась заместительная гормональная терапия, отдаленные результаты хирургического лечения были изучены с учетом морфологической структуры заболевания, формы зоба и объема операции в отдельности.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных узловым коллоидным зобом в зависимости от послеоперационной заместительной гормональной терапии показаны на диаграмме №11.
