Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 — Методы и этапы хирургического лечения паховых грыж. Причины неудач и их профилактика. (Обзор литературы) 10-35
CLASS Глава 2 — Клиническая характеристика больных и методов исследования 36-4 CLASS 8
Глава 3 - Ретроспективный анализ причин рецидива грыжи у лиц пожилого и старческого возраста 49-54
CLASS Глава 4 - Анализ собственного материала 55-7 CLASS 2
Заключение 73-84
Выводы $5
Практические рекомендации $6
Список литературы 87-120
- Методы и этапы хирургического лечения паховых грыж. Причины неудач и их профилактика. (Обзор литературы)
- Клиническая характеристика больных и методов исследования
- Ретроспективный анализ причин рецидива грыжи у лиц пожилого и старческого возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Наружные грыжи живота встречаются у 7 % населения, а у лиц пожилого и старческого возраста у 15-17% (Егиев В.А.,2007, Тимошин А.Д., 2007, Bauer K.H.,et al., 1998).
В России ежегодно выполняется до 200 тысяч операций по поводу грыжи, в США у 700 тысяч больных с общими затратами до 30 млрд. долларов (Lichtenstein LL,1993, Rutkov I.M., 1993). Самое частое послеоперационное осложнение - рецидив грыжи в среднем отмечаются от 1 до 15% больных. Особенно частые у лиц пожилого и старческого возраста, у которых колеблются от 8 до 30 % в зависимости от вида пластики (Ю.А.Нестеренко,2005).
Предложено огромное количество методик пластики пахового канала. В 1966 г. А.И.Барышников упоминает о 300 способах, через 35 лет (2002) В.В.Воробьев описывает о 660 способах, т.е. более 2 раза больше. Если досконально изучать все способы грыжесечений по данным В.Н. Егиева (2002) это число свободно достигает до 1000.
Несмотря на множество предложенных способов герниопластики, результаты лечения наружных грыж не удовлетворяют ни пациентов, ни хирургов.
Рецидив наружных грыж живота, как основной показатель оценки результатов лечения при использовании аутопластических методов и эксплантатов, при «трудных формах» грыж у геронтологических больных достигает до30% (А.И.Антонов, 2001, В.И. Северин, 2002).
В настоящее время всеми хирургами признано, что основной причиной рецидива при герниопластике являются выраженное натяжение тканей, гипотрофия мышц и апоневроза, высокое внутрибрюшное давление, гнойные осложнения в послеоперационном периоде (А.Д.Тимошин, 2007, В.И. Белоконев, 2007).
Несмотря на внедрение современных инертных пластических материалов, ненатяжных методик пластики, лапароскопических технологий для ликвидации грыж, процент послеоперационных осложнений в среднем составляет 5 % (В.В.Павленко, 2004, Д.Ю.Богданов, 2006).
На сегодняшний день можно четко определить нерешённые вопросы хирургического лечения паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Это, прежде всего, недостаточный анализ причин послеоперационных осложнений,, неудовлетворительных ближайших и отдалённых результатов, отсутствие четкого и всеми признанного выбора метода хирургического лечения, в зависимости от состояния тканей, анатомических особенностей грыжи и возраста пациента. Кроме того, нет единых подходов к выбору и анализу долгосрочной прочности предложенных эксплантатов: Не разработан- и не-реализуется-на практике единый комплекс предоперационной подготовки больных с грыжами и профилактики послеоперационных осложнений, диспансерного наблюдения лиц пожилого и старческого возраста с паховыми грыжами.
Решение этих вопросов позволит улучшить результаты хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с паховыми грыжами.
Цель исследования: Улучшить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения паховой грыжи у лиц пожилого и старческого возраста путём усовершенствования герниопластики.
Задачи исследования:
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Провести ретроспективный сравнительный анализ причин рецидива паховой грыжи у геронтологических больных в зависимости от вида герниопластики.
2. Выявить основные факторы и причины развития послеоперационных осложнений при паховых грыжах и определить пути их профилактики.
3. Определить показания к пластике паховой грыжи местными тканями и эксплантатами у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от анатомических особенностей и функционального состояния тканей паховой области.
4. Усовершенствовать методику ликвидации пахового канала комбинированным (аутопластический + пластика эксплантатом) в положении «on lay».
5. Провести сравнительный анализ результатов ликвидации пахового канала по традиционной и усовершенствованной методике.
Научная новизна результатов исследования.
На большом клиническом материале, охватывающем 2188 больных пожилого и старческого возраста изучены, систематизированы и статистически обработаны основные факторы и причины рецидивов паховых грыж.
Разработаны и клинически обоснованы показания к аутопластическим операциям и использованию эксплантатов при герниопластике у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от степени сложности грыжи, индивидуальных, анатомических и функциональных особенностей тканей паховой области.
Проведен сравнительный анализ эффективности традиционной и усовершенствованной методик ликвидации паховой грыжи у больных пожилого и старческого возраста.
Разработана комплексная программа профилактики послеоперационных осложнений и рецидива паховых грыж.
Практическая значимость работы:
Выявлены основные факторы и причины развития послеоперационных осложнений и рецидива паховых грыж у лиц пожилого и старческого возраста, что позволило определить правильный выбор способа герниопластики.
Определены показания к использованию аутопластических операций и эксплантатов при герниопластике у геронтологических больных в зависимости от размеров грыжи, возрастных особенностей, анатомических и функциональных изменений, сопутствующей патологии.
Определены пути снижения послеоперационных осложнений при паховых грыжах.
Проведено сравнительное изучение отдельных результатов различных видов Пгерішоїшастики, что позволило обосновать" четкиё путй эффективного изучения и лечения паховых грыж и предложить комплекс мероприятий для улучшения ближайших и отдалённых результатов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.У больных пожилого и старческого возраста при операции по поводу паховых грыж должны быть в до и послеоперационном периоде проведены мероприятия по снижению внутрибрюшного давления: ликвидации кашля, устранения препятствия к мочеиспусканию и улучшения пассажа по кишечнику.
2.Наиболее безопасным, простым и эффективным методом лечения первичной паховой грыжи у лиц пожилого и старческого возраста является операция, направленная на ликвидацию пахового канала и пластику задней стенки по Постемпски.
3.Больным старческого возраста при рецидивных паховых грыжах и атрофии мышц и апоневроза, независимо от размера грыжи показана операция, направленная на ликвидацию пахового канала по Постемски в сочетании с пластикой апоневроза эксплантатом по типу «on lay».
4.Для оптимальной герниопластики и профилактики рецидива хирургическое вмешательство у геронтологических больных при паховой грыже следует выполнять под региональной (перидуральная или спинномозговая) анестезией.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую работу клинических баз кафедры, Госпиталя ветеранов войн №1, ГКБ №50 и 81, Главного клинического госпиталя МВД РФ в г. Москве и хирургических отделениях БСМП г. Калуги. Материалы работы используются в учебном процессе при преподавании хирургии студентам старших курсов МГМСУ и при подготовке врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов и слушателей сертификационного цикла по хирургии, о чём имеются акты внедрения. Апробация работы.
Материалы работы доложены на:
•Всероссийской конференции по геронтологии (Москва,2006);
•Научно практической конференции хирургов БСМП (Калуга,2006);
•Конференции, посвященной 70-летию ГКБ №81 (Москва,2007);
•Международной конференции хирургов (Петрозаводск,2007);
•Научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии (Москва,2007);
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них две работы напечатаны в журналах, включенных в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание учёной степени доктора и кандидата наук».
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения и четырёх глав, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, ретроспективного анализа причин рецидива грыжи у лиц пожилого и старческого возраста, анализа собственцрго материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 228 отечественных и 1 7 иностранных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами и Ц рисунками.
Методы и этапы хирургического лечения паховых грыж. Причины неудач и их профилактика. (Обзор литературы)
Частота паховых грыж составляет 4,9-7%, они встречаются преимущественно у лиц мужского пола, а грыжесечение является наиболее частой операцией в общей хирургии и составляет 10— 15% всех операций [29, 31, 33]. У 3% взрослого населения выполняют операции по поводу паховой грыжи [7]. Ежегодно в США производят 700 000 грыжесечений с частотой рецидивов 10 — 15% и расходами более 30 млрд. долларов [18, 21,30].
За последнее столетие предложено много вариантов пластики пахового канала. В 1884 г хирург из Падуи Е. Bassini выполнил первую анатомически обоснованную пластику грыжевых ворот. Спустя 5 лет он сообщил о 10% рецидивов грыжи [19]. За минувшие 100 лет, несмотря на совершенствование методов пластики,"ощутимого улучшениярезультатов хирургических вмешательств не отмечено. В настоящее время специализированные герниологические центры сообщают о частоте рецидивов в интервале 1 — 5%,тогда как в неспециализированных отделениях этот показатель возрастает до 5 — 20% [8].
Четырехслойная реконструкция по Shouldice благодаря низкому уровню рецидивов (около 1%) в современной герниологии признана "золотым стандартом" пластики паховых грыж, с которым следует сверять результаты всех новых методов [41].
Лучшими являются результаты Клиники Shouldice (Канада), где с 1945 г. произведено более 200 000 грыжесечений по методике Shouldice с частотой рецидивов 0,7% [42].
Однако методика Shouldice не всегда выполнима, особенно в ситуациях, когда ткани инфильтрированы жиром и плохо определяется задняя стенка, а также при рецидивных грыжах.
Низкий процент рецидивов в специализированных клиниках (0,7%) при методике грыжесечения по Shouldice, редко достигается в клиниках общехирургического профиля [15, 26] и у лиц пожилого и старческого возраста.
Современные методы пластики по Shouldice, McVay, Halstead, Postempsky являются, по сути модификациями первоначально предложенного способа Bassini. Все эти методы предполагают натяжение тканей при сближении их краев. Кроме того, натяжение тканей противоречит основным хирургическим принципам и является одной из главных причин рецидивирования грыж.
Задняя стенка пахового канала, по мнению 1. Lichtenstein [18], являющаяся "ахиллесовой пятой" паховой области, защищена только поперечной фасцией. В результате проведенных исследований была доказана необходимость закрытия дефекта в поперечной фасции.
Причины рецидива. Рецидив грыжи может возникать в различные сроки после операции. Около 40% рецидивов наблюдаются в первый год, 35 — 40% рецидивов впервые проявляются через 5 и более лет после операции [33, 35]. Ранние і рецидивы (в пределах 1 — 2 лет) чаще обусловлены ошибками при герниопластике [22, 41]. Однако причину рецидива грыжи нельзя сводить только к техническим ошибкам. Те же причинные факторы, изначально приведшие к грыжеобразованию, сохраняются и могут способствовать возникновению поздних рецидивов.
Этиопатогенез.
Главным фактором, способствующим развитию паховой грыжи у взрослых мужчин, считается ослабление поперечной фасции в результате коллагеновой недостаточности из-за нарушения окисления пролина [28].
К. Haiverson и С. McVay [12] отмечают, что "поперечная фасция характеризуется очень слабыми прочностными показателями, в то время как апоневроз является плотным сухожилием с большой устойчивостью к растяжению". R.E. Condon считает, что поперечная фасция обладает слабой внутренней прочностью и сама по себе является худшим материалом для пластики грыжевых ворот [27].
Использование для пластики паховой грыжи этой заведомо дефектной ткани, особенно при наличии натяжения, недопустимо, в то время как полное укрепление дна с помощью эндопротеза без натяжения тканей можно считать более эффективным методом [3, 17].
Клиническая характеристика больных и методов исследования
У 238 больных собственного материала и у 153 больных ретроспективного анализа, где были соответствующие указания изучены форма и размеры пахового канала. Ревизия ПК во время операции позволяет отметить ряд изменений, которые при наличии ПГ во многом зависят не только от возраста и длительности существования, но и величины грыжевого выпячивания. Так, апоневроз наружной косой мышцы живота в области ПК был плотным и прочным только у 21 (3,9%) больных, имел отдельные анатомические дефекты: разволокнение у 246 (45,6%) и полное разрушение у 85 (15,7%) больных. Ножки апоневроза всегда были растянуты. Промежуток между ними как при начальных, так и сформированных грыжах был длинным, латеральная часть его соответствовала внутреннему - отверстию ПК. Наружное паховое кольцо сильно варьировало по форме и размерам.
Паховая связка в 48,8% была плотной и туго натянутой, в 24,1% случаев она была слабой, ив 17,1% случаев определялась ее дряблость со слабым натяжением и склонностью к разволокнению.
Подвздошно-лобковый тялс в 32,6% случаев был плотным, в 40,8% средней плотности, в 17,6% он представлял собой слабо выраженный тяж и в 9% случаях не был выявлен.
Соединенное сухожилие (связка Генле) в 86,8% случаев состояла из довольно плотной соединительной ткани. В остальных случаях у латерального края мышцы имелся слабый участок. Этот участок соответствовал медиальной паховой ямке, где отмечалось выпячивание брюшины. Чем больших размеров была грыжа, тем большим изменениям подвергалось соединенное сухожилие.
Уровень отхождения внутренней косой и поперечной мышц живота от паховой связки и направление нижних волокон этих мышц во многом определяют клапанную функцию ПК. Лишь у 5,2% оперированных нами больных внутренняя косая мышца отходила от большей части паховой связки. В остальных же случаях - от латеральной ее части с одновременным смещением латерально поперечной мышцы, что способствовало увеличению ПП.
Общеизвестна важная роль ПФ и укрепляющего его сухожильного слоя - соединённого сухожилия [95]. Эти сухожилия натягиваются при сокращении внутренней косой и поперечной мышц кнаружи и внутрь при сокращении прямой мышцы живота. При хорошо выраженной связке Гессельбаха (межъямковая связка), защитное значение её очевидно, при её натяжении за счёт сокращения боковых мышц живота и прямой мышцы она подтягивается вверх и служит барьером против воздействия внутрибрюшного давления. Интраоперационная ревизия ПК пожилых и старых больных с углубленным изучением задней его стенки позволила нам отметить, что у всех больных имелись те или иные изменения задней стенки с расширением глубокого пахового кольца от 2 см до полного разрушения задней стенки. Это еще раз_ подтвердило целесообразность укрепления задней стенки ПК. Наши наблюдения позволили также отметить, что у всех больных с прямыми грыжами ПФ была истончена, разволокнена и выбухала, в зависимости от величины грыжевого мешка. Все эти изменения мы учитывали при определении показаний и противопоказаний к тому или иному методу оперативного лечения, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
При ревизии ПК мы большое внимание уделяли ПП, его форме и размерам. Исследования проводились без учета рецидивных форм грыж на 491 операции. Форма ПП определялась треугольной в 68%, овально-переходной в 22% и щелевидной в 10%, независимо от стороны локализации ПГ.
При треугольной и овально-переходной форме ПП, поперечная мышца для выполнения пластики практической ценности не представляла из-за значительных изменений.
Наибольшее количество, оперированных нами с косой ПГ (340 больных), имели треугольную форму пахового промежутка - 286 (84%) случаев. При этой форме ПП нижние волокна мышц идут горизонтально, -оставляя медиальную паховую ямку незащищенной. При их сокращении функция "заслонки" пахового канала почти не реализуется, тем более что при этой форме ПП более высоки. Все это объясняет не только довольно частое образование сложных грыж у лиц пожилого и старческого возраста с прямыми ПГ, но и высокий процент их96 рецидивов. Такая же картина прослеживается и среди лиц, оперированных по поводу прямых ПГ, где из 101 оперированного у 54 больных (54%) ПП имел треугольную форму.
Ретроспективный анализ причин рецидива грыжи у лиц пожилого и старческого возраста
Для сравнительного изучения послеоперационных ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения паховой грыжи у лиц пожилого и старческого возраста проведен анализ герниопластики у 1950 больных.
Все больные были старше 60 лет. Больные в возрасте 60-74 лет — было 1226 (63%), старше 75 лет — 724 (37%). Больные находились на лечении и оперированы в ГВВ №1, ГКБ №50, ГКБ №81 г. Москвы — 1420 (73%) и 530 (27%) - хирургических отделениях БСМП г. Калуги. Больные оперированы за период 1995 - 2005 г.г.
По поводу первичной грыжи было оперировано 1620 (83%) и 330 (17%) больных по поводу рецидива паровой грыжи. Двухсторонние первичные грыжи были у 87 больных, что составило 5,3% от всех первичных паховых грыж. Мужчин было 1782 (91%), женщин — 168 (9%). Давность заболевания варьировалась от 3 до 26 лет. При анализе историй болезни паховая грыжа более 10 лет отмечена у 25%, т.е. у каждого четвертого больного. Средний возраст оперированных больных составил 72 года.
Большой процент рецидивных грыж — 17% в пожилом и старческом возрасте четко показывает на неудовлетворительную ситуацию в плане предоперационной подготовки, выбора адекватного метода пластики и ведения послеоперационного периода. У этих 330 больных с рецидивом паховой грыжи в большинстве случаев имелись сопутствующие хронические заболевания, которые сами по себе в отдельности, а в сочетании тем более, являются предрасполагающими и производящими грыжу факторами. Причины рецидива паховых грыж. Установлена четкая связь между рецидивом ПГ и частотой хронических заболеваний бронхо-лёгочной системы, кишечника, мочевой системы и сахарного диабета.
Суммируя все заболевания у 330 больных с рецидивом паховой грыжи, получается 840 заболеваний. На одного больного в среднем приходится 2 и 3 сопутствующих заболевания, которые реально могут привести к рецидиву.
Установлено, что кроме констатации хронических заболеваний перед операцией у 280 (85%) больных целенаправленного лечения не проводилось.
Из 330 больных с рецидивом паховой грыжи 86 (26%) было оперировано по поводу ущемленной грыжи. У остальных 74% больных рецидивные грыжи были после плановых операций.
Изучение сопутствующей патологии у больных с первичной паховой грыжей достоверных различий с данными таблицы сопутствующей патологии при рецидивных грыжах не обнаружено.
Большое внимание при ретроспективном анализе и наборе клинического материала уделялось определению и оценке провоцирующих и предрасполагающих факторов возникновения первичной и рецидивной паховой грыжи.
Современные высокоэффективные методы пластики у больных пожилого и старческого возраста на данном этапе развития хирургии в общехирургических отделениях выполняются сравнительно редко. (Операция по Лихтенштейну и Шолдайсу - всего 5%). Это объясняется, во-первых, отсутствием в оснащении общехирургических отделений современных сетчатых эндопротезов, определенной консервативностью и неоправданным страхом перед инфекционными осложнениями у хирургов и отсутствие опыта операции по Лихтенштейну. Операция по Шолдайсу выполняется редко по причине анатомических особенностей у лиц пожилого и старческого возраста. Отмечено, что у 70% при паховой грыже поперечная фасция из-за гипотрофии и невыраженности непригодна для пластики, с другой стороны четырехслоиная пластика по этой методике сложна для хирургов общехирургических отделений.
В связи с чем понятно стремление хирургов выполнить герниопластику по широко известной методике. Опыт показывает, что ликвидация пахового канала по Постемпски у лиц преклонного возраста наименее травматична и при тщательном техническом выполнении наиболее эффективна из всех широко известных методов герниопластики у лиц пожилого и старческого возраста. При герниопластике по Постемпски из 438 больных с первичной грыжей рецидив отмечен у 4,5% больных со средним возрастом 72 года. По методике Постемпского герниопластика была выполнена у 438 (27%) больных с первичной грыжей и у 95 (28%) больных с рецидивной грыжей. Из 533 больных с первичной и рецидивной грыжей рецидив отмечен у 23 (4,3%) больных, что значительно ниже, чем при пластике по Кукуджанову, Басейни, Жирару-Кимбаровскому-Спасокукоцкому и Мартынову. ( табл.4, 5)
