Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на очевидные достижения сосудистой хирургии, послеоперационная летальность при реконструктивных операциях на аорте и периферических артериях остается высокой и достигает в Европе 2,7-3%, в РФ 5-15% (Покровский А.В., Дан В.Н., Богатое Ю.П. и соавт., 2003; Неймарк М.И., Меркулов И.В., 2005; Vemuri С, Wainess R.M., Dimick J.B., 2004).
Основными причинами сохраняющейся послеоперационной высокой летальности в данной группе больных являются: острая дыхательная недостаточность (64%), острая почечная недостаточность (21%), сердечнососудистые (30%) и тромбоэмболические осложнения (8%) (Казанчян П.О., Попов В.А., Мизиков В.М., 1999; Бокерия Л.А., Спиридонов А.А., Бузиашвили Ю.И., 2004). При высоком проценте случаев осложнения носят характер полисистемной дисфункции (Покровский А.В., Дан В.Н., Златовчен A.M. и соавт., 2002; Казаков Ю.И., Белов И.В., Хатыпов М.Г. и соавт., 2004).
Большой удельный вес в структуре неблагоприятного исхода операций на аорте и магистральных артериях имеет синдром ишемии-реперфузии, так называемый - «реперфузионный синдром» (PC), являющийся не столько непредвиденным осложнением, сколько программируемым и неотъемлемым состоянием после радикально выполненных хирургических вмешательств у данной категории больных (Гавриленко А.В., Шабалтас Е.Д., 2003; Blaisdell F.W., 2002).
Однако число исследований, посвященных изучению реперфузионного синдрома у больных с хронической ишемией нижних конечностей (ХИНК), ограничено. В имеющихся работах отсутствует комплексная оценка основных патофизиологических факторов, влияющих на его развитие. Критерии диагностики PC разработаны недостаточно. Это затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения PC.
Необходимо отметить, что тактика периоперационного лечения больных с сосудистой недостаточностью до последнего времени четко также не определена (Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., Родионов СВ. и соавт., 2004). Неясно, какие методы или препараты наиболее рационально использовать для этих целей, и в какой дозировке. Нет четкой, патогенетически обоснованной, инструментально и лабораторно доказанной эффективности применения различных групп препаратов в
профилактике периоперационных осложнений (Кузнецов М.Р., Кошкин В.М., КомовК.В.,2006).
В последние годы появились единичные публикации о назначении серотонина адипината 1% в качестве альтернативного метода лечения сосудистой недостаточности в критических состояниях (Синенченко В.И., Вербицкий В.Г., Колунов А.В., 2006; Симоненков А.П., Федоров Э.В., 2008). Однако работ, оценивающих эффективность применения данного препарата в терапии реперфузионного синдрома, в настоящее время нет.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с реперфузионным синдромом, возникающим при реконструктивных операциях на брюшном отделе аорты и артериях нижних конечностях.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и структуру периоперационных осложнений, возникающих при операциях на брюшной аорте и артериях нижних конечностей и определить место реперфузионного синдрома среди них.
-
Изучить некоторые патофизиологические механизмы реперфузионного синдрома и выявить значимые критерии, влияющие на его развитие, течение и тяжесть.
-
На основании изученных механизмов развития реперфузионного синдрома исследовать целесообразность включения в интенсивную терапию отечественного препарата из группы серотонинергических средств - серотонина адипината.
-
Оценить эффективность предлагаемой терапии в профилактике и лечении реперфузионного синдрома.
Научная новизна работы: Впервые серотониновая недостаточность рассматривается в качестве одной из причин каскада гуморальных нарушений, ведущих к множеству последовательно развивающихся органных дисфункций и формированию полиорганной недостаточности при реперфузионном синдроме у больных с ХИНК, оперированных на аорте и артериях нижних конечностей. Проведено комплексное обследование больных, страдающих ХИПК, с определением периоперационной динамики показателей центральной, регионарной гемодинамики, мнкроциркуляции, газотранспортной функции крови, тканевой оксигенации, показателей, характеризующих состояние системы гемостаза и метаболического статуса пациентов. Впервые произведено сопоставление
показателей, полученных в результате использования указанных методик, и на основании этого выработаны критерии развития реперфузионного синдрома при операциях на аорте и артериях нижних конечностей. Предложена и патогенетически обоснована корригирующая сосудистую недостаточность терапия при реперфузионном синдроме, основанная на устранении серотониновой недостаточности, что позволяет снизить частоту и выраженность периоперационных осложнений у этой категории больных.
Практическая значимость
Установленные причинно-следственные отношения, влияющие на развитие реперфузионного синдрома, позволили подвести новую научную базу под механизмы возникающих расстройств в органах и системах организма в реперфузируемых тканях, отражающих динамику развития нерфузионно-метаболических нарушений.
На основе инструментально и лабораторно доказанной эффективности применения в лечении реперфузионного синдрома серотонина адипината 1% разработана и предложена патогенетически обоснованная схема профилактики и интенсивной терапии, существенно увеличивающая эффективность мер защиты организма при развитии реперфузионного синдрома, которая позволила снизить процент периоперационных осложнений и летальных случаев.
Основные положения, выносимые на защиту
І.Реперфузионньїй синдром увеличивает частоту и тяжесть периоперационных осложнений, которые носят полисистемный характер.
2. Одним из важных патогенетических механизмов развития
реперфузионного синдрома при операциях на аорте и артериях нижних конечностей
у больных с ХИНК является серотониновая недостаточность, клинически
проявляющаяся стойкой вазодилатацией, функциональной кишечной
недостаточностью, значимым увеличением продуктов патологического
метаболизма и тромбоцитопенией с тромбоцитопатией.
3. Комплексная терапия, направленная на коррекцию серотониновой
недостаточности у больных в критическом состоянии, вызванном реперфузионным
повреждением органов и систем организма при реконструктивных операциях на
аорте и артериях нижних конечностей, с включением препарата серотонина
адипината позволяет снизить частоту и выраженность периоперационных
осложнений при реперфузионном синдроме.
6 Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции, посвященной 180-летию городской клинической больницы №2 им. К.В.Федяевского «Достижения проблемы современной экспериментальной и клинической хирургии» (Воронеж, 2006); 12-м Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 2006); Пленуме ФАР и VIII сессии МНОАР (Москва, 2007); 1438-м заседании научно хирургического общества им. С.И.Спасокукоцкого (Саратов, 2010); заседании Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Саратовской области (Саратов, 2010); межкафедральной конференции ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» (Саратов, 2010).
Публикации и внедрение
По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 6 - в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации. Издано 1 учебно-методическое пособие.
Полученные данные используются в процессе преподавания на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и скорой медицинской и анестезиолого-реанимационной помощи ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава». Результаты исследования используются в работе отделения сосудистой хирургии на базе МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я. Гордеева»; ГУЗ «Областной кардиохирургический центр» г. Саратова; ГУЗ «Областная клиническая больница с патологоанатомическим центром» г. Саратова.
Структура и объем работы
