Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования.. 15
ГЛАВА 2. Возможности применения резекции уретры с формированием уретро-уретроанастомоза в хирургическом лечении стриктур и облитераций мочеиспускательного канала .. 36
2.1. Клиническая оценка результатов хирургического лечения у больных, перенесших резекцию уретры с формированием уретроуретроанастомоза 52
2.1.1. Общая характеристика больных 52
2.1.2. Методы исследования 55
2.1.3. Принципы и объем оперативного лечения больных 57
2.1.4. Методика сравнительной оценки результатов лечения 63
2.1.5. Полученные результаты 63
2.2. Обсуждение результатов 74
ГЛАВА 3. Определение показаний к внутренней оптической уретротомии в хирургическом лечении стриктур уретры различной локализации 81
3.1. Клиническая оценка отдаленных результатов метода внутренней оптической уретротомии 98
3.1.1. Общая характеристика больных... 99
3.1.2 Методы исследования : 100
3.1.3: Принципы и объем оперативного лечения больных 102
3.1.4. Методика сравнительной оценки результатов лечения 104
3.1.5 Полученные результаты...1. : 105
3.2. Обсуждение результатов 116
ГЛАВА 4. Заместительная уретропластика в лечении протяженных стриктур и облитераций уретры у мужчин 120
4.1. Клиническая оценка результатов заместительной урстропластики 151
4.1.1. Общая характеристика больных 151
4.1.2. Методы исследования 154
4.1.3. Принципы и объем оперативного лечения больных 156
4.1.4. Методика сравнительной оценки результатов лечения 205
4.1.5 Полученные результаты 206
4.2. Обсуждение результатов 226
ГЛАВА 5. Оценка динамики морфофункциональных измений сформированной неоуретры в зависимости от использования различных трансплантационных тканей 235
5.1. Морфологические особенности неоуретры после аутотрансплантации пенилыюго лоскута 235
5.2. Морфологические особенности неоуретры после аутотрансплантации лучевого лоскута 240
5.3. Морфологические особенности неоуретры после аутотрансплантации мошоночного лоскута 246
5.4. Обсуждение результатов 248
Заключение 251
Выводы 262
Практические рекомендации 264
Список сокращений 265
Список литературы
- Клиническая оценка результатов хирургического лечения у больных, перенесших резекцию уретры с формированием уретроуретроанастомоза
- Клиническая оценка отдаленных результатов метода внутренней оптической уретротомии
- Клиническая оценка результатов заместительной урстропластики
- Морфологические особенности неоуретры после аутотрансплантации пенилыюго лоскута
Введение к работе
Среди многочисленных заболеваний мочевыделительной системы у мужчин стриктуры и облитерации уретры различного генеза встречаются достаточно редко - в 1-2% количестве случаев, тем не менее, актуальность данной патологии заключается в развитии серьезных осложнений, нередко приводящих к серьезной угрозе для жизни больного. К сожалению, несмотря на офомный професс современных медицинсюїх технолопіи, и на сегодняшний день эта проблема остается далекой от решения в связи с большим количеством неудовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Одной из первых попыток хирургического лечения структур уретры, осуществленных еще в 19 веке, была методика резекции измененного участка с формированием уретро-уретроанастомоза «конец в конец». По мере накопления опыта отмеченное различными авторами [145, 166, 172, 183, 216] несомненное преимущество данного вида хирургического лечения перед консервативным послужило, естественным образом, толчком к достаточно широкому внедрению его в урологическую практику.
Данный вид операции стал достаточно широко применяться в лечении стриктур и облитераций уретры различного генеза, зачастую без учета анатомической расположенности и протяженности, что, в конечном итоге, послужило причиной появления сообщений о большом количестве осложнений, из которых основное место принадлежало рецидиву заболевания [44, 47, 49, 59, 79, 88, 107, 108].
Появление критических отзывов об используемой методике, в свою очередь, побудило ряд исследователей [23, 68, 69, 108, 109, 113, 138, 168, 182, 192, 288, 291, 330, 342] подвергнуть глубокому и всестороннему анализу причины неудач столь популярного и эффективного, как считалось ранее, метода оперативного лечения вышеуказанной патологии.
Из основных причин развития данного осложнения были отмечены следующие: недооценка протяженности и анатомической локализации стриктуры, а также ее генеза возникновения, (врожденная, воспалительная или травматическая) [18, 108, 112, 128, 155, 162]; нерациональный выбор хирургического доступа и, как следствие, значительное травмирование тканей при проведении операции [376, 380]; «излишняя» мобилизация дистального и проксимального отделов уретры, приводящая к нарушению кровоснабжения анастомозируемых участков и использование неадекватного шовного материала [282, 322, 355, 357]; различные сроки при использовании внутриуретрального катетера и недооценка влияния эректилыюй деформации полового члена [21, 59, 107, 109, 136, 171, 183, 195,201,208,224,356].
Безусловно, критические замечания не остались без должного внимания, и последующие исследования в этом направлении [216, 213, 264, 276, 292,298, 312] были посвящены выработке как теоретических, так и практических обоснований по устранению ранее выявленных недостатков, что, в свою очередь, привело к улучшению результатов хирургического лечения.
В то же время, несмотря на определенные успехи, остается ряд и нерешенных вопросов, связанных в основном с проблемой рестеноза уретры после хпрурпіческого вмешательства, и, в первую очередь, зависящих, как показали современные исследования, от патогенеза заболевания [175,284,314, 316,425,401].
Не смог избежать и подобных ошибок в своем развитии и внедрении в практику метод внутренней оптической уретротомии. По мере накопления опыта [29, 30, 46, 81, 120, 156, 167 166, 167, 177, 214, 286, 400] стало очевидным, что после применения оптической уретротомии в отдаленном послеоперационном периоде развивается большое количество рецидивов заболевания, причем процент осложнений пропорционально зависит от сроков наблюдения. Это заставило многих специалистов более сдержанно подходить к определению показаний к использованию данной методики.
Безусловно, нельзя не согласиться с мнением De Sy W.A., 1990 [217], и Mundy A.R., 1994 [340], что для получения хорошего функционального и эстетического результата реконструктивной операции на уретре необходимо глубокое знание этиологии и патогенеза заболевания, а также грамотное и квалифицированное использование принципов современной пластической и реконструктивной хирургии.
Первые попытки заместительной уретропластикн были описаны еще в середине 19 века Thiersch К., 1869 [405] и Duplay S., 1874 [237]. Однако полученные авторами результаты были неудовлетворительными -пересаживаемые ими свободные кожные лоскуты сморщивались, происходила их полная или частичная некротизация с последующим отторжением. Несмотря на первые неудачные попытки, методики, использующие лоскутную уретропластику, постоянно эволюционировали, и к сегодняшнему моменту накоплен огромный, как по количеству, так и по вариантам технического исполнения, опыт использования различного пластического материала в хирургическом лечении стриктур и облитераций уретры [8, 63, 64, 82, 85, 86, 95, 152, 153, 161, 178, 188, 193, 215, 336, 368]. Это позволило с успехом оперировать тех пациентов, которых до недавнего времени признавали неоперабельными [2, 91, 92, 94].
В тоже время настоящим «камнем преткновения» на современном этапе остается проблема выбора адекватного пластического материала.
Многочисленные исследования, проводимые в данном направлении, доказали приоритетность использования васкуляризированных лоскутов перед свободными неваскуляризированными трансплантатами. Причина этого выбора очевидна - успех уретропластикн напрямую зависит от жизнеспособности пластического материала [3, 67, 91, 94, 96, 154, 290, 310, 379].
Наиболее удобным и доступным материалом для замещения дефектов уретры в настоящее время считается кожа. Преимуществом данного пластического материала являются устойчивость к факторам агрессии, хорошая эластичность и пластичность [87, 119, 190, 194, 373, 377].
Методика использования местных лоскутов имеет ряд неоспоримых преимуществ: небольшая хирургическая травма, отсутствие донорского ущерба, высокие пластические возможности местных тканей полового члена и хороший эстетический результат операции [207, 220, 231, 232, 234, 238, 338, 351, 358, 361, 363, 364, 368]. Пластика местными тканями предусматривает создание мочеиспускательного канала из кожи полового члена или из листков крайней плоти, либо комбинацию этих способов. Пересаживаемые или транспозиционируемые местные лоскуты находятся в благоприятных для кровоснабжения условиях. Для реконструктивной уретропластики определенные преимущества имеют «влажные» лоскуты из крайней плоти полового члена, а в случае ее отсутствия - пенильные лоскуты.
Необходимо отметить, что в настоящее время иначе раскрывается понимание ангиоархитектоники местного пластического материала [1, 153, 418]. Уникальным является то, что при отсутствии аксиального кровоснабжения препуциальный лоскут, «поднятый» на глубокой фасции полового члена, хорошо кровоспабжается проходящими в нем сосудами, а мобилизация фасций дает возможность использования кожи с любой поверхности пениса. Если васкуляризирующая ножка не обеспечивает возможность адекватной мобилизации трансплантата, необходимо использовать свободные лоскуты с аксиальным типом кровоснабжения.
В то же время, к сожалению, приходится констатировать, что опыт использования данных видов пластического материала в рамках стандартизированных методологических подходов сравнительно небольшой и не позволяет четко сформулировать основные преимущества или недостатки перед существующими методами оперативного лечения стриктур и облитераций уретры различного генеза и протяженности.
Вторым, не менее важным, условием для выбора трансплантата являются изменения в лоскуте при постоянном контакте с мочой. Однако на настоящий момент нет единого мнения о том, какие функциональные и морфологические изменения претерпевают данные трансплантируемые лоскуты в результате длительного контакта с мочой и, соответственно, влияние этих изменений на конечные результаты оперативного лечения.
Безусловно, как уже было отмечено выше, успехи при использовании различных методов хирургической коррекции любого заболевания находится в непосредственной зависимости от глубоких знаний этиологии и патогенеза развившейся патологии.
В последние годы в патогенезе посттравматических и воспалительных стриктур уретры многие исследователи [175, 213, 316, 319] большое внимание стали уделять роли спонпюфиброза и «серой уретры».
Как известно, слизистая уретры окружена сионгиозной тканью, толщина слоя которой на всем протяжении разная. При любом типе повреждения уретры в патологический процесс вовлекается как слизистая оболочка, так и спонпюзная ткань. Следствием этого являются фиброзные изменения в слизистой и спонгиозной ткани [159, 315, 371]. Повреждение уроэпителнального слоя является ведущим фактором в развитии стриктуры уретры, причиной которой может быть внешняя или внутренняя травма, а также воспалительные процессы мочеиспускательного канала. Повреждение уроэпителнального слоя в результате интрауретральпых манипуляций обнажает сосудистые лакуны спонгиозной ткани, что при контакте с мочой приводит к поверхностному спонгиотромбозу с трансформацией в сЩонпюфиброз. Заживление поврежденного уроэпителия сопровождается формированием нежного рубца. Однако при мочеиспускании происходит повторное повреждение места травмы с проникновением мочи в сосудистые лакуны спонпюзной ткани. Эти процессы, наряду с пролиферацией эпителия, ведут к прогрессированию спонгиофиброза [212, 218, 315, 371].
Таким образом, даже незначительные повреждения могут стать причиной развития стриктуры или облитерации уретры.
С этих современных позиций можно объяснить, что основной причиной рецидива заболевания при различных методиках хирургической коррекции является недооценка степени и протяженности участков спонгиофиброза и «серой уретры», приводящая к оставлению или только частичному иссечению этих «криминальных» зон риска.
Конечно, нельзя обойти вниманием тот факт, что за последние десятилетия методы оперативного лечения прошли значительный эволюционный путь, и это закономерно привело к накоплению во многих отечественных и зарубежных школах большого опыта применения различных видов хирургического лечения: от «открытых» методик резекции уретры до широкого внедрения в урологическую практику видеоэндоскопических операций и заместительной уретропластики. Но, тем не менее, основной причиной большинства неудовлетворительных результатов в данном направлении, на наш взгляд, является отсутствие четкого стандартизированного методологического подхода, основанного, прежде всего, на глубоком знании патофизиологии заболевания и грамотном использовании принципов и техники пластической хирургии, в определении показаний и противопоказаний к определенному виду хирургического лечения.
Таким образом, учитывая все вышеизложенное, нам представляется крайне перспективной и актуальной разработка оптимальных путей улучшения результатов лечения больных со стриктурами и облитерациями уретры в рамках конкретной хирургической тактики.
По всей видимости, комплексная оценка адекватности и технической возможности удаления зон спонгиофиброза и «серой уретры» при различных методах хирургического лечения, а также обоснование основных принципов в выборе оптимального пластического материала позволят снизить риск развития рецидива этого тяжелого и весьма актуального на сегодняшний день заболевания.
Стремление к решению этих вопросов и обусловили цель настоящей работы: улучшить результаты оперативного лечения стриктур, облитераций и аномалий развития мочеиспускательного канала у мужчин.
В связи с поставленной целью предстояло решить следующие задачи:
Оптимизировать предоперационный диагностический алгоритм при стриктурах и облитерациях уретры различного генеза у мужчин с учетом современного взгляда на патофизиологию заболевания.
Дать оценку эффективности методу резекции уретры с формированием прямого уретро-уретроанастомоза при стриктурах и облитерациях уретры в зависимости от их анатомической локализации и протяженности.
На основании полученных результатов разработать основные показания (противопоказания) к применению данного метода в хирургическом лечении стенозов уретры.
Оценить эффективность внутренней оптической уретротомии и целесообразность ее применения при сужениях мочеиспускательного канала у мужчин.
На основании полученных результатов разработать основные показания (противопоказания) к применению данной методики в лечении стенозирующих заболеваний уретры.
Изучить результаты использования различных трансплантационных тканей (пенильного, лучевого и мошоночного лоскутов) в заместительной уретропластике при стриктурах и облитерациях мочеиспускательного канала у мужчин.
Оценить в динамике морфофункциональные изменения сформированной неоуретры после операции в зависимости от использования различных трансплантационных тканей и на основании полученных результатов дать сравнительную оценку эффективности заместительной уретропластики в зависимости от используемых трансплантационных материалов.
Объем и структура диссертации
Диссертация написана в монографическом стиле и изложена на 306 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 2 схемами диаграммами, 127 рисунками и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы представлен 155 отечественными и 288 зарубежными источниками.
Структура диссертации продиктована сочетанием вопросов реконструктивной хирургии стриктур и облитераций уретры различного генеза, локализации и протяженности у мужчин.
Материалы каждой главы излагаются по единой схеме. При этом в начале следует литературная справка, затем клиническая часть, где после общей характеристики групп больных и изложения некоторых специальных методов, используемых при их обследовании, приводятся собственно клинические результаты.
Заключает каждую главу обсуждение полученных результатов клинических исследований.
Научная новизна результатов исследования
Новым в работе явилась комплексная клиническая оценка и интерпретация данных, полученных в ходе пред- и послеоперационного обследования больных со стриктурами и облитерациями уретры, в свете современных взглядов на этиологию и патогенез заболевания, позволившая в свою очередь достаточно обоснованно подходить к выбору рациональной хирургической тактики лечения.
Доказано, что основными диагностическими методиками в оценке и выработке показаний или противопоказаний к каждому конкретному виду оперативного вмешательства должны являться те, с помощью которых возможно с высокой степенью достоверности определить степень выраженности, а также зоны протяженности спонгиофиброза и «серой уретры».
Впервые на основании глубокого изучения патофизиологических процессов данного заболевания разработаны строго систематизированные в рамках конкретной хирургической тактики показания и противопоказания к применению методов резекции уретры с формированием уретро-уретроанастомоза «конец в конец» и внутренней оптической уретротомии, что позволило значительно снизить количество отдаленных послеоперационных осложнений, основными из которых являются рестеноз уретры и возникновение наружных уретральных свищей.
В отличие от литературных данных, отражающих результаты хирургического лечения пациентов с применением данных оперативных методик, в ходе настоящего проведенного исследования был выявлен более высокий процент больных с указанными осложнениями, что связано в первую очередь с недостаточными сроками наблюдения и обследования в отдаленном послеоперационном периоде.
Также принципиально новым в работе явились основанные на стандартизированном методологическом подходе, теоретически и практически обоснованные показания к применению различных пластических материалов в заместительной уретропластике, что позволило принципиально изменить в позитивную сторону подход к лечению той категории больных, которая ранее признавалась неоперабельной.
На основании изучения физиологических свойств трансплантируемых лоскутов и их морфологических изменений в зависимости от анатомического строения и длительности контакта с мочой определены приоритеты к использованию последних в заместительной уретропластике.
Таким образом, проведенные исследования позволили выявить основные причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения стриктур и облитераций уретры у мужчин и в соответствии с этим разработать новые, основанные прежде всего на глубоких знаниях патофизиологии и пластической хирургии принципы их устранения.
Практическая значимость
Результаты проведенных исследований имеют непосредственное отношение к хирургическому лечению стриктур и облитераций уретры различного генеза, локализации и протяженности у мужчин.
На основании всестороннего и комплексного изучения процесса спонгиофиброза и его роли в патогенезе заболевания; определения адекватности физиологической адаптации трансплантационного материала с учетом его морфологических свойств; особенностей технического исполнения оперативного вмешательства, а также их влияния на конечный результат, разработаны и апробированы в клинической практике строго стандартизированные показания к основным видам хирургического лечения, что, безусловно, имеет важное значение для практической урологии.
Как показала практика, проведение своевременного и адекватного хирургического пособия у больных со стриктурами и облитерациями уретры позволяет значительно снизить количество случаев рецидива заболевания, а также других осложнений, что в конечном итоге приводит к существенному улучшению качества жизни пациентов.
Внедрение результатов диссертационной работы.
Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику урологических отделений ЦКДК ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» и ГКБ №50. Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедрах: хирургии с курсом урологии, травматологии и ортопедии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, урологии с курсом оперативной андрологии РМАПО, урологии с курсом андрологии и урогинекологии МГМСУ.
Материалы диссертации и полученные результаты доложены также на урологических съездах и обществах, научно-практических конференциях и симпозиумах.
По теме диссертационной работы опубликованы 22 научные статьи и тезиса.
Клиническая оценка результатов хирургического лечения у больных, перенесших резекцию уретры с формированием уретроуретроанастомоза
В настоящий раздел включены 42 (16,3%) пациента.
Первоначальными критериями отбора данной исследуемой группы больных для выполнения хирургической коррекции в объеме резекции уретры с формированием прямого уретро-уретроанастомоза явились клинические данные тщательного предоперационного обследования, а также рекомендации и полученные результаты ряда других исследователей [4, 43, 76, 115, 288]. Таким образом, основными показаниями для применения резекционного способа оперативного вмешательства с учетом степени выраженности процесса и протяженности зон спонпюфиброза и «серой уретры» явились: протяженность стриктуры (облитерации) уретры в пенильном отделе не превышающая 2 см, при локализации сужения в бульбозном отделе — не более 4 см.
Здесь особенно хотелось бы подчеркнуть тот факт, что мы из принципиальных соображений, а также согласно принципам и правилам этических норм, не формировали, так называемую сравнительную (контрольную) группу больных, у которых несоблюдение на сегодняшний день основных показаний к данному виду хирургического лечения было бы заведомо обречено на неудачу. Нашим стремлением была возможность проведения данного научного исследования, в первую очередь направленного на уточнение и более конкретизированное определение тех аспектов хирургической деятельности, от которых зависит, определяющая правомочность существования данной методики, оцениваемая по результатам многолетнего наблюдения за оперированными пациентами.
Касаясь краткой общей характеристики больных (в исследования включены пациенты исключительно мужского пола), средний возраст составил 41,2 + 1,3 года в рамках колебаний от 19 до 70 лет, то есть абсолютное большинство пациентов было работоспособного возраста.
Наличие стриктуры или облитерации уретры, зачастую приводящей к дренированию мочевого пузыря эпицистостомой, обусловливали весьма длительную, а зачастую стойкую утрату возможности вести нормальную трудовую деятельность, а также значительному снижению комфортности повседневной жизни - наличие эпицистостомы отмечено в 32 (80%) случаях. В зависимости от анатомического отдела уретры было выявлено, что у 28 (66,7%) пациентов стриктура (облитерация) локализовалась в бульбозном отделе уретры, и у 14 (33,3%) больных - в пенильном отделе.
Касаясь анализа генеза образования стриктур или облитераций мочеиспускательного канала было выявлено, что во всех случаях причиной данной патологии явилась травма уретры. Это обусловлено тем, что у всех обследуемых нами больных со стриктурами (облитерациями) воспалительного генеза, поражения уретры носили в подавляющем большинстве протяженный характер и во многих случаях были множественными, что являлось общепризнанными противопоказаниями для выполнения вышеуказанной методики оперативного лечения.
Зависимость локализации поражения уретры от типа травмы представлена в табл. 3.
Как видно из табл. 3 травматическому повреждению чаще всего подвергался бульбозный отдел уретры. Это связано, прежде всего, с тем, что в силу определенных анатомических особенностей половой член намного реже подвергается травматическому воздействию.
Наиболее частой травмой полового члена является его перелом. При этом механизме травмы происходит разрыв белочной оболочки эрегированного полового члена, по данным статистики, сочетающийся с повреждением уретры в 20-25% случаев.
У 17 (40,5%) пациентов со стриктурами и облитерациями в бульбозном отделе уретры механизмом травмы явилось падением на промежность, у 8(19%) перелом костей таза, у 3 (7,1%) трансуретральные эндоскопические манипуляции.
У 9 (21,4%) пациентов причиной стриктур и облитераций пенилыюго отдела уретры явилась травма, полученная во время полового акта, у 4 (9,5%) травма полового члена, у 1 (2,4%) перенесенная ТУР простаты.
Клиническая оценка отдаленных результатов метода внутренней оптической уретротомии
Лечение стриктур и облитераций уретры различной анатомической локализации у мужчин является одной из наиболее сложных и актуальных проблем в урологической практике. Актуальность проблемы с одной стороны обусловлена увеличением количества больных с этим заболеванием, а с другой стороны - отсутствием «золотого стандарта» при их лечении.
Лечение стриктур уретры, а особенно при локализации патологического процесса в передней ее части, до последнего времени не является строго унифицированным и зачастую зависит от ряда субъективных и объективных причин. К субъективным причинам можно отнести сложившиеся традиции и накопленный клинический опыт отдельно взятой клиники при применении конкретного метода лечения, что является одной из ведущих причин более пристрастного отношения к так называемым альтернативным методам лечения, финансовая ограниченность в приобретении современного медицинского инструментария и аппаратуры и др. [45, 70, 97, 247, 435, 436].
В свое время это определенным образом отразилось на принятии решения Всесоюзным Симпозиумом «Диагностика и лечение стриктур уретры», проходившим 16-17 октября 1975 года в Ростове-на-Дону. В решении Симпозиума было отражено, что внутренняя уретротомия ставится в один ряд с туннелизацией и канализацией уретры и не может быть рекомендована к широкому использованию в лечении стриктур и облитераций мочеиспускательного канала.
К объективным причинам следует отнести многообразие клинических особенностей Рубцовых сужений уретры, связанных, прежде всего, со степенью сужения, ее протяженностью, выраженностью рубцового процесса, изменению анатомического взаимоотношения уретры и тазовых костей, наличием осложнений со стороны окружающих органов и систем, общим соматическим состоянием пациента, а также и его возрастом [124, 300, 327].
Объективно отмечено, что в подавляющем большинстве случаев в постановке диагноза и последующим определением тактики лечения не делается существенных различий в зависимости от генеза заболевания -стриктура или облитерация уретры. По мнению Н.П. Мунгалова (1992): «В литературе часто встречается термин «стриктура уретры», а практически у 2/3 больных имелась облитерация уретры протяженностью от 2 до 5 см. Уже одно это исключает возможность туннелизации уретры и бужировання».
Таким образом, четкое и обоснованное формулирование правильного диагноза является важным и принципиальным моментом в определении адекватного метода лечения.
Под стриктурой большинство авторов понимают «стойкое органическое сужение просвета мочеиспускательного канала, в основе которого лежит рубцовый процесс любого происхождения» [34].
В отличие от стриктуры, облитерация является более грубым поражением уретры. При этой разновидности обструкции, нет просвета мочеиспускательного канала. Уретра в этих участках отсутствует как анатомическое образование [60].
Безусловно, сложно объективно анализировать методы лечения облитераций уретры, так как большое количество авторов часто смешивают эти два разных понятия и, к сожалению, не видят в этом принципиальной разницы. В то же время, это имеет важное и принципиальное значение - если при стриктурах уретры как самостоятельный метод лечения возможно использовать бужирование [20, 49, 116], баллонную дилатацшо с уретротомией [160], баллонную дилатацию [205], стентирование уретры [173, 174, 328, 329, 331, 337, 354, 369, 375, 383, 387, 406, 430], лазерную уретротомию [149, 164, 203, 233, 263, 268, 269, 389, 390, 392, 438], уретротомию и ТУР рубцов [45, 124, 200], магниты [127], эндоскопическую «skin-graft» уретропластику [345], то отсутствие просвета мочеиспускательного канала при облитерациях оставляет очень ограниченный спектр методов хирургического лечения.
Основным методом в лечении облитераций, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, должен быть оперативный [14, 47, 107, 168, 186, 419, 422, 423, 426]. При этом продолжают применяться операции Соловова и Хольцова, в модификации В.И. Русакова [ПО, 145, 146].
Однако пластические операции, в то же время, не являются далеко идеальным методом в лечении и приводят к рецидиву в 2,1-33,3% [21, 22, 59, 162, 284] и развитию осложнений в 15-80% случаев [140, 141, 142, 223, 250]. Из них наиболее частыми осложнениями являются: нагноение послеоперационной раны у 10,2-18,2% [140, 239], развитие мочевого свища у 3-13,6% [125, 126], импотенция у 25,4-80% [5, 39, 228, 242, 254, 261], недержание мочи у 7,5-25% [157, 245, 272, 365], укорочение полового члена у 24,2% [152], эпидидимит у 1,5-8,8%) [80], перитонит у 0,8% (146) больных.
Клиническая оценка результатов заместительной урстропластики
В соответствии с целью поставленной в данном разделе диссертационного исследования основной задачей третьего направления клинического исследования явилась комплексная оценка возможностей использования различных трансплантационных материалов (пенильный, лучевой и мошоночный лоскуты) в заместительной уретропластике.
Третье направление исследований было в свою очередь разделено на три этапа: на первом этапе диссертационной работы были изучены результаты оперативного лечения с использованием пенильных лоскутов, а также морфологические изменения последних в зависимости от длительности контакта с мочой; па втором и третьем этапах аналогичные исследования были проведены в отношении лучевого и мошоночного лоскутов.
Клинический материал составили 175 (67,8%) пациентов.
Основными критериями формирования данной исследуемой группы больных для заместительной уретропластики с использованием в качестве трансплантационного материала пенилыюго (86 пациентов), лучевого (77 пациентов) и мошоночного лоскутов (12 пациентов) явились клинические данные тщательного предоперационного обследования, направленного в первую очередь на определение степени выраженности и протяженности зон спонгиофнброза и «серой» уретры, на основании которых была исключена возможность применения других видов (внутренняя оптическая уретротомия и резекция уретры с наложением уретроуретроанастомоза) хирургической коррекции.
Основными показаниями для применения заместительной уретропластики явились следующие: протяженность стриктуры (облитерации) уретры в пенильном отделе уретры более 2 см; протяженность стриктуры (облитерации) уретры в бульбозном отделе, превышающая 3 см; протяженность стриктуры (облитерации) уретры в простатическом отделе более 3 см с спонгиофиброзом тяжелой степени; аномалии развития мочеиспускательного канала; реконструкция уретры при фаллопластике в случаях ампутаций полового члена и транссексуализме.
Касаясь краткой общей характеристики пациентов (в исследования включены больные исключительно мужского пола), средний возраст составил 45,2 +1,1 года в рамках колебаний от 16 до 63 лет, то есть абсолютное большинство пациентов было работоспособного возраста.
Стриктура или облитерация уретры приводили к дренированию мочевого пузыря эпицистостомой в большинстве случаев и являлись причиной стойкой потери возможности возвращения к нормальной трудовой деятельности, а также существенному снижению комфортности жизни - наличие эпицистостомы в наших наблюдениях отмечено в 173 (98,9%) случаях.
В зависимости от характера и локализации патологического процесса, потребовавшего выполнение заместительной уретропластики, больные распределились следующим образом (табл. 19).
Пациенты, которым выполнялась уретропластнка панты і ьт лоскутом, были разделены на группы в зависимости от патологии мочеиспускательного канала и анатомического отдела уретры: приобретенные дефекты уретры (стриктуры) - 37 пациентов (головчатый отдел уретры -10 больных, пенильныи — 12 пациентов, бульбозный - 15 больных); врождённые дефекты уретры — 49 пациентов (гипоспадия головчатая -25 больных, стволовая - 12 пациентов, мошоночная — 6 больных, эписпадия - 6 пациентов).
Пациенты, которым выполнялась уретропластика лучевым лоскутом, также были разделены на группы в зависимости от патологии мочеиспускательного канала: транссексуалы - 42 пациента; ампутации полового члена - 11 пациентов; приобретенные дефекты уретры (стриктуры) — 8 пациентов; врождённые дефекты уретры (гипоспадия, эписпадия) - 16 пациентов.
Мошоночный лоскут в качестве трансплантационного материала был использован у 12 больных: врождённые дефекты уретры (гипоспадия) - 3 пациента; приобретенные дефекты уретры (стриктуры) — 9 пациентов.
По общепринятой методике при госпитализации у всех пациентов проводились сбор анамнеза и физикальное обследование. Исследования крови и мочи проводили также по стандартной схеме, более подробно изложенной в главе №2. При объективном обследовании пациентов стремились выявить возможные патологические состояния, при которых аутотрансплантация тканей была противопоказана или требовала предельной осторожности: заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем, эндокринопатии, снижение ёмкости мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, операции на органах малого таза. При планировании пересадки лучевого комплекса тканей оценивали состояние донорской конечности. Пальпаторно определяли пульсацию артерий в донорской и реципиентной областях. Необходимым этапом считали проведение теста Алл єна на предплечье. Проводя наблюдение за больными в различные сроки после операции, оценивали функциональные и эстетические результаты последней как в донорской, так и в реципиентной областях.
Специальные методы обследования
Для адекватной оценки результатов проведенного исследования, использовали стандартизированные методики, которые включали в себя: ретроградную уретроцистографию, ультрасонографию уретры, урофлоуметрию, уретроскопию и магнитно-резонансную томографию (см. главу № 2). Контроль за микроциркуляцией в пересаженном лоскуте проводили в ближайшем послеоперационном периоде как визуально (оценка цвета, капиллярная реакция кожной порции трансплантата), так и с использованием внутриуретральной термометрии, ультразвуковой допплерометрии и уретроскопии. Гистологические исследования биопсийного материала из неоуретры производили с использованием световой и электронной микроскопии.
Морфологические особенности неоуретры после аутотрансплантации пенилыюго лоскута
Как показали проведенные исследования, отсутствие негативных морфофункциональных изменений в зоне уретропластики при использовании пенильных лоскутов, в первую очередь, можно объяснить самостоятельным и, естественно, адекватным кровоснабжением.
Достаточно неоспоримым является тот факт, что хорошо кровоснабжаемые пенильные (препуциальные) лоскуты имеют выраженную тенденцию к несравнимо более высоким регенераторным возможностям перед остальными, что, в конечном итоге, и обеспечивает максимальное сохранение жизнеспособности трансплантационного материала и, в частности, его эластичности.
Также, что является немаловажным фактором, более высокая физиологическая устойчивость к неблагоприятному воздействию мочи пенильных (препуциальных) лоскутов перед лучевым и мошоночным лоскутами объясняется отсутствие у первых волосяного покрова.
Проведенные исследования в изучении морфофункциональных изменений, происходящих в лучевом и мошоночных лоскутах, позволили нам высказать определенное суждение о том, что в кожном покрове этих трансплантационных материалов со временем происходят необратимые изменения, которые, в подавляющем проценте случаев, приводят к стойкой ригидности неоуретры и, естественно, существенно ограничивают возможность их использования в качестве заместительного уретрпластического материала.
Проведенные исследования и их глубокий анализ полученных данных позволяет констатировать, что:
1. В неоуретре неизбежно происходят изменения, обусловленные в первую очередь эмбриогенетическим отличием её от слизистой и от спонгиозного тела уретры. Степень этих изменений индивидуальна и определяется совокупностью общих и местных неблагоприятных факторов. Общим для всех больных является то, что у всех пациентов с течением времени происходит постепенное сужение просвета неоуретры и, соответственно, ухудшается уродинамика нижних мочевых путей;
2. Со временем кожный лоскут в определённой степени адаптируется к новым условиям функционирования. Основная нагрузка на лоскут ложится в первые 6-12 мес, что подтверждают не только данные эндоскопии, уродинамических методов обследования, но и морфологические исследования.
3. Говорить о ресурсе жизнеспособности использованных трансплантационных материалов не совсем корректно, поскольку кровоснабжение лоскутов сохраняется. Тем не менее, микроциркуляторные изменения, влияние мочи на кожу и, как следствие, морфологические изменения в лоскуте приводят к тому, что неоуретра становится ригидной трубкой, своего рода «пассивным мочепроводом», и особенно эти изменения характерны для лучевого лоскута. О том, насколько выражен «запас прочности» неоуретры по отношению к новым условиям функционирования, могут показать дальнейшие и более углублённые исследования.
Таким образом, на основании нашего опыта, можно сделать достаточно объективный вывод, что пенильные лоскуты являются наиболее пригодными для выполнения заместительной уретропластики при многих заболеваниях мочеиспускательного канала. Хорошая васкуляризация, уникальная эластичность, приспособленность к длительному контакту с мочой, возможность свободной ротированности, а также близость реципиентной зоны к донорской, все эти факторы открывают новые возможности в реконструктивной хирургии уретры.
Среди многочисленных заболеваний мочевыделительной системы у мужчин, стриктуры и облитерации уретры различного генеза встречаются достаточно редко - в 1-2% количестве случаев, тем не менее, актуальность данной патологии заключается в развитии серьезных осложнений, нередко приводящих к серьезной угрозе для жизни больного. К сожалению, несмотря на огромный прогресс современных медицинских технологий, и на сегодняшний день эта проблема остается далекой от решения в связи с большим количеством неудовлетворительных результатов в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.
Конечно, нельзя обойти вниманием тот факт, что за последние десятилетия методы оперативного лечения прошли значительный эволюционный путь и это закономерно привело к накоплению во многих отечественных и зарубежных школах большого опыта применения различных видов хирургического лечения: от «открытых» методик резекции уретры до широкого внедрения в урологическую практику видеоэндоскопических операций и заместительной уретропластики. Но, тем не менее, основной причиной большинства неудовлетворительных результатов в данном направлении, на наш взгляд, является отсутствие четкого стандартизированного методологического подхода, основанного, прежде всего на глубоком знании патофизиологии заболевания и грамотном использовании принципов и техники пластической хирургии, в определении показаний и противопоказаний к определенному виду хирургического лечения.
