Введение к работе
Актуальность проблемы.
При хронической артериальной недостаточности нижних конечностей поражение артерий голеностопного сегмента диагностируется у 50-70% больных (Савченко А. Н., 1982; ДрюкН. Ф. и соавт., 1989).
Вследствие отсутствия на сегодняшний день в клинической практике радикальных
методов воздействия на патогенетические звенья механизмов инициации и формирования
эндотелиальной дисфункции, складываются условия, при которых вне зависимости от
патоморфологической основы, завершением естественного течения
тромбооблитерирующего процесса в области дистального артериального русла нижних конечностей, неизбежно становится тяжелая регионарная ишемия тканей. Из-за значительных структурных и функциональных повреждений вначале локального, а затем - системного характера, эта стадия хронической сосудистой недостаточности превращается в патологическое состояние, предопределяющее для больного значительное снижение качества жизни и пессимистичный жизненный прогноз.
В этой ситуации своевременное сочетание наличия альтернативного источника кровоснабжения и оптимального совпадения его свойств с функциональными резервами жизнеспособности тканей в дистальных сегментах нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, предоставляет больному последний шанс сохранить пораженные конечности и избежать преждевременной гибели.
Однако, для реализации возможности компенсации кровоснабжения в тканях, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, необходим комплексный анализ динамики изменений, происходящих в них, под влиянием альтернативного источника кровоснабжения. Результаты данного анализа позволят определить условия для реализации в полной мере резерва жизнеспособности и сохранения ишемизированных тканей нижних конечностей на фоне стимуляции регионарного артериального кровообращения. А также, выявить перспективы применения выбранного способа реваскуляризации и прогнозировать его эффект, знание которого необходимо для приоритета в оценке качества жизни после предлагаемой операции. Решение этих вопросов, ранее не рассматриваемых на примере использования микрохирургического аутотрансплантата большого сальника, определило цель и задачи предпринятого исследования.
Цель работы: определить возможности непрямой реваскуляризации
микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника для компенсации
кровоснабжения в тканях нижних конечностей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, при тромбооблитерирующих заболеваниях, с преимущественным поражением артерий голени и стопы.
Для достижения указанной цели исследования были поставлены следующие задачи.
Определить резерв жизнеспособности тканей нижних конечностей, находящихся в состоянии хронической ишемии, на основании изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции в зависимости от этиопатогенеза тромбооблитерирующего процесса
Провести сравнительный анализ характера патологических изменений в тканях реципиентной области до и после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника на нижнюю конечность, на основе сочетанного изучения состояния регионарного кровообращения и микроциркуляции
Изучить ближайшие и отдаленные результаты непрямой реваскуляризации тканей нижних конечностей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы.
Составить прогноз сохранения нижней конечности при применении свободного реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника, на основании корреляции клинико-анамнестических данных и оценки жизнеспособности мягких тканей нижних конечностей у больных с хроническими тромбооблитерирующими поражениями артерий.
Выявить причины ампутации нижних конечностей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных с хроническими тромбооблитерирующими поражениями артерий голеностопного сегмента после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника.
Определить возможности снижения уровня ампутации нижних конечностей на фоне реваскуляризации тканей микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с тяжелой степенью хронической регионарной ишемии
Изучить продолжительность жизни больных, перенесших микрохирургическую аутотрансплантацию большого сальника на нижнюю конечность при хронических тромбооблитерирующих поражениях артерий голени и стопы.
Научная новизна
Впервые предложен концептуальный подход к компенсации кровоснабжения
с точки зрения оптимального совпадения возможностей альтернативного источника
кровоснабжения с функциональными резервами жизнеспособности регионарных тканей, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, на примере реваскуляризованного микрохирургического аутотрансплантата большого сальника
Определена роль свободного аутотрансплантата большого сальника в реализации функциональных резервов ишемизированных тканей нижних конечностей при тяжелой степени хронической регионарной артериальной недостаточности
Установлена продолжительность компенсации кровоснабжения в тканях нижних конечностей после непрямой реваскуляризации микрохирургическим аутотрансплантатом большого сальника у больных с хроническими тромбооблитерирующими заболеваниями артерий голени и стопы.
Впервые выявлена тенденция к регрессу ишемии тканей нижней конечности и минимизации риска ее ампутации в сроки более 5 лет после микрохирургической аутотрансплантации большого сальника
Предложена рабочая систематизация нестандартных хирургических способов компенсации кровоснабжения в тканях голеностопного сегмента, находящихся в состоянии тяжелой хронической ишемии, в зависимости от исходного местоположения источника триггерного механизма стимуляции артериального кровоснабжения
Практическая значимость
В ходе работы доказана возможность достижения пожизненной компенсации кровоснабжения тканей нижних конечностей при применении микрохирургического реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника у больных с тяжелой регионарной хронической ишемией, развившейся в результате хронических тромбооблитерирующих заболеваний артерий, с преимущественным поражением голеностопного сегмента.
Достоверно установлено увеличение продолжительности жизни больных при сохранении у них нижних конечностей вследствие аутотрансплантации большого сальника при ранее диагностируемой тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточности.
Определено высокое качество жизни больных после применения реваскуляризованного аутотрансплантата большого сальника на нижнюю конечность в связи с тяжелой хронической регионарной артериальной недостаточностью.
Разработан прогностический подход к применению реваскуляризирующего аутотрансплантата большого сальника в зависимости от функциональных возможностей
микроциркуляции и жизнеспособности тканей дистальных отделов нижних конечностей, у больных с ХИНК.
Реализация работы
Основные положения, результаты и рекомендации проведенной научной работы внедрены в практику и реализуются в лечебной деятельности отделений восстановительной микрохирургии, хирургии периферических сосудов, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук.
Апробация работы.
Апробация работы проведена на научной конференции отделений восстановительной микрохирургии, пластической и челюстно-лицевой хирургии Российского научного центра хирургии им. академика Б.В. Петровского Российской академии медицинских наук 04 октября 2010 года.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: 3 ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева (Москва, 1999 г), на Научной конференции молодых ученых «Реконструкция - основа современной хирургии» РНЦХ РАМН (Москва, июнь, 1999), симпозиуме по хирургическому лечению и диагностике сосудистых заболеваний (Москва, октябрь 2001 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из которых 2 публикации - в центральной печати.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 98 отечественных и 56 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 рисунками и фотографиями, а также содержит 35 таблиц.
