Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМИ. Увеличение числа производимых операций на органах брюшной полости закономерно привело к росту послеоперационных осложнений, требующих выполнения релаларотомки (Краковский А.И. с соаот., 1985; Савельев B.C., ГологорсішІІ В.А., 198*?; Александрович Г.Л. с соавт., 1939; Милонов О.В. с ооапт., 1990). Количество оперативных вмешательств в послеоперационном
Периоде НЄ имеет тенденции К СНИЖЄНІ'.іО ( Cusumano F. et al., -1983j
Pollock A.V., 1986 ). Совершенно справедливо считают З.С.Савельев и В.А.Гологорский (1937), что проблема релапарогомии обусловлена серьезными медицинскими, социальными и окономическими причинами.
До настоящего времени в литературе не дано четкое определение релапаротомии и отсутствует общепринятая классификация осложнений и повторных операций. Релапаротомии в подавляющем числе наблюдений выполняются при уже свершившемся осложнении в брппной полости и не имеют характера планируемой хирургической тактики (Симонян К.С, Абдуллаев Ш.Н., 1976). В этих случаях показания к повторной операции осуо(ествляятсл слишком' поздно и производятся паллиативные вмешательства. .
Вместо с тем нет единой апробированной хирургической тактики при большинстве послеоперационных осложнений. При этом по оддкк-у и тому же вопросу существуют противоречивые высказывания. Неоднозначно решается вопрос о причинах развития осложнений, показаниях к повторной операции и выборе наиболее оптимального срока и объема релапаротомии. Большинство работ основано лио'о на единичных или выборочных найлйцениях, либо на сборкой статистика, что может привести к ошибочным виводам.
Явно недостаточно проведен^ исследований; направленных на анализ и предупреждение причин, способствующих возникновению осложнений, требующих выполнения релаларотомий. Отсутствуют работа, где бы изучалось значение "психологического барьера" хирургов, возникающего после операции и затрудняющего правильное понимание течения послеоперационного периода, несмотря на то, что терыкиом пользуются довольно часто (Шапкин B.C., Хорев Г.Н., 1976; Далгат Д.М. с соавт., 1985; Луценко С.Ы., 1986).
Релаларогомия значительно нарушает гормональний гомеостаз и иммунологическую защиту, что диктует необходимость hx ранней диагностики и коррекции. Одньдо в литературе недостаточно освещены попроси реакции гипоталаш-гилофизарно-надпочечникопйй система и ігдмунодогического состояния пациентов на повторную операционную гравму.
ЦЕЛЬ И ЗДАЧИ ИССЯіЗДОШШ. Учитывая изложенное вішіо, целью кастояцего исследования является улучщение результатов хирургических вм? оа?ельств у больных с осложнениями после операций на органах бршноЯ полости на основе индивидуального прогнозирования втих осложнений "и разработки эффективных мер по их профилактике.
Исходя из этого, в процессе работы били поставлены следующие З/ДМИ:
-
Еыявигь особенности структурі! псслеоперационіпк осложнений, требующих выполнения рі-лааазоїомии и разработать их классификацию.
-
Изучить и классіїіицяоова'.'ь факторы риска и причины способствующие возникновению послеоперационных осложнения, требуюцих релапаротому л. ЕЦдечить группы больных, которым необходимо до олэрации приоо. ,ить специальную индивидуальную подготовку с целью профилактики внутрибркяиых осложнений.
-
Изучить состояние Г'ил"Тйламо-гшофкэарко-наддочбчниковой
-
Релшіаротомии. Показания и рациональный объем // Научно-технический прогресс и медицина Дез .XX научно-практической !<он~ ({оренции врачей Ульяновской области.-1985. - Ульяновск. - С.371-372 (Сорят. Мишкин К.И.).
-
Релапаротомия у больных с послеоперационный!! кровотечениями // Травма груди. Релапаротомия. Радионуклиднал диагностика в хирургии / Всероссийская конференция хирургов. - Пермь, 1905. -
С. 162-163 (Соавт. Ыдакин ;{.И.).
9. Кровотечения после операций на органах брюшной полости //
Вэстник хирургии. - 1985. - )j> II. - С. I."9-I3I (Соавт. Мшшин
К.И.).
-
Аппендикулярный пилефдебит // Советская.медицина. - 1986.-№ I. - С. 81-83 (Соавт. Дерина Г.И.). ;
-
Релапаротомии после алпендэктомии // Хирургия. - 1906. -№ А. - С. II2-IJ5 {Сойбт. Мшжин Н.И., Дорина Т.И.).
-
Релапаротомия у больных сахарным диабетом // Соиетская
м тицина. - 1986. - }? 8. - С. Ш-ІІ2 (Соавт. Нипкин К.И., Кеми-ровская Т.Н.).
-
Абсцессы брыяной полости после алпендэктомии // Цветник хирургии. - 1986. - П 9. - С І29-ІЗІ (Соавт. Мьшкин К.И., Дирина Т.И.).
-
Релапаротомии у больных с сопутствующим сахарным диабетом // Сахярный диабет /Сб. тр. СМИ. - Саратов, 1986. - Ї.І30. -
С. 54-57.
Iti. Релапаротомии ари острой послеоперационной кишечной непроходимости // Тез. докл. на межобластной научно-практической конференции, посвящеьяой 140-лотиа областной больницы им. Н. 11.Бурденко. - аенза, 1986. - С. 21-22.
16. Хирургическое лечение осложнений посла операций на желчных
Зі)
путях.// Весшюс хирургии. - 1987. - S 3. - С. 27-31 (Соавт. Мишкин К.И.).
17. Послеоперационная механическая кишечигш непроходимость // Советская медицина. - 1987. - № 5. - С. I0I-I04 (Соавт. Мыш-кин К.И.).
13. Решаларотомии у больных район ободочной кишки // Актуальные вопросы проктологии. - Уфа, 1987. - С. 31-32 (Соавт. Мишкин К.И.).
-
Повторные операции после хирургических вмешательств по поводу пирфоративнігх ге :тродуоденальных язв // Вестник хирургии.-Г388. - }2> 1. - С. 31-33 (Соавт. Мышкин К.И., Лагун М.А.).
-
Рвлапаротомии посла отзраций на прямой и ободочной кишках // Востнл-с хирургии. - 1ЭЫ9. - №9. - С. 5-9 (Соавт. Мишкин К.М., Додіш СВ.).
-
Ралапаротомик после экстренных хирургических вмешательств 7 Хирургия. - 1989. - В 12. - С. 39-42 (Соавт. Мышкин Н.И., Ло-ПЕ.ТШІОКИЙ Ю.Н.).
.2?.. Причини гнойно-воспалительных осложнений после ургентних олеіоаций // Вес-ник хирург-ии. - 1989. - № 3. - С. І08-Ш (Со-здт. Пышум К.И., Лопаткиский В.Н., Коссович М.А.).
.13. Психологический карьер в хирургии послеоперационных осложнений // Ош/.бки и опасности в хирургии груди и кивота / Тез.докл. 14 ^бластноА научно-практической конференции. - Пензь, 1989. - ' С. 67-63 CJomt. Мыхлин К.И.).
4. С хирургических ошибках, приводящих к рвлапаротомии // оєй-'ія.*'. 0П8ЛНОГ.ЇЯ в хирургии груди и живота Дез. докл. 14 об-лас і -іо'Л научно-прл-'тической конференции. - Пенза, 1989. - С.63-64 ('Зоавт. Додин СВ., ДолатинокиЙ Jj.H.).
2о. Лрсгнсэиро?ам.;:б и профилактика гнойно-воспалительна, село*-
гистемы, факторов клеточного и гуморального иммунитета, кок показателей резистентности, в ответ на хирургическое вмешательство, эсложнение и повторную операции.
1. Предложить способы диагностики и прогнозирования возможного развития послеоперационних гнойно-септических осложнении.
-
Разработать способы коррекции патологических метаболических реакций, возникающих в ответ на операцию и добиться повышения резистентности организма больного.
-
Определить показания, оптимально сроки и адекватный объем зперативного вмешательства у больных с послеоперационными ослогк-«нилми, требующими релапаротоыии. Разработать рациональную и эффективную хирургическую тактику при послеоперационном перитоніте, эвентрации", кровотечении, килечной непроходимости и других зедких Енутрибргашнюс ослошениях.
-
Исследовать структуру редких причин рзлапаротомий и обосно-зать сроки и объем этих вмешательств.
-
Изучить роль психологического барьера в диагностике, выборе юказаний и объема рзлапаротомий. Предложить организационное мені, способнкз нивелировать этот отрицательный фш{тор.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В работе'впервые дано четкое оприеление ре-[аларотомии, осноианков на обцих механизмах реакции организма іольного на операционную травму. Разработаны .этиологическая » іатогенетическая классификации релапаротоыии и послеоперационных слокнениИ.
У хирургических Сольних исследованы причины возникновения ослеоперационных осложнений, требующих выполнения релапаротоыии : предложены эффективнее пути их ликвидации. Изучена роль и ?secio лиургичесхих огаиб< к в возникновении ішслеоперациоіінмх осложнений . д'.ш рекомендации л способы их.устранения.
В динамике изучено состоян;:е именной сийтемы больных до и после хирургического вмешательства и предложен новый способ диагностики и прогнозирования развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Предложена методика коррекции дефицита питания у оперированных больных, способствующая уменьшению послеоперационных осложнений .
Разработаны опткмглышв технические приемы и тактические принципы при гнполненни рэлапаротомии у больных послеоперационным перитонитом, кишечной непроходимостьо, эвентрацией, кровотечением и др.
Впервые в работа произведен анализ редких причин релаларото-илй, что позволило создать современные рекомендации об объеме и гехнике вмешательства при этих- осложнениях.
Доказана целесообразность ревизии бр.шноП полости у больных евентрацией.
Вперг іе в литературе нами произведен анализ роли психологического барьера хирурга в диагностике послеоперационных ослоииешШ, а такяе выборе показании и объема повторного вмешательства. Предложены организационные изменения при подготовке и выполнении р«-лг.іаротомии.
ПРАІСГОЧШШІ ЦЕННОСТЬ. Диссертация является одним из перзых исследовании, рассматривающих показания, противопоказания и технику выполнения релап'-розоїшй, a также weju профилактики послеоперационных осложнений, то есть практический руководством для хирургов, ре'їнииатологоь и анестезиологоп.
Практическую ценность работы доказывает улучшение результатов лечения больных, подвергнувшие! релапаротомии в клинике фщулъ-тэтекой хир. ргни лечебного факультета СШІ. Бесьна ьажной для
практики является разработанная в диссертации классификация рола-паротомий, позволяющая более дифференцированно обобщать полученные данные и отбирать наиболее рациональные катоді* лечения.
D работе обоснована необходимость более широкого изучения проблемы рела_:аротомин и даны рекомендации о путях уменьшения послеоперационных осложнений, связанных с хирургическими ошибками и вторичным иммунодефицитом.
Предложены методы дренирования посла вмешательств на прямой кишке и новый способ наложения плоского асептического ануса.
Опрзделены особенности хирургической тактики при большинстве послеоперационных осложнений, требукщих выполнения релапаротошш, основанные на большом клиническом материале.
Разработана и внедрена ь практику методика прогнозирования и коррекции дефицита питания у оперированных больных, что приводит к уменьшению гнойно-септических осложнений.
Шводы исследования позволили изменить организацию показаний и выбора хирурга'для выполнения рзлаларотоши.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения'диссертации доложены на Всероссийской.конференции хирургов в 198ч> г. (г.Пермь) научно-практической конференции врачей Ульяновской области, посвященной ІІ5-Й годовщина со дня рождения В.И.Ленина в 1985 г. {г.Ульяновск), научно-практической конференции, посвященной ПО-летия со дня роадения акад. Н.Н.Бурденко в 1906 г., в 1989 г. (г.Пенза), конференции проктологов в 1987 г. (г.Уфа), научно-фактических конференциях хигп'ргоз Саратовской области в 1983, 1985, 1007 гг. на конференции, посвященной 70-лети» СМИ в І9Ш г.
Выводы диссертации одобрены также на заседаниях Саратовского научного общества сирургоо им. С.И.Спасокукоцкого (1966, 1987 гг.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены г. факультетской хирургической клинике им. С.Р.Миротьор-цева, госпитальной хирургической клинике им. С.И.Спасокукоцкого Саратовского медицинского института.
Предложенные истоды и тактика лечения больных, подвергнувшихся релапаротомии применяются в лечебных.учреждениях пг. Саратова, Уральска, Ульяновска, Энгельса.
Полученные данные об изменении именного статуса в послеоперационной периоде, классификация релапаротомии, вопросы хирургической тактики используются в курсе лекций и практических занятий по хирургии на лечебном и педиатрической факультетах Саратовского медицинского института. Они могут быть использованы в соответствующих клиниках других медицинских институтах.
