Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Микробиологическая характеристика венозных трофических язв нижних конечностей 11
1.2. Местное лечение венозных трофических язв нижних конечностей 16
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 28
2.2. Методика местного лечения больных венозными трофическими язвами нижних конечностей 30
2.3. Методика бактериологических исследований 32
2.3.1. Методика выделения бактериальной культуры и её видовая идентификация 32
2.3.2. Методики изучения вирулентных и персистентных свойств выделенных микроорганизмов 33
2.3.3. Методика определения влияния лекарственных препаратов и полупроводникового лазера на факторы персистенции микроорганизмов 37
2.4. Методы статистической обработки материала 39
Глава 3. Видовая характеристика микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей (клинико-бактериологические параллели) 41
Глава 4. Клинико-микробиологические аспекты течения венозных трофических язв нижних конечностей 50
Глава 5. Экспериментально-клиническое обоснование и результаты местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей 67
Заключение 87
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Указатель литературы 98
Приложение 122
- Микробиологическая характеристика венозных трофических язв нижних конечностей
- Клиническая характеристика обследованных лиц
- Видовая характеристика микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей (клинико-бактериологические параллели)
- Клинико-микробиологические аспекты течения венозных трофических язв нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение трофических язв нижних конечностей является актуальной проблемой флебологии (Савельев B.C., 2001). Заболевания вен, составляющие основную причину развития язв (Журавлёва О.В., 2004; Эмиров Г.Н., 2004), чрезвычайно широко распространены (Родоман Г.В. и соавт., 2008). Их возникновение приводит к временной утрате трудоспособности, а нередко является причиной инвалидности (Лымарь А.Г. и соавт., 2004). Лечение трофических язв предполагает ослабление или устранение основной причины язвообразования -патологического кровотока и венозной гипертензии (Хохлов A.M., 2002). Значительная роль в комплексном лечении трофических язв отводится местной терапии (Антропова Н.В. и соавт., 1999). Вместе с тем, существуют определённые трудности в лечении язв, в том числе из-за имеющей место сенсибилизации кожи к большинству местно применяемых препаратов (Петров СВ. и соавт., 2002; Rundle I.S. et al., 1981).
Важную роль в течение венозных трофических язв нижних конечностей играют микроорганизмы (Петросян Э.А., 1996; Шубин Л.Л., Дегтева Г.К., 1996; Хрупкий В.И. и соавт., 2001). Однако, этому факту уделяется недостаточное внимание. Доказано, что удаление микрофлоры из очага поражения способствует его очищению и более быстрому заживлению, а при дефектах больших размеров - более полноценной подготовке к пластике (Савельев B.C., 2001).
В последние годы при гнойной патологии различной локализации получило широкое распространение изучение биологических свойств микроорганизмов (Бухарин О.В., 1999), от выраженности которых зависит скорость элиминации последних из очага воспаления (Абрамзон О.М., 2004) и прогноз течения заболевания (Швецов С.А., 1994; Фадеев СБ., 1998; Долгов В.А., 2006; Малицкая Е.В., 2007; Глазева С.А., 2009). Однако, эти характеристики микро-
флоры, колонизирующей трофические язвы нижних конечностей, не изучены. Отсутствуют адекватные способы местного антибактериального воздействия, особенно направленные на подавление биологических свойств микроорганизмов.
Одним из направлений в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний и язв является местное применение эфирных масел (Николаевский В.В., 2000), а также полупроводникового лазера (Нузова О.Б., 2002). Масла с успехом используются в монотерапии или в составе сложных мазей при инфицированных ожогах, ранах (Николаевский В.В., 2000). В этой связи особую актуальность приобретает информация о влиянии масел на биологические свойства микроорганизмов, как отдельно, так и в сочетании с лазерной терапией.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка новых подходов к прогнозированию течения и улучшение результатов местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей на основе изучения колонизирующей их микрофлоры.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить микробный пейзаж и биологические свойства микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей, определив наиболее часто встречаемые микроорганизмы, и выявить их связь с характером течения заболевания, разработав математическую модель прогнозирования развития процесса.
Оценить в эксперименте in vitro влияние наиболее часто применяемых в местном лечении препаратов, а также эфирных масел и полупроводникового лазера, на персистентный потенциал наиболее часто выделяемых микроорганизмов.
Обосновать дифференцированный подход к выбору способа местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.
4. Оценить результаты лечения пациентов разработанным способом в
сравнении с традиционным подходом.
Научная новизна
Проведено комплексное клинико-бактериологическое исследование больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, которое позволило оценить таксономическую структуру микрофлоры, колонизирующей венозные трофические язвы, с выделением приоритетных видов бактерий, охарактеризовать их патогенные и персистентные свойства, а также дать сравнительную оценку диагностической значимости биологических свойств микроорганизмов.
Выявлен комплекс информативных клинико-микробиологических показателей (возраст больного 60 лет и старше, наличие околоязвенного дерматита, выделение микроорганизмов в ассоциации, значения АЛА и АКрА) и обосновано его использование в качестве критерия прогнозирования характера течения венозных трофических язв.
В эксперименте in vitro изучено влияние эфирных масел на персистентные признаки микроорганизмов, наиболее часто инфицирующих язву, и отобрано наиболее эффективное - эвкалиптовое масло. Впервые проведена регуляция персистентных свойств микроорганизмов эвкалиптовым маслом в экспериментальных и клинических условиях, что позволило обосновать дифференцированный подход к местному лечению венозных трофических язв нижних конечностей, с учетом бактериологических посевов: применение эвкалиптового масла наиболее эффективно в случае выделения микроорганизмов в монокультуре, а в сочетании с полупроводниковым лазером - при наличие ассоциативной микрофлоры.
Научно-практическое значение
Выявленная корреляция степени выраженности биологических признаков микроорганизмов, колонизирующих венозные трофические язвы нижних ко-
нечностей, и длительности заживления последних, расширяет представления о роли микробного фактора в течении язв и позволяет обосновать дополнительный критерий при подборе более интенсивного лечения. Практическое значение работы подтверждено разработкой способа местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей (положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение № 2007147295/14(051837).
Внедрение в практику
Издано информационно-методическое письмо для врачей Южно-Уральской железной дороги «Местное лечение венозно-трофических язв нижних конечностей» (Оренбург, 2008).
Разработанные способы лечения венозных трофических язв нижних конечностей прошли апробацию и внедрены в клиническую практику ряда лечебных учреждений Южно-Уральской железной дороги: НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД», НУЗ «Узловая больница на станции Орск ОАО «РЖД», НУЗ «Узловая больница на станции Бузу-лук ОАО «РЖД».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Длительность заживления венозных трофических язв нижних конечностей коррелирует с возрастом, наличием околоязвенного дерматита, колонизирующей ассоциативной микрофлорой и степенью выраженности её биологических свойств.
Результаты бактериологических посевов с венозных трофических язв нижних конечностей и биологические свойства выделенной микрофлоры - основа разработки дифференцированного подхода к местному лечению.
9 Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа (Оренбург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2008); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2006, 2008); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.Новгород, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», Успенские чтения (Тверь, 2008).
Материалы диссертации представлены на региональном конкурсе научно-исследовательских работ для молодых учёных по медицине и отмечены Дипломом лауреата премии Губернатора области (Оренбург, 2009).
Экспериментальный и микробиологический разделы работы выполнены в лаборатории по изучению механизмов и регуляции персистенции бактерий ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН (директор -член-корреспондент РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор О.В. Бухарин).
Клинический раздел работы выполнен в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД» (главный врач -А.А. Гандыбин).
Математическая обработка материала с помощью пакета программ для многомерных критериев с использованием IBM - совместимого персонального компьютера выполнена в Оренбургском филиале Московского государственного университета коммерции (консультант — кандидат геолого-минералогических наук В.Н. Руденко).
10 Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 — в изданиях, рецензируемых ВАК; издано информационно-методическое письмо для врачей; получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 184 отечественных и 32 иностранных источника, и приложение. Иллюстрации представлены 7 выписками из историй болезни, 3 фотографиями, 9 таблицами, 17 рисунками.
Микробиологическая характеристика венозных трофических язв нижних конечностей
В последние годы отмечается рост числа больных венозными трофическими язвами нижних конечностей (Журавлёва О.В., 2004; Эмиров Г.Н., 2004; Марьяновский А.Ф., 2005), лечение которых представляет значительные трудности (Проценко Н.В. и соавт., 1987; Петров СВ. и соавт., 2002; Родин Ю.А., Родин А.Ю., 2004). Актуальность проблемы связана ещё и с тем, что язвы возникают у 1-2% людей трудоспособного возраста (Амирасланов Ю.А. и соавт., 2002; Игнатьев И.М., 2002; Moyses С. et al., 1987; Hasan A. et al., 1997), что приводит в ряде случаев к их инвалидизации (Лымарь А.Г. и соавт., 2004).
В патогенезе трофических язв имеют значения многие факторы, в частности, эктазия глубоких вен, сопровождаемая флебогипертензией, клапанная недостаточность коммуникантных вен, нарушения микроциркуляторного русла, реологических свойств крови, венозный и лимфатический стаз, дисфункция внутрикожных капилляров, первичное или вторичное варикозное расширение поверхностных вен (Трубачёв В.И., 1985; Шапошников O.K., Хазизов И.Е., 1990; Суколин Г.И., Цыганок С.С., 1997; Хохлов A.M., 2002, Кириенко А.И. и соавт., 2003).
Вместе с тем, в последние годы определённое место отводится роли микробного обсеменения язвы и окружающих её тканей (Гостищев В.К., Хохлов A.M., 1984; Васютков В.Я., 1991; Золоторевский В .Я. и соавт., 1991; Георгиевский Э.П., 1992; Жучков Б.Н. и соавт., 1996; Джитава И.Г. и соавт., 1998; Седов В.М. и соавт., 1998; Хрупкий В.И. и соавт., 2001), следствием чего является расширение площади некробиоза и снижение репаративных процессов (Костюченок Б.М. и соавт., 1989; Петросян Э.А., 1996; Савельев B.C., 2001).
Возникновение язвенного дефекта может произойти спонтанно или в результате даже минимальной травмы. В дальнейшем при отсутствии специального лечения происходит бактериальная контаминация образовавшейся трофической язвы и последующая ее колонизация. Следствием такой бактериальной агрессии является расширение площади и глубины некробиотического процесса, развитие необратимых дистрофических процессов в мягких тканях (Кириенко А.И. и соавт., 2000).
Тем не менее, относительно роли микрофлоры при возникновении трофических язв единого мнения нет (Хохлов A.M., 1993; Константинова Г.Д., 2000). Сведения об этом носят различный, часто взаимоисключающий характер. Одни исследователи рассматривают микроорганизмы как этиологический фактор, другие считают, что микрофлора решающего значения не имеет, так как ее ликвидация не приводит к самостоятельному заживлению язв, третьи полагают, что отсутствие микрофлоры, наоборот, отрицательно влияет на заживление.
Считается, что для лечения недостаточно констатации факта обнаружения микрофлоры или ее отсутствия в язве. Не менее важно знать ее вид и влияние на процесс регенерации (Хохлов A.M., 2003).
Многие авторы считают обязательным исследование микрофлоры трофических язв с определением чувствительности к антибиотикам до их лечения, в том числе и в процессе предоперационной подготовки (Трубачёв В.И., 1985; Костюченок Б.М. и соавт., 1989; Лымарь А.Г. и соавт., 2004). Значительному (в 11-12 раз) увеличению обсеменённости кожи микроорганизмами у больных с трофическими язвами по сравнению со здоровыми (с 26 колоний на 1 см до 327 колоний на 1 см), способствует сдвиг рН в нейтральную сторону у пациентов по сравнению с кожей здоровых людей (Савельев B.C. и соавт., 2000). Количество патогенных микроорганизмов, при этом, достигает 58%. Основное значение здесь имеют плазмокоагулирующие стафилококки, протей, синегноиная палочка, грибы. Н.А. Кузнецов и соавт. (2005) при бактериологическом исследовании яз-венных дефектов отмечали уровень бактериальной обсеменённости - 10-10 микробных клеток на 1г ткани, А.Н. Ивашкин (2001) - в пределах 10 -10 , Б.Р. Бабаджанов, И.А. Султанов (1998) - в количестве более 10 , А.Ф. Марьяновский (2005) - более 109 на 1г ткани. G. Philip et al. (1999) и J. Wright et al. (1999) показали, что увеличение количества микроорганизмов до 105 на грамм ткани и более угнетает репаративные процессы в венозной язве. До начала лечения в мазках-отпечатках трофических венозных язв микроорганизмы располагались преимущественно внеклеточно - незавершённый фагоцитоз (Стручков В.И. и соавт., 1975; Семионкин Е.И., 1983; Проценко Н.В. и соавт., 1987).
Следует отметить, что главную роль в микробном пейзаже венозно-трофических язв нижних конечностей играют аэробные микроорганизмы, выделяемые, как правило, в ассоциациях (Батвинков Н.И., 1985; Марьяновский А.Ф., 2005) и обладающие выраженной антибиотикорезистент-ностью (Согомонян Л.М., Якубович B.C., 1989; Ивашкин А.Н. 2001; Толстых М.П. и соавт., 2003). Так, Б.М. Костюченок и соавт. (1989) до начала лечения высевали в монокультуре только стафилококк (в 46,0% случаев) и протей (3,8%), а стрептококк, синегнойную и кишечную палочки - лишь в ассоциации. По материалам В.Е. Баринова (2003) наиболее часто варикозные трофические язвы контаминированы золотистым стафилококком, синегнойной палочкой, протеем и кишечной палочкой в монокультуре. При этом S. aureus высевался в 48,9%) случаев, P.vulgaris et mirabilis в 31,1 %, смешанная инфекция в 24,4 % случаев.
Клиническая характеристика обследованных лиц
Нами оценены результаты обследования и лечения 125 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии. Пациенты находились на лечении в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД». Мужчин было 45, женщин - 80. Преобладание лиц женского пола характерно для этой патологии. Распределение пациентов по возрасту представлено на рисунке 1. Как видно из данных, представленных на рисунке, наиболее частыми пациентами являются лица пенсионного и предпенсионного возраста. Сопутствующие заболевания были отмечены в 74,4% случаев. Больные были госпитализированы в хирургическое отделение через 4,8±0,6 месяца от начала заболевания. При госпитализации диагностический алгоритм выглядел следующим образом: больным после сбора анамнеза и осмотра измерялась температура тела и выполнялось обследование по общепринятым методикам: общие анализы крови и мочи, геморрагический комплекс; биохимические анализы крови (билирубин, белки, сахар, мочевина); электрокардиография; ультразвуковое исследование. Проводился осмотр терапевта с назначением коррегирующей по сопутствующей патологии терапии. Диагностика осуществлялась на основании анамнеза, физикальных и параклинических данных. В процессе лечения анализы крови повторялись неоднократно. Пациенты по тяжести течения заболевания были разделены на две равноценные по паспортным данным, сопутствующей патологии, величине язвенного дефекта и способу лечения группы: с обычным и с затяжным течением процесса. Критериями последнего явились сроки лечения - 14 суток и более. У 35 пациентов с обычным и 21 - с затяжным течением заболевания были изучены клинико-лабораторные симптомы и результаты первичных бактериологических исследований с целью выявления факторов, которые могли бы быть использованы в прогнозировании варианта течения болезни. Всем пациентам проводилось общее лечение, включающее антикоагулянты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, десенсибилизирующие средства, а также - местная терапия. По способу местного лечения пациенты, получавшие однотипную общую терапию, были разделены на четыре равноценные по паспортным данным сопутствующей патологии, величине язвенного дефекта и тяжести течения заболевания группы: с применением эвкалиптового масла в монотерапии (63 человека) и в сочетании с полупроводниковым лазером (17 пациентов); с применением облепихового масла (30 больных) и мази «Левомеколь» (15 пациентов). Методика разработанного местного лечения следующая: в день госпитализации пациенту в условиях перевязочной хирургического отделения выполняли посев отделяемого из язвы на микрофлору с исследованием её биологических свойств и мазок-отпечаток на цитологическое исследование. После обработки кожи вокруг язвы 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механического удаления некротических масс и обработки области язвы 3% раствором перекиси водорода накладывали стерильную марлевую повязку с эвкалиптовым маслом в виде 10% водной эмульсии. Смену повязок выполняли один раз в сутки. При выделении из язв микроорганизмов в монокультуре - указанное лечение выполняли до заживления язвы. При выделении микроорганизмов в ассоциации - к эвкалиптовому маслу добавляли терапию полупроводниковым лазером. Перед сеансом лазеротерапии кожу вокруг язвы обрабатывали 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механически удаляли некротические массы и обрабатывали область язвы 3% раствором перекиси водорода, накладывали сухую стерильную марлевую повязку и направляли больных на лазеротерапию, после которой накладывали стерильную марлевую повязку с эвкалиптовым маслом в виде 10% водной эмульсии. Вышеописанная процедура повторялась ежедневно. Облучение осуществляли на две зоны : а), область язвы — от периферии к центру, с захватом здоровых тканей в пределах 1-1,5 см; б), проекция сосудисто-нервного пучка выше язвы. При проведении лазерной терапии ис- пользовали аппарат АЛТ «Мустанг». Воздействие осуществляли с помощью матрицы МЛОШ из 10-и лазерных диодов импульсного излучения (длина вол-ны 0,89мкм, площадь излучения - 12 см ). Параметры применения: мощность импульсного излучения 5-10 Вт, частота следования импульсов 80 Гц, время экспозиции на одну зону 64-128 секунд. Дополнительно зону язвы облучали красным непрерывным лазером (головка КЛО, длина волны 0,67 мкм, мощность 5-7 мВт, время воздействия - 128 сек). Суммарное время воздействия за одну процедуру 10-12 минут. На курс - до 10 процедур. Забор отделяемого из язвы на посев микрофлоры и мазок на цитологическое исследование повторяли на 3 и 7 сутки. Местное лечение заканчивали при заживлении язвы. В группах сравнения в день поступления пациенту в условиях перевязочной хирургического отделения обрабатывали кожу вокруг язвы 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механически удаляли некротические массы, обрабатывали область язвы 3% раствором перекиси водорода и накладывали стерильную марлевую повязку с мазью «Левомеколь» или с облепиховым маслом. Смена повязок осуществлялась 1 раз в сутки.
Видовая характеристика микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей (клинико-бактериологические параллели)
У 56 наблюдавшихся больных было проведено бактериологическое обследование общепринятыми методами. Наряду с изучением общеклинических параметров был исследован видовой состав микрофлоры, выделенной из венозных трофических язв нижних конечностей до начала местного лечения. При изучении микрофлоры, оказалось, что в 37,5 % случаев микроорганизмы выделяли в монокультуре, в 48,2 % - в ассоциациях; в 14,3 % роста микрофлоры отмечено не было (рис. 2). Видовой состав микроорганизмов, колонизирующих трофические язвы нижних конечностей, характеризовался достаточным разнообразием (таблица 1). Всего было выделено и идентифицировано 95 штаммов. Чаще других выделялись стафилококки (в 56,84%), преимущественно золотистый (в 35,79% случаев); энтеробактерии (Klebsiella sp., Citrobacter koseri, Enterobacter sp., Serratia sp.) - в 15,78%) случаев; реже встречались неферментирующие бактерии, представленные Pseudomonas sp. (в 11,58%); стрептококки (в 5,27%); грибы рода Candida и энтерококки (по 4,2%); анаэробные микроорганизмы (Bifidobacterium denti, Peptostreptococcus anaerobius) - в 2,1%) посевов (рис. 3). Анаэробная микрофлора, выделенная из трофических язв лишь у двух больных, была представлена Bifidobacterium denti в монокультуре (4,76%) и Peptostreptococcus anaerobius в ассоциации с Candida albicans, S.epidermidis, S.capitis (3,7%)). При этом отмечалось длительное существование трофической язвы и пациенты до госпитализации несколько дней не меняли повязку. Пример 1. Больной И., 60 лет, история болезни № 930, поступил в стационар 31.01.06г. с диагнозом: посттромбофлебитический синдром правой нижней конечности; осложнение: ХВН3; трофические язвы нижней трети правой голени; сопутствующий диагноз: ИБС, безболевая форма, пароксизмы суправентрику- лярной экстрасистолии, СН2Аст; артериальная гипертония Зет., риск 3. Жалобы при поступлении на боль, отек, покраснение и наличие язв в области правой голени. Язвенный анамнез - 7 месяцев. Лечился до этого амбулаторно, без эффекта. В последние две недели лечение не получал. При госпитализации: состояние удовлетворительное; ЧСС - 78 ударов в 1 мин., АД- 160/80 мм рт. ст. В крови: лейкоцитов — 8,4-107л, СОЭ-28 мм в час, ПТИ — 90%. Локально — 2 язвы на передне-внутренней поверхности нижней трети правой голени, размерами 5x5 см и 4x3 см с неровными краями, серозным отделяемым, и явлениями дерматита вокруг. При посеве выделен Bifidobacterium denti в монокультуре. Пример 2. Больная Р., 80 лет, история болезни № 2537, поступила 24.03.06г. с диагнозом: поеттромбофлебитический синдром левой нижней конечности; осложнение: ХВН3; трофическая язва нижней трети левой голени; сопутствующий диагноз: ИБС, стабильная стенокардия 3 функциональный класс, СН2АСТ; артериальная гипертония 2ст., риск 3. Бронхиальная астма, смешанной природы, средней тяжести. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ХЛС. ДНгст- Ожирение Зет. Жалобы при поступлении на боль, отек, покраснение и наличие язвы в области левой голени. Язва в анамнезе 3 месяца. Лечилась самостоятельно, без эффекта. Последняя смена повязки - за неделю до госпитализации. При поступлении: состояние удовлетворительное; ЧСС - 92 удара в 1 мин., АД - 180/100 мм рт. ст. В крови: лейкоцитов - 10,6-109/л, СОЭ - 19 мм в час, ПТИ - 90%. Локальный статус: язва на внутренней поверхности нижней трети левой голени размерами 7x4 см, с неровными краями, гнойным отделяемым и явлениями дерматита вокруг. При бактериологическом исследовании отделяемого из язвы выделен Peptostreptococcus anaerobius в ассоциации с Candida albicans, S.epidermidis, S.capitis. Фотография 1.
Клинико-микробиологические аспекты течения венозных трофических язв нижних конечностей
Установлено, что клиника хирургических заболеваний, в развитии которых играют роль микроорганизмы, зависит от их биологических свойств (Фельдман С.З. и соавт., 2003; Prokesova L. et al., 1995). Известно, что микроорганизмы с вирулентными свойствами определяют остроту процесса, а с перси-стентными - склонность его к хронизации (Райцелис И.В., 2000). Показано, что чем выше антилизоцимная активность у выделенных микроорганизмов, тем больше опасность развития гнойных осложнений при открытых переломах костей (Сафронов А.А., Желтова В.И., 1990). У больных холециститом оказалось возможным прогнозирование тяжелого течения заболевания и возникновение местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений по персистентным характеристикам выделенных возбудителей (Швецов С.А., 1994).
Высокий уровень бактериальной обсемененности очагов хирургической инфекции, видовое разнообразие возбудителей и высокие значения их биологических свойств (антибиотикорезистентность, антилизоцимная активность и способность к инактивации бактерицидной активности сыворотки крови) способствуют увеличению продолжительности течения острой хирургической инфекции мягких тканей и возникновению в ходе заболевания гнойно-септических осложнений (Фадеев СБ., 1998). Также установлена взаимосвязь между длительностью течения постинъекционных абсцессов и способностью S.aureus к инактивации факторов естественной резистентности - АКА, АИА (Курлаев П.П., 2001).
Выявленная зависимость между степенью выраженности патогенных свойств возбудителя и тяжестью течения острых нагноительных процессов лёгких и плевры позволила расширить представление о роли микробного фактора в патогенезе заболеваний, обосновать дополнительный критерий в диагностике неблагоприятного течения болезни и при подборе адекватного лечения (Абрамзон О.М., 2004).
В.А. Долговым (2006) обоснованы подходы к эффективной комплексной терапии обострения хронического гнойного мезотимпанита под контролем состава микрофлоры и биологических свойств микроорганизмов в барабанной полости среднего уха. На основании данных о биологических характеристиках у представителей микрофлоры носовой полости, мигрирующих в среднее ухо, разработаны критерии прогнозирования возможного развития острого среднего отита у лиц с патологией верхних дыхательных путей, выявления группы риска по заболеванию отитом и определены ранние сроки проведения мирингопла-стики по состоянию микробного биоценоза барабанной полости.
На значение высокого уровня антилизоцимной активности Helicobacter pylori при развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни указывает О.Б. Дронова (2008).
Е.В. Малицкой (2007) выявлены различия видового состава возбудителей хирургической инфекции мягких тканей (абсцессов и флегмон), изучены факторы персистенции (АКА и АЛА) у выделенных возбудителей и установлены их высокие значения у штаммов, изолированных при осложненном течении. Полученные данные использованы при разработке способа прогнозирования осложненного течения флегмон мягких тканей.
Выполненное СВ. Кретининым (2008) исследование по изучению экспериментального сепсиса открывает перспективы для понимания механизмов персистенции бактериальных агентов, как в локальных воспалительных очагах, так и при генерализованной инфекции, что имеет существенное значение для гнойной хирургии.
Используя наличие и уровень биологических свойств бактериальных патогенов, авторы создавали математическую модель прогнозирования тяжести течения различных заболеваний (Кремлёва Е.А., 2000; Курлаев П.П., 2001; Абрамзон О.М., 2004). А.В. Гавриленко и соавт. (2008) указывают, что обследование больных с ВТЯНК должно быть направлено на составление прогноза заболевания и выявление перспективы закрытия язвенного дефекта, для определения программ лечения «минимум» и «максимум».
В связи с вышеизложенным, для определения возможности прогнозирования течения ВТЯНК, нами были изучены биологические свойства, в том числе факторы персистенции, у выделенных микроорганизмов.
При проведении сравнительного анализа уровня экспрессии персистент-ных свойств у наиболее часто выделяемого микроорганизма - S.aureus установлено, что среднее значение антилизоцимного признака составило 0,6±0,2 мкг/мл-едОП у штаммов, выделенных в монокультуре и 0,3±0,2 мкг/мл-едОП у штаммов, выделенных в ассоциации с другими микроорганизмами. Аналогичные данные были получены при оценке антикомплементарной активности у выделенных штаммов бактерий. Среднее значение признака у золотистых стафилококков, выделенных в монокультуре, составило 31 ,2±0,7 антиЛЕКхЮ6, тогда как в ассоциациях - 21,5±0,9 антиЛЕКхЮ6 (р 0,01). Исследование способности S.aureus к инактивации карнозипа показало, что у штаммов, выделенных в монокультуре, этот признак составлял 2,21±0,3 мг/мл, тогда как у золотистых стафилококков, выделенных в ассоциации, - 2,63±0,2 мг/мл.
При проведении сравнительного анализа уровня экспрессии персистент-ных свойств у микроорганизмов, выделенных как в монокультуре, так и ассоциации установлено, что у коагулазоотрицательных стафилококков, выделенных в монокультуре, средние значения АЛА, АКА и АКрА составили 0,9±0,2 мкг/мл-едОП, 36,б±0,2 антиЛЕКхЮ и 2,0±0,1 мкг/мл, тогда как средний уровень выраженности признаков у штаммов, выделенных в ассоциациях, составил 0,7±0,1 мкг/мл-едОП, 21,0±0,2 антиЛЕКхЮ6 (р 0,05) и 1,5±0,2мкг/мл соответственно.
