Введение к работе
. Актуальность проблемы.Расширение показаний к кесареву се-
ению (КС) привело к увеличении его частоты до 12-157.,а по отдель-ым клиникам до 22% от всех родов (А. С. Слепых,1986; Г.М.Савельева, 989; 8. И.Краснопольский, Л.С. Мареева, 1993, 1995j В.И. Кулаков, Е. А. Чер-уха,1989,1993;и flp.).FocT частоты КС,хотя и ведет к снижению пери-атальных потерь и материнской смертности от тяжелой акушерской и кхтрагенитальной патологии; в 10-16 раз увеличивает материнскую аболеваемость и смертность от хирургических и анестезиологических сложнений (Є.А.Чернуха,Л.М.Комиссарова,1986,1990$ Т.А.Старостина, 9В9;А.С.Калиниченко,1989;K.Magomed, 1986;Van Roosmalen,1991).
Наиболее частыми осложнениями после кесарева сечения (КС) яв-яются гнойно-септические <ГС0),частота которых колеблется в широ-их пределах от 11 до 39% и не имеет тенденции к снижению. Частота еритонита и сепсиса составляет 0,5-75С в структуре ГСО при КС и анимает одно из ведущих мест причин материнской смертности.
Одним из надежных методов профилактики развития перитонита осле КС является проведение операции внебрюшинным доступом. Одна-, технические трудности и возможные интраоперационные осложне-ия при проведении экстраперитонеального кесарева сечения (ЭпКС) таже ограничение показаний только инфицированными родами и це-ый перечень противопоказаний привели к низкой частоте этой операми в акушерской практике (Л.М.Комиссарова,1993;В.И.Краснопольский, .С.Мареева,И.И.Левашова,1994,1999; Г. А.Козин,1995;и др. ).
Поэтому многие возможные положительные стороны ЭпКС научна е обоснованы;не определена оптимальная частота его в абдоминальном одоразрешении; не изучена возможность планового проведения этой перации; ограничены показания и не отработаны методы,уменьшающие равматичность ЭпКС для матери и плода.Недостаточно изучены иэмене-ия гомеостаза при ЭпКС, до конца не использованы преимущества и озмокности активного ведения послеоперационного периода.Дискус-ионными остаются методы извлечения плода, особенно при неблагопри тной акушерско-хирургической ситуации. Не изучены исходы ЗпКС для лода.
Цель исследования.Улучшение исходов абдоминального родоразре-ения для матери и плода путем расширения показаний , усовер-енствования техники ЭпКС и рационального ведения послеоперацион-ого периода.
-2-Задачи исследования*
1,Сравнить условия,показания,параметры и исходы для матери и плода при ЭпКС и интраперитонеальном кесаревом сечении (ИпКС),
2.Определить оптимальную частоту ЭпКС в абдоминальном родо-разрешении.Уточнить показания и противопоказания к нему.
3.Модифицировать методы внебрюшинного доступа к нижнему сегменту матки в зависимости от особенностей анамнеза,конституции и акушерской ситуации.
4.Индивидуализировать варианты извлечения плода при ЭпКС в зависимости от акушерской ситуации и хирургических условий.
5.Изучить состояние новорожденных,извлеченных при КС,в вави-мости от варианта проведения операции.
А.Разработать методы,улучшающие заживление послеоперационной раны при ЭпКС.
7.Усовершенствовать методику ведения активного послеоперационного периода
Научная новизна исследования.
Впервые определена оптимальная частота ЭпКС в структуре абдоминального родоразрешения,позволяющая реально влиять на уровень ГСО.
Научно обоснованы показания и противопоказания к ЭпКС.Расширение показаний связано с предложенным комплеком хирургических приемов ,учитывающих анамнез,конституцию,акушерскую ситуацию и облегчающих доступ к нижнему сегменту матки.
Впервые обоснована возможность проведения ЭпКС до начала родовой деятельности, а также при наличии рубца на матке.
Впервые применен поворот плода на ножку для бережного извлечения плода при затруднениях для извлечения головки при ЭпКС и ИпКС.
Впервые предложен способ дренирования параметральной клетчатки микроирригатором.
Впервые доказаны меньшие изменения гомвостаэа после ЭпКС.
Отработана методика максимально-активного ведения послеоперационного периода.
Доказано,что проведение ЭпКС при тяжелых септических условиях позволяет избежать калечащих операций и сохранить в последующем репродуктивную функцию женщины.
Практическая значимость работы.
Внедрение в работу родильных домов технических приемов ЭпКС, способов ведения раннего и позднего послеоперационного периода позволяют изменить структуру КС в пользу увеличения ЭпКС до І 4-
16%.
Рост ЭпКС позволяет значительно снизить операционные и послеопе-
-3-рацмонные осложнения абдоминального родоразрешения,значительно уменьшить объем медикаментозной терапии,в частности антибактериальных препаратов,обеспечить более активное ведение послеоперационного периода и раннюю выписку родильниц и детей из стационара.
Проведение ЭпКС при наличии противопоказаний для ИпКС,включая высокую степень риска по ГСО,улучшает непосредственные и отдаленные исходы для репродуктивной функции женщин. Разработанный комплекс мероприятий по извлечению плода при тяжелой акушерско-хирургичвской ситуации,возможность раннего прикладывания к груди улучшает перинатальные исходы при ЗпКС.
Вклад автора в разработку темы.
Все операции ЗпКС проведены самим автором.
Модификации при ЗпКС и активное ведение послеоперационного периода предложены автором.
Внедрение результатов исследования в практику.
Результаты исследования внедрены в работу акушерских стационаров г.Курска и г.Белгорода.
По результатам работы оформлено три рационализаторских предложения ( N 1202-95! N 1203-95) N 1211-93,КГМУ). Основные положения,выносимые на защиту.
Научно обоснованное расширение показаний для ЗпКС улучшает непосредственные и отдаленные исходы абдоминального родоразрешения для матери.
Разработанная техника ЗпКС и методика ведения посеоперационно-го периода позволяет проводить абдоминальное родоразрешение у женщин с любой степенью риска по ГСО.
Индивидуализированные приемы извлечения плода при ЗпКС приводят к улучшению перинатальных показателей.
Апробация работы.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии КГМУ <1995),на научно-практическом заседании городской Ассоциации акушеров-гинекологов и перинатологов г.Курска (1995г.>,на 1-м съезде Российской ассоциации акушеров-гинекологов в г.Москве (апрель,1995г.). Структура и объем диссертации.
Материалы диссертации изложены на страницах машинописного
текста.Работа состоит из введения,четырех глав,выводов,практических рекомендаций.Библиографический список включает 137 источников (09 отечественных и 48 иностранных).Диссертация иллюстрирована IS таблицами и 13 рисунками.
-4-СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
![Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс]](/i/i/4403/205697.png "Улучшение исходов родов для матери и новорожденного при модификации операции кесарева сечения [Электронный ресурс] Атласов Владимир Олегович")
