Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. CLASS Обзор литератур CLASS ы 10
1.1. Распространенность, этиология и патогенез образования острых эрозий и язв 11
1.2. Особенности диагностики острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки 18
1.3. Профилактика и лечение острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и ДПК 2
1.3.1. Фармакологическая профилактика и лечение острых эрозий и язв 22
1.3.2. Хирургические методы профилактики и лечения 25
1.3.3. Эндоскопическое лечение ОЭЯ, осложненных кровотечением 29
ГЛАВА П. Материал и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика исследуемых групп пациентов 33
2.2 Методика оценки степени тяжести травмы 36
2.3. Инструментальные и лабораторные методы исследования 38
2.4 Гистологическое исследование 41
2.5. Статистическая обработка полученных материалов 42
ГЛАВА III. Определение связанных с травмой факторов риска образования острых эрозий и язв у раненых и пострадавших 45
3.1. Частота, сроки образования, осложнения и локализация острых эрозий и язв слизистой оболочки у раненых и пострадавших 45
3.2. Прогнозирование образования острых эрозий и язв слизистой оболочки у раненых и пострадавших 56
ГЛАВА IV. Профилактика и лечение острых эрозий и язв у раненых и пострадавших 66
4.1. Морфология острых эрозий и язв у раненых и пострадавших 66
4.2. Влияние травмы на внутрижелудочную кислотность 72
4.3. Влияние применения антисекреторных препаратов на образование острых эрозий и язв слизистой оболочки у раненых и пострадавших 80
4.4. Алгоритм диагностики, профилактики и лечения острых эрозий и язв у раненых и пострадавших 88
Заключение 92
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
Приложения 120
- Особенности диагностики острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки
- Общая характеристика исследуемых групп пациентов
- Прогнозирование образования острых эрозий и язв слизистой оболочки у раненых и пострадавших
- Влияние применения антисекреторных препаратов на образование острых эрозий и язв слизистой оболочки у раненых и пострадавших
Введение к работе
Острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки органов желудочно-кишечного тракта возникают достаточно часто у раненых и пострадавших с тяжелыми механическими травмами и огнестрельными ранениями (Басалкевич Г.П. с соавт., 1998; Кобиашвили М.Г. с соавт., 2003; Котаев А.Ю., 2006; Brzozowski Т. et al, 2000; Stollman N., Matz D.C., 2005). Ранее их возникновение считалось достаточно редким явлением (Хохо-ляВ.П., 1985). Но с развитием хирургии, реаниматологии и появлением возможности бороться за жизнь этих пациентов, возникла новая проблема - острые эрозии и язвы слизистой оболочки, которые нередко осложняются кровотечением или перфорацией, а иногда и их сочетанием, отягощая и без того тяжелое состояние пациентов, зачастую представляют большую угрозу для их жизни, чем сама травма (Cook О.J. at al, 2001). Частота их образования достигает по разным данным от 40 до 100% (Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., 2005; Lewis J.D. et al, 2005), а летальность от осложнений острых язв до 75% (Кобиашвили М.Г. с соавт., 2003).
В связи с тем, что клинические признаки появления ОЭЯ и их осложнений маскируются тяжестью травмы, большинство из них диагностируется с опозданием (Галустян А.С., 1999; Бокерия Л.А. с соавт., 2004; Котаев А.Ю., 2006; Franciosi СМ. et al, 2002). Учитывая данный факт, не вызывает сомнений необходимость проведения профилактических мероприятий. Однако остаются неясными методы профилактики и неопределе-ны категории раненых или пострадавших кому она крайне необходима, кому желательна, а кому в ее проведении нет необходимости. Т.е. не создана система прогнозирования образования острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки у раненых и пострадавших, их профилактики и лечения.
Цель исследования.
Разработка методов прогнозирования, профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ранениях и травмах на основе определения факторов риска, изучения морфологических и функциональных особенностей их образования и течения посттравматического периода.
Задачи исследования.
Определить связанные с травмой факторы риска, позволяющие прогнозировать образование острых эрозий и язв. Оценить их влияние на частоту, сроки возникновения, локализацию и распространенность повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у раненых и пострадавших.
Выявить наличие морфологических особенностей (макро- и микроскопических), характерных для острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта при ранениях и травмах.
Изучить влияние травмы на внутрижелудочную кислотность и определить ее роль в патогенезе образования острых эрозий и язв у раненых и пострадавших.
Оценить эффективность применения различных антисекреторных препаратов у раненых и пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой травмой для выработки рекомендаций по профилактике и лечению острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка, ДГЖ и их осложнений.
Научная новизна.
Впервые определены основные, связанные с травмой факторы риска, учет которых позволяет прогнозировать образование острых эрозий и язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у раненых и пострадавших. Показана зависимость частоты их возникновения, распро-
страненности и локализации от степени тяжести полученной травмы, состояния пострадавшего при поступлении (рассчитанных с использованием шкал объективной оценки тяжести травмы: ВПХ-П, ВПХ-СП, ВПХ-СГ) и периода травматической болезни.
На основании изучения динамики внутрижелудочной кислотности в раннем посттравматическом периоде, впервые выявлена ее зависимость от тяжести травмы и ее влияние на частоту образования и распространенность острых эрозий и язв у раненых и пострадавших.
Впервые изучено действие основных антисекреторных препаратов (фамотидина и омепразола) при тяжелой травме. Обоснована необходимость и доказана эффективность их использования для профилактики и лечения острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе и осложненных, у этой категории пострадавших.
Практическая значимость.
Разработанные принципы прогнозирования образования у раненых и пострадавших острых эрозий и язв с учетом выделенных факторов риска, связанных с травмой, помогут хирургам своевременно принимать рациональные тактические решения в лечении этой категории пациентов, избежать дополнительных исследований и несвоевременной диагностики осложнений. Сравнительная оценка эффективности действия антисекреторных препаратов различных групп позволит выбрать оптимальные схемы фармакологической профилактики и лечения острых эрозий и язв, в том числе и осложненных, у раненых и пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой травмой. В целом, внедрение в клиническую практику предложенной системы прогнозирования, профилактики и лечения острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ сможет существенно улучшить результаты лечения при ранениях и травмах.
Основные положения, выносимые на защиту:
Связанными с травмой факторами риска образования острых эро-зивно-язвенных изменений слизистой оболочки у раненых и пострадавших являются: тяжесть полученного повреждения и состояния при поступлении, характер травмы, развитие гнойных осложнений. Помимо этого риск образования острых эрозий и язв увеличивается с возрастом и наличием сопутствующей патологии.
Морфологические изменения при острых эрозивно-язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ранениях и травмах не имеют специфических особенностей и не зависят от вида основного патологического процесса, приведшего к их возникновению.
Ранение или травма приводит к обратимому, пропорциональному тяжести повреждения, повышению внутрижелудочнои кислотности, что напрямую связано с возникновением и распространенностью острых эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта у раненых и пострадавших.
Наиболее эффективными в профилактике и лечении острых эрозий и язв слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта и их осложнений у раненых и пострадавших с тяжелой и крайне тяжелой травмой являются такие антисекреторные препараты, как блокаторы Н2-рецепторов гистамина III поколения или ингибиторы "протонной помпы".
Апробация и реализация результатов работы.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 2 журнальные статьи и 1 методическое пособие). Результаты диссертационной работы внедрены в практику 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева и 1-го Военно-морского клинического госпиталя, НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах хирургии усовершенствова-
ния врачей №2 и военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Основные материалы диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы патогенеза, диагностики и лечения перитонита» (Санкт-Петербург, 24 января 2006 г.) и 8-ом Международном славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 18 мая 2006 г.).
Объем и структура диссертации.
Материалы диссертации представлены на 120 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и описания методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и одного приложения. Работа содержит 20 таблиц и 14 рисунков, список литературы содержит 132 наименований отечественных и 53 иностранных авторов.
Особенности диагностики острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки
По мнению подавляющего большинства авторов, клинические проявления ОЭЯ органов пищеварения весьма скудны и непостоянны. В связи с отсутствием типичного комплекса симптомов, характерных для язвенной болезни, клиническая диагностика их чрезвычайно сложна (Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 1999; Матчин Е.Н. с соавт., 2003; Стрекаловский В.П. с соавт., 2004; Маев И.В. с соавт., 2005; Franciosi СМ. et al, 2002).
Клинические проявления острых эрозивно-язвенных изменений в СО маскируются симптомами основного заболевания, что характерно для не-осложненных ОЭЯ, которые в абсолютном большинстве случаев остаются не диагностированными (Маев И.В. с соавт., 2005). В связи со стертостью клинических проявлений, ОЭЯ, в том числе осложненные кровотечением или даже перфорацией, нередко являются находкой во время секции (По путчикова Е.А., 2003). Болевой синдром при возникновении ОЭЯ выражен слабо, а у РП и больных, перенесших операции, маскируется тяжестью состояния и введением анальгезирующих препаратов. Другие жалобы, такие как общая слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, сонливость еще более редки, встречаются у 15 - 25% пациентов и не могут служить надежными критериями в диагностике (Аммар Х.А., 2001; Стрекалов-ский.В.П. с соавт., 2004).
Кровотечение из ОЭЯ также не всегда вовремя диагностируется (Шипова Е.А., 2003; Бокерия Л.А. с соавт., 2004). Характерные клинические признаки кровопотери маскируются тяжестью состояния пациентов, послеоперационной или посттравматической анемией (Кабанов М.Ю., 1995). Тошнота и рвота желудочным содержимым по типу "кофейной гущи", а тем более мелена, являются поздними клиническими признаками желудочно-кишечного кровотечения и, по данным В.П. Стрекаловского с соавт. (2004), до 30% пациентов погибают до его диагностики. Еще более трудна диагностика кровотечения из острых язв у пациентов в "критическом состоянии", у которых часто единственным признаком его возникновения является поступление измененной или мало измененной крови по назогастральному зонду (Маев И.В. с соавт., 2003).
Клиника острых перфоративных язв так же зачастую бывает не выраженной и атипичной, особенно у пациентов, перенесших операции на органах брюшной полости. Как правило, отсутствует типичная внезапная "кинжальная" боль в животе, характерная для перфорации хронической язвы (Галустян А.С., 1999; Franciosi СМ. et al, 2002). Чаще всего отмечается усиление ранее существовавших болей в верхнем отделе живота (Хохоля В.П., 1988). По данным Franciosi СМ. с соавт. (2002), в 2% случаев перфораций острых язв определялись признаки местного, а в 98% разлитого перитонита, что является признаком поздней диагностики.
Одной из особенностей острых гастродуоденальных язв является возможность их повторных перфораций. Диагностика в таких случаях крайне затруднена и нередко единственным признаком перфорации является поступление желудочного содержимого по дренажам брюшной полости, установленным на предыдущей операции (Шаваров И.Г. с соавт, 1983). А возможность определить перфорацию острых язв у пациентов в "критическом состоянии" практически отсутствует.
Таким образом, диагностика ОЭЯ оказывается не всегда простой задачей из-за нечеткости и непостоянства клинических признаков, часто маскируемых тяжестью основного патологического процесса. Существенные трудности представляет выявление кровотечения из острых изъязвлений, т.к. наиболее характерные признаки (рвота содержимым по типу "кофейной гущи" и мелена, учащение пульса и снижение артериального давления, уменьшение концентрации гемоглобина, эритроцитов крови) наблюдаются только в 25 - 33% случаев (Хохоля В.П., 1988; Стрекаловский В.П. с соавт., 2004).
Из всех лабораторно-инструментальных методов исследования основным и наиболее информативным является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), которая, помимо диагностической, может быть использована и как лечебная процедура при ОЭЯ желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением (Наумов Е.В., 1998; Циммерман Я.С., Ведерников В.Е., 1999; Маев И.В. с соавт., 2003, 2005). Она позволяет установить источник и характер кровотечения приблизительно в 96% случаев и прицельно применить лечебные воздействия, осуществить окончательный гемостаз из ОЭЯ в 74 - 97% случаев, даже при струйных кровотечениях (Королев М.П., 1997,1999; Галлингер Ю.И. с соавт., 2004; Цурупа С.Д., 2004).
Общая характеристика исследуемых групп пациентов
Для изучения частоты и сроков возникновения ОЭЯ ЖКТ у раненых и пострадавших нами проведен ретроспективный анализ 1909 историй болезни: 603, находящихся в Российском военно-медицинском музее (по материалам Чеченского конфликта 1994 - 1996 гг.), и 1306 - по данным НИИ Скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (1993 - 2002 гг.). Всего отмечено 66 случаев, когда в посттравматическом периоде были диагностированы ОЭЯ СО органов ЖКТ. Среди раненых и пострадавших с ОЭЯ было 57 мужчин в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст составил 41,9+ 19,6 лет) и 9 женщин в возрасте от 25 до 82 лет (средний возраст 59,2+ 21,5 лет). С шоком I степени поступило 211 раненых и пострадавших, II степени - 97 человек и III степени - 54 пациента.
Общие сведения о характере травм, их степени тяжести, состояния раненых и пострадавших в исследуемой группе, представлены в табл. 1, 2 и 3.
Всем пациентам была оказана квалифицированная и (или) специализированная хирургическая помощь. Проводилось оперативное лечение, ин-фузионно-трансфузионная, антибактериальная и симптоматическая терапия. 1909 раненым и пострадавшим было выполнено 1504 оперативных вмешательства по поводу травм и их осложнений. Тяжесть операций определялась по классификации Ю.С.Полушина (2004) от 1 до 4 баллов (приложение 1). Оперативных вмешательств тяжестью в 4 балла было выполнено 9, тяжестью в 3 балла - 719, 2 балла - 325 и 1 балл - 451.
Части пациентов выполнялось две, три, а то и четыре операции. Это было связано с тяжестью полученных травм, их множественностью, соче-танностью и развитием осложнений, требующих хирургического лечения. Большинству РП с травмами легкой и 72% РП с травмами средней степени тяжести оперативное лечение не требовалось (иммобилизация переломов, закрытые черепно-мозговые травмы без внутричерепных гематом и т.д.). Релапаротомия в 39 случаях была выполнена по поводу развившихся осложнений, таких как перитонит, абсцессы брюшной полости, в 1 случае -по поводу кровотечения из брюшной полости, диагностированном по поступлению крови по дренажам, и в 2 случаях - в связи с нерадикальностью предыдущего оперативного вмешательства.
Первичная хирургическая обработка ран учитывалась как самостоятельное оперативное вмешательство, если раненому или пострадавшему больше не производилось других операций.
В связи с развитием у раненых и пострадавших осложнений острых язв органов ЖКТ выполнено 13 оперативных вмешательств различных по характеру и объему (от ушивания перфорации язвы до резекции желудка). Эти операции в данном разделе не учтены. Более подробные данные приведены в главе IV.
В собственном исследовании мы анализировали результаты лечения 105 пациентов. Основную группу составили 74 раненых и пострадавших. Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 44,5+8,8 года. Средняя тяжесть повреждения - 9,1+4,7 баллов по шкалам "ВПХ-П" для (МТ и ОР). РП с легкой степенью тяжести полученной травмы в проспективное исследование не включались. В качестве группы сравнения нами были изу чены результаты лечения 31 больного с различной хирургической патологией, у которых течение основного заболевания в послеоперационном периоде осложнилось развитием острых эрозивно-язвенных поражений ЖКТ.
Прогнозирование образования острых эрозий и язв слизистой оболочки у раненых и пострадавших
Изучив влияние отдельных факторов, таких как тяжесть повреждения, тяжесть состояния, травматичность оперативного вмешательства, возраст, наличие сопутствующей патологии и гнойных осложнений, на образование ОЭЯ слизистой оболочки у РП нами было осуществлено прогнозирование их образования путем математического моделирования. С этой целью была составлена матрица, явившаяся основой обучающей информации для создания логистической регрессионной модели образования ОЭЯ по признаку: есть образование эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки органов ЖКТ - нет его образования. В нее вошли только те РП, в историях болезни которых имелись наиболее полные данные, необходимые для составления матрицы. Было отобрано 165 РП с различной степенью тяжести травмы. Из них 66 наблюдений составили РП, у которых в разные сроки от момента травмы развились ОЭЯ, и 99 РП, у которых эрозивно-язвенных изменений СО ЖКТ выявлено не было.
На основании полученных данных нами было осуществлено математическое моделирование влияния различных факторов на риск развития эрозивно-язвенных изменений СО ЖКТ у РП. Основной задачей которого являлось прогнозирование образования ОЭЯ у РП при поступлении в стационар и в процессе лечения. Модель строили на признаках, полученных при общеклинических методах диагностики после обследования поступившего раненого или пострадавшего без применения дополнительных инструментальных методов исследования.
В качестве прогнозируемого показателя-отклика определено образование острых эрозивно-язвенных изменений в слизистой оболочке органов желудочно-кишечного тракта (благоприятный - нет образования ОЭЯ и неблагоприятный - ОЭЯ возникли).
В исходную обучающую матрицу было включено 17 признаков (возраст, длительность лечения, исход, тяжесть, характер, локализация полученного повреждения, наличие, характер и сроки появления гнойных осложнений, сопутствующей патологии, тяжесть и сроки первичных и последующих операций, тяжесть состояния пациентов при поступлении и динамика изменения тяжести состояния в первые несколько суток), полученных в процессе обследования и лечения пациентов, непосредственно или опосредованно способствующие острому язвообразованию и 12 признаков (наличие, характер, количество, локализация, размер, срок диагностики, наличие осложнений, наличие повторных ОЭЯ, их характер, локализация, срок диагностики и наличие повторных осложнений), характеризующих острые эрозивно-язвенные поражения СО.
После логического анализа и оценки связей исходных данных с помощью корреляционного анализа для дальнейшего исследования в обучающей матрице осталось 7 признаков (тяжесть полученного пациентом повреждения, наличие сопутствующей патологии, возраст, наличие гнойных осложнений, тяжесть состояния при поступлении и в 1 сутки, характер травмы), которые имели умеренную (0,27 К0,7) и статистически значимую корреляционную связь (р 0,05).
Решение задачи логистического регрессионного анализа было реализовано с помощью процедуры Logistic Regression из пакетов прикладных программ по статистической обработке данных Statistica 5.0 for Windows. По итогам расчетов в модель было включено 4 признака, которые имели только статистически значимую (р 0,05) корреляционную связь с образованием ОЭЯ, и обладали статистической надежностью не менее 75%. Перечень этих признаков и рассчитанные коэффициенты приведены в табл. 12.
Влияние применения антисекреторных препаратов на образование острых эрозий и язв слизистой оболочки у раненых и пострадавших
Острые эрозии и язвы органов пищеварения, как упоминалось выше, заживают при благоприятном течении основного патологического процесса и его осложнений практически бесследно. Но высокая вероятность развития таких жизнеугрожающих состояний, как кровотечение и (или) перфорация органов желудочно-кишечного тракта, сокращение сроков заживления уже возникших острых эрозий и язв, требуют проведения определенных лечебных мероприятий. С учетом проведенного нами исследования, описанного в предыдущем разделе, эти мероприятия должны быть направлены на снижение кислотности желудочного содержимого.
При проведении мероприятий общего характера, которые включают борьбу с шоком, устранение последствий ранения или травмы, происходит восстановление функций органов и систем организма, и, в большей или меньшей степени, восстанавливается нейтрализующая функция желудка. Как уже упоминалось ранее, существуют различные методы, направленные на угнетение кислотообразующей функции желудка. Учитывая тот факт, что в отличие от язвенной болезни, повышение внутрижелудочной кислотности у пострадавших при травме носит временный характер, с целью исключения дополнительной травмы применение хирургических методов ее снижения не желательно. Тем более что в настоящее время существует большой выбор антисекреторных препаратов.
С целью изучения влияния антисекреторных препаратов на изменение внутрижелудочной кислотности и их эффективности в профилактике и лечении острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки органов ЖКТ у раненых и пострадавших нами было отобрано четыре группы пациентов, сравнимые по тяжести полученной травмы и возрасту:
- первая (п=15) - пострадавшие с травмой тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести, получавшие, помимо инфузионно-трансфузионной терапии, препарат гистодил (циметидин): по 400 мг внутривенно капельно 3 -4 раза в сутки в течение 7 - 10 дней;
- вторая группа (п=22), в которой пострадавшим дополнительно назначался блокатор Нг-рецепторов гистамина III поколения - фамотидин (квамател): по 20 мг внутривенно капельно 2 раза в день в течение 7 дней;
- третья (п=11), в которой в качестве антисекреторного препарата использовался ингибитор "протонной помпы" омепразол (лосек): по 20 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки в течение 7 дней;
- контрольная группа (п=26), в которой пациентам было проведено оперативное и консервативное лечение, но они не получали препараты, снижающие внутрижелудочную кислотность.
Лечение в вышеуказанных группах включало инфузионно-трансфузионную, антибактериальную, гемостатическую, обезболивающую терапию (нестероидные противовоспалительные средства не применялись) и оперативные вмешательства в зависимости от характера повреждений. В контрольной группе при возникновении желудочно-кишечного кровотечения осуществлялась антацидная (альмагель, фосфалюгель) терапия.
Пациентам этих групп проводилась внутрижелудочная рН-метрия стандарными рН-зондами по методике Ю.Я.Лея до применения антисекреторных средств, через 1, 2, 4, 6 суток после их назначения в теле и ан-тральном отделах желудка.
Динамика рН в теле желудка при применении различных антисекреторных средств представлена на рис. 12.
Из представленных данных видно, что в контрольной группе (без применения антисекреторных средств) рН в теле желудка медленно повышалась от рН= 1,1 ±0,3 (в первые сутки) до рН= 3,1+0,9 (на 7 сутки наблюдения). А как известно, для заживления язвенного дефекта оптимальные значения рН желудочного содержимого должны находиться в интервале рН=3,0-5,0. При применении циметидина (гистодила) подобные значения рН в теле желудка наблюдаются лишь спустя 2 суток от начала применения и составляют рН= 3,7+0,4 (через 2 суток), достигая максимальных значений (рН= 4,8+0,5) лишь спустя 4 суток, тогда как большинство ОЭЯ возникает в период острой реакции на травму, т.е. в первые двое суток.
