Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современная диагностика рака желудка. эпидемиология, классификация, методики и нерешенные проблемы (обзор литературы)
1.1. Эпидемиология 11
1.2.Классификация 12
1.3 Диагностика рака желудка 17 28
1.3.1 Рентгенологическое исследование 18
1.3.2 Эндоскопическое исследование 19
1.3.3 Иммунологическая диагностика 20
1.3.4 Ультразвуковое исследование 21
1.3.5 Трансабдоминальное ультразвуковое исследование 22
1.3.6 Эндоскопическая ультрасонография (эндоскопическое УЗИ)
1.3.7 Лапароскопия и лапароскопическая ультрасонография
1.3.8 Интраоперационное УЗИ (ИОУЗИ) 30
1.3.9 Компьютерная томография (КТ) 31
1.3.10 Другие методы исследования 33
1.4 Роль УЗИ в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода у больных с опухолями желудка.
ГЛАВА 2. Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
2.1 Общая характеристика больных 3 7
2.2 Методы исследования 43
2.3 Статистические методы 48
ГЛАВА 3. Результаты комплексного ультразвукового исследования в диагностике рака желудка
3.1 Комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование
3.1.1 Глубина инвазии ТІ 51
3.1.2 Глубина инвазии Т2 55
3.1.3 Глубіта инвазии ТЗ
3.1.4 Глубина инвазии Т4 58
3.1.5 Регионарные лимфатические узлы 61
3.1.6 Отдаленные метастазы 62
3.2. Эндоскопическая ультрасонография
3.2.1 Глубина инвазии ТІ 64
3.2.2 Глубина инвазии Т2 65
3.2.3 Глубина инвазии ТЗ и-Т4 66
3.2.4 Регионарные лимфатические узлы 67
3.2.5 Отдаленные метастазы 71
3.3 Интраоперационное ультразвуковое исследование
3.3.1 Глубина инвазии ТІ 72
3.3.2 Глубина инвазии Т2 72
3.3.3 Глубина инвазии ТЗ 74
3.3.4 Глубина инвазии T4 75
3.3.5 Регионарные и отдаленные лимфатические узлы 76
3.3.6 Метастатическое поражение печени 77
3.4 Сравнительный анализ чувствительности и специфичности различных ультразвуковых методов при определении глубины инвазии опухоли
3.4.1. Трансабдоминальное УЗИ 79
3.4.2. Эндоскопическая ультрасонография 82
3.4.3. Интраоперационное УЗИ 83
3.5 Ультразвуковое исследование в диагностике и лечении осложнений В раннем послеоперационном периоде у больных раком желудка
4. Заключение 93
5. Выводы 99
6. Практические рекомендации 101
7. Алгоритм 102
8. Список литературы
- Рентгенологическое исследование
- Методы исследования
- Регионарные лимфатические узлы
- Эндоскопическая ультрасонография
Введение к работе
Актуальность темы.
Несмотря на наметившуюся за последние десятилетия тенденцию к снижению частоты рака желудка (РЖ) во многих странах мира, включая Россию, заболевание продолжает занимать лидирующие позиции среди онкологических заболеваний. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России данная патология устойчиво занимает 2-е место у мужчин (14,7%) и третье - у женщин (10,8%) и остается одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем. Так, по данным ВОЗ, из 100 заболевших РЖ лишь только 6-7 человек доживают до 5 лет и 1-2 – до 10 лет. Но есть и другая статистика: пятилетняя выживаемость после хирургического лечения напрямую зависит от стадии заболевания, достигая на первой стадии уровня 85 - 90%, на второй– 60 - 80%, в то время как при третьей — не превышает 25-35%.
Таким образом, несомненным является тот факт, что своевременная ранняя диагностика заболевания является реальным фактором продления жизни больного.
На современном этапе диагностика рака желудка заключается в выявлении опухоли (первичная диагностика) и стадии ее развития (вторичная диагностика) как на дооперационном этапе, так и интраоперационно.
В первичной диагностике РЖ основная роль принадлежит эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с обязательным получением материала для последующего цитологического и гистологического исследования, рентгенологическому исследованию с использованием методики «тугого» заполнения полости желудка бариевой взвесью и двойного его контрастирования.
Определение стадии заболевания (вторичная диагностика) позволяет выбрать и заранее спланировать наиболее адекватную и оправданную тактику лечения. С этой целью в настоящее время на дооперационном этапе применяется трансабдоминальное ультразвуковое исследование (трансУЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), эндоскопическая ультрасонография (ЭУС).
Одним из перспективных направлений в определении стадии РЖ является применение комплекса ультразвуковых методов исследования (транс УЗИ с водной пробой, ЭУС и интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ)). Диагностическая эффективность применения каждого из этих методов зависит от локорегионарной стадии заболевания. Несомненно, актуальной задачей является необходимость проведения оценки эффективности комплексного ультразвукового исследования и обоснование его применения при обследовании больных РЖ при различных стадиях развития заболевания.
Все вышеизложенное определило актуальность данной темы и послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: совершенствование диагностики рака желудка путем разработки и применения комплекса ультразвуковых методов исследования на различных этапах обследования и лечения больных.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ информативности трансабдоминального, эндоскопического, интраоперационного УЗИ в диагностике и стадировании рака желудка.
-
Установить показания к применению различных УЗ-методов у больных раком желудка.
-
Разработать оптимальный алгоритм использования комплекса ультразвуковых методов исследования в дооперационной диагностике рака желудка.
-
Установить значение трансабдоминального УЗИ в диагностике и лечении осложнений раннего послеоперационного периода больных раком желудка.
Научная новизна
Впервые установлены показатели чувствительности и специфичности различных методов ультразвуковой диагностики в определении стадии рака желудка. Проведен сравнительный анализ информативности и рациональности применения ультразвуковых методов исследования при различной глубине инвазии рака желудка.
На основании полученных данных впервые разработан оптимальный алгоритм обследования пациентов с диагнозом рак желудка, с использованием комплекса ультразвуковых методов исследования в зависимости от глубины инвазии опухоли.
Разработана методика и определена целесообразность динамического ультразвукового контроля в послеоперационном периоде у больных раком желудка.
Практическая значимость
-
Обосновано включение метода трансабдоминального УЗИ без водной нагрузки как скринингового всем пациентам с подозрением на рак желудка, а комплексного трансабдоминального УЗИ (с водной нагрузкой и линейным датчиком) для предварительной оценки глубины опухолевой инвазии стенки желудка.
-
Доказана целесообразность использования разработанного алгоритма применения ультразвуковых методов в зависимости от глубины инвазии опухоли.
-
Показана эффективность применения методики динамического ультразвукового контроля в послеоперационном периоде у больных раком желудка для своевременного выявления осложнений и выполнения соответствующих мероприятий под контролем УЗИ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Комплексное трансабдоминальное ультразвуковое исследование может быть методом скрининга рака желудка.
-
Эндоскопическое ультразвуковое исследование является обязательным при отборе больных ранним раком желудка для эндоскопической резекции слизистой оболочки.
-
Интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет уточнить распространенность рака желудка (протяженность и глубину опухолевой инфильтрации, поражение окружающих органов, регионарных лимфатических узлов).
Апробация и внедрение результатов работы:
Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова 27 марта 2009 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура и объем диссертации:
Диссертация изложена на 116 страницах. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, алгоритма, практических рекомендаций, библиографического указателя; иллюстрирована 43 рисунками, 5 таблицами и двумя клиническими примерами. Библиографический указатель включает 73 отечественных и 82 зарубежных источников.
Рентгенологическое исследование
В комплекс лучевых методов диагностики у всех больных входят традициоішое рентгенологическое исследование ("тугое" наполнение), а начиная с 1980 г. - двойное контрастирование [60].
Эффективность рентгенологической диагностики рака, по данным различных авторов, колеблется от 49 до 94% [41,54,52,133,57,24,11,8,2]. К достоинствам метода относят: 1) неинвазивный характер, 2) отсутствие риска для больного, 3) высокая информативность при диффузном поражении желудка (скирр), когда результаты множественной биопсии могут быть отрицательными.
Рентгенологическое исследование желудка с контрастом (сульфатом бария) позволяет изучить рельеф слизистой оболочки, эластичность стенки, положение, форму и смещаемость органа, моторно-эвакуаторную функцию. При изучении рельефа слизистой оболочки могут быть обнаружены такие специфические для рака желудка признаки, как утолщение складок, их ригидность, конвергенция, обрыв, бугристый характер поверхности [41,45].
Применение двойного контрастирования желудка в настоящее время общепризнано ведущим методом в выявлении деталей строения слизистой желудка. При этом после приема бариевой взвеси желудок раздувают воздухом через введенный зонд или с помощью «гшгаущих смесей». Методика направлена на разглаживание складчатого рельефа и получение покрытия сглаженной внутренней поверхности желудка тонкой пленкой высококонцентрированной бариевой взвесью [11,60].
С целью определения прорастания опухоли в другие органы и забрюшинную клетчатку применяют пробу Э.М. Гинзбурга, основанную на изучении смещаемости желудка при смене положения тела пациента [37,63].
Следует подчеркнуть, что в обследовашш больных раком желудка большое значение придается изучению состояния лігмфатического аппарата в целях выявления регионарных и отдаленных метастазов. Так, в случае метастазирования опухоли в легкие, рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет выявить метастазы как в легких, так и лимфатических узлах средостения, а также наличие плеврита [70].
Однако, несмотря на доступность и простоту применения рентгенологического метода, рентгенологическая картина ранних стадий рака и доброкачественных заболеваний желудка (полипов, хронического гастрита, эрозий слизистой оболочки) имеет значительные сходства, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики между патологическими очагами злокачественной и доброкачественной природы и, соответственно, снижает диагностическую ценность метода [96,53,137].
Появившийся в 60-е годы эндоскопический метод диагностики — эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - создал реальные условия для высокоэффективного визуального осмотра изменений, возникающих в слизистой оболочке желудка. Помимо этого, была создана возможность проведения прицельной биопсии подозрительных участков слизистой оболочки для последующих цитологического и гистологического исследований. [3,9,12,49,61]. Данный метод является обязательным при обследовании всех больных с патологией желудочно-кишечного тракта. С его помощью устанавливают первичный диагноз и, в случае обнаружения опухоли, проводят оценку ее величины. Проведение ЭГДС позволяет определить: 1) характер роста опухоли, 2) ее видимую границу, 3) распространение инфильтрации на соседние органы, такие как пищевод и двенадцатиперстная кишка. Эндоскопическое исследование с последующим проведением цитологического и гистологического исследования полученного материала является наиболее достоверным способом дооперационной оценки характера изменений в желудке. Большинство авторов определяют точность эндоскопической диагностики рака желудка на основании непосредственного осмотра в пределах 60-90% [21,46,69,42], а при сочетании ЭГДС с множественной биопсией из различных участков поражения данный показатель колеблется от 88 до 98% [65,36,25,6,1,78].
В последнее десятилетие проводятся попытки повышения эффективности стандартной ЭГДС. Одно из направлений - хромогастроскопия - метод прижизненного окрашивания слизистой оболочки и эндоскопическая лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия с использованием гелий-неонового лазера малой мощности и высокочувствительного спектрального анализатора. [88,150,62,16,38]. Недостатком метода является невозможность его применения при подслизистом и внутристеночном типе роста новообразования, когда часто непораженная над опухолью слизистая является непреодолимым препятствием для эндоскопического исследования. Общее количество ложно отрицательных результатов, даже при проведении многократных повторных биопсий, достигает 7-14% [25,56,79,110].
Методы исследования
При проведении трансабдоминального УЗИ обычно удавалось детально осмотреть большую часть тела желудка и пилороантральный отдел; кардиальный отдел и верхняя треть тела желудка являлись отделами, недоступными для осмотра.
Нарушение характерной пятислойной структуры и утолщение стенки желудка свидетельствовало об ее опухолевом поражении. Установление глубины инвазии рака желудка (критерий Т) при помощи различных ультразвуковых методов исследования проводили в соответствии с классификацией Международного противоракового союза (UICC) 2002 г. (система TNM) (табл. 4).
Из числа обследованных, эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) была выполнена в 47,1% случаев. Исследования у 39 пациентов проводили на базе эндоскопического отделения ГУ РНЦХ РАМН им. Б.В.Петровского, у 2 пациентов - в ГКБ №31. ЭУС выполняли ультразвуковым эндоскопом фирмы Fujinon EG 250 US в комплекте с ультразвуковым преобразователем PF780 A, Nemio SSA 550, Toshiba (Япония). Эндоскоп с наружным диаметром 14,3 мм был снабжен датчиком линейного сканирования с рабочей частотой 7,5 МГц. Исследование выполняли под внутривенной анестезией в соответствии с методикой стандартной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в положении пациента на левом боку.
Первоначально осуществляли осмотр стенки желудка эндоскопом с торцевой оптической системой, позволяющей лучше оценить макроскопические изменения стенки желудка вследствие опухолевого поражения. Затем в два этапа проводили ЭУС: 1) путем прямого контакта датчика со слизистой оболочкой желудка; 2) после введения воды (400-500 мл) в желудок через инструментальный канал эндоскопа. Во время исследования осматривали все отделы желудка, более детально изучали область опухолевого поражения, регионарные и отдаленные лимфатические узлы, печень, поджелудочную железу. Интраоперационное ультразвуковое исследование (ИОУЗИ) проведено 76 больным. Перед проведением исследования осуществляли тщательную ревизию желудка и органов брюшной полости.
ИОУЗИ выполняли с помощью аппарата « Logic-750» фирмы «General Electric» (США) с I-образным датчиком размерами 50x10x15 мм с переменной частотой от 4 до 8 мГц. В рамках подготовки к предстоящему исследованию на область привратника или начальный отдел 12 перстной кишки накладывали мягкий зажим, из просвета желудка полностью аспирировали воздух, после чего желудок заполняли с помощью шприца Жане через зонд водой в объеме 1-2 литра.
Исследование брюшной полости начинали с посегментарного осмотра печени, желчного пузыря, гепато-дуоденальной связки и поджелудочной железы. Затем исследовали зоны расположения групп лимфатических узлов (перигастральные, в области чревного ствола, парадуоденальные, парааортальные). Для осмотра задней стенки желудка УЗ-датчик устанавливали на переднюю стенку и производили последовательное сканирование зоны предполагаемого поражения. Для исследования передней стенки желудка датчик подводили к задней стенке и осуществляли осмотр по той же методике.
Границы поражения желудка, установленные при ИОУЗИ, прошивали лигатурами. Помеченные участки в последующем прицельно изучали при послеоперационном гистологическом исследовании.
Для исключения опухолевой инвазии в магистральные сосуды брюшной полости и забрюшинного пространства при ИОУЗИ применяли дуплексное сканирование с оценкой гемодинамики в исследуемых сосудах. 2.3. Статистические методы
Анализ клинических данных исследования производился с помощью стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и SPSS 14.0.
Для представления полученных данных использовали методы описательной статистики. Количественные показатели представлены в виде средних и стандартных квадратических отклонений.
Различные методы диагностики оценивались по чувствительности и специфичности. При анализе диагностических возможностей ультразвукового метода определяли чувствительность и специфичность метода по следующим формулам ( С.А.Бальтер, Г.Т. Миронова, 1990 г.): Чувствительность = ИП : ( ИП + ЛО) х 100%, Специфичность = ИО : (ЛП + ИО) х 100%, За истинноположительный результат (ИП) принимали те случаи, при которых и по гистологии и по ультразвуковому методу исследования была установлена данная (та, для которой производили оценку показателей) глубина инвазии.
За ложноположительный результат (ЛП) принимали те случаи, при которых по результатам ультразвукового исследования была установлена именно та стадия, для которой производили оценку показателей, а по результатам гистологического исследования установлена любая другая меньшая стадия заболевания.
За ложноотрицательный результат (ЛО) принимали те случаи, при которых по результатам ультразвукового исследования была установлена именно та стадия, для которой производили оценку показателей, а по результатам гистологического исследования установлена любая другая большая стадия заболевания. За истинноотрицательный результат (ИО) принимались пациенты, у которых по результатам и ультразвукового и гистологического исследований глубина инвазии была отлична от той, для которой производили оценку показателей. Для полученных значений определялся доверительный интервал (95%) исходя из предположения о приближении распределения к биноминальному во всех выборках. Статистическая значимость различий оценивалась методом сравнения доверительных интервалов (критерий Манна-Уитни). Различия считали статистически значимыми при р 0,05.
Регионарные лимфатические узлы
Следует отметить, что выявление заболевания на данной стадии развития патологического процесса является непростой задачей вследствие малого объема поражения органа. Так на рис. 9 представлена глубина инвазии ТІ, для которой характерно только локальное утолщение стенки желудка за счет слизистого и подслизистого слоев. При данной глубине инвазии УЗ-исследование стенки желудка проводилось в 2 этапа. На первом этапе комплексного трансУЗИ удалось выявить опухолевое поражение желудка в 11 наблюдениях. На втором этапе (с водной нагрузкой) глубина инвазии ТІ была диагностирована еще у 5 пациентов, у которых на первом этапе опухоль выявить не удалось. Это было связано с тем, что при наполнении желудка водой происходило расправление складок желудка, что позволяло значительно улучшить визуализацию структуры стенки желудка и более четко выявлять глубину ее инвазии опухолью.
У всех 16 пациентов диагноз рака желудка был подтвержден результатами гистологического исследования. Однако, по глубине инвазии ТІ результаты трансУЗИ и послеоперационного гистологического исследования совпали только у 12 пациентов. Сравнительные результаты диагностики рака желудка методом трансУЗИ с послеоперационным гистологическим исследованием представлены на рис. 10.
Как видно на рис. 10, в 4 наблюдениях была отмечена гиподиагностика глубины инвазии. В 3-х наблюдениях при гистологическом исследовании диагностирована глубина инвазии Т2 и в 1-м - ТЗ, в то время как при трансУЗИ определена стадия ТІ. Эти пациенты страдали избыточным весом, что уменьшало глубину сканирования и, следовательно, снижало процент точной диагностики. Кроме того, у данных трех пациентов не представлялось возможным использование высокочувствительного линейного датчика, что значительно уменьшало чувствительность метода. В 1-м случае визуализация была затруднена вследствие выраженного спаечного процесса в брюшной полости у пациента, ранее перенесшего оперативное вмешательство по поводу перфорации язвы желудка.
В двух случаях нами были обследованы больные, которым не была проведена первичная диагностика (рентгенография желудка и ЭГДС). По данным комплексного трансабдоминального УЗИ нами был заподозрен ранний рак антрального отдела желудка в виде локального утолщения его стенки на протяжении 1,5 см, что в последующем было подтверждено данными ЭГДС и гистологического исследования. О важности комплексного трансабдоминального УЗИ в первичной диагностике рака желудка демонстрирует следующее клиническое наблюдение: Больной Р., 27 лет, и/б 1256 - 06. Обратился в клинику с жалобами на периодические боли в эпигастральной области после приема пищи, тошноту, изжогу. Считает себя больным в течение последних 2-х месяцев.
На амбулаторном приеме при комплексном трансабдоминальном УЗИ органов брюшной полости (с водной пробой): печень, поджелудочная железа - без органической патологии. В парапанкреатической клетчатке определяется лимфатический узел размерами 7x13 мм с сохраненным синусом. Имеется цепочка лимфатических узлов с четкими ровными контурами, размерами от 6 мм до 14 мм, располагающиеся в области чревного ствола. При осмотре стенки желудка отмечается утолщение стенки желудка в антральном отделе. При детальном рассмотрении интересующей зоны стенки обнаружено прерывание слизистого и подслизистого слоев на протяжении 1,5 см. В связи с подозрением на рак желудка больному была выполнена ЭГДС.
ЭГДС: контуры угла желудка деформированы за счет постъязвенных рубцов. В антральном отделе по заднему контуру язвенные дефекты 6x4 мм, 5x3 мм, покрытые фибрином. По малой кривизне - язвы до 7 мм в диаметре, покрытые гематином, фибрином. Выполнена биопсия пораженных участков. При цитологическом и гистологическом исследованиях получены клетки умеренно-дифференцированной аденокарциномы.
Лабораторные данные без особенностей. Рентгенография желудка с контрастированием: рубцовая деформация по малой кривизне антрального отдела ближе к углу желудка, множественные язвы антрального отдела. МОСТ органов брюшной полости: патологические изменения не выявлены. Предоперационный диагноз: рак антрального отдела желудка, инфильтративно-язвенная форма, I ст. (T1NXM0).
Больной оперирован. Асцита, отдаленных метастазов при ревизии не выявлено. Пальпаторно обнаружить опухоль не удалось. Выполнено интраоперационное ультразвуковое исследование, при котором в антральном отделе желудка определялась опухоль размером около 1,0 см, прорастающая слизистый и подслизистый слои. Проксимальная граница опухоли помечена прошиванием. По ходу общей печеночной артерии и по малой и большой кривизне были определены лимфатические узлы, увеличенные до 8 мм, мягкой консистенции.
Больному была выполнена субготальная дистальная резекция желудка с анастомозом по Бильрот-1, лимфаденэктомия в объеме D2 .
При послеоперационном гистологическом исследовании в стенке желудка обнаружен участок эпителизированной рубцовой ткани. Слизистая оболочка над рубцом и в непосредственной близости от него мозаично изменена: участки типичные для желудка перемежаются участками, перестроенными по кишечному типу (неполная метаплазия). В глубоких отделах слизистой в метаплазированном эпителии на фоне тотальной дисплазии высокой степени отмечается малигнизация эпителия с образованием высокодифференцированной тубулярной аденокарциномы кишечного типа. Опухоль располагается в слизистой оболочке, местами отдельные железы пенетрируют поверхностные отделы мышечной пластинки слизистой оболочки - «ранний» рак желудка. В лимфатических узлах выявлена выраженная гиперплазия лимфоидной ткани, метастазов рака не обнаружено.
Диагноз при выписке: рак антрального отдела желудка, инфильтративно-язвенная форма, I ст. (T1N0M0).
Как видно из этого наблюдения, с помощью результатов УЗ-исследования удалось поставить верный диагноз в случае раннего рака желудка, что позволило выбрать дальнейшую тактику обследования и лечения. При этом наилучшая визуализация опухоли в нижней трети тела желудка была достигнута именно при применении трансУЗИ с водной нагрузкой.
Это клиническое наблюдение еще раз подчеркивает диагностические возможности и ценность трансабдоминального УЗИ с водной пробой как скринингового метода, особенно в случаях, если опухоль локализуется в дисталъных отделах желудка.
Эндоскопическая ультрасонография
Проведение эндоскопической ультрасонографии в рамках комплексного обследования больных раком желудка позволяло с высокой точностью определить глубину опухолевой инвазии и исследовать регионарные лимфатические узлы, по сравнению с трансУЗИ. Преимуществом метода является возможность диагностировать опухолевое поражение желудка в области верхней его трети и кардиального отдела.
В процессе выполнения работы были определены чувствительность и специфичность метода при глубине инвазии ТІ и Т2. Эти величины составили 89,5% и 86,4% соответственно - при ТІ; 86,7% и 96,2% - при Т2. Статистически значимых различий между показателями чувствительности метода при глубине инвазии рака желудка ТІ и Т2 выявлено не было (р 0,05).
Возможности метода позволяли выявить метастазы в левой доле печени, а также увеличенные парааортальные, гепатодуоденальные и, в отличие от трансУЗИ, перигастральные лимфатические узлы. При этом данный метод позволял визуализировать лимфатические узлы меньших размеров (от 6 мм) по сравнению с возможностями трансабдоминального УЗИ. Применение ЭУС позволило выявлять увеличенные регионарные лимфатические узлы с целью определения возможности проведения малоинвазивного оперативного вмешательства при ранних экзофитных формах рака желудка.
В ряде случаев проведение ЭУС представлялось нецелесообразным. Причинами отказа от исследования были: 1) глубина инвазии ТЗ, Т4 в случае уже установленного диагноза; 2) техническая невозможность проведения процедуры, например, при стенозе кардиального отдела желудка; 3) тяжесть состояния пациентов при запущенных формах рака желудка.
Таким образом, результаты исследования показали, что применение эндоскопической ультрасонографии наиболее рационально при опухолях с глубиной инвазии ТІ и Т2, что позволяет считать этот метод обязательным при отборе пациентов раншши раками, которым может быть выполнена эндоскопическая резекция слизистой желудка с опухолью. Кроме вышеописанного метода в комплексное обследование пациентов входило интраоперационное УЗИ. Данное исследование проводили всем больным во время операций по поводу рака желудка. Целью исследования являлось уточнение глубины инвазии опухоли и обнаружение регионарных PI отдаленных метастазов. Высокая чувствительность метода (92,6% - при ТІ, 94,7% - при Т2, 93,8% - при ТЗ, 92,9% - при Т4) позволяла выявить непальттаруемые опухоли, наиболее точно установить стадию заболевания, определить границу распространения опухоли, в то время как точность визуальной и пальпаторной оценки в ряде случаев являлась недостаточной. В случаях малой информативности пальпаторного исследования, ИОУЗИ являлось единственным методом, позволявшим выявить увеличение и возможное метастатическое поражение забрюпшнных лимфатических узлов. Статистически значимых различий между показателями чувствительности метода при различной глубине инвазии рака желудка выявлено не было (Р 0,05).
Специфичность метода в определении глубины инвазии была достаточно высокой и составила: при ТІ - 98,0%, Т2 - 96,5%, ТЗ - 96,7%, Т4 - 100,0%. Статистически значимых различий между показателями специфичности метода при различной глубине инвазии рака желудка выявлено не было (р 0,05).
Применение ИОУЗИ позволяло производить тщательный осмотр лимфатических узлов. Особое внимание уделялось группе забрюпшнных лимфатических узлов (парааортальные, паракавальные, парапанкреатическис и т.д.), что было связано с их малодоступностью для пальпаторного исследования. При поражении этой группы лимфатических узлов ИОУЗИ являлось единственным методом, позволявшим выявить их увеличение и возможное метастатртческое поражение. Дополнительное обнаружение увеличенных лимфатических узлов приводило к расширению объема лимфодиссекции. Таким образом, учитывая высокую чувствительность и специфичность интраоперационного УЗИ, а также возможность точного определения протяженности опухолевой инфильтрации стенки желудка и прорастания опухоли в окружающие органы и ткани, обнаружения трудновыявляемьгх метастазов, применение данного метода является обязательным для всех пациентов, оперируемых по поводу рака желудка.
Как было сказано выше, одной из методик УЗИ, применяемых как на дооперационном, так и послеоперационном этапе ведения больных являлась трансабдоминальное УЗИ. В послеоперационном периоде трансабдоминальное ультразвуковое исследование проводилось с 1-х суток с целью выявления скоплении жидкости в брюшной и плевральных полостях, забрюшинном пространстве, малом тазу. В случае обнаружения свободной жидкости, даже при отсутствии выраженного интоксикационного синдрома исследование проводилось в динамике через день или, по показаниям, - ежедневно.
Проведение трансабдоминального ультразвукового исследования позволяло осуществлять раннюю диагностику послеоперационных осложнений, в том числе в тех случаях, когда клиническая картина ПО была «стертой» или даже отсутствовала вовсе, а лабораторные данные не позволяли однозначно диагностировать наличие патологического состояния. Благодаря ранней диагностике и своевременному лечению, отмечалась минимальная частота развития и тяжесть проявления послеоперационных осложнений.
![Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4425/201202.png "Роль превентивной расширенной внутрибрюшной димфодиссекции в хирургическом лечении резектабельного рака желудка [Электронный ресурс] Федченко Алексей Викторович")
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")
