Введение к работе
Лечение злокачественных новообразований на сегодняшний день является одной из наиболее трудных проблем современной медицины. Высокая частота и темпы прироста заболеваемости, преобладание местно-распространенных и запушенных форм болезни уже при первичном обращении пациента заставляют искать новые подходы к лечению (Чиссов В.И. и соавт., 1995).
Онкология в настоящее время опирается на мощные методы противоопухолевого воздействия: хирургический, лучевой и лекарственный. Хирургический метод длительное время являлся ведущим, прочим же видам противоопухолевого воздействия отводилась вспомогательная роль (Напалков Н.П., 1989). Однако на сегодня хирургическая онкология во многом достигла предела своего совершенствования: дальнейшее расширение объемов, применение «сверхрадикальных» операций не привело к ожидаемому улучшению отдаленных результатов (Сухачев В.Я., 1995), а повышение травматичности оперативного вмешательства вызвало закономерное увеличение числа послеоперационных осложнений и летальности (Федоров В.Д., 1985). С другой стороны, успехи радиобиологии, появление новых медицинских источников ионизирующего излучения сделали лучевую терапию важной и равнозначной другим методам частью онкологии. Но тем самым ни в коей мере не отрицается роль радикальной операции, как основного эффективного способа ликвидации злокачественной опухоли en masse.
Идея объединить положительные свойства этих двух методов долгое время не могла быть реализована из-за несовершенства топометрического обеспечения, большой продолжительности и неудовлетворительной переносимости традиционных схем фракционирования дозы облучения (Мардынский Ю.С. и соавт., 1995; Williams C.N., 1998). Однако разработка сжатых во времени, сравнительно легко переносимых методик облучения позволила проводить комбинированное лечение практически всех локализаций злокачественных новообразований (Калашников А. Р. и соавт., 1996). При таком лечении получено новое качество - повышение общей и безрецидивной выживаемости (Holm Т. et al. 1996; Kuchenmeister U. et al, 2000). Лишь малое количество рандомизированных многоцентровых исследований сдерживает пока принятие концепции комбинированного воздействия в качестве единственной альтернативы, «золотого стандарта» лечения онкологических больных (Sindelar W.F. et al., 1993). Комбинации лучевого и хирургического способов лечения посвящено большое число исследований по самым различным опухолевым локализациям (Бойко А В. и соавт., 1995; Ганцев Ш.Х. и соавт., 1995; Дарьялова С.Л. и соавт., 1997; Thirlby R.C., 1990;
Bleiberg Н et al, 1997). Отдаленные результаты,
приводимые - бодыотн ціним авторов,
РОа НАЦИОНАЛЬНАЯ,
безусловно, выглядят лучше, нежели результаты изолированного лучевого или
хирургического методов лечения. По современным представлениям комбинированное лечение - не простая суммация противоопухолевого эффекта лучевого и хирургического компонентов. В настоящее время считается, что при этом происходит реализация диалектического принципа перехода количества в качество и рождение принципиально нового метода лечения.
Ведущие онкологические клиники имеют достаточный опыт комбинированного лечения, что позволяет оценивать отдаленные результаты и сравнивать их (Харченко В.П. и соает., 1993; Бойко Л.В. и соает., 1995; Чиссов В.И. и соает., 1995; Скоропад В.Ю., Бердов Б.А, 2001; Ahmad N.R. et al. 1997; Delaney G. et al, 2001). Однако для оценки эффективности лечения всегда важно учитывать не только положительные, но и отрицательные (нежелательные) эффекты. Многие авторы в своих отчетах об использовании комбинированного метода тему нежелательных эффектов не поднимают вообще или касаются ее вскользь (Талаев М.И. и соает., 1990; Соколов А С, Канаев СВ., 1993; Ваитапп М., 1998). Нежелательные эффекты комбинированного лечения как самостоятельное медицинское явление до сих пор не являлись темой отдельного специального исследования. Методологическая базадля учета и анализа таких состояний до настоящего времени отсутствует. Наработанные результаты и методики изучения нежелательных эффектов лучевого и хирургического лечения по отдельности не всегда могут быть использованы при комбинации этих методов. Очевидно, что наряду со специфичными для каждой составной части комбинированного воздействия осложнениями могут развиться и состояния, свойственные комбинированному лечению как качественно иному методу противоопухолевого воздействия (Dahlberg М. et al., 1999).
Как следует из вышесказанного, сколько-нибудь системного и обобщающего анализа проблемы нежелательных эффектов комбинированного воздействия до сих пор не проводилось. Естественно, что методологические основы данной проблемы также не разработаны. При анализе литературных данных по изучаемой проблеме выявлено, что большая часть работ посвящена радиологическому аспекту (Savic J., 1993; PavyJJ. et al, 1995; Mornex F, Bolla M. et al, 1997; Momex F, Раму J.J. et al, 1997), а исследования, изучающие ранние хирургические и поздние осложнения после предоперационного облучения, практически отсутствуют. Единственным общепринятым, но, к сожалению, малораспространенным методологическим подходом для учета и анализа ранних осложнений комбинированного лечения является система СТС {Common Toxiaty Criteria - совокупных критериев токсичности) (Seegenschmiedt М.Н., 1998). Эта классификация рассматривает ранние осложнения не по причине их возникновения, а по органам-
5 «мишеням». Такая «универсальность» и стандартность делают классификацию СТС «симптоматической», позволяющей только констатировать осложнения, но не осмысливать их патогенетические механизмы. (Ваитапп М., 1998). Практически все исследования, касающиеся поздних осложнений комбинированного лечения, опираются на классификационную систему LENT (Late Effect Normal Tissue - поздних эффектов в нормальных тканях). Несмотря на широкое распространение и общеизвестность классификации LENT, ряд авторов указывает и на ее недостатки (Ваитапп Л/., 1998; Seegemchmiedt МН, 1998) Не оправдались надежды и на то, что эта система станет "common toxiaty language" - общим языком [при обсуждении] токсичности (Mornex F. et al, 1997) Шкала остается громоздкой, сложной и трудноприменимой на практике.
Так как проблема патологических эффектов комбинированного лечения представляется недостаточно изученной, отсутствуют и методы профилактики и лечения таких состояний. Это обстоятельство нередко вызывает необоснованные отказы от проведения комбинированного лечения. Часть практических онкологов полагает, что применение комбинированного лечения вызовет «лавинообразное» нарастание количества осложнений (Bruner D.W. et al, 1995; Cromack D.T. et al, 1989). Данное мнение представляется эмпирическим, так как не основано на результатах научного анализа. Однако именно этот субъективный фактор является сдерживающим.
Таким образом, проблема нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения на сегодняшний день чрезвычайно актуальна. Ее актуальность обоснована, с одной стороны, распространенностью и популярностью двухкомпонентного воздействия на опухоль, с другой - отсутствием серьезных обобщающих исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения. Поскольку биологические последствия комбинированного воздействия при различных опухолях могут отличаться, изучение особенностей патологических состояний в зависимости от локализации, вида опухоли, методики подготовки и проведения комбинированного лечения, несомненно, представляет значительный практический интерес.
Исходя из вышесказанного, целью настоящего исследования явилось улучшение непосредственных результатов комбинированного лечения рака желудка, прямой кишки и молочной железы за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов.
Задачи исследования 1. Изучить характер, частоту лучевых реакций при комбинированном лечении рака
желудка, прямой кишки и молочной железы, а также дать оценку их влияния на
результаты лечения.
2. Изучить спектр, частоту, тяжесть осложнений комбинированного лечения рака желудка, прямой кишки и молочной железы, оценить их влияние на результаты лечения
Провести сравнительный анализ нежелательных эффектов комбинированного и хирургического лечения
Изучить взаимовлияние и взаимоотягощение нежелательных эффектов, обусловленных лучевыми и нелучевыми компонентами комбинированного лечения
Исследовать зависимость нежелательных эффектов от методики подготовки и проведения комбинированного лечения
Создать клиническую классификацию нежелательных эффектов комбинированного лечения
7 Разработать математическую модель прогнозирования риска развития нежелательных
клинических эффектов комбинированного лечения рака желудка, прямой кишки и
молочной железы
8 Выработать алгоритмы профилактики нежелательных эффектов комбинированного
воздействия
Научная новизна работы Впервые патологические эффекты комбинированного лечения с лучевым и хирургическим компонентами рассмотрены комплексно, как единая онкологическая проблема. В структуре нежелательных эффектов выявлено преобладание лучевых реакций, не имеющих органических последствий и не влияющих на тактику лечения Между нежелательными клиническими эффектами, обусловленными разными компонентами лечения, при условии их адекватного проведения, нет синдрома взаимного отягощения Нежелательные клинические эффекты комбинированного лечения сопоставимы по характеру, частоте и тяжести независимо от нозологической формы опухолевого процесса Использование адекватных схем предоперационного облучения не приводит к увеличению частоты и тяжести хирургически-обусловленных осложнений комбинированного лечения в сравнении с хирургическим Предложена клиническая классификация нежелательных эффектов комбинированного лечения основных опухолевых локализаций, способная стать методологической основой для учета и анализа таких состояний Разработана математическая модель прогнозирования риска развития нежелательных эффектов комбинированного лечения рака желудка, прямой кишки и молочной железы Практическая значимость
1 Предложена удобная в повседневном клиническом применении классификация
нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения
Разработаны мероприятия по профилактике нежелательных клинических эффектов (реакций и осложнений) комбинированного воздействия с учетом этапности лечения (лучевого этапа, межэтапных интервалов и хирургического компонента)
Разработанные алгоритмы профилактики осложнений комбинированного воздействия являются основой медицинских стандартов регионального уровня и могут быть рекомендованы для широкого внедрения
Предложенная математическая модель прогнозирования риска развития нежелательных эффектов комбинированного лечения рака желудка, прямой кишки и молочной железы обладает достаточной точностью и простотой применения для использования в повседневной клинической практике
Апробация работы
Разработанные принципы предлучевой подготовки и методики выполнения лучевого этапа с обоснованием адекватных сроков проведения хирургического вмешательства используются в практической работе Челябинского областного онкологического диспансера и онкологической службы Челябинской области
По материалам работы опубликована монография Изданы методические рекомендации с грифом Министерства здравоохранения РФ
Основные положения работы представлены на 6 Российской онкологической конференции (Москва, 2002), 7 Российском онкологическом конгрессе (Москва, 2003), Пленуме российской ассоциации рентгенологов и радиологов (Челябинск, 2002), всероссийских и региональных конференциях в Екатеринбурге (2000), Тюмени (2002), Челябинске (2002, 2003), Перми (2003), опубликованы в изданиях из Перечня ВАК РФ «"Вопросы онкологии», «Вестник хирургии им ИИ Грекова», «Российский онкологический журнал», «Известия Челябинского научного центра», «Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН»
Материалы диссертационного исследования обсуждены на заседании Челябинского областного научного общества онкологов, совместном заседании кафедр госпитальной, факультетской, обшей хирургии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Челябинской государственной медицинской академии, кафедры онкологии Уральской медицинской академии дополнительного образования (УГМАДО)
Всего по теме диссертации опубликованы 42 печатные работы Положения, выносимые на защиту
1. Предложенная классификация нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения позволяет систематизировать реакции и осложнения
8 комбинированного воздействия по их характеру, тяжести и взаимосвязи с
компонентами лечения, что существенно упрощает учет и анализ таких состояний,
позволяет проводить профилактику и сократить частоту нежелательных эффектов.
До 60-70% нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения составляют лучевые реакции - состояния преходящие, не имеющие органических и выраженных функциональных последствий, не влияющие на продолжение лечебной программы комбинированного воздействия.
Осложнения комбинированного лечения опухолей различных локализаций имеют однотипный характер и определяются, в основном, применяемой методикой предоперационного лучевого воздействия.
При использовании предлагаемой методики предоперационного лучевого воздействия взаимное отягощение нежелательных эффектов, обусловленных лучевыми и нелучевыми компонентами комбинированного лечения, отсутствует.
Показатели летальности при комбинированном лечении не превышают показателей летальности при хирургическом лечении.
Математическая, модель, прогнозирования риска развития нежелательных клинических эффектов комбинированного воздействия позволяет на этапе планирования лечения объективно оценивать риск их развития.
Структура и объем диссертации
![Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4279/205016.png "Расширенная лимфодиссекция в комбинированном лечении рака желудка [Электронный ресурс] Каминский Юрий Давидович")
