Введение к работе
Актуальность проблемы.
Появление метода пластического устранения дефектов тканей с помощью фасциальных лоскутов позволяет решить проблему реконструктивных операций, для которых необходимы тонкие, большие по площади и хорошо кровоснабжаемые аутотрансплантаты, использование которых наносит минимальный урон донорской области (R.Walton et al.,1985; P.S.Kim et al.,1986; Y.T.Jin et al.,1989; H.Yano et al.,1995).
Несмотря на то, что в арсенале средств пластической хирургии можно насчитать более 80 видов аутотрансплантатов, фасциальные лоскуты отличаются от прочих уникальным сочетанием свойств, позволяющих расширить возможности реконструктивной хирургии.
В пластической и реконструктивной хирургии действительно существует проблема недостаточного числа'видов аутотрансплантатов большой площади и малой толщины. Фасциальные лоскуты характеризуются своей сравнительно большой площадью, малой толщиной и удобством моделирования, эластичностью, пластичностью, равномерной и весьма густой сосудистой сетью, которая определяет их высокую васкуляризи-рующую способность и, соответственно, высокую биологическую активность. Именно малая толщина и возможность более чем двукратного увеличения площади лоскута в процессе его предварительного формирования - "префабрикации" - делают фасции незаменимыми при пластическом устранении обширных дефектов и позволяют решить проблему "тонких лоскутов", необходимых для выполнения реконструкций в функционально и косметически значимых областях (Y.Hirase et al.,1996; T.Watanabe et al., 1996;LB.Colenetal., 1998).
В мировой пластической хирургии, параллельно с применением фасций, получило развитие принципиально новое направление "тканевой инженерии" (tissue engineering techniques) Xiang-Yang Jiao et.al., 1999)), основой которого является метод "префабрикации" - предварительное формирование тканевых комплексов с заданными свойствами. Предложенная нами концепция комбинирования принципов "префабрикации" и использования фасций позволила предложить новый вид "префабрикации" с применением фасциального лоскута в качестве васку-ляризирующего компонента. Такой вариант "префабрикации" отличается значительной надежностью и многочисленными возможностями выбора, предоставляемыми и пациенту, и хирургу при планировании и проведении сложных реконструкций. В основе метода "префабрикации" лежит универсальная реакция тканей на повреждение - воспаление, и, как следствие, -неоваскуляризация, в результате которой происходит объединение сосудистых сетей прежде разобщенных тканей, при котором одна из сторон "приобретает" сосудистую ножку другой. Таким образом, любая область, не имевшая удобной для микрохирургической аутотрансплантации сосудистой ножки, может стать донорской областью васкуляризированного лоскута с осевым кровообращением (M.Orticochea, 1971; H.Washio, 1971; Bakamijan, 1973).
В ходе выполнения данной работы мы не выявили технических препятствий для успешного использования фасциальных и "префабрикованных" на их основе лоскутов. Техника обращения с "префабрикованными" лоскутами и традиционными реваскуляризируемы-ми лоскутами совпадает, что не требует дополнительной подготовки хирургов, владеющих микрохирургической техникой. Не существует технических препятствий для успешного выполнения микрохирургических операций с использованием фасций в любом микрохирургическом отделении; анатомия фасциальных лоскутов хорошо изучена, кроме того, основой кровообращения в большинстве традиционных кожно-фасциальных лоскутов являются одноименные фасции, что упрощает освоение нового метода.
В результате проведенного нами анализа научных материалов, описывающих свойства лопаточной и зубчатой фасций, было установлено, что подобных работ немного; в них отсутствуют прикладные анатомо-морфологические исследования и четкие показания к применению фасциальных аутотрансплантатов. Все работы принадлежат иностранным авторам (S.Takayanagi еу al., 1982; B.N.Meland et al., 1991; J.Pribaz et al., 1994).
Нами выявлено два направления развития темы использования васкуляризированных и реваскуляризированных фасциальных лоскутов. Первое, самое значительное направление - экспериментально-теоретическое - включает в себя и эксперименты на животных, и изучение анатомического материала на трупах. Второе направление - клиническое. . Основной особенностью клинических наблюдений разных авторов является значительное разнообразие вариантов использования ими как различных фасциальных, так и "префабрикованных" лоскутов (M.Orticochea, 1971; H.Washio, 1971; Bakamijan, 1973; D.E.Tolhurst et al., 1982; M.R.Sultan et al., 1989; G.l.Tailor, 19904 F.Morris et al., 1994; N.Kostakoglu et al., 1995).
При исследовании и применении авторами различных фасциальных аутотрансплантатов были выявлены их общие свойства: относительная тонкость, моделируемость по толщине и форме, гибкость, пластичность, гладкость, высокая васкуляризирующая способность и биологическая активность, анатомически постоянные источники кровоснабжения, возможность использования с васкуляризированнои костью, первичное ушивание донорской области, появление "запасного" варианта или варианта выбора лоскута при микрохирургических реконструкциях.
Анализ работ ведущих зарубежных специалистов по пластической и реконструктивной хирургии свидетельствует о значительном научном и практическом интересе ученых к фасциальным лоскутам и методу "префабрикации". Метод "префабрикации" разрабатывается во многих направлениях; усилия исследователей сосредоточены на экспериментах, направленных на изучение вариантов конструкций, сроков забора лоскутов, испытаниях новых васкуляризующих компонентов, применении синтетических материалов, изучении процессов, происходящих в формируемых тканевых комплексах. Ведутся динамические исследования морфологических изменений тканей "префабрикованных" лоскутов, определяются ре-
комендации и правила, которые вероятно позволят стандартизировать весьма разносторонний метод "префабрикации".
В отечественной пластической и реконструктивной хирургии, несмотря на весьма разнообразный по хирургической патологии контингент пациентов, концентрирующихся в отделениях реконструктивной хирургии, фасциальные лоскуты и новые возможности указанных операционных методов до настоящего времени были изучены и освоены недостаточно. Сообщений отечественных авторов о "префабрикации" лоскутов нами не найдено.
Современные принципы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии требуют разработки все более совершенных методов лечения считающихся традиционными повреждений тканей. Преимущество должно быть отдано методам, принципиально ориентированным не только на максимальное удовлетворение требований реципиентной области, но и на бережное отношение к донорской зоне. Метод "префабрикации", в частности, соответствует указанным требованиям.
Цель настоящей работы: разработать методику и технику использования реваскуляризированных фасций и "префабрикации" микрохирургических реваскуляризированных аутотранспланта-тов на основе васкуляризированнои и реваскуляризированнои фасции для пластического устранения дефектов тканей.
Для достижения данной цели поставлены задачи:
-
На основе морфометрических и клинических данных определить показания к использованию изолированной лопаточной фасции и фасции передней зубчатой мышцы;
-
Разработать методику и технику подготовки и выполнения пластического устранения дефектов тканей с помощью реваскуляризированнои лопаточной и зубчатой фасций;
-
Разработать методику и технику предварительного формирова-ния("префабрикации") тканевых комплексов с заданными свойствами на основе лопаточной фасции и фасции передней зубчатой мышцы;
-
Определить показания к применению метода предварительного формирования ("префабрикации") лоскутов и оценить результат использования изолированных фасциальных аутотрансплантатов и сформированных на их основе тканевых комплексов.
-
Оценить анатомические и гисто-морфологические характеристики предварительно сформированных -"префабрикованных"- лоскутов.
Научная новизна работы. Изучены сравнительные топографо-анатомические характеристики лопаточной и зубчатой фасций в их клиническом приложении и по отношению к возможности микрохирургической аутотрансплантации.
Разработана методика и техника использования лопаточной фасции и фасции передней зубчатой мышцы для восполнения дефектов тканей тела; определены показания к применению данного метода.
Впервые в клинической практике, на основании изученных свойств фасций, разработана методика предварительного формирования -
"префабрикации" - тканевых комплексов с заданными свойствами на основе лопаточной и зубчатой фасций, определены показания к применению метода "префабрикации".
Доказана возможность и целесообразность использования синтетических материалов (тканевого экспандера, синтетического сосудистого протеза, листового силикона) в процессе предварительного формирования лоскутов.
Практическая значимость. На основе результатов работы разработаны критерии выбора лопаточной фасции или фасции передней зубчатой мышцы и "префабрикованных" на их основе аутотрансплантатов для реконструктивных операций.
Разработана методика и техника выделения аутотрансплантов зубчатой и лопаточной фасций на сосудистой ножке.
Разработана методика и техника метода "префабрикации" на основе лопаточной или зубчатой фасции как васкуляризирующих компонентов.
Разработка и реализация метода использования фасциальных лоскутов позволила решить проблему тонких и больших по площади аутотрансплантатов. Разработка и реализация метода "префабрикации" позволила подойти к решению проблемы формирования лоскутов с заданными свойствами.
Получены хорошие функциональные и эстетические результаты (в том числе и по отношению к донорской области) при использовании фасциальных и "префабрикованных" на их основе лоскутов при функциональных и эстетических реконструкциях, что позволяет рекомендовать метод к широкому практическому применению.
Реализация результатов работы.
Результаты исследований и практических разработок внедрены в практическую деятельность Отдела пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на научной конференции Отдела пластической и реконструктивной микрохирургии РНЦХ РАМН.
Основные положения работы изложены на Ученом Совете РНЦХ РАМН в докладе о завершении работы над конкурсно-заказной темой "Реваскуляризированные фасциальные аутотрансплантаты в пластической и реконструктивной микрохирургии" (май 1998 г., Москва). Материалы диссертации доложены и обсуждены на: и конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского ГМУ
им. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, 1997); хирургическом съезде, организованном конфедерациями
ASPRS/PSEF/ASMS (Даллас, США, 1996); м Конгрессе Румынского Общества Реконструктивной микрохирургии (Румыния, 1998).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ в отечественных и зарубежных специализированных книгах, журналах и материалах научных конференций; 3 работы представлены на международных и отечественных профессиональных симпозиумах и конгрессах.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на /02страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит57зарубежных источников. Работа иллюстрирована/6 рисунками и ^схемами, содержит*? таблиц.
