Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается рост злокачественных заболеваний периампулярной зоны (ПАЗ) и увеличение больных с хроническим панкреатитом. Среди злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта опухоли периампулярной зоны и головки поджелудочной железы занимают четвертое место - до 7-10% (Кулакеев O.K. 2008, Аксель Е.М. 2004, Давыдов М.И. 2000). Основным оперативным вмешательством при этих видах опухолей является гастропанкреатодуоденальная резекция, панкреатэктомия и папиллэктомия
(Патютко Ю.И. 2008, Копчак В.М. 2008, Кубышкин В.А. 2003, Bartoli F. 2001).
В последние годы появились сообщения об операции Бегера выполняемой по
поводу хронического панкреатита (Дарвин В.М. 2008, Добров
С.Д 2008, Вишневский В.А., 2005). Все вышеперечисленные операции
технически сложны, травматичны, сопровождаются значительным
операционным риском и высокой послеоперационной летальностью: от 10 до
50% (Климов А.Е 2008, Касаткин В.Ф. 2008, Касумьян С.А. 2003,
Duffas J.P. 2005).
Несмотря на то, что в последние годы послеоперационная летальность снизилась до 5-20%, по-прежнему остается высоким уровень послеоперационных осложнений, достигающий 40-70% (Габоян А.С. 2008, Патютко Ю.И. 2007, Кубышкин В.А. 2003, Vargas R. 2004). По мнению большинства хирургов, основные причины послеоперационной летальности: панкреатит культи поджелудочной железы, несостоятельность панкреатоеюноанастомоза (ПЕА), несостоятельность гепатикоеюноанастомоза, печёночная и печёночно-почечная недостаточность. Так по данным Ю.И. Патютко с соавт. (2007), Beger H.G et al. (2004) частота несостоятельности панкреатоеюноанастомоза достигает 14-30%, при этом почти в 50% наступает летальный исход. Серьёзным осложнением в раннем
4 послеоперационном периоде считается деструктивный панкреатит, который зачастую приводит к несостоятельности швов панкреатоеюноанастомоза (Кулакеев О.К. 2008, Игнашов A.M. 2005, Корабельников А.И. 2004, Aramaki М. 2003). Высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, относительно небольшая продолжительность жизни больных говорят об актуальности проблемы (Еремеев А.Г. 2008).
Для профилактики несостоятельности анастомозов предложено множество методов обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта последовательностью наложения анастомозов на петле тонкой кишки, тем не менее, результаты не удовлетворяют хирургов.
Таким образом, проблема профилактики и лечения осложнений раннего и позднего послеоперационного периода после оперативных вмешательств на панкреатодуоденальной зоне является актуальной до настоящего времени и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования
Улучшение результатов панкреатодуоденальной резекции путём использования разработанного способа профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов.
Задачи исследования
-
Выявить и провести анализ факторов, влияющих на развитие ранних специфических послеоперационных осложнений панкреатодуоденальной резекции.
-
Уточнить диагностическую ценность клинических проявлений и эффективность инструментальных методов исследования для выбора реконструктивного этапа гастропанкреатодуоденальной резекции.
-
Индивидуализировать выбор реконструктивно - восстановительного этапа операции с применением разработанного способа декомпрессии панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов в ситуации,
неблагоприятной в плане развития несостоятельности сформированных
анастомозов. 4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты панкреатодуоденальных
резекций при различных заболеваниях билиопанкреатодуоденальной
зоны.
Научная новизна исследования
В работе на основании статистического анализа выявлены основные факторы риска развития ранних специфических послеоперационных осложнений панкреатодуоденальнои резекции. Предложен индивидуальный выбор реконструктивного этапа операции в зависимости от состояния поджелудочной железы и желчного протока. Разработан и внедрен в хирургическую практику способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомоза (патент РФ на изобретение № 2313286 от 27.12.2007г.).
Практическая значимость
Разработанный способ профилактики несостоятельности панкреатоеюно-и гепатикоеюноанастомозов в сочетании с индивидуальным подходом к выбору реконструктивно-восстановительного этапа операции позволил улучшить результаты операции и снизить частоту послеоперационных осложнений, минимизировать послеоперационную летальность.
Положения, выносимые на защиту
-
Основными факторами, влияющими на несостоятельность панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов являются состояние паренхимы поджелудочной железы, характер основного заболевания, длительность предоперационной желтухи свыше 1 месяца, диаметр холедоха менее 1,5 см.
-
Выбор способа реконструктивно-восстановительного этапа операции строго индивидуален и зависит от выявленных факторов прогноза развития ранних специфических послеоперационных осложнений. При
выраженном фиброзе паренхимы железы, гипертрофированной стенке
холедоха с диаметром более 1,5 см. предпочтителен метод
реконструктивно - восстановительного этапа на одной кишечной петле с
инвагинационным панкреатоеюноанастомозом и терминолатеральным
гепатикоеюноанастомозом. '
3. Применение разгрузочного декомпрессивного дренирования зоны панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов позволило снизить число ранних послеоперационных осложнений и летальность. Показанием для применения разработанного способа профилактики несостоятельности панкреатоеюно- и гепатикоеюноанастомозов, являются рыхлая паренхима поджелудочной железы, диаметр холедоха менее 1,5 см.
Внедрение в практику
Результаты научно-исследовательской работы внедрены в практическую работу кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Росздрава и применяются в работе I хирургического отделения Кировской областной клинической больницы и абдоминального отделения Кировского областного клинического онкологического диспансера.
Апробация работы
Основные материалы диссертационной работы доложены на совместном заседании кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО «Кировская ГМА» Росздрава, научной конференции молодых учёных, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва, 2005), международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гепатологии», посвященной 75-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ, лауреата государственной премии РФ, член-корреспондента РАМН, профессора В.А. Журавлева (Киров, 2006), межрегиональной конференции онкологов «Актуальные вопросы диагностики и лечения злокачественных новообразований» (Киров, 2008).
7 Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в рецензируемых ВАК изданиях. По результатам проведенных исследований получен патент на изобретение РФ № 2313286 от 27.12.2007г..
Объем и структура работы:
