Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Диагностика, профилактика, прогноз развития и лечение предраковых заболеваний и рака толстой кишки (обзор литературы) 11
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика больных 45
2.2. Методы исследования 49
Глава 3. Полипы толстой кишки 52
3.1. Доброкачественные полипы толстого кишечника, диагностика, локализация, гистологическая структура 52
3.2. Малигнизированные полипы толстого кишечника и семейный аде-номатоз, диагностика, локализация, гистологическая структура 59
3.3. Эндоскопическое удаление полипов толстой кишки 62
3.4. Результаты динамического наблюдения за пациентами, перенесших эндоскопическую полипэктомию 72
Глава 4. Рак толстой кишки 78
4.1. Диагностика рака толстой кишки и степени его развития на догоспитальном этапе 78
4.2. Результаты клинического обследования больных раком толстой кишки 79
4.3. Результаты диагностики рака толстой кишки при различных условиях наблюдения 85
4.4. Эндоскопическая характеристика, локализация рака толстой кишки 88
4.5. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и рак толстой кишки 94
4.6. Прогнозирование развития рака толстой кишки с учетом морфологических, макроскопических признаков, предраковых состояний и изменений 97
Глава 5. Заключение 107
Выводы 119
Литература 121
Приложение 146
- Общая характеристика больных
- Доброкачественные полипы толстого кишечника, диагностика, локализация, гистологическая структура
- Результаты динамического наблюдения за пациентами, перенесших эндоскопическую полипэктомию
- Результаты клинического обследования больных раком толстой кишки
Введение к работе
В последние десятилетия заболеваемость раком толстой кишки постоянно возрастает [Ветшев П.С, 2005; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. 1984]. По величине и значимости социально-экономического ущерба рак ободочной кишки находится на четвертом-пятом, а рак прямой кишки -на пятом-шестом месте, после рака легкого, рака желудка, кожи и молочной железы. Из года в год возрастает количество пациентов благополучно перенесших операцию и длительное время живущих без рецидивов и метастазов. Пятилетняя выживаемость после радикального хирургического лечения при раке ободочной кишки и комбинированного ле-чения рака прямой кишки превышает 60%, при ранних стадиях заболевания этот уровень значительно выше [Васютков В.Л., 2004]. Ежегодно в мире регистрируются около 1 млн. новых больных раком толстой кишки [Ветшев П.С, 2005], половина из них умирает [Mortality Database 1994-1997, WHO, 1999]. Отмечается рост заболеваемости в большинстве стран. В России за последние 20 лет регистрируется как отчетливый рост заболеваемости, так и некоторый рост смертности от этого вида злокачественной опухоли. Так по данным Ветшева П.С. (2005) ежегодно заболевают раком толстой кишки около 50тыс. человек(3-е место у мужчин и 2-е место у женщин) при ежегодной смертности, равной 35000, а в Москве среди причин смертности от онкологических заболеваний вышел на первое место.
К важнейшим задачам практического здравоохранения на амбулаторном этапе относится своевременное выявление впервые возникших заболеваний и ранняя диагностика их прогрессирования и осложнений, а также осуществление комплекса диспансерных мероприятий, включающих профилактические осмотры и активное наблюдение за больными [Никифоров П.А., 1999; Заридзе Д.Г., 1987;Гончар Е.А., 1981; Малинов-
ский Н.Н. и др., 1990; Вага J. et all., 1987]. Ранняя диагностика злокачественных опухолей является важнейшей задачей практической медицины и, прежде всего, ее амбулаторного звена, поскольку именно от этого в наибольшей мере зависит эффективность лечебных мероприятий [Лев-шин В.Ф. и др., 1990].
Очевидно, что для успешного решения указанных задач необходимо применение эффективных средств диагностики и наблюдения, в число которых в настоящее время входят и эндоскопические методы [Панцирев Ю. М. и др., 1984]. К их достоинствам, прежде всего, относится их высокая эффективность, позволяющая оперативно и с большой достоверностью установить или отвергнуть диагноз заболевания. Использование современных моделей эндоскопов делает метод сравнительно безопасным и нетравматичным, что позволяет широко применять его как в стационарных условиях, так и в поликлинике, в том числе и при проведении диспансерного наблюдения [Мукамбетов К. М., 1989; Сотников В. Н., 1986 ].
Предпринимаются интенсивные меры по выявлению групп населения с высоким риском заболевания раком той или иной локализации [Нечипай А. М., 1987; Зырянов Б. Н., Тихонов В. И., 1990]. Ранняя диагностика злокачественных опухолей во многом определяет успех лечения: установлено, что 80 - 90% больных с начальными стадиями рака после радикального лечения переживают пятилетний период, принятый за критерий излеченности злокачественной опухоли [Дятченко О. Т., Ша-башова Н. Я., 1988; Sano R, 1981; Haenszel W., Kurihara M., Locke F. В. et al, 1993]. При отсутствии каких-либо непредвиденных эффективных достижений в лечении рака, логично сконцентрировать внимание на предотвращении и раннем распознавании злокачественных новообразований [Carter С. L., 1987; Nagayo Т., 1987].
Мероприятия, направленные на профилактику возникновения рака, всегда оправданы, не сопряжены с ущербом для здоровья пациента и являются более эффективными, чем лечение уже развившейся злокачественной опухоли [Дятченко О. Т., Шабашова Н. Я., 1988].
Наряду с отработанными методами диагностики онкологических заболеваний желудочно-кишечного трак-га необходимы поиски дополнительных критериев, позволяющих с более высокой степенью вероятности прогнозировать возникновение рака у лиц в "группах риска".
По данным различных исследователей наличие предраковых состояний служит поводом для поиска предраковых изменений (преимущественно дисплазии эпителия III степени), а выявление их сочетания представляет основу для формирования групп лиц, подлежащих активному динамическому наблюдению в связи с повышенным риском возникновения рака [Франк Г. А., Белоус Т. А. и соавт. 1986; Нейштадт Э. А. и соавт. 1987; Серов В. В., Золотаревский В. В., Склянская О. А, и др. 1989].
Заболеваемость доброкачественными эпителиальными опухолями толстой кишки по мнению разных авторов составляет от 6 % до 13% от всех заболеваний толстой кишки [Савельев B.C. и др. 1985, Frumorgen Р., Demling L.1992, Netser P. 1996]. Методы удаления крупных полипов, ворсинчатых аденом, малигнизированных полипов, поверхностных типов раннего рака толстой кишки (плоский выступающий тип - II а, и плоский тип - II в по эндоскопической классификации S. Kudo, 1993) нуждаются в дальнейшем совершенствовании. Дальнейшего изучения требует оценка эффективности и радикальности лечения указанных форм, тактика наблюдения после эндоскопического удаления.
Очевидно, что прогнозирование разного течения опухолевого процесса, представляется очень важным не только в научном, но и в практическом отношении, ибо дает основание для выработки обосно-
ванной тактики лечения больных с онкологической патологией. Недостаточная изученность этих вопросов в значительной мере ограничивает наши возможности в познании закономерностей опухолевого процесса и лишает возможности приблизиться к предсказанию прогноза при раке и предраковых изменениях толстого кишечника.
Использование эндоскопических методов в поликлинике позволяет, наряду с реализацией их диагностических возможностей, оценить некоторые стороны развития и течения заболеваний, наиболее доступные на данном этапе наблюдения за пациентами. Речь, в частности, может идти о начальных стадиях заболевания или очередного обострения, а также о латентно протекающих его формах. В литературе имеется достаточное число публикаций, посвященных использованию эндоскопических методов диагностики заболеваний толстой кишки в поликлинике [Гончар Е.А., 1981; Кабанов П.Н., 1998]. Нам представилась возможность изучить данный вопрос на основании анализа материалов работы учреждений практического здравоохранения, где эндоскопия на протяжении длительного периода используются в качестве основного средства обследования и динамического наблюдения за больными, а также при проведении профилактических мероприятий. Раскрытие темы исследования казалось наиболее полными при решении двух основных задач: уточнении особенностей течения некоторых заболеваний толстой кишки, наиболее часто встречающихся в амбулаторной практике, или являющихся особенно важными и оценке диагностических возможностей эндоскопических методов в условиях их активного и широкого применения на амбулаторном этапе.
Цель исследования
Установить клинико-морфологические параллели в диагностике предраковых заболеваний и раннего рака толстой кишки, с выработкой
оптимальных способов лечения и профилактики на различных этапах развития процесса.
Задачи исследования
Уточнить клинико-эндоскопические характеристики и некоторые особенности развития рака толстой кишки на различных стадиях заболевания.
Комплексно оценить возможности эндоскопических методов исследования при их применении в качестве основного средства диагностики и наблюдения за больными с предраковыми заболеваниями и ранним раком толстой кишки в поликлиники.
Определить показания и противопоказания к выполнению эндоскопического лечения доброкачественных эпителиальных опухолей, малигнизированных полипов и раннего рака толстой кишки в условиях поликлиники и стационара.
Оценить эффективность эндоскопических операций при крупных полипах, ворсинчатых аденомах, малигнизированных полипах и поверхностных типах раннего рака толстой кишки. Разработать принципы динамического наблюдения за этими больными.
Уточнить особенности и усовершенствовать методику и технологию эндоскопической электроэксцизии полипов толстой кишки.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты эндоскопических электроэксцизии полипов толстой кишки и эффективности диспансерного наблюдения за больными с применением эндоскопических методов диагностики.
Научная новизна
На основании результатов проведенного исследования обоснована ведущая роль эндоскопических методов на амбулаторном этапе наблюдения в ранней диагностике, определении стадии и фазы патологического процесса при наиболее распространенных заболеваниях толстой киш-
ки. В работе рассмотрен ряд вопросов, не получивших достаточного, или однозначного освещения в литературе. Систематизированы основные варианты возникновения и роста полипов толстой кишки, включая их повторное образование после эндоскопической полипэктомии. На основании данных обследования, осуществляемого в различных условиях наблюдения за больными, рассмотрены возможные варианты развития рака толстой кишки и его связь с предраковыми изменениями.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Полипы толстой кишки достигают определенного размера, обусловленного их гистологической структурой, в течение короткого отрезка времени. Риск малигнизации полипов толстой кишки зависит от их строения и размера.
В равный период времени, возможно, развитие как раннего, так и более поздних форм рака толстой кишки, и на протяжении определенного этапа заболевание существует скрыто.
Эндоскопические методы исследования должны являться ведущими средствами диагностики и наблюдения за пациентами с заболеваниями толстой кишки и широко использоваться в амбулаторной практике.
Местные эндоскопические операции, возможно проводить при малигнизированных полипах, ранних формах рака толстой кишки.
Теоретическая значимость исследования
Полученные данные расширяют представления о развитии полипов толстой кишки, в зависимости от макроскопических, морфологических признаков. Изучена связь различных заболеваний толстой кишки с колоректальным раком.
Практическая значимость исследования
Методы эндоскопии могут быть эффективно использованы при
наблюдении за больными колопроктологического профиля, а также для диагностики впервые возникших заболеваний. Предложены оригинальные методы эндоскопического лечения предраковых заболеваний толстой кишки. Эндоскопические электроэкцизии полипов толстой кишки необходимо проводить с учетом степени дисплазии эпителия слизистой.
Сведения о практическом использовании результатов исследования
На основании полученных фактов предложены практические рекомендации по дальнейшему использованию результатов исследования (см. приложение 2), используемые для лечения предраковых заболеваний толстой кишки в эндоскопическом и колопроктологи-ческом отделении Краснодарской краевой клинической больницы №1 (см. приложения 3.1-3.2). По результатам исследования опубликовано 22 печатные работы, включая 2 патента РФ на изобретения (см. приложение 1).
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему руководителю - доктору медицинских наук профессору Юрию Павловичу Савченко за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив кафедры общей хирургии КГМУ, а также коллег из консультативно-диагностической поликлиники и отделения колопроктологии Краснодарской краевой клинической больницы №1 им.проф.С.В.Очаповского за повседневную помощь в работе.
Общая характеристика больных
Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском университете на кафедре общей хирургии. Основные материалы исследования относятся к результатам работы Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. проф.С.В.Очаповского (КККБ). В работе представлены результаты лечения и наблюдения за больными с предраковыми заболеваниями и раком толстой кишки.
В качестве модели амбулаторного звена рассматривалась консультативно-диагностическая поликлиника (КДП) КККБ. Пациентами поликлиники являются жители районов и городов края, а так же жители г.Краснодара. К специфике работы поликлиники, прежде всего, относится архивный характер наблюдения за больными, у которых были выявлены предраковые заболевания органов пищеварения, а также стомиро-ванные пациенты и группа лиц наблюдающихся в Краевом центре радиационной и профессиональной патологии. Этим пациентам проводилась ежегодная диспансеризация, включающая и систематическое обследование органов желудочно-кишечного тракта. Пациенты, состоящие на учете по поводу хронических заболеваний органов пищеварения, обследуются ежегодно, как правило, с применением эндоскопических методов. При появлении признаков обострения хронического заболевания или при возникновении предраковых заболеваний толстого кишечника все пациенты имеют возможность для полноценного обследования в поликлинике с последующим консервативным и хирургическим лечением.
Профилактическое направление находит свое отражение и в работе врача-колопроктолога. Свыше 70% больных направлены в связи с подозрением на развитие предракового или ракового процесса в желудоч но-кишечном тракте, а так же при плановой диспансеризации. Значительная часть из них наблюдается в данном лечебном учреждении на протяжении длительного отрезка времени от 3 до 10 лет и более.
Распределение в зависимости от возраста и пола пациентов, обследуемых в кабинете врача-колопроктолога КДП представлено в диаграмме 2.1 и 2.2.
Анализ материалов работы по интересующим нас вопросам проводился по данным 5-летней работы кабинета врача-колопроктолога КДП и охватывал большие контингента больных. Так за период 2000-2004 год в кабинет обратилось 17525 больных. На основании ежегодных отчетов о работе кабинета врача-колопроктолога, была оценена частота выявления предраковых заболеваний и рака толстой кишки. Результаты представлены в таблице №2.1 и являются усредненными и относятся только к показателям КДП, косвенно отражая заболеваемость в целом по Краснодарскому краю.
Из них рак толстого кишечника выявлен у 734 (4,2%), полипы толстой кишки у 2979 (17%), из них у 953 (5,4%) были выявлены гиперпластические полипы, а у остальных 2018 (11,5%) -аденоматозные полипы, семейный полипоз у 18 (0,1%), дивертикулы и дивертикулез у 586 (3,3%), неспецифический язвенный колит - 438 (2,5%), болезнь Крона -3 (0,02%). Мужчин было 1961, женщин 2940.
Результаты морфологического исследования сопоставили с данными амбулаторных карт и историй болезни, а в случаях, требующих уточнения размеров, локализации и макроскопической характеристики опухолей, с данными операционных журналов.
При проведении клинико-морфологических сопоставлений использовали данные о возрасте больных, локализации, обращая внимание на макроскопическую картину патологического процесса и давность ее возникновения, клинические проявления, жалобы больных, время, прошедшее с момента возникновения жалоб до обращения к врачу, темпы развития патологического процесса, лечебные манипуляции, наличие и частоту рецидивов.
Доброкачественные полипы толстого кишечника, диагностика, локализация, гистологическая структура
За период с 2000 по 2004 год в КДГІ проведено 7958 эндоскопическое исследование. Показанием к проведению исследования являлись клинические признаки, свидетельствующие о наличии заболевания толстой кишки, или необходимость дифференциальной диагностики с целью их исключения. Эндоскопическое обследование проводилось пациентам из так называемых групп риска. В группу риска мы включали пациентов, у которых в анамнезе отмечались: полипы толстой кишки, воспалительные заболевания толстой кишки, отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям, семейный аденоматозный по-липоз, злокачественные опухоли других органов, экологические факторы, а так же лица от 50 лет и более.
В нашем исследовании уделено большое внимание аденоматоз-ным полипам толстого кишечника в связи с большим процентом их выявления (в среднем у 17% обследуемых) и довольно высоким процентом малигнизации (8,2%). По мере увеличения возраста обследуемых частота возникновения полипов повышается. Данные о возрасте этих больных и частоте выявления полипов представлены на диаграмме № 3.1
В более молодом возрасте, полипы были обнаружены лишь у 61(3%). С увеличением возраста частота полипов возрастает, так у лиц в возрасте от 50 до 59 лет они были выявлены у 787(39%), 60-69 лет -706(35%) и у лиц старше 70 лет у 464 (23%).
Клиническая картина характерная для полипов толстой кишки, как правило, мало выражена или вообще отсутствует, степень выраженности симптомов при полипозе зависела от длительности заболевания, локализации аденом, их числа, размеров и морфологического строения. Вначале симптомы появляются периодически, а затем становились более постоянными. В связи с тем, что не удается в большинстве случаев выявить симптомокомплекс полипов толстой кишки, в связи с отсутствием патогномоничных симптомов, необходимо помнить о группах риска по предраку толстой кишки. Полипы толстой кишки обычно выявляются при ректороманоскопии и фиброколоноскопии, предпринимаемыми в порядке общего клинического и профилактического обследования по поводу других заболеваний. Обнаруженные полиповидные образования при эндоскопии имеют общий термин «полип» и объединяет регенераторные, воспалительные и опухолевые изменения слизистой оболочки толстой кишки, в результате ее гипертрофии и гиперплазии.
Сходство макроскопических эндоскопических признаков затрудняет правильную диагностику доброкачественных аденоматозных полипов с другими доброкачественными полиповидными новообразованиями. При эндоскопическом обследовании нами оценивались эндоскопические признаки полипов и характер изменений слизистой оболочки толстой кишки. Вид полипа определялся соотношением размеров и выраженностью ножки. Эндоскопический диагноз полиповидных образований основывался на таких критериях как размеры, наличие ножки, поверхности, цвет, консистенция, отношениям к окружающим тканям (подвижность, ригидность), воспалительные изменения. Следует отметить, что никакие визуальные признаки не могут быть критериями доброкачественности или злокачественности новообразования. Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования всего удаленного новообразования с его основанием.
Наибольшее распространение получила морфологическая классификация полипов по K.Elster (1974): І-гиперпластические (очаговая гиперплазия слизистой оболочки); II- аденоматозные полипы (органотипные, гиперплазиогенные); III- аденома; IV- ранний рак (тип I и На). Полипы I и II типов, как правило, не подвергаются злокачественной трансформации, a III типа является пограничным видом перехода к раку. Рентгенологическое исследование толстой кишки позволяет обнаружить полиповидные образования, но выявление одиночных полипов диаметром до 1,0 см. и меньших размеров затруднено. На злокачественный характер выявленного в толстой кишке полипа указывают следующие рентгенологические признаки: широкое основание опухолей, диаметр которой более 2,0 см., наличие изъязвления, перестройка рельефа слизистой оболочки в зоне опухолей инфильтрация стенки кишки в области основания полипа. Абсолютно достоверных рентгенологических критериев нами, как и другими авторами не выявлено.
При анализе амбулаторных карт, журналов эндоскопических исследований с учетом тотальной колоноскопии нами установлена частота выявления единичных и множественных полипов. По нашим данным, единичные полипы выявлены у 671(33,25%), у 708 (35,08%) одиночные полипы (под одиночными полипами мы подразумевали группы полипов от 2 до 5), а у 639 больных (31,67%) полипы были множественные.
У 1495 больных (74,1%) полипы располагались в левой половине толстой кишки, из них у 1231 (82,34%) полипы локализовались в сигмовидной и прямой кишке, а у 203 (10,36 %) полипы располагались в правой половине толстой кишки. Полипоз всех отделов толстой кишки выявлен у 314 больных (15,6%). Данные представлены в диаграмме 3.2.
Результаты динамического наблюдения за пациентами, перенесших эндоскопическую полипэктомию
Изучены результаты эндоскопического наблюдения за 859 больными из 1456 больных, у которых ранее была проведена эндоскопическая полипэктомия. Оценка эффективности эндоскопических полипэктомии производилась на основании изучения результатов контрольных эндоскопических исследований, выполнявшихся в КДП через 6 месяцев и 1 год после операции и не реже 1 раз в 1 -2 года в последующем.
Особый интерес представляет наблюдение за 143 больными, перенесшими полипэктомии по поводу различной степени малигнизации в полипах (cancer in situ, инвазивный рак в полипе).
Наличие cancer in situ, инвазивного рака в полипе было установлено только при гистологическом исследовании, каких-либо характерных эндоскопических признаков указывающих на малигнизацию выявить не удалось. При проведении сравнительной оценки результатов гистологического исследования удаленного полипа в 34 наблюдениях, малигниза-ция бьша вьювлена только при изучении удаленного полипа, тогда как результаты прицельной биопсии были не информативны. У 7 больных с ворсинчатыми опухолями на широком основании малигнизация была выявлена лишь при повторных вмешательствах при их рецидивах, у 1 больного после эндоскопической полипэктомии 4 малигнизированных полипов сигмы пришлось производить радикальное оперативное вмешательство.
Средняя продолжительность наблюдения за пациентами перенесших полипэктомию составила 3,4 года. Образование новых полипов и их рецидивы представлены на графике 3.3. Рецидивы полипов толстой кишки в зависимости от количества и сроков появления представлены в таблице №3.5.
При динамической колоноскопии, проведенной в сроки от 0,5 до 1 года рецидив полипов был обнаружен у 49% причем рецидив был выявлен у 120 (29%) при удалении одиночных и единичных полипов и у 297(72%) при множественных из 859 пациентов. В этой же группе больных через 1,5-2 года новообразование и рецидив обнаружен у 281(33%) пациентов, причем у 69 (25%) с единичными и одиночными полипами и 212 (76%о) с множественными, а через 2,5 и более лет у 101 (12 % ), причем из них у 41 (41%) с единичными и одиночными полипами и 60(59%) с множественными. При анализе эти данных было отмечено снижение процента новообразования и рецидива полипов с 49% до 14%. Это объясняется тем, что несмотря на сохранившуюся способность к полипооб-разованию у данной группы пациентов, проводимая повторная полипэк-томия приводит к снижению процента новообразовании и рецидивов в последующие годы, что указывает на адекватность полипэктомии, что является профилактикой ракового перерождения.
При динамической колоноскопии у пациентов перенесших поли-пэктомию с отсутствием рецидивов в течение первого года, полипы возникли через 1,5- 2 года у 104(24%) пациентов, и отметилась при сохранившемся потенциале полипообразования дальнейшее их снижение до 9% через 2,5 и более лет.
В числе полипов, образовавшихся повторно, крупные аденомы ту-булярно-ворсинчатого строения были выявлены в 18% случаев. У 32 пациентов этой группы констатировано возникновение в короткий интервал времени достаточно крупных полипов тубулярно-ворсинчатого и ворсинчатого строения, которые ранее отсутствовали.
При динамическом наблюдении за 859 больными после удаления полипов выявлено, что немаловажное значение в частоте рецидивов полипов имеет размеры полипов и их морфологическая структура. Чем больших размеров были удаленные полипы и чем сложнее структура удаленных полипов тем чаще возникали рецидивы и малигнизация. Так нами было отмечено, что у 3 пациентов, которым до этого удалялись ту-булярные аденомы размерами 1,1-2 см., развился рецидив полипов с ма-лигнизацией. Рецидив и малигнизация после удаления тубулярно-ворсинчатой аденомы вьювлен у 9 пациентов, причем у 2 из них размеры были от 1,1 до 2,0 см, и у 6 более 2,1см., и у 1 пациента до 1,0 см. Рецидив и малигнизация после удаления ворсинчатых опухолей выявлен у 12 пациентов, причем у 5 опухоли, как правило, имели широкое основание 2 и более см., у 5 от 1,1 до 2.0 см и у 2 пациентов от 0,5 до 1,0 см..
В серии наблюдений после эндоскопического удаления 143 ма-лигнизированных полипов, представленных ворсинчатыми опухолями, рецидив отмечен у 42 больных. Из них у 26 возникла аденома доброкачественного строения со структурой, аналогичной ранее удаленной опухоли с малигнизацией, у 12 имел место рецидив малигнизированного полипа и у четверых в зоне удаления развился рак. Сроки рецидива у всех больных составил в среднем до 1 года, кроме 4 пациентов у которых рецидив развился через 1,5-2 года. Все больные были прооперированы, и при исследовании удаленного отрезка толстой кишки у 9 обнаружена первая стадия процесса, а у 3 вторая.
Результаты клинического обследования больных раком толстой кишки
Анализируемый материал представлен 601 больным, у которых был обнаружен при эндоскопии рак различной степени развития, причем 409 (68%) больным диагноз был поставлен на догоспитальном этапе, при обследовании в поликлинике. Среди них было 258 (43%) мужчин и 343 (57%) женщин средний возраст 64,3 года. Значительных различий в возрасте у больных с первой, второй и третьей стадией заболевания установлено не было. Средний возраст больных с четвертой стадией для мужчин и женщин оказался выше 68,9 и 71,3 года. Из них около 60% оказались в возрасте, превышающем 70 лет.
Этот показатель не может являться истинным, поскольку больные с запущенными формами рака чаще обращаются в профильные лечебные заведения (онкодиспансеры).
Довольно значительную группу в 254 (42%)составляют больные с первой и второй стадиях. При чем у 143 (56%) из них были малигнизи-рованные полипы, а у 33(13%) пациентов ранний рак. Следует отметить, что в группу пациентов с I стадией, вошли 106 с малигнизированньми полипами и 33 с ранним раком. В группе больных с II стадией рака вошла часть пациентов с малигнизированньми полипами 37(32%). У 279(46%) пациентов заболевание выявлено на третьей стадии. У 68 (11%) больных выявлен рак IV стадии. Эти данные были подтверждены эндоскопической биопсией и полипэктомией, а также гистологическим исследованием операционного материала или лапаротомией.
Данные клинического обследования были оценены у 415 больного раком толстой кишки, находившихся на обследовании и оперативном лечении в колопроктологическом отделении Краевой клинической больницы. С учетом возраста, у всех пациентов в анамнезе отмечалось наличие хронических заболеваний различных органов. У (59%) больных имелась ишемическая болезнь сердца, в (63%) случаев гипертоническая болезнь, в (43%) - заболевания органов дыхания, центральной и периферической нервной системы, в (27%) - опорно-двигательного аппарата, в (12%) случаев - мочеполовой системы. Около (71%) больных указывали на наличие в анамнезе хронических заболеваний органов пищеварения, включая нарушения функции толстой кишки, чаще - привычные запоры, квалифицируемые как хронический колит.
Выявленные клинические проявления рака толстой кишки у 415 больных представлены в таблице №4.1.
При анализе клинических признаков было установлено, что у 40-50% были боли, чаще всего периодические при первой и второй стадии заболевания. Постоянные боли были характерны для больных с четвертой стадией заболевания. Прогрессирующие запоры встречались довольно часто как в первой, так и в последующих стадиях заболевания (при I стадии - 49%; II - 45%; III - 68%, IV- 96%). Выделение слизи и крови было характерно как для первой, так и для остальных стадий заболевания. Явление частичной и острой непроходимости были характерны для больных третьей и четвертой стадии рака толстой кишки. Ухудшение аппетита, снижение веса и работоспособности в основном встречалось у больных с третьей (в среднем у 87%) и четвертой стадией (в среднем у 99%) заболевания.
Как видно из таблицы клинические признаки рака толстой кишки нами выявлялись, как правило, при III и IV степени. Эти признаки могли быть выявлены у 60-70% больных в течение 3-6 месяцев до колоноско-пии, если бы бьша достаточная онкологическая настороженность при первичном обращении к врачу. При наличии длительно существующих признаков характерных и для хронических заболеваний толстой кишки, таких как, запоры, иногда чередующиеся с поносами, боли по ходу толстого кишечника, принимались во внимание изменения их характера. Они, как правило, проявлялись у 67% пациентов с обнаружением раковой опухоли. При анализе клинических проявлений опухолевого роста нами выявлено бессимптомное течение у 37%о, при котором отсутствовали отчетливые клинические проявления, в том числе у 69% при первой стадии, 36(34%) при второй, 18(15%) при третьей. По-видимому, косвенные указания на наличие опухоли по данным клинического или лабораторного исследования могли быть найдены при направленном изучении, однако не у всех подвергнутых анализу историях болезни и амбулаторных карг они были отмечены. Нами выявлено различие клинических признаков при раке толстого кишечника в зависимости от его локализации, которые представлены в таблице №4.2.
