Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Особенности оказания медицинской помощи при ущемленной послеоперационной вентральной грыже жителям малых городов и сельских поселений 15
1.1. Возможности оказания медицинской помощи больным ущемленной послеоперационной вентральной грыжей в муниципальных учреждений здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности 16
1.2. Результаты применения основных методик устранения ущемленной послеоперационной вентральной грыжи хирургами больниц, расположенных вне мегаполисов и региональных административных центров 20
1.3. Возможные пути улучшения результатов устранения ущемленной послеоперационной вентральной грыжи у жителей муниципальных образований, находящихся в удалении от административных центров регионов 34
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических наблюдений и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и материалов исследования 43
2.2. Методики исследований 58
ГЛАВА III. Результаты устранения ущемленной после операционной вентральной грыжи у больных, проживающих вне региональных административных центров 65
3.1. Условия устранения ущемленных послеоперационных вентральных грыж в муниципальных учреждениях здравоохранения региона, с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских местностях 65
3.2. Общие результаты лечения больных ущемленной послеоперационной вентральной грыжей в больницах, расположенных вне региональных административных центров 82
ГЛАВА IV. Экспериментальное обоснование возможности проведения радикальной реконструкции передней брюшной стенки при устранении ущемленной послеоперационной вентральной грыжи 91
4.1. Результаты изучения гистоархитектоники передней брюшной стенки у больных послеоперационной вентральной грыжей в зоне грыжевых ворот 91
4.2. Результаты испытаний физических свойств листков влагалища прямой мышцы живота 95
4.3. Результаты тензометрических исследований при реконструкции передней брюшной стенки после лапаротомии 102
ГЛАВА V. Некоторые пути улучшения результатов лечения больных ущемленной послеоперационной вентральной грыжей в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и сельских поселений 108
5.1.Технологические пути улучшения результатов устранения ущемленной послеоперационной вентральной грыжи в условиях лечебно-профилактических учреждений, малых городов и населенных пунктов сельской местности 108
5.1.1. Использование опыта специализированных медицинских учреждений при лечении больных ущемлённой послеоперационной вентральной грыжей 108
5.1.2. Результаты применения сетчатого полипропиленового эндопротеза в лечении больных ущемленной послеоперационной вентральной грыжей в условиях муниципальных лечебно-профилактических учреждений. 118
5.2. Повышение эффективности диспансеризации жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности - как организационный путь профилактики ущемления после операционной вентральной грыжи.
Заключение 132
Выводы 145
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
Приложения 180
- Возможности оказания медицинской помощи больным ущемленной послеоперационной вентральной грыжей в муниципальных учреждений здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности
- Общая характеристика клинических наблюдений и материалов исследования
- Условия устранения ущемленных послеоперационных вентральных грыж в муниципальных учреждениях здравоохранения региона, с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских местностях
- Результаты изучения гистоархитектоники передней брюшной стенки у больных послеоперационной вентральной грыжей в зоне грыжевых ворот
Введение к работе
доктор медицинских наук, доцент Г.Н. Горбунов
Актуальность темы исследования. При лечении больных патологией органов брюшной полости постоянно сохраняется необходимость проведения хирургических вмешательств, что сопряжено с возможностью формирования послеоперационной вентральной грыжи (ПВГ) (В.В. Грубнин и соавт., 2002; Ф.В. Сеидов, 2004; А.Д. Тимошин, 2007; В.П. Земляной и соавт., 2007; S.Tsui, H. Ellis, 1991; T.A. Santora, J.J. Roslyn, 1993; M.A. Carlson et. al, 1995; A.A. Ianora, 2000; R. Costi, 2008). Несмотря на очевидные успехи в лечении больных ПВГ, необходимость совершенствования методик её устранения на основе представлений о патофизиологических особенностях заболевания остается актуальной задачей абдоминальной хирургии (М.Т. Амренов, К.К. Николенко, 1988; И.Ф. Бордин, А.А. Адамян, 1991; Н.Г. Гатауллин и соавт.,1990; В.И. Белоконев, 2000; М.К. Ягудин, 2003; В.И. Подолужный, 2006; А.Н. Чугунов, 2007). Результаты хирургического лечения больных ПВГ нередко оказываются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов данной патологии (П.В. Шевченко, 1989; С.А. Боровков, 1989; А.А. Кузин и соавт., 1992; А.Х. Орфаниди, 1992; В.И. Белоконев, 2001; А.И. Краснощок, 2002; В.Г. Лубянский, 2005; А.В. Юрасов, 2002; Н.А. Сурков, 2004; В.В. Бурдин, Э.М. Перкин, 2007; P.L. Colombo et al., 1992; N.A. Shaikh, N.M. Shaikh, 1994; R.E. Stoppa, 2003; C.A. Courtney, 2003; I. Fall, 2006; M.A. Uzun, 2008).
Особое внимание привлекают сведения о результатах оказания медицинской помощи больным ущемленной послеоперационной вентральной грыжей, (УПВГ) т.к. патофизиологические изменения в организме при этом осложнении заболевания существенно отличаются от таковых при неосложнённой ПВГ. Проблемы лечения больных УПВГ сохраняются, поскольку число пациентов с осложненными грыжами не уменьшается, а показатели летальности при этом осложнении заболевания не имеют тенденции к заметному снижению. Немаловажным обстоятельством оказывается преобладание (54-65%) среди больных с УПВГ людей пожилого возраста (Г.Г. Караванов и соавт., 1993; А.В. Юрасов, 2001; Р.Ш. Шаймарданов и соавт., 2004; Г.И. Синенченко, 2005; Д.Е. Волков и соавт., 2006).
Хирурги многопрофильных специализированных медицинских учреждений региональных административных центров в отношении лечения больных УПВГ придерживаются в своей практике тактики дифференцированного использования многообразных патофизиологически обоснованных технологий современной хирургии (И.Ф. Бородин и соавт., 1986; С.Д. Андреев, А.А. Адамян, 1991; В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, 1996; Э.Г. Абдуллаев, 2001; А.С. Аладин и соавт., 2004; М.В. Ромашкин-Тиманов, 2006). В то же время в общехирургических подразделениях стационаров малых городов и сельских поселений пока не выработаны единые тактические подходы к лечению больных УПВГ (Э.П. Рудин и соавт., 1990; К.Н. Мовчан и соавт., 2005; Б.С. Суковатых, 2007.). В настоящее время ресурсы, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи больным, проживающим в сельской местности и малых городах расширяются (А.Л. Шестаков и соавт., 2003; М.Ф. Заривчацкий, В.Ф. Яговкин, 2005; В.В. Бурдин, Э.М. Перкин, 2007). С учетом высокой распространенности УПВГ и отрицательного влияния данного заболевания на качество жизни и трудоспособность населения, разработка и внедрение в практику работы хирургов МУЗ сельских поселений и малых городов, современных патофизиологически обоснованных методов обследования и лечения, больных УПВГ является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.
Цель исследования: на основании внедрения современных хирургических технологий и совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных ущемлённой послеоперационной вентральной грыжей, проживающих в малых городах и сельских поселениях.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения УПВГ у жителей сельской местности, проходящих лечение в больницах по месту жительства.
2. Оценить результаты устранения УПВГ в условиях лечебно-профилактических учреждений малых городов с учётом клинических особенностей течения заболевания.
3. Определить технологические пути улучшения результатов устранения УПВГ у жителей муниципальных образований, расположенных вне административных центров регионов.
4. Выявить организационные возможности профилактики негативных последствий устранения УПВГ у населения малых городов и сельской местности при лечении в муниципальных больницах.
5. Разработать алгоритм обследования и лечения жителей сельской местности при УПВГ в условиях муниципальных учреждений здравоохранения.
Научная новизна исследования
Выявлено, что своевременной диагностики ПВГ у жителей малых городов и сельских поселений при диспансеризации по месту жительства пока нет, а обращение больных за медицинской помощью часто происходит лишь при осложнении заболевания ущемлением.
Установлено, что диспансеризация жителей муниципальных образований, расположенных вне административных центров регионов, при ПВГ пока не предусматривает оценки и мониторинга характера ряда патофизиологических отклонений в организме пациентов, а также использование адекватных средств коррекции этих отклонений с целью профилактики осложнения грыжи ущемлением и проведения хирургического вмешательства в экстренном порядке.
Доказано, что хирургическое лечение УПВГ в МУЗ малых городов и сельских поселений проводится ограниченным набором однотипных методик, при отсутствии дифференцированного подхода к выбору способа устранение грыж в каждом конкретном случае, без учета хирургами индивидуальных особенностей строения передней брюшной стенки пациентов, а так же без детальной оценки их общесоматического состояния на основе клинико-патофизиологических критериев.
На основании гистологического изучения особенностей архитектоники тканей передней брюшной стенки у больных ПВГ в зоне грыжевых ворот показана необходимость учёта морфологического состояния структур передней брюшной стенки при выборе способа герниопластики во время устранения УПВГ с целью профилактики рецидива заболевания.
Экспериментально обоснована возможность проведения при устранении УПВГ радикальной реконструкции передней брюшной стенки технологиями ненатяжного способа восстановления мышечно-апоневротического ее слоя, что позволяет, аргументировано рекомендовать к использованию в практике специалистов МУЗ малых городов и сельских поселений реконструкцию передней брюшной стенки с применением кожного лоскута и сетчатого полипропиленового эндопротеза.
Научно обоснованы организационные пути повышения эффективности диспансеризации жителей, проживающих в МО, расположенных вне административных центров регионов.
Практическая значимость работы
Показано, что шаблонное использование минимального набора способов устранения УПВГ в МУЗ, расположенных вне региональных центров регионов, обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных данным заболеванием.
Предложен ряд мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным УПВГ в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Продемонстрировано, что использование эндопротезов отечественного производства (ООО «Линтекс-Эсфил») позволяет снизить затраты на лечение больных УПВГ без ухудшения результатов хирургического вмешательства в 2 раза. Положительная оценка результатов использования сетчатого полипропиленового эндопротеза (СПЭ) во время устранения УПВГ позволяет считать этот современный метод особенно ценным при лечении пациентов, неоднократно оперированных традиционными способами устранения ПВГ в плановом порядке.
Доказано, что при устранении УПВГ с учетом критериев выбора способа операции, результаты хирургического лечения улучшаются не менее чем в 2 раза. Продемонстрирована зависимость результатов устранения ПВГ от организационно-методических подходов к оказанию медицинской помощи больных этим заболеванием в территориальных медицинских объединениях муниципальных образований расположенных вне административных центров регионов.
Алгоритм обследования и лечения пациентов с ПВГ, разработанный в ходе выполнения работы, позволит хирургам малых городов и населенных пунктов сельской местности проводить обоснованный индивидуальный выбор способа реконструкции передней брюшной стенки при УПВГ и достигать оптимальных результатов хирургического лечения в каждом конкретном случае.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клиническая картина и течение заболевания у больных УПВГ, проживающих в малых городов и сельских поселений и обращающихся за медицинской помощью в МУЗ по месту жительства, несколько отличаются от таковых у жителей столичных мегаполисов и административных центров регионов по причине особенностей патофизиологических изменений в организме у данной группы пациентов и условий лечения пациентов вне хирургических подразделений, специально занимающихся вопросами хирургии передней стенки и органов брюшной полости.
2. Результаты устранения УПВГ в больницах малых городов и сельских поселений значительно хуже по сравнении с таковыми в ЛПУ крупных городов, что проявляется высокой (4,6%) частотой случаев летальных исходов. Рецидивы заболевания при устранении УПВГ в МУЗ сельской местности развиваются в 2,5 раза чаще, чем в клинических медицинских учреждениях административных центров регионов.
3. Частота негативных последствий устранения УПВГ у населения малых городов и сельской местности при лечении пациентов в больницах по месту жительства может быть существенно снижена путём активного использования технологий устранения УПВГ "без натяжения".
4. Организационно результаты оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, при УПВГ, могут быть значительно улучшены за счёт: повышения эффективности системы диспансеризации жителей, в рамках требований приоритетного национального проекта «Здоровье», а также за счет адекватной укомплектованности хирургами МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности;
5. Алгоритм обследования и лечения, больных ПВГ, проживающих в малых городах и сельской местности, должен предусматривать не только использование современных методов реконструкции передней брюшной стенки ненатяжным способом при устранении ПВГ, осложнённой ущемлением, но и комплекс мероприятий по профилактике данного осложнения заболевания с детальной оценкой функционального состояния систем жизнеобеспечения организма.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования и составил его программу. Соискатель создал карты обработки медицинской документов по стандартным наборам параметров. Диссертант осуществил: сбор и сортировку данных о результатах лечения больных ПВГ и УПВГ; математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ. Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных и проведении им хирургических вмешательств.
Апробация работы
Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научной конференции «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 80-летному юбилею проф. В.П. Петрова (Красногорск, 2004); конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию проф. С.А.Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004); Всеармейской международной конференции, посвященной 200-летию Государственного Учреждения «432 ордена Красной Звезды главного военного клинического госпиталя Вооруженных Сил Республики Беларусь» (Минск, 2005); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орёл, 2009).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургического профиля ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава; факультетской хирургии с курсом онкологии ГОУ ВПО «Тверская Государственная медицинская академия Росздрава».
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ряда муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградской области: СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», МУЗ «Светогорская районная больница», МУЗ «Выборгская городская больница», МУЗ «Гатчинская ЦРКБ», МУЗ «Кировская ЦРБ».
Структура и объем диссертации
Возможности оказания медицинской помощи больным ущемленной послеоперационной вентральной грыжей в муниципальных учреждений здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности
Результаты хирургического лечения ПВГ во многом определяются условиями устранения ПВГ (плановое или экстренное вмешательство), а также особенностями сопутствующей патологии, подготовкой больных к операции, квалификацией оперирующего хирурга и др.
В отличие от ЛПУ крупных городов и мегаполисов Региона в муниципальные больницы малых городов и сельских поселений по поводу ПВГ наиболее часто обращаются люди, возраст которых превышает 60 лет (И.Ф. Бородин, Е.В Скобей, 1991; В.А. Виссарионов и соавт., 2001; А.Г. Хитарьян, Р.Н. Завгородняя, 2005). С увеличением возраста так называемых «грыженосителей», при их несвоевременной санации, увеличивается численность больных ПВГ, длительно пребывающих в заболевании (А.А. Землянкин 1991; В.Г. Сахаутдинов, 2003; В.П. Сажин и соавт., 2004).
Ряд авторов (Н.Н. Малиновский, В.П Золотов 2001; В.М. Седов, 2005) указывает на то, что среди больных ПВГ каждый четвертый пациент является работником сельскохозяйственного производства, сопряженного с интенсивной физической нагрузкой (К.Н. Мовчан, Т.В. Яковенко 2004, Г.И. Синченко, 2006), неслучайно, что почти в 70% случаев контингент больных грыжами в МО, расположенных вне региональных административных центров, составляют люди физического труда.
Существенным моментом, предрасполагающим к формированию ПВГ, является наличие сопутствующей абдоминальной и торакальной патологии (А.В. Гапоненко, И.Н.Бондаренко. 2001; А.С. Лисицын и со-авт., 2002; М.С. Дерюгина, Е.Н. Кологривова, 2005). Длительным грыженосительством, соответственно, объясняется высокая вероятность развития осложненных форм ПВГ. Это подчеркивает значимость раннего выявления больных ПВГ и диспансерного наблюдения за ними, особенно, в условиях муниципальных учреждений здравоохранения, расположенных в отдалении от крупных городов (Рольщиков И.М. и соавт.2001).
Результаты лечения в МУЗ больных ПВГ зависят от эффективной работы специалистов догоспитального этапа. Целенаправленное диспансерное выявление больных ПВГ во многом определяет частоту хирургических вмешательств, проводимых больным УПВГ в экстренном рядке (Н.А. Сурков и соавт. 2000; В.Г. Сахаутдинов, 2003; М.К. Ягу-дин, 2005).
В МУЗ малых городов и сельских поселений оказание медицинской помощи больным ПВГ сопряжено с рядом особенностей (Е.В. Пе-ченкин, 2001). Прежде всего, многие отдаленные регионы РФ отличаются низкой плотностью населения, что обусловливает трудность их медицинского мониторинга (Е.Г. Градусов, Б.П. Дудкин, 2002; К.Н. Мовчан, А.Ф. Картамышев, 2004; Э.М. Гасымов, 2005). Среди жителей сельских МО отмечается более высокий уровень безработицы по сравнению с населением крупных городов, сельские муниципальные образования также отличаются разными уровнями организации деятельности территориальных медицинских органов (Н.Н. Малиновский, В.П. Золотов, 2001; А.П. Михайлов, 2002; Е.Г. Градусов, Б.П. Дудкин, 2006).
В последние годы, перераспределение финансовых ресурсов в пользу обеспечения экстренной помощи, обусловило резкое сокращение объемов оказания плановой хирургической помощи населению сельских МО (В.В. Воробьев, А.С. Лисицын, 2000; Н.А. Сурков и со-авт., 2004; А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, 2006). Данные обстоятельства снижают возможность осуществления плановой санации населения при ПВГ и, прежде всего,- людей старшей возрастной группы, которые в условиях сельской местности и малых городов среди так называемых «грыженосителей» составляют большинство (В.В. Грубнин и соавт., 2002; И.В. Федоров, 2004). В сельских муниципальных образованиях при выявлении ПВГ в течение года за медицинской помощью обращается менее 50% больных. По мнению Т.В. Яковенко, (2004), В.Г. Лубянского (2005), СИ. Емельянова, Д.Ю. Богданова (2007), почти в каждом втором случаев больные грыжами передней брюшной стенки, независимо от места проживания (по разным причинам) вообще организационно испытывают существенные затруднения в оказании им плановой хирургической помощи.
Увеличение среди больных ПВГ удельного веса контингента пациентов старческого возраста, у которых наличие тяжелых сопутствующих заболеваний создает дополнительные трудности при обследовании и лечении, способствует врачебным ошибкам (В.А.Чертовских, 2000; О.В. Галимов, 2004; P.P. Шавалиев, 2005). Этот вопрос встает особенно остро при оказании медицинской помощи жителям муниципальных образований, расположенных вне административных центров регионов. Вероятно, именно этим объясняется тот факт, что при осложнении грыжи ущемлением в крупных городах, соотношение плановых и экстренных операций, выполняемых по поводу ПВГ, составляет приблизительно - 3:1. В развитых странах это соотношение достигает 10:1 (Л.П. Чурилов, 2001). В условиях МО сельской местности соотношение плановых и неотложных реконструктивных операций на передней брюшной стенки варьирует в широком диапазоне.
Общая характеристика клинических наблюдений и материалов исследования
Для достижения цели и решения задач исследования анализировались данные о нескольких группах больных ПВГ (табл.1). Пациенты оперированы в нескольких лечебных учреждениях с ис- пользованием разных технологий проведения хирургических пособий. Кроме того, в ходе выполнения работы для проведения ряда специальных исследований с участием сотрудников ГОУ ВПО «Тверская Государственная Медицинская Академия» использованы данные о секционных материалах 78 трупов людей. В основу исследования положены результаты хирургического лечения 388 больных ПВГ, оперированных в период с 1999 по 2008 гг. в МУЗ «Выборгская ГБ» и МУЗ «Светогорская РБ». Среди них 188 человек оперированы по поводу УПВГ с 1999 по 2002 г.г. С 1999 по 2002 г.г. исследование проводилось в режиме ретроспективного изучения материалов (98 пациентов, среди которых 41 человек составил группу больных с УПВГ). С 2003 по 2008 г.г. материалы работы изучались проспективно при непосредственном участии в обследовании и лечении пациентов (290 человек, среди которых 147 пациентов - больные УПВГ). С 1999 по 2002 г.г. на лечении в МУЗ Выборгского района ЛО «Выборгская ГБ» и «Светогорская РБ» находились 98 пациентов ПВГ. Как следует из данных табл. 2., превалировала группа людей в возрасте 58-70 лет. Большинство пациентов составляли женщины. Средний возраст больных составил 60,1 ±1,3 лет. Группа людей наиболее трудоспособного возраста (до 60 лет) составила- 47 человек (46,1%). В табл. 3. представлены сведения о заболеваниях, обусловивших проведение операций, предшествующих формированию ПВГ. В 41 случае из 98 пациента госпитализировались, а МУЗ Выборгского муниципального района по поводу УПВГ (табл.4.). Среди 98 больных превалировали женщины, средний возраст которых составил 58 ± 1,3 года. Соотношение мужчин и женщин среди больных УПВГ составили почти 1:2. Явной закономерности так называемого «грыженосительства» в зависимости от пола пациентов не выявлено. Однако нельзя не отметить, что чаще хирургические вмешательства проводились женщинам в возрасте 60 лет и старше. Эту подгруппу исследования составили 290 больных ПВГ. Сведение об этих больных, с учётом задач исследования, анализировались проспективно при непосредственно участие в обследовании и лечении пациентов. Распределение больных ПВГ, проходивших лечение в ЛПУ Выборгского района Ленинградской области с 2003 по 2008 гг., по годам наблюдений с учетом возраста и пола пациентов представлено в табл. 5. У 13 больных (5,2%) по причине двух и более заболеваний проводились симультанные операции: у 8 пациентов устранение ПВГ сочеталось с холецистэктомиеи, у двух - с удалением кисты яичника, ещё у двух - при устранении рецидивирующих послеоперационных гигантских грыж операция было выполнено при серозном асците и IV степени ожирения. У одного больного устранение ПВГ сочеталось с устранением сигмостомы. В табл. 6. представлены данные о заболеваниях, обусловивших проведение операций, предшествующих формированию ПВГ.
Условия устранения ущемленных послеоперационных вентральных грыж в муниципальных учреждениях здравоохранения региона, с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских местностях
Обращаемость и посещаемость жителей малых городов и сельских поселений в ЛПУ и выявляемость больных ПВГ при комплексных осмотрах во многом зависит от уровня организации медицинского обслуживания населения, проживающего на муниципальной территории. Результаты изучения данных о полноте и количестве профилактических осмотров работающих (обучающихся) граждан малых городов и населенных пунктов сельской местности Ленинградской области свидетельствуют о достаточно высокой эффективности проведения диспансеризации организованного населения (Т.В. Яковенко, 2004).
Низкая обращаемость и посещаемость населения лечебно-профилактических учреждений МО Ленинградской области по поводу ПВГ в определенной степени связана с недостаточной информированностью граждан, о возможных негативных последствиях так называемого «грыженосительства». Это нередко обусловлено низким уровнем санитарно-просветительской работы в МО. Более того, так называемые «грыженосители», часто, сознательно не обращают внимание на первые проявления ПВГ, игнорируя предупреждения о возможных последствиях своего заболевания, уповая на самолечение и надеясь на самовыздоровление. Это происходит вследствие относительно благоприятного (до поры и времени) течения ПВГ, которая (в отличие от хронических заболеваний сердечнососудистой и дыхательной систем) не обусловливает острой необходимости в постоянной терапии.
Ежегодные статистические данные о деятельности учреждений здравоохранения Ленинградской области, основанные на отчетах амбу-латорно-поликлинических учреждений МО, в настоящее время не предусматривают учета категории больных наружными грыжами живота, в частности, учета посещаемости ЛПУ больными ПВГ. Данное обстоятельство обусловливает тот факт, что оценка показателей диспансери-зации больных ПВГ проводится в рамках группы заболеваний, объединенных под единой рубрикой «болезни органов брюшной полости и передней брюшной стенки» (табл. 20).
Степень охвата диспансеризацией населения по обращаемости и посещаемости амбулаторно-поликлинических учреждений МУЗ Выборгского района Ленинградской области больных ПВГ оставалась достаточно низкой (38,4%), несмотря на то, что согласно регламентирующим документам приказ МЗ СССР №770 (от 30.05.1986 года), при выявлении больных наружной грыжей живота, в схему динамического наблюдения обязательно должны были включаться осмотры специалистов хирургического профиля (2 раза в год), при этом после хирургического лечения больной должен переводиться в группу так называемых «здоровых» (Д1) людей только через 6 месяцев, с момента проведения оперативного вмешательства.
Отсутствие должного административного контроля за проведением диспансеризации на муниципальном уровне, в частности за выполнением требований приказа №770 МЗ, обусловливает низкую выявляе-мость больных ПВГ с целью их учета и дальнейшего планового оперативного лечения. Выявление и проведение динамического наблюдения за больными ПВГ в рамках диспансеризации населения осуществляется только единичными ЛПУ Региона.
Проанализировать число обращений больных ПВГ в амбулаторно-поликлинические учреждения Ленинградской области за исследуемый период было возможно только по данным статистических талонов обращения к врачу-специалисту МУЗ. При этом удельный вес контингента больных ПВГ среди общего числа наблюдений наружных грыж живота других локализаций (по данным об обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения выборочных ЛПУ) составляет 21-30,7%.
Почти в каждом втором случае больные ПВГ, по тем или иным причинам, воздерживаются от хирургического лечения и предпочитают оставаться так называемыми «грыженосителями». Данное обстоятельство, в свою очередь, еще раз свидетельствует о недостаточной эффективности проводимых диспансерных осмотров населения в отношении случаев ПВГ.
Одной из причин, влияющей на выявляемость ПВГ, является недостаточная укомплектованность штата врачебных должностей в МУЗ Ленинградской области физическими лицами, в частности, в амбула-торно-поликлиническом звене.
Результаты изучения гистоархитектоники передней брюшной стенки у больных послеоперационной вентральной грыжей в зоне грыжевых ворот
Изучено морфологическое строение тканей, используемых для пластики передней брюшной стенки в зоне грыжевых ворот. Морфологическое исследование тканей мышечно-апоневроти-ческого слоя грыжевых ворот проводилось у 31 пациента (19 женщин и 12 мужчин). Средний возраст пациентов - 49 ± 3,6 лет. При гистологическом изучении микропрепаратов тканей, иссеченных во время операции, были выявлены неоднозначные изменения. Чаще всего (у 18 пациентов) изменения в строении тканей грыжевых ворот касались мышечных волокон. Как правило, пучки мышечных волокон были истощены, находились в состоянии дискомплексации, дистрофии. Клетки окрашивались гематоксилин-эозином недостаточно яр- При длительном (свыше 5 лет) грыженосительстве (11 наблюдений) в мышечной ткани грыжевых ворот обнаруживалась рубцово-измененная ткань (рис. 8). У 9 пациентов в мышечной ткани вблизи грыжевых ворот изменения были более выраженными. В исследуемых препаратах обнаруживались гигантоклеточковая реакция (рис. 9.), воспалительно-клеточные инфильтраты (рис. 10.), а в ряде случаев - гранулемы инородных тел, что можно было объяснить реакцией на предшествующую операцию (рис. 11). Отмечаемое истончение мышечных волокон и их дистрофия в зоне грыжевых ворот у больных ПВГ, очевидно, может объяснить высо- 94 кую вероятность рецидива как ПВГ, так и УПВГ даже в случаях неос-ложненного течения послеоперационного периода. Воспалительные изменения тканей и гранулемы инородных тел, обнаруженные во время гистологического исследования, несомненно, являются следствием осложненного течения послеоперационного периода и должны рассматриваться как неблагоприятный фон, на котором могут развиваться гнойно-воспалительные осложнения в операционной ране в раннем периоде после устранения ПВГ. При микроскопическом исследовании тканей передней брюшной стенки у больных с длительно существующей ПВГ отмечено, что мышечная ткань в биоптатах практически отсутствовала, а сохранённые мышечные пучки были истончены и разделены толстыми соединительнотканными прослойками перемизия, от которого внутрь пучка отходили также довольно толстые прослойки и целые поля соединительной ткани. В составе соединительной ткани коллагеновые волокна преобладали над аморфным межклеточным веществом и фибробластами. Приведенные данные показывают, что состояние передней брюшной стенки у людей с длительно существующей ПВГ существенно отличается от анатомической и гистологической нормы. В этих случаях мышечные волокна в значительной мере замещаются в основном гру-боволокнистой тканью, что сопровождается редукцией кровотока. В целом, результаты гистологического исследования биоптатов мышц передней брюшной стенки показывали уменьшение более чем в 4 раза объёма мышечных волокон, выраженную атрофию на фоне соединительной и жировой ткани, что не может обеспечить эластичности прямых мышц живота у больных с длительно существующей ПВГ (как неосложненной, так и ущемленной). Частичная облитерация артериальных сосудов и утолщение их стенки, наряду с развитием грубой соединительной ткани, позволяют объяснить замедление регенераторных процессов после ликвидации ПВГ. Данное обстоятельство не позволяет считать оптимальным проведение при устранении ПВГ (и УПВГ в ча- стности), реконструкции передней брюшной стенки сугубо собственными тканями.
![Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс]](/i/i/4266/199263.png "Пути улучшения результатов лечения пострадавших с осложненными множественными переломами ребер [Электронный ресурс] Пашков Вадим Геннадьевич")
