Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из причин тяжелого состояния больных и высокой летальности при панкреонекрозе является сопутствующая прогрессирующая деструкция забрюшинного пространства (М.И.Филимонов и соавт., 2000; А.М.Шулутко и соавт., 2001 и др.). С увеличением количества пораженных анатомических зон забрюшинной клетчатки наблюдается рост летальности среди больных, погибших от панкреатогенного шока в первую стадию заболевания и от гнойно-септических осложнений - во вторую фазу течения деструктивного процесса (ВД.Федоров и соавт., 1999; МДБудурова, 2000; ПАИванов и соавт., 2001).
В этой связи значительное внимание уделяется прогнозированию течения панкреонекроза (М.И.Прудков и соавт.,2000; С.З.Бурневич и соавт.,2002, D.L.Wyncoll и соавт.,2002). Актуальное значение имеет комплексная оценка тяжести состояния больных, учитывающая, кроме клинико-лабораторных показателей, характер и распространенность поражения брюшной полости и забрюшинного пространства. Объем поражения последнего в значительной степени определяется индивидуальными морфо-функциональными свойствами его фасциально-клетчаточных слоев (половыми, возрастными, в зависимости от степени развития жировой клетчатки).
Отсутствие критериев индивидуального прогноза в отношении последовательности распространения и трансформации деструктивного процесса в слоях забрюшинного пространства объясняет стандартный и не всегда адекватный подход к выбору видов оперативного вмешательства, сроков и методов его дренирования при панкреонекрозе. Неадекватная оценка значения фасциально-клетчаточных слоев забрюшинного пространства в топической диагностике осложнений панкреонекроза и при оперативных вмешательствах повышает процент летальных исходов.
Проблема изучения путей распространения инфильтративно-гнойного процесса в забрюшинном пространстве при панкреонекрозе-яр настоящего
БИБЛИОТЕКА {
времени остается актуальной, индивидуальные особенности течения и возможные пути распространения патологического процесса требуют дальнейшего изучения.
Цель работы: изучение закономерностей распространения деструктивного процесса в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом и определение факторов, влияющих на индивидуальный прогноз масштабов его поражения, что позволит улучшить качество топической диагностики поражений забрюшинной клетчатки и оптимизировать выбор хирургической тактики.
Задачи исследования:
-
Изучить в прикладном аспекте строение фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства, установить границы распространения и возможные места перехода патологического процесса из одного клетчаточного слоя в другой.
-
Оценить индивидуальные различия (возрастные, половые, в зависимости от степени развития жировой клетчатки) морфологических характеристик забрюшинных фасций и их значение в отграничении инфильтративно-гнойного процесса в забрюшинном пространстве.
-
Изучить у больных панкреонекрозом особенности, объем и последовательность распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве в зависимости от пола, возраста и выраженности жировой клетчатки.
-
Разработать схему прогнозирования путей распространения деструктивного процесса в слоях забрюшинного пространства при поражении различных отделов поджелудочной железы с учетом половых, возрастных и индивидуальных особенностей (степень развития жировой клетчатки) пациентов.
Научная новизна
Проведено комплексное изучение фасций и клетчаточных слоев забрюшинного пространства без патологии и при панкреонекрозе.
Установлено значение фасций забрюшинного пространства в отграничении и распространении деструктивного процесса в нем.
Впервые охарактеризованы особенности распространения патологического процесса в слоях забрюшинного пространства у больных разного пола, возраста и степени выраженности жировой клетчатки. Изучены индивидуальные особенности распространения и развития объемной деструкции в забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом.
Определены факторы, влияющие на первоначальную локализацию поражения в поджелудочной железе и направление распространения патологического процесса в забрюшинном пространстве.
Полученные данные о закономерностях течения патологического процесса в забрюшинном пространстве на разных стадиях панкреонекроза позволили углубить представления о механизмах формирования ограниченного или разлитого гнойно-инфильтративого процесса в забрюшинной клетчатке. Проведенные исследования позволяют оптимизировать тактику хирургических вмешательств на забрюшинном пространстве у больных панкреонекрозом на основе топической диагностики и прогнозе поражения забрюшинной клетчатки.
Практическая значимость
Результаты анализа стадийной трансформации патологического процесса в слоях забрюшинной клетчатки позволили установить особенности его распространения и вьщелить факторы, влияющие на прогноз поражения забрюшинного пространства, что имеет принципиальное значение для улучшения качества диагностики и выбора хирургической тактики у больных панкреонекрозом.
Разработана оригинальная схема деления забрюшинного пространства на зоны соответственно распространению панкреатогенного инфильтративно-
гнойного процесса, позволяющая оптимизировать топическую диагностику поражения забрюшинной клетчатки.
Предложенная схема путей распространения деструктивного процесса в забрюшинном пространстве у больных разного пола, возраста, степени питания с использованием данных УЗИ, КТ и лапароскопии, позволяет прогнозировать индивидуальное течение патологического процесса и оптимизировать сроки хирургического вмешательства.
Внедрение результатов работы в клиническую практику
Основные положения работы использованы при обследовании и лечении больных деструктивными формами острого панкреатита в хирургических и реанимационных отделениях Городской клинической больницы №13 и клинической больницы МСЧ № 1 АМО ЗИЛ г. Москвы.
Материалы диссертации используются при обучении студентов и врачей ФУВ на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПОРГМУМЗРФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» (Москва, 2004г.); совместных совещаниях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии и кафедры общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 3 - в центральных медицинских журналах.
Объем и структура диссертации
