Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА I. Обзор литературы 1 CLASS 2
1.1. Современные аспекты патогенеза острой кишечной непроходимости 12
1.2. Состояние свободно-радикальных процессов в патогенезе острой кишечной непроходимости 19
1.3. Роль перфторуглеродов в профилактике и лечении ише-мических и перфузионных повреждений 22
1.4. Реперфузионные нарушения при ишемии и их коррекция перфтораном 26
CLASS ГЛАВА II. Материал и методы собственных исследований 3 CLASS 2
2.1. Общая характеристика экспериментальных и клинических исследований 32
2.2. Методы экспериментальных и клинических исследований .34
2.3. Используемые лекарственные средства и методика эндо-лимфатического введения 38
2.4. Методика постановки экспериментов. Моделирование видов острой кишечной непроходимости. Техника перфузии .39
CLASS ГЛАВА III. Результаты экспериментальных исследований 4 CLASS 6
3.1. Динамика течения острой кишечной непроходимости при традиционном методе лечения 46
3.2. Перфузия перфторана в верхнюю брыжеечную артерию-с эндолимфатическим введением лекарств в комплексном лечении острой кишечной непроходимости 50
3.3. Динамика течения перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной защиты при экспериментальной острой кишечной непроходимости 53
3.4. Особенности заживления кишечного анастамоза при изо- лированной перфузии перфторана в верхнюю брыжееч ную артерию с эндолимфатическим введением лекарств 58
ГЛАВА IV. Клинические исследования 66
4.1. Клиническая характеристика исследуемых больных 66
4.2. Результаты лечения больных с острой кишечной непроходимости общепринятыми методами и эндолимфатическим введением лекарств с лазерным облучением грудного лимфатического протока 74
4.3. Результаты клинического применения перфузии перфторана с эндолимфатическим введением лекарств в комплексном лечении острой кишечной непроходимости 86
4.4. Сравнительная оценка эффективности лечения больных с острой кишечной непроходимости 97
Заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Литература 108
Приложение 137
- Современные аспекты патогенеза острой кишечной непроходимости
- Общая характеристика экспериментальных и клинических исследований
- Динамика течения острой кишечной непроходимости при традиционном методе лечения
- Клиническая характеристика исследуемых больных
Введение к работе
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость (ОКН) остается одним из самых тяжелых заболеваний в ургентной хирургии, требующим огромных усилий хирургов, анестезиологов-реаниматологов и других специалистов.
Несмотря на усилия ученых и практических хирургов, разработку новых способов лечения ОНК, послеоперационная летальность при ней по сей день остается чрезвычайно высокой и колеблется в пределах 11-30% (30, 60, 68, 142, 162, 170, 173, 185, 197,272).
Об актуальности проблемы свидетельствует и большое число форумов различного уровня, либо полностью посвященных ей, либо затрагивающих те или иные ее аспекты. Только за последние 10 лет данное заболевание рассматривалось неоднократно на научно-практических конференциях, конгрессах и съездах хирургов: конференции посвященной^памяти» профессора Д.А. Арапова^ (Москва, 1997), Всероссийской конференции хирургов (Пятигорск, 1997, 2005), научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора П.Л. Сельцовского (Москва, 1998), IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2001), Всероссийских конференциях заведующих кафедрами общей хирургии ВУЗов РФ (Ростов-на-Дону, 2001, 2003), на I Конгрессе хирургов Москвы (2005). В рекомендациях IX Всероссийского съезда хирургов (2001) по проблеме «Острая кишечная непроходимость», первый пункт гласит следующее: "Считать проблему лечения» больных с ОНК одной из основных задач неотложной хирургии".
Состояние нарушения артериальной лимфовенозной циркуляции, возникающее при ОКН, проявляет свое действие, прежде всего, на уровне мик-роциркуляторного русла органа. Отсутствие четких представлений о морфологических и функциональных изменениях в интрамуральном русле, тормозит процесс объективизации диагностики и лечения больных с ОКН. Тем не менее в последние годы возможности фармакологического и хирургиче-
ского воздействия на ишемию значительно расширились. В этой связи возросло число случаев спонтанной, медикаментозной или возникшей в результате операции реперфузии органов. Это помогло установить существование не только ишемических, но и реперфузионных повреждений органов и тканей, вызванных негативным влиянием на ишемизированную ткань в процессе восстановления кровотока (87, 156, 283). Закономерностям патогенеза и тонким механизмам развития "реперфузионного синдрома" (так называют структурно-функциональные повреждения органов, вызванные ишемией и реперфузией) в различных органах и тканях посвящено большое количество клинических и экспериментальных исследований (30, 41, 161, 189, 282). Механизмом повреждения кишечника исследователи рассматривают, как правило, отдельные звенья патогенеза локальных и дистантных реперфузионных расстройств: свободнорадикальные процессы (30, 156, 209), лейкоцит-эндотелиальные взаимодействия, биологические эффекты оксида азота (225), активацию комплемента.
В' связи с расширением исследований в области патогенеза реперфузионных расстройств в органах и тканях, было сформулировано понятие "критического срока". Полагают, что существует принципиальная возможность сохранения жизнеспособности ишемизированного органа, несмотря на выраженные структурно-функциональные изменения (94, 189).
В случае же превышения "критического срока" ишемии, реперфузия не приводит к восстановлению тканевого кровотока, что сопровождается гибелью клеток паренхимы и стромы (151, 156,- 172, 260). Лечебные усилия в подобных ситуациях должны быть направлены в основном на увеличение критического порога ишемии и на уменьшение степени выраженности реперфузионных повреждений путем воздействия на звенья каскада патологических реакций, инициируемых в ишемическую и реализуемых в реперфузионную фазу процесса (94). В последние годы имеются сдвиги и значительные успехи в изучении патогенеза процессов ишемии и реперфузии. В-арсенале клиницистов пока еще не полон столь необходимый набор высокоэффективных
7 противоишемических средств, что диктует дальнейшие экспериментальные и клинические исследования (283). За последние годы предложен целый ряд эффективных средств для системного и локального воздействия на ишемиче-ские и реперфузионные расстройства в кишечной стенке. Общепринятой схемы лечения этой патологии в настоящее время не существует (156). Очевидно, что необходимо дальнейшее изучение закономерностей патогенеза, а также поиски эффективных средств и методов лечения реперфузионных расстройств при острой интестинальной ишемии.
Появление в клинической практике перфторуглеродных эмульсий (ПФУЭ) и активное изучение механизмов их действия позволили установить, что помимо газотранспортных свойств, определяющих'их применение в качестве кровозаменителей, перфторуглероды обладают противоишемическим действием (117). Несмотря, на сообщения* о наличии противоишемических свойств у перфторана и о его способности "защищать" органы и ткани от последствий ишемии и реперфузии, до настоящего времени отсутствует единый взгляд на механизмы их противоишемического действия (19, 146). Большинство работ, посвященных проблеме использования-перфторана при ишемии кишечной стенки, касаются вопросов местного или внутрипросветного введения пер фтору глеродов (8, 208). Учитывая то обстоятельство, что проблема противоишемической защиты кишечника далека от своего окончательного решения, представляется актуальным дальнейшая разработка эффективных фармакологических- методов воздействия для коррекции упомянутых расстройств.
Коррекции активности ПОЛ и АОС с помощью антиоксидантов (АО), особенно при их эндолимфатическом введении в сочетании с региональной перфузией перфторана не отводится должное место в комплексном лечении ОКН. Остаются нерешенными вопросы определения необходимой дозы антиоксидантов, длительность их применения в комбинации с регионарной внутри артериальной перфузией перфторана. Все вышеизложенное побудило нас провести научный поиск по изучению эффективности применения эндо-
8 лимфатической лекарственной терапии с регионарной перфузией перфторана у больных с ОКН.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных ОКН путем регионарной перфузии перфторана в сочетании с эндолимфатическим введением лекарств.
Задачи исследования
В экспериментальной модели ОКН обосновать целесообразность и эффективность применения регионарной перфузии перфторана в сочетании с эндолимфатическим введением лекарств.
Исходя из клинико-лабораторных, ультразвуковых исследований разработать в эксперименте критерии сочетанного применения регионарной перфузии перфторана с эндолимфатическим введением лекарств при ОКН и обосновать показания и противопоказания к его использованию в клинических условиях.
Изучить характер изменений свободнорадикальных процессов ПОЛ, эндогенной интоксикации, раневого процесса при традиционном лечении ОКН и в комплексе с регионарной перфузией перфторана и эндолимфатическим введением лекарств.
Оценка влияния регионарной перфузии перфторана с эндолимфатическим введением лекарств на микроциркуляцию, парциональное давление кислорода и функциональную активность кишечника.
Провести сравнительную оценку комплексного лечения больных с ОКН по общепринятым стандартам и разработанной нами методике.
Научная новизна
Впервые для лечения больных ОКН предложена регионарная перфузия перфторана с эндолимфатическим введением лекарств.
Дана сравнительная оценка эффективности: при лазерном облучении грудного лимфатического протока (ГЛП) с эндолимфатическим введением лекарств и регионарной перфузии перфторана с эндолимфатическим введением лекарств при лечении ОКН.
Впервые изучены показатели функциональной активности нейтрофи-лов и перекисного окисления липидов в регионарном крово- и лимфатоке у экспериментальных животных при ОКН.
Доказано, что использование перфторана с эндолимфатическим введением лекарств у больных ОКН уменьшает признаки эндогенной интоксикации на основе увеличения основной концентрации альбумина, снижения уровня молекул средней массы, а также повышения антиоксидантной активности крови и лимфы.
Практическая значимость
Представленные в работе данные расширяют представления об активизации перекисного окисления липидов в патогенезе острой кишечной непроходимости, позволяют выявить новые биомолекулярные закономерности течения этого заболевания, что дает возможность придать комплексному лечению ОКН патогенетическую направленность.
Метод эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с регионарной перфузией перфторана в комплексе лечебных мероприятий позволяет добиться улучшения результатов лечения, значительно снизить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить количество послеоперационных осложнений и снизить летальность. Предложена методика, схема и объем рациональной эндолимфатической лекарственной терапии в сочетании с регионарной перфузией перфторана, которые могут быть использованы в хирургических стационарах. Полученные положительные результаты лечения
ОКН позволяют внедрить эндолимфатическую лекарственную терапию в сочетании с регионарной перфузией перфторана в клиническую практику как эффективный способ лечения.
Внедрение результатов исследования в клиническую практику и
учебный процесс Разработанный способ используется в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице поселка Шамилькала, Унцукульской ЦРБ, на базе кли-
10 ники госпитальной хирургии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами в клинике госпитальной хирургии и на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО "Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР".
Основные положения, выносимые на защиту
При экспериментальной ОКН развитие эндотоксикоза сопровождается интенсификацией процессов перекисного окисления липидов- на фоне ослабления антиоксидантной защиты, которые возможно корригировать эн-долимфатическим введением антиоксидантов в сочетании с регионарной перфузией перфторана.
Регионарная внутриартериальная перфузия перфторана в дозе 2,5 мл/кг и эндолимфатическое введение 200 мг мексидола способствуют улучшению микроциркуляции, повышению парциального давления кислорода и его утилизации кишечной стенкой, стимуляции процессов заживления кишечного анастомоза.
Эндолимфатическая антибактериальная и иммунофармакотерапия позволяет в короткие сроки купировать гнойно-воспалительный-процесс в брюшной полости.
Сочетанное применение эндолимфатического введения антиоксидантов с регионарной перфузией перфторана в комплексном лечении ликвидирует эндогенную интоксикацию у больных с ОКН, ' ускоряет нормализацию нарушенных гемостатических сдвигов в большей степени, чем стандартный метод лечения или их раздельное использование.
Апробация работы Основные результаты исследований представлены и обсуждены на первом съезде лимфологов России (г. Москва, 2002), II съезде лимфологов России (Санк-Петербург, 2005), конференции "Новые технологии в медицине" (г. Махачкала, 2004), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова (г. Махачкала, 2005), конференции "Совре-
менные проблемы морфологии" (г. Махачкала, 2005), республиканской научно-практической конференции "Новое в хирургии Дагестана" (г. Махачкала, 2006), XVI съезде хирургов Дагестана (г. Махачкала, 2006), на конгрессе хирургов (г. Баку, 2006), заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П. Аскерханова (2004-2005), межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО "Даггосмедакадемия ФАЗ СР" (2007, протокол № 17).
Публикации
По материалам диссертации автором опубликована одна монография, 15 научных работ по теме, в том числе 2 работы опубликованы в рекомендуемых ВАК МОН РФ журналах: "Сибирский медицинский журнал" Т.22. 2. 2007 С.21-24; "Лазерная медицина" Т.П. 3. 2007 С32-34. Получено удостоверение на одно рационализаторское предложение, выданное ДГМА 28.09.2004.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список использованной литературы включает 288 источников, из них 185 отечественных и 103 зарубежных авторов, работа содержит 29 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками и графиками. Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Мы очень благодарим заведующего лабораторией д.м.н. профессора Б.В. Давыдова (Москва), заведующего кафедры факультетской хирургии ДГМА д.м.н. профессора Г.Р. Аскерханова и руководителя ЦНИЛ ДГМА профессора М.М. Магомедова за оказанную помощь при выполнении настоящей работы.
Современные аспекты патогенеза острой кишечной непроходимости
В последние 15 лет изучению последствий воздействия на организм и, в частности, на системы ПОЛ и АОС разнообразных агрессивных факторов уделяется серьезное внимание. Установлено, что ОКН сопровождается существенными сдвигами этих систем. Так Г.А. Гавриленко с соавт. (1999) рассматривают изменения в процессах ПОЛ и АОС в качестве одной из разновидностей эндотоксикоза и считают, что по их показаниям можно объективно судить о степени выраженности эндотоксикоза, а применительно к ОКН об объеме поражения кишечника.
Нарушения метаболизма, возникающие при гипоксии и стресс - реакции, способствуют повышению уровня свободных радикалов и накоплению веществ, катализирующих процессы ПОЛ, что в конечном итоге ускоряет свободно-радикальное окисление (155).
Гипоксия приводит к перестройке фосфолипидов плазмалеммы и к увеличению содержания в ней полиненасыщенных жирных кислот, что в свою очередь усиливает активацию ПОЛ, а, следовательно, повышает проницаемость мембран и увеличивает выход в кровь гемоглобина из эритроцитов и миоглобина из миоцитов (212). Получил признание специальный термин -окислительный стресс, специфической особенностью которого является появление в биологических системах активированных кислородных метаболитов (75, 258), раскрыты механизмы формирования последних. Установлено, что пусковым фактором здесь является гипоксия, сами же активированные кислородные метаболиты образуются из митохондрий и микросом. Видимо, биохимический процесс складывается из активации фосфолипаз, запуска арахидонового каскада, накопления в тканях двухвалентного железа и самоокисления катехоламинов (30). Сами же активированные кислородные мета болиты "выступают в роли" вторичных мессенджеров, способствующих экспрессии генов и изменению активности протеолитических ферментов, что в итоге приводит к т.н. апоптозу, т.е. к гибели клеток (112, 123, 247, 276).
Установлена зависимость между характером метаболизма в тех или иных клетках и уровнем активности процессов ПОЛ (39). Причем при умеренном стрессовом воздействии активация последних является положительным фактором, регулирующим функцию стресс - лимитирующих систем, а при сверхсильной и длительной агрессии активация ПОЛ обретает нерегулируемый патологический характер (16).
Несмотря на такое скрупулезное изучение и раскрытие механизма формирования активированных кислородных метаболитов, пока не удалось точно доказать, что же именно является фактором, непосредственно поражающим митохондрии и микросомы (239, 261). Когда в тканях под воздействием кислорода начинают образовываться интермедиаторы и синглетный. кислород, начинает действовать как одноэлектронныи, и как двухэлектронныи окислитель с образованием соответственно супероксидного кислород-радикала и перекисного-аниона (38, 211). Под воздействием последнего в эритроцитах начинает образовываться метгемоглобин, способствующий ли-пидной пероксидации и разрушению эритроцитов. Предотвращению этих процессов способствует действие СОД (253), однако ни она, ни другие анти-оксиданты в ситуации, когда процессы ПОЛ обретают характер каскадных, не могут приостановить нерегулируемое их разворачивание, приводящее к вышеупомянутому окислительному стрессу (75, 273).
Но и сам недостаток кислорода в тканях способствует появлению в них недоокисленных продуктов метаболизма и развитию метаболического ацидоза, что приводит к выходу в кровь активных веществ в первую очередь металлов переменной валентности - двухвалентного железа и меди.
В любом случае в тканях разворачивается процесс липидной пероксидации как следствие взаимодействия свободных радикалов с перекисями (274). И вопрос о том, что же является главенствующим в повреждении тка ней, гипоксия или реоксигенация, имеет скорее риторическое значение. Неслучайно (40, 240, 282) рассматривают эти два процесса в их диалектическом единстве и предложили даже термин, гипоксически - реоксигенационное повреждение.
В итоге эти процессы приводят к высвобождению ряда ферментов, в частности, фосфолипаз, которые способствуют разрушению липидного компонента мембран и аутолизу (30). Аутолиз эритроцитов при этом сопровождается ростом в плазме свободного внеэритроцитарного гемоглобина.
Агрессии со стороны перекисей организм противопоставляет систему антиоксидантной защиты (АОС). По мнению (40, 227), инициация свободно-радикальных процессов происходит в основном во внеклеточной среде, где низка активность эндогенных ферментативных антиоксидантов. Активации их во внутриклеточной среде препятствуют ферментативные антиоксиданты СОД и каталаза. Действуют последние строго специфично, и в качестве катализаторов используются металлы переменной валентности (75).
Для защиты от свободно-радикальных процессов во внеклеточной среде (в основном в водных и липидных средах) организм использует субстраты соответственно с водо- или жирорастворимыми свойствами. Из таких неферментативных антиоксидантов наибольшее значение имеют аскорбиновая кислота, витамины Е и К, убихиноны, триптофан, фенилаланин, билирубин, Р-каротин и тиоловые соединения (цистеин, цистин, метионин). Особо значимыми из них представляются мочевина и мочевая кислота (43, 114). Будучи низкомолекулярными соединениями, они легко проникают через мембраны внутрь клеток, оказывая, таким образом, воздействие как на вне, так и внутриклеточном уровнях (37). Не менее значимым в этом плане является а-токоферол, оказывающий непосредственное влияние на фосфолипиды мембран и обладающий способностью, с одной стороны, инактивитровать синг-летный кислород, с другой, ингибировать фосфолипазу (176, 198). Антиокси-дантными свойствами обладает и ряд других препаратов. Особая активность свойственна азотсодержащему метаболиту - мочевине (97, 186).
Общая характеристика экспериментальных и клинических исследований
Основное содержание работы. Работа основана на 25 экспериментальных исследованиях, выполненных на беспородных собаках обоего пола, средним весом 8-20 кг на базе ЦНИЛ ДГМА. Лабораторные исследования проведены там же, исследования антиоксидантов при Московской городской НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.
Клинические наблюдения проводились над 70 больными с ОКН лечившихся в Республиканской межрайонной многопрофильной больнице пос. Шамилькала, НРБ Унцукульского района и на базе клиники госпитальной хирургии за период с 2000 по 2007 гг.
Объектом исследования экспериментальной части работы служилш беспородные собаки обоих полов. Выбор собак в качестве экспериментальных животных обусловлен тем, что строение и функции пищеварительного, тракта, основные источники крово и лимфообращения и пути оттока крови и лимфы, строение артериального, венозного и лимфатического русла, а следовательно и гемо-лимфомикроциркуляторного русла органов желудочно-кишечного тракта у собаки-И человека очень схожи.
Для проведения экспериментов по сравнению с другими лабораторными животными, экстраорганные артерии, вены и лимфатические сосуды тонкой и толстой кишок у собаки имеют большие просветы, поэтому безошибочно могут быть выделены в процессе операции. Имеет немаловажное значение и доступность данного вида животных для эксперимента.
Исследование выполнено на 25-ти взрослых беспородных собаках.
В I группе 5 здоровых собак служили контролем для изучения системы свертывания, антисвертывания, фибринолитической системы, состояние ПОЛ и АОС.
Во II группе у 10 собак моделирована странгуляционная кишечная непроходимость (с. 41), высокая - у 5 собак, низкая - у 5 собак длительностью 3,6, 12, 24 часа. В III группе у 10 собак моделирована обтурационная кишечная непроходимость, высокая — у 5 собак, низкая - у 5 собак длительностью 1, 2, 3 и 5 суток. Казалось бы, своевременно выполненная реваскуляризация ущемленной кишки должна привести к эффективному восстановлению функции кишки. На деле не всегда происходит так. Дело в том, что реперфузия кишечной ткани сопровождается комплексом изменений, известном, как реперфузион-ные повреждения. К ним относятся следующие: быстрая нормализация осмолярности; повреждения свободными радикалами; нарушения функций эндотелия в условиях повреждения.
Одной из задач нашего исследования, направленного на улучшение ре зультатов лечения ОКН является поиск возможностей уменьшения реперфу зионного повреждения тканей кишки.
Нами во второй и третьей группах экспериментов проведена перфузия верхней брыжеечной артерии перфтораном, предотвращая восстановление магистрального кровотока, что позволяет снизить степень реперфузионного повреждения.
Нами разработана методика изолированной перфузии кишечника собак (рис. 4,5,6), которая отвечала следующим требованиям: выполнение in vivo без забора участка кишки; отграничение перфузионного участка от системного кровотока; возможность восстановления естественного кровотока после выполнения перфузии.
Статистическую обработку полученных данных проводили на ПК IBM Pentium IV с использованием программ Statistica V.5.5A b SPSS v. 10.0.5 for Windows. Полученные результаты анализировались методом вариационной статистики и были представлены средним арифметическим и его стандартным отклонениям.
Для сравнения количественных показателей между группами использовали t-тест Стьюдента при анализе данных, представленных в метрической шкале, а также его непараметрический аналог - непарный U-тест Манн-Уитни для анализа данных, представленных в ранговой шкале. При сравнении качественных показателей использовали угловое преобразование Фишера. Различия считали достоверными на уровне значимости р 0,05.
Динамика течения острой кишечной непроходимости при традиционном методе лечения
Операции проводились под общей анестезией, как описано в главе 2.4. Первая (контрольная) группа 10 собак с острой странгуляционной тонконе-проходимостью, из них у 5 собак странгуляционная тонкокишечная непроходимость: у 3 — высокая-непроходимость и у 2 - низкая непроходимость тонкой- кишки. У 5 собак обтурационная тонкокишечная непроходимость: у 2 -высокая непроходимость- и у 3 - низкая непроходимость. Всего с толстокишечной непроходимостью было 3 собаки.
Все собаки повторно оперированы. Лапаротомия, резекция кишки, эн-теро-энтеро анастомоз бок в бок двухрядным викриловым швом 3/0. Проводимая терапия: лаваж брюшной полости гипохлоридом натрия; детоксика-ционная терапия - 5% раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин, раствор Рингера, инфузол, анальгетики, антибиотики широкого спектра действия (клафоран, гентамицин, ципролет); комплекс витаминов в зависимости от степени тяжести состояния животного по традиционной методике.
В 1-е сутки после операции все животные очень беспокойны, стонут, у некоторых - рвота, напряжение мышц живота, высокая температура тела, учащение дыхания и пульса, высокий лейкоцитоз до 16,0-109/л±2,0 мм/ч, лейкоцитарный сдвиг влево, повышение СОЭ 20,2±2,5 мм/ч.
На 3-е сутки состояние животных несколько улучшилось, животные ведут себя более спокойно, рвоты нет, температура тела снизилась, на пальпацию живота реагируют, сохраняется некоторое напряжение мышц. Частота дыхания и пульса нормализовалась. В анализах крови лейкоцитоз снизился до 15,5-109/л±2,0 мм/ч, лейкоцитарный сдвиг влево сохраняется. СОЭ снизилась до 16,5±2,0 мм/ч.
На 5-е сутки относительно улучшились общеклинические и лабораторные показатели. Животные стали более активными, кишечной перистальтики нет, реагирует на пальпацию живота, температура тела 37,5-37,8 С. В анализах уменьшилось количество лейкоцитов до 13,0±1,5-109/л. СОЭ 18,0±2,0 мм/ч.
На 7-е сутки животные активные, появился аппетит, перистальтика кишечника умеренная. В анализах крови лейкоцитоз еще держался в пределах 12,0±1,5-109/л, СОЭ 15,0±1,0 мм/ч.
На 10-е сутки состояние животных улучшилось, они стали заметно активными. Формула крови: лейкоцитоз 10,0±1,2 109л, лейкоцитарный индекс-интоксикации - 1,5. Антибиотики вводили внутривенно в зависимости от флоры и их чувствительности.
С учетом наличия смешанной флоры, мы к проводимому лечению подключали и метрагил 5 % -100мл. При традиционном лечении на 5-е сутки из экссудата высеивались единичные колонии микробов.
Лабораторные показатели свидетельствовали о том, что у всех животных с легкой, средней и тяжелой степенью эндотоксикоза сохранялся значительный лейкоцитоз от 18,8 109/ л ± 1,2 до 16,2109/ л ± 1, р 0,001 с нейтрофи-лезом и сдвигом лейкоформулы влево, а также лимфопенией и резкой эози-нопенией (табл. 3). Особенно в тяжелой стадии число лейкоцитов продолжало увеличиваться, изменения в лейкоцитарной формуле были выражены резче, нарастало число палочкоядерных форм нейтрофилов, увеличивался процент зрелых сегментоядерных форм, исчезали эозинофилы. В течение трех суток изменения со стороны красной крови животных колебались в пределах нормальных показателей, нарастала СОЭ от 10±1,09 мм/ч до 25,5±2,6 мм/ч, что 5,1 раза выше нормы (р 0,001).
На 5 сутки в результате традиционного лечения уменьшение общего количества лейкоцитов у всех животных I группы с 17,06-109/л ±1,62 до 13,6-109/л ±1,66 (в 1,5 раза, р 0,05), СОЭ снизилась с 25,2±2,6 до 18,0±1,08 мм/ч(р 0,001).
На 10-е сутки количество лейкоцитов и состав лейкоцитарной формулы у всех животных составляло 8,5±1,3 - 10,0±1,2-109/л и лейкоцитарный-индекс интоксикации 1,3-1,5 . Динамика клинических симптомов также нормализовалась. Умерли 3 собаки в тяжелой стадии эндотоксикоза, на 2-3.-е-сутки после операции.
При определении интенсивности процессов ПОЛ в сыворотке крови в легкой стадии эндотоксикоза отмечалось повышение содержания первичного продукта ПОЛ, диеновых конъюгатов (ДК) до 0,664±0,036 А2зз мг/мл (р 0,01), что в два раза выше контрольных значений. Уровень вторичного продукта ПОЛ, малонового диальдегида (МДА) превышал контрольное значение в 1,7 раза и составлял 2,91±0,22 нмоль/мл (р 0,001).
Клиническая характеристика исследуемых больных
Основу клинического материала составляет 70 больных с ОКН, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканской межрайонной многопрофильной больницы пос. Шамилькала, ЦРБ Унцукульского района и на базе клиники госпитальной хирургии с 2000 по 2007 годы. Все больные были разделены на 3 однородные группы.
В первую группу (сравнения) вошли 25 больных, которым проводилась общепринятая терапия с подключением лазерного облучения ГЛП; с эндо-лимфатическим введением антиоксидантов по нашейсхеме (1,2,3.)..
Во вторую группу (контрольную) вошли(25 больных, которым проводилась общепринятая, традиционная: терапия (операция- санация, дезинток-сикационная, иммунокоррегирующая; антиоксидантная терапия). Третью (основную) группу составили 20 больных, которым наряду с общепринятыми методами лечения (резекция кишечника; рассечение спаек, санация брюшной;полости, декомпрессия.кишечника,.детоксйкационная, ан-тибактериальнаяітерапия) проводилось эндолимфатическое:введение антиоксидантов, и: перфузия кишечника перфтораном по разработанной нами методике (глава 2.4.).
Возраст больных колебался от 16 до 85 лет. Все больные из 3-х групп соответствовали по возрасту, полу и характеру патологии; приведщей к раз витиюЮКШ Данные-о распределении больных по возрасту и полу представ лены-втаблице 5: Мужчин было 38 (54,2%о), женщин - 32 (45,8%).
По возрасту больные распределились следующим образом: подростки - 7,1%; до 21 года - 11,4%; от 22 до 35 лет - 21,4%, от 36 до 60 лет - 25,8%, от 61 до 75 - 22,9% и от 76 до 85 лет - 11,4%.
Распределение по возрасту мужчин и женщин указывает на то, что в возрасте от 17 до 60 лет мужчины составили 34,3%, а женщины - 31,4%, почти равномерное соотношение. В возрасте от 61 до 85 лет мужчины составили 20,1%, а женщины - 14,2%. По виду ОКН больные распределялись следующим образом (табл. 6).
Из представленных данных следует, что основной причиной ОКН в 71,4% случаев была спаечная кишечная непроходимость, развивщаяся после операций: по поводу ранений и травм живота — у 30,1% больных, острой кишечной непроходимости - у 21,8%) и острого аппендицита, осложненного перитонитом - у 19,8%) и др.. У 42 (60%) больных отмечалась низкая кишечная непроходимость, у 28 (40%) высокая. Обращает на себя внимание поздняя обращаемость больных, позднее 24 часов от начала заболевания поступило 30,5% больных. Распространенный серозно-геморрагический перитонит выявлен у 18 (25,7%) больных.
Основываясь на классификации В.Н. Чернова и В.Г. Химичева (1998) в зависимости от стадии клинического течения ОКН больные распределялись следующим образом (табл. 7).
В группе больных пожилого и старческого возраста, поступивших позднее 24 часов от начала заболевания составили 43,8% (7 больных из 16), что связано со стертой клинической картиной заболевания у лиц пожилого и старшего возраста, обусловленной снижением реактивности организма. Давность заболевания, безусловно, влияет на процесс осложнения ОКН развитием перитонита.
Наличие тяжелой сопутствующей патологии усугубляло течение основного заболевания. У 15 больных (21,4%) ОКН выявлены сопутствующие заболевания (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, мочекаменная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.), что естественно, утяжеляло их состояние, повышали риск анестезии и операции. Учитывая тяжесть состояния вследствии сопутствующей патологии, у трех больных (4,3 %) операция выполнена под местной анестиезиеи в сочетании с неиролептоанальгезиеи, а у трех больных (4,3 %) операция выполнена из минидоступа, а у остальных 64 (91,1 %) больных - операции провели средне-срединным лапаротомным доступом под общим обезболиванием.
Чтобы выявить возбудителя при развитии перитонита и определить наиболее чувствительные для микрофлоры, эффективные антибактериальные препараты исследовали как видовую принадлежность микроба, так и чувствительность его к антимикробным препаратам. Нами проведены микробиологические исследования экссудата, взятого во время операции у 58 больных (82,8%). Основным возбудителем при ОКН у наших больных являлась кишечная палочка (61,4%). Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам изучали с помощью стандартных бумажных дисков и методом диффузии в агар.
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")