Введение к работе
Актуальность проблемы. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки является одним из наиболее распространенных и опасных осложнений и встречается у 5-20% больных язвенной болезнью (Журавлев Г. Ю., 1997; Аймагомбетов М. Ж., 1998; Шуркалин Б. К. с соавт., 1999; Миро--нов В. И. с соавт., 2000; Жаболенко В. П. с соавт., 2001; Афендулов С. А. с соавт., 2002; Kavic М. S., 1993). За последние десятилетия отмечается увеличение числа больных с перфоративными осложнениями гастродуоденаль-ных язв в 2-3 раза (Гуща А. Л. с соавт., 1995; Королев М. П., 1996; Курбанов К. Н., 1999, Жерлов Г. К. с соавт., 1999; Петров В. П., 2001; Хаджиев О. Ч. с соавт., 2001; Борисов А. Е. с соавт., 2002).
Непосредственные результаты лечения прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки остаются неудовлетворительными (Kubba A R. е. а., 1996; Борисов А. Е. с соавт., 2002), сохраняется высокая летальность (Май-стренко Н. А. с соавт., 1995; Гринберг А. А, 1996; Короткое Н. И. с соавт., ] 997; Мирошников Б. И. с соавт., 1999; Бабалич А. К., 1999; Комаров Н. В. с соавт., 2001; Кадышев Ю. Г., 2001; Горбунов В. Н. с соавт., 2001; Петров В. П, 2001). Основной причиной смерти в подавляющем большинстве случаев, является перитонит (Гуревич А. Р. с соавт., 1991; Булгаков Г. А. с соавт., 1991; Гринев М. В. с соавт., 1995; Борисов А. Е. с соавт., 1997; Карякин А. М. с соавт., 1997; Кудрявцев Б. П. с соавт., 1997; Рычагов Г. П. с соавт.,. 1997; Богомолов Н. П., 2000), который встречается практически у всех больных с перфорациями гастродуоденальных язв (Шуркалин Б. К. с соавт., 1993; Матвеев А. П., 1996; Кузнецов В. А. с соавт», 1997; Есипов В. К., 1999; Шиленок В. Н., 1999; Богомолов Н. П., 2000; Сацукевич В. Н, 2001; Горбунов В. Н. с соавт., 2001; ТашевХ. Р. с соавт., 2002; Маслякова Г. Н., 2002; Чернов В. Н., 2002).
Недостаточное знание патогенеза развития перитонита после прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки препятствует разработке более эффективных методов диагностики и, соответственно, своевременности проводимых лечебных мероприятий. Проведенные до настоящего времени исследования не отражают в достаточной степени инициальных моментов возникновения осложнений, что исключает возможность профилактики и патогенетически обоснованного лечения.
Длительное антигенное воздействие язвы и окружающих тканей ведут к формированию вторичного иммунодефицита (Карапанов А. М., 1989; Комаров Ф. И., 1990; Шапошников А. В. с соавт., 1994; Джумабаев С. У, 1997; Пилипчук В. И., 1999). В период обострения язвенной болезни имеют место стимуляция процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты (Яковлев А. А., 1993; Коротких И. С, 1997). Большую роль в развитии перитонита играет мембранодеструкция клеток, обусловленная интенсификацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Верещагин И. П. с соавт., 1997; Powell R. J. е. а., 1991; Goode Н. F. е. а., 1993; Roumen R. М. е. а., 1994; Suntres Z. Е., 1996; Planas М., 1997; Шах Б. Н. с соавт., 2001). Нарушение внутриклеточного гомеостаза сопровождается выделением токсических продуктов нарушенного метаболизма в интерстициальное пространство, а затем и в общий кровоток, вызывая тяжелую эндогенную интоксикацию.
Изучение выраженности интоксикации, иммунологических параметров.
(
рос млциммдымЛ БМБМОТСКА
содержания продуктов ПОЛ, степени нарушения антиоксидантной системы (АОС), показателей неспецифической резистентности организма может дать ценную информацию о патогенезе прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, динамике ее течения и развитии перитонита. В литературе в недостаточной степени освещен вопрос о состоянии процессов ПОЛ и сопряженной с ними антиоксидантной системы у больных до операции и влияние их на динамику течения послеоперационного периода, отсутствуют патогенетически обоснованные способы оценки тяжести состояния больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и прогностические критерии развития перитонита, что и определило целесообразность нашего исследования
Цель исследования. Разработать способы прогнозирования течения послеоперационного периода при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки
Задачи исследования.
-
Изучить в динамике показатели адаптационных реакций, гуморального иммунитета, лейкоцитарный индекс интоксикации, клинико-лабо-раторные изменения у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при общепринятом комплексе интенсивной терапии
-
Изучить в динамике особенности процессов ПОЛ, установить уровень естественных антиоксидантов у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки при общепринятом комплексе интенсивной терапии.
-
Разработать способы оценки тяжести больных при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Выявить прогностические критерии возможного развития перитонита у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
5. Обосновать целесообразность антиоксидантной терапии.
Научная новизна. На основании клинико-гематологических и биохими
ческих исследований получены факты, свидетельствующие о значимости
острого нарушения пуринового обмена, активации процессов ПОЛ и инги-
бирования активности АОС при развитии перитонита у больных с пробод
ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Разработаны способы оценки тяжести больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки путем определения уровня содержания ка-талазы в эритроцитах до операции (заявка на патент) и уровня глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах до операции (рацпредложение).
Разработаны способы прогнозирования течения послеоперационного периода путем определения концентрации малонового диальдегида (МДА) в эритроцитах больных до операции (заявка на патент) и уровня мочевой кислоты в сыворотке крови до операции у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (рацпредложение).
Практическая значимость. Применение способов оценки тяжести состояния больных позволяет своевременно выделить группу высокого риска и назначить адекватный комплекс лечебно-профилактических мероприятий.
Применение способов прогнозирования развития перитонита позволяет
своевременно определить показания к назначению больным с повышенным риском профилактического фармакологического комплекса.
Изучение патогенеза прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет обосновать целесообразность и эффективность антиоксидан-тной терапии.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Одним из ведущих звеньев патогенеза развития перитонита после прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является острое нарушение пуринового обмена, приводящее к интенсификации процессов ПОЛ, повреждению клеточных мембран. При этом происходит истощение фонда антиоксидантов и развивается перитонит.
-
Определение уровней каталазы и Г-6-ФДГ в эритроцитах больных до операции позволяет оценить степень тяжести больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Определение уровня МДА в эритроцитах и мочевой кислоты до операции с целью прогнозирования развития перитонита позволяет выделить среди больных группу повышенного риска и своевременно назначить комплекс профилактических мероприятий.
Внедрение в практику. Разработанные способы оценки тяжести состояния больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки (рацпредложение №2493 от 03.04.02, заявка на патент и приоритетная справка №2002104367 от 18.02.02) и прогнозирования течения послеоперационного периода (рацпредложение №2492 от 03.04.02, заявка на патент и приоритетная справка №2002104368 от 18.02.02) внедрены в повседневную практику хирургических и реанимационных отделений ОКБ и МСЧ №10.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научной конференции, посвященной 80-летию ОГМА (Омск, 2001); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на научной конференции ЦНИЛ ОГМА (Омск, 2003); на совместном заседании общества хирургов и патофизиологов (Омск, 2004).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, получено два удостоверения на рационализаторские предложения, подано две заявки на изобретения.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 174 страницах, содержит 12 таблиц, 24 рисунка, I схему. Литературный указатель включает 243 отечественных и 137 иностранных источников.
