Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы и перспективы развития новых форм организации специализированной колопроктологической амбулаторной помощи (обзор литературы) 12
1.1 Развитие стационарозамещающих форм организации специализированной помощи 12
1.2 Амбулаторная колопроктология: медицинские и экономические аспекты 18
1.3 Современные тенденции колопроктологичекой заболеваемости 19
1.4 Скрининговые программы и методы - важнейший механизм ранней диагностики колопроктологической онкопатологии 22
1.5 Организационные формы оказания колопроктологической помощи - история и перспективы развития 25
1.6 Ценообразование как важнейший элемент управления качеством и эффективностью медицинской помощи 27
Глава 2. Пациенты. Материалы и методы исследования 30
2.1 Клиническая характеристика больных, консультированных в консультативно диагностическом отделении 30
2.2 Методы диагностики и лечения 39
2.2.1 Колопроктологический осмотр 39
2.2.2 Инструментальные методы исследования 40
2.2.3 Дополнительные методы исследования 42
2.3 Методы лечения 43
2.3.1 Малоинвазивный метод лечения хронического геморроя -инфракрасная коагуляция геморроидальных узлов 43
2.3.2 Методика амбулаторного лечения хронического геморроя 4
2.3.3 Методика амбулаторного лечения хронической анальной трещины 49
2.3.4 Оценка экономической эффективности ИКК при лечении хронического геморроя 52
2.4 Статистическая обработка данных 53
Глава 3. Роль специализированного консультативно-диагностического отделения в диагностике колопроктологических заболеваний 54
3.1 Структура и организация работы Консультативно-диагностического отделения 54
3.2 Роль межрайонного КДО в лечении колопроктологических заболеваний 60
3.2.1 Динамика обращаемости и диагностики колопроктологичеких онкозаболеваний 60
3.2.2 Диагностические ошибки и диагностический минимум у колопроктологических больных 70
3.2.3 Отбор больных к радикальному хирургическому лечению при онкологических заболеваниях 80
3.2.4 Роль консультативно-диагностического отделения в оказании экстренной колопроктологической помощи 85
Глава 4. Медико-экономическая оценка эффективности методов консервативного и малоинвазивного лечения в условиях КДО 90
4.1 Эффективность лечения хронического геморроя методом инфракрасной коагуляции 90
4.2 Эффективность консервативного лечения хронического геморроя ректальными свечами 95
4.3 Эффективность консервативного лечения хронической анальной трещины свечами 100
4.4 Сравнительная оценка экономической эффективности ИКК при лечении хронического геморроя в условиях КДО 104
Заключение 109
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Развитие стационарозамещающих форм организации специализированной помощи
- Клиническая характеристика больных, консультированных в консультативно диагностическом отделении
- Структура и организация работы Консультативно-диагностического отделения
- Эффективность лечения хронического геморроя методом инфракрасной коагуляции
Введение к работе
Процессы социально-экономического реформирования, охватившие все
сферы жизнедеятельности населения России, в значительной степени
изменяют медико-социальную ситуацию, формы медицинского обеспечения,
критерии и показатели работы медицинских учреждений. Входят
в повседневную деятельность медицинских работников новые хозяйственные
механизмы, разнообразные формы экономических отношений, варианты
программно-целевого планирования. Происходят изменения в структуре
и формах медицинской помощи и обеспечении санитарно-
эпидемиологического благополучия населения (Азаров А., 2000; Акопян А.С. и др., 2000; Назаренко Г.И., 1997).
Одним из наиболее перспективных направлений развития практического здравоохранения является расширение объёма внебольничной медицинской помощи, как наименее затратной, о чём свидетельствует мировой и отечественный опыт (Воробьёв В.В. и др., 1998; Савин Ю.С. и др., 1999; Ефременко Н.А. и др., 2000).
В развитии российского здравоохранении первостепенная роль отводится первичной медицинской помощи, адаптации её к условиям рынка, расширению объёма оказываемых услуг, совершенствованию качества и эффективности медицинской помощи населению. Решение этих задач возможно лишь на основе создания стройной и эффективной системы управления качеством медицинской помощи и ресурсами каждого лечебного учреждения (Лисицин Ю.П., Акопян А.С, 1998).
Все вышеизложенное определяет необходимость усовершенствования амбулаторной хирургической помощи. В частности, к настоящему времени, назрела острая необходимость в оптимизации амбулаторной специализированной колопроктологической помощи. Первоочередной задачей является - ранняя диагностика колопроктологических и особенно онкологических заболеваний, поскольку в последние годы отмечается неуклонный рост их числа (Смирнов В.Ф., 1989). С каждым десятилетием
7 количество выявленных больных резко возрастает (Панкова Т.А., 1994). Скачок заболеваемости колоректальным раком сочетается с преобладанием удельного веса впервые выявленных больных с запущенными формами заболевания (до 70% случаев), в то время как ранние формы заболевания выявляются лишь у 3-5% обратившихся за медицинской помощью (Иноятов И.Н., Николаев Н.М., Варданян В.К., Федоров Э.З., 1991). Как известно, ранняя диагностика опухолей основывается на малозаметных, неярких симптомах, которые часто не вызывают тревоги у больного и легко пропускаются врачами. (Петерсон Б.Е., 1964). Для того чтобы наметить план обследования больному, врач должен заподозрить раковое поражение толстой кишки. Кроме знаний о клинике заболевания, у врача должна быть онкологическая настороженность. По мнению А.И. Савицкого(1948) понятие онкологической настороженности должно включать в себя: 1) подозрение на наличие рака; 2) тщательный сбор анамнеза; 3) использование обязательных методов исследования. В настоящее время термин « онкологическая настороженность» понимается гораздо шире. Он включает в себя: 1) знание симптомов злокачественных опухолей в ранних стадиях; 2) знание предраковых заболеваний и их лечение; 3) организацию онкологической помощи и быстрое направление больного с выявленной или подозреваемой опухолью по назначению; 4) тщательное обследование больного, обратившегося к врачу любой специальности, с целью возможного онкологического заболевания; 5) в трудных случаях максимально широко думать о возможности атипичного или осложненного течения опухоли.
Рост заболеваемости колоректальным раком, трудностей ранней
диагностики за последние десятилетия при неблагоприятных показателях
запущенности и смертности, побуждает к поискам новых решений в
организации лечебно-диагностического процесса. Реорганизация
специализированной колопроктологической амбулаторной помощи в условиях большого города(мегаполиса) должна способствовать раннему выявлению заболеваний, своевременному назначению и осуществлению лечебно -
8 диагностических мероприятий, улучшению качества результатов лечения и при адекватных материальных затратах в условиях возрастающей стоимости медицины.
Используемые ныне стандарты лечения с длительным пребыванием в стационаре, не согласуются с реалиями современных подходов и клинико-экономических требований к оказанию специализированной медицинской помощи. Пребывание пациента в стационаре обходится дорого, поэтому необходимо стремиться к повышению удельного веса амбулаторно-поликлинического процесса. В последнее десятилетие обрели видимые очертания основные направления совершенствования специализированной медицинской помощи населению, суть которых состоит в формировании и развитии стационарзамещающих форм, внедрении малозатратных технологий, соблюдении принципа «единого лечащего врача» (Кирбасова Н.П., 2004). Появилась необходимость внедрения в амбулаторных условиях малоинвазивных методов лечения, позволяющих избежать ненужной госпитализации (Ханевич М.Д., Хайбулин М.А., Лутков И.В., 2003).
К настоящему времени накоплен определенный опыт реформирования рассматриваемого нами направления, что создает предпосылки для создания и внедрения в практику здравоохранения новых интегрированных структур.
Таким образом, оптимизация амбулаторной специализированной помощи позволит добиться своевременной диагностики заболеваний, адекватности метода лечения, сокращения сроков госпитализации и экономии бюджетных средств.
Цель исследования:
Улучшение качества амбулаторной специализированной
колопроктологической помощи и разработка стационарозамещающих методов лечения в колопроктологии. В соответствии с поставленной целью решению подлежат следующие
9 Задачи:
1. Определить роль и место специализированного КДО в системе
организации амбулаторной колопроктологической помощи.
Провести анализ причин, приводящих к несвоевременной диагностике и лечению больных с онкоколопроктологическими заболеваниями и разработать комплекс мер по их устранению.
Разработать алгоритм обследования колопроктологических больных в условиях специализированного КДО.
Установить причины отказов в радикальном хирургическом лечении больных с онкопатологией.
Определить целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО по результатам амбулаторного лечения больных с доброкачественными колопроктологическими заболеваниями.
6. Показать экономическую эффективность консервативных видов
лечения ряда доброкачественных заболеваний в условиях
специализированного КДО.
Научная новизна.
Впервые обоснована необходимость создания специализированных консультативно-диагностических отделений, на основании их медицинской, социальной и экономической значимости.
Выявлены причины, , приводящие к несвоевременной диагностике и лечению больных с онкоколопроктологическими заболеваниями.
Доказана целесообразность внедрения стационарозамещающих технологий в практику КДО на основании положительных результатов амбулаторного лечения больных.
Показана экономическая эффективность амбулаторного лечения в условиях специализированного КДО. Практическая значимость. " Для устранения причин, приводящих к несвоевременной диагностике онкоколопроктологических заболеваний, необходимо использовать
10 обязательный комплекс диагностических мероприятий у больных данного профиля. Установлены критерии отказа в радикальном хирургическом лечении у больных с колопроктологическими заболеваниями в условиях КДО.
Полученные в ходе диссертационного исследования данные, о работе отделения и структуре колопроктологической заболеваемости, позволяют адекватно прогнозировать потребности отделения в ресурсах и специалистах.
Показана эффективность консервативного лечения и использование инфракрасной коагуляции у больных с колопроктологическими заболеваниями в амбулаторных условиях, позволившего включить их в МЭС для соответствующей категории больных.
Результаты работы и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в работу ГКБ №24 Департамента здравоохранения г. Москвы и включены в курс лекций для студентов и клинических ординаторов на кафедре хирургии ФУВ МОНИКИ.
Апробация диссертации.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на V научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (декабрь 2004года), в институте хирургии имени А.В. Вишневского; на научно-практической конференции «Особенности подхода к профилактике, диагностике и лечению онкологических заболеваний в работе врача общей практики» (Москва май 2007 года), МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского; на кафедре хирургии ФУВ (август 2008 года), МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Публикации.
По результатам исследования подготовлено 10 печатных работ.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 30 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, описания организации работы и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3-4), обсуждения полученных
результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на отечественный и иностранный источники.
Основные положения, выносимые на защиту:
Предложенная модель консультативно-дигностического отделения колопроктологии - оптимиальный вариант амбулаторной колопроктологической помощи.
Основными причинами несвоевременной диагностики колопроктологических заболеваний являются - позднее обращение больных к специалисту и неадекватность диагностического процесса.
Внедрение консервативных и малоинвазивных методов лечения колопроктологических заболеваний в амбулаторных условиях способствует повышению медико-экономической эффективности лечебного процесса в условиях колопроктологического стационара.
Развитие стационарозамещающих форм организации специализированной помощи
К началу XX века проблемы качества и экономической эффективности лечения стали важнейшими в клинической медицине. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, это развитие быстрых, новых эффективных и в тоже время дорогостоящих методов диагностики и лечения. Во-вторых, важнейшей причиной является появление альтернативных методов лечения одних и тех же заболеваний, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И, наконец, отставание возможностей государственного финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения во в многих странах, в т.ч и в России [2;22;23].
Рост стоимости лечения многих заболеваний становится серьезной общественной и экономической проблемой для всего цивилизованного мира.
Важнейшим аспектом государственной политики в области здравоохранения в современной России является создание единой системы планирования, способствующей повышению эффективности использования ресурсов и оптимальному обеспечению населения медицинской помощью [82]. Как известно, задачей советской социальной политики было обеспечение стабильной трудоспособности населения [70], что не требовало развития гибких организационных форм, обеспечивающих индивидуальный подход к каждому больному. Ставка делалась на принудительную мотивацию к труду без учета объема медицинской помощи и ее качества, в свою очередь для решения этой задачи была создана инфраструктура в виде поликлиник и стационаров, которые практически в неизменном виде функционируют и поныне [57].
Действующая организационная модель медицинской помощи, где значительное место занимает наиболее дорогостоящая стационарная помощь, разумеется, не может быть признана оптимальной [70]. Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения предполагает реорганизацию консультативно-диагностической и лечебной службы, снижение их стоимости на фоне повышения эффективного и более результативного взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями, особенно амбулаторно-поликлинического уровня и перенаправления потока пациентов в амбулаторно-поликлиническое звено. При этом учитывается тот факт, что происходящее в настоящее время расширение использования в клинической практике современной медицинской техники и новых технологий не только обеспечивает высокую эффективность, своевременность и точность диагностики, но и приводит к существенному удорожанию диагностического и лечебного процесса [66].
Все проблемы в области качества идентичны, и по большому счету их решение имеет общие подходы, которые регламентированы, в том числе и международными стандартами ИСО серии 9000 [69]. Эти стандарты распространяются на сферы производства и услуг, в частности, и медицинских. Качество медицинской помощи — многофакторная проблема, включающая следующие составляющие: компетентность специалистов; качество медицинских услуг и качество их организации; качество аппаратуры, инструментария, лекарственных препаратов, информационного обеспечения; оптимизацию документирования процедур [53]. Поэтому обеспечить требуемое качество медицинской помощи можно только при комплексном системном подходе, когда методология обеспечения качества реализована во всех сферах деятельности, имеющих отношение к этой проблеме.
В настоящее время в консультативно-диагностической службе российской системы здравоохранения накопилось немало проблем. Требует совершенствования нормативно-методическая основа, определяющая взаимоотношения учредителей с подчиненными им государственными и муниципальными учреждениями и предприятиями здравоохранения, особенно в части, касающейся обеспечения государственных нужд [46]. На сегодняшний день требуют скорейшего разрешения, следующие организационные проблемы: - не определены критерии оценки деятельности консультативно диагностических служб, что не дает возможности в полной мере использовать потенциал диагностических отделений, снижает направленность и результативность их деятельности; практически отсутствует система информатизации лечебно-диагностического процесса, обеспечивающая формирование оптимального объема и контроля исследований, регулирование потока пациентов, обмен медицинской и организационной информацией, а следовательно и значительно усложняется ситуация с принятием своевременных управленческих решений; - имеется необходимость пересмотра регламентации экономической деятельности медицинских учреждений в связи с переходом к системе бюджетно-страховой модели здравоохранения (введение стимулирующих форм оплаты труда, самостоятельное определение численности персонала с учетом складывающегося объема работ и потребности в консультативно диагностической помощи); - практически отсутствует этапность оказания медицинской помощи, в результате чего пациенты, нуждающиеся в долечивании в амбулаторно поликлинической сети, или в догоспитальном обследовании занимают дорогостоящие стационарные койки [37;44]. Однако в последние годы начал обретать очертания путь реорганизации общей и специализированной помощи населению, суть которого состоит в формировании и развитии стационарозамещающих форм организации медицинской помощи с одновременным внедрением малозатратных технологий [43]. Таким образом, реорганизация прежних структур здравоохранения может способствовать привлечению и освоению ресурсов, предназначенных для внедрения технических новинок, компьютеризации, привлечению квалифицированных кадров, что даст возможность не только добиться положительного экономического результата, но и значительно повысить качество оказываемой медицинской помощи.
Клиническая характеристика больных, консультированных в консультативно диагностическом отделении
Осмотр перианальной области осуществляли для выявления патологических образований на коже - кондилом, папиллом, свищей, опухолей, воспалительных инфильтратов. Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда определяли выраженность анального рефлекса. При разведении краев ануса, определяли тонус анального жома, осматривали стенки дистальной части анального канала, выявляли дефекты слизистой - трещины, эрозии, язвы, полипы, степень воспаления и выпадения геморроидальных узлов.
Пальцевое исследование производим в четырех положениях: лежа на спине, в коленно-локтевом, на корточках и на боку. Это позволяет исследовать не только прямую кишку на расстояние до 10-12см от края ануса, но и оценить состояние органов малого таза, а в некоторых случаях удается достичь опухоли ректосигмоидного отдела и дистальной части сигмовидной кишки и осмотреть пациента с соматически тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Мы обращаем внимание на тонус анального жома, силу волевых сокращений, болезненность при исследовании, наличие рубцов, стриктур, полипов и дефектов слизистой анального канала. Обращаем внимание на характер патологических выделений из прямой кишки, определяем наличие и размеры образований, их плотность, протяженность по длине и по окружности, степень воспалительной или опухолевой инфильтрации окружающих тканей, степень сужения просвета кишки. При пальцевом исследовании мы проводим дифференциальную диагностику между раком прямой кишки и опухолевыми или воспалительными поражениями рядом расположенных органов (предстательной железы, матки, мочевого пузыря).
Вагишшьный осмотр - производим в положении на спине с разведенными ногами. Исследование начинаем с осмотра наружных половых органов и преддверия влагалища. Далее пальпируем стенки и своды влагалища, шейку, обращаем внимание на выделения из влагалища, определяем подвижность, размеры матки, наличие свищей, инфильтратов, опухолей.
Ректороманоскопия выполняем в колено-локтевом положении больного, на боку и на спине. Смазанный вазелином ректоскоп с тубусом вводим на глубину 5 см. При выполнении процедуры обращаем внимание на цвет слизистой оболочки, выраженность сосудистого рисунка, наличие язв, эрозий, полипов, опухолей, патологических выделений, тонус кишечной стенки. Исследование проводим на высоту до 30см при отсутствии болевого синдрома и при хорошей очистке кишки. Используем - ректоскоп смотровой с волоконным световодом и осветителем серии Ре-ВС-01-КМТ с механизмом фиксации «EASY LOCK» производства НІЖ «КРАСМЕДТЕХ». При выявлении опухолей и полипов выполняем взятие биоптата, используя биопсийные щипцы. К краю опухоли подводим специальные щипцы, и скусываем небольшой участок патологической ткани. Для информативности и достоверности гистологического исследования опухоли материал берём из края опухоли на границе со здоровой тканью, а также в нескольких участках опухоли.
Колонофиброскопия - эндоскопическое исследования прямой и ободочной кишок, выполняем видеоколоноскопом «Олимпус» CF -140. В идеале аппарат проводим на всю длину 165см, с осмотром дистального отдела подвздошной кишки. При исследовании оцениваем цвет слизистой оболочки, выраженность сосудистого рисунка, наличие язв, эрозий, полипов, опухолей, патологических выделений, тонус кишечной стенки. При выявлении патологии, устанавливаем её локализацию, оцениваем макроскопическую картину, её распространенность. Для верификации диагноза проводим биопсию.
Осмотр толстой кишки начинался в положении больного лежа на левом боку с согнутыми и приведенными к животу коленями. Колоноскоп под контролем зрения вводили в анус и проводили через анальный канал в прямую кишку с одновременной подачей воздуха. После визуализации просвета аппарат продвигали вперед с его ротацией по часовой стрелке, что позволяло постоянно удерживать в поле зрения весь просвет кишки. Пройдя ректосигмоидный отдел, управляемая часть аппарата достигала нижнего края сигмовидной кишки, и больной поворачивался на спину с последующим продолжением исследования до купола слепой кишки.
Ирригоскопия - исследование выполняется на ренгенодиагностическом аппарате «Сирескоп ЦХ», фирмы Сименс. Исследование проводим для уточнения локализации пораженного участка толстой кишки, определения протяженности патологического процесса, степени сужения и дилятации кишки. Для исследования применяется контрастная масса, в виде бариевой взвеси. В процессе заполнения прямой и ободочной кишок производим обзорные и прицельные рентгенограммы в оптимальных положениях больного. После исследования с тугим заполнением больной опорожняется. Затем выполняем второй этап исследования - двойное контрастирование кишки. Для этого производим раздувание кишки обычным воздухом. Ультразвуковые методы исследования. (ГРУЗИ и ТВУЗИ) ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки. Исследование выполнялось на аппарате «SonoAse 5500» фирмы Медисон (Корея), внутриполостным датчиком ЕС 4-9/1 OR с номинальной рабочей частотой 6,5 МГц. Данный датчик предназначен для получения изображения при исследованиях мочеполовой системы с использованием трансвагинального подхода и для трансректального получения изображения прямой кишки и окружающих её органов. При этом возможно обнаружить и оценить имеющие физические и функциональные аномалии с использованием диагностических критериев. Исследование проводят только после очистительной клизмы. Пациент находился в положении лёжа, на левом боку с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами. Смазанный гелем датчик вводили в полость прямой кишки на высоте до 12 см от края ануса и оценивали стенки прямой кишки и параректальной клетчатки.
Структура и организация работы Консультативно-диагностического отделения
Межрайонное консультативно-диагностическое отделение колопроктологии создано на базе ГКБ № 24г. Москвы, и в соответствии с приказом №75 от 6.2.1985 г. входит в единую структуру больницы. Работа специалистов в КДО основывается на законодательстве РФ по охране здоровья граждан (ст.ЗО). Целью его создания явилось оказание специализированной лечебно-диагностической колопроктологической помощи, а также совершенствование организации и повышение качества оказания медицинской помощи населению, развитие преемственности в работе с амбулаторной сетью на до -и постгоспитальном этапах. При создании подобного рода организационной формы оказания медицинской помощи учитывалась плотность населения, его возрастной состав и частота встречаемости различных нозологических форм. На рис. 6 показано, что задачами, стоящими перед КДО являются обеспечение специализированной амбулаторной помощи; сокращение срока догоспитального обследования пациентов; осуществления контроля за проведением комплексного обследования и подготовки к стационарному лечению; разработки схем высокотехнологичного консервативного и малоинвазивноо лечения в амбулаторных условиях; внедрение в практику новых эффективных форм работы и методов лечебно-диагностического процесса. Для достижения поставленных задач, в КДО решаются следующие вопросы: максимальное использование амбулаторного этапа обследования и лечения; тесное взаимодействие со смежными диагностическими и лечебными отделениями (рентгеноангиохирургическое, реанимационо-анестезиологическое, ГБО, эндоскопического) и создание единого подхода к стратегии и тактики лечения; максимальная преемственность в работе поликлиники и стационара; отработка взаимодействия и преемственности в вопросах комплексного лечения и послеоперационного наблюдения онкопроктологических больных; максимальный акцент на применение современных малоинвазивных и органосберегающих технологий хирургического лечения; создание единого алгоритма лечения неспецифических заболеваний толстой кишки; подбор адекватной лекарственной терапии, её коррекция и контроль за эффективностью в послеоперационном периоде. Структура КДО представлена на рис. 7 . При обращении в регистратуру КДО специально подготовленный средний медицинский работник осуществляет распределение потока пациентов по направительному диагнозу и жалобам больного. Ежедневно проводиться консультация по имеющимся документам, осуществляемая заведующим отделением. При распределении пациентов учитывается общее состояние больного и степень остроты заболевания.
В компетенцию врачей - колопроктологов входят вопросы клинической диагностики, дифференциальной диагностики, диспансерного наблюдения и лечения. Ежедневно на первичный приём записывается около 25-30 человек с разной колопроктологической нозологией, из них 8 человек с подозрением или установленным диагнозом на онкологическое заболевание прямой и ободочной кишок. Пациенты с экстренной патологией (острый парапроктит, острая анальная трещина, острый геморрой, тромбоз геморроидальных узлов, острая кишечная непроходимость, кровотечение, болевой синдром, травма и наличие инородного тела прямой кишки) осматриваются врачом в день обращения, без предварительной записи. Также в день обращения осматриваются пациенты с верифицированным диагнозом рака анальной области и толстой кишки и пациенты, пришедшие с направительным диагнозом рака анального канала и прямой кишки, ворсинчатой опухоли с расположением до 12см от ануса, НЯК, болезнь Крона. В течение недели первично регистрируется 125-134 больных. По приёму в КДО в течение проходят первично колопроктологический осмотр 100-125 больных у хирургов - колопроктологов, 40 -55 пациентов у терапевтов - колопроктологов и 37-43 больных консультируются хирургами - колопроктологами стационара, т. е проводится фактически диспансерное наблюдение. В течение недели заведующим отделением консультируется от 10 до 20 пациентов по представленными медицинским документам. Пациенты, ранее оперированные в других стационарах, после полного обследования проходят консилиум врачей пара - и клинических служб для выбора метода лечения. В среднем за месяц количество таких консультаций составляет 6-10 человек. Обеспечить упорядочение потоков пациентов в консультативно-диагностическом отделение, оптимизировать и облегчить работу медицинского персонала и, как результат, создать условия для оказания своевременной и качественной медицинской помощи, можно за счёт: формирования чёткого расписания работы кабинетов и специалистов КДО; организации предварительной записи на приём к специалисту; введения режима бронирования времени посещения специалиста; прогнозирование и планирования объёмов работы «узких» специалистов и диагностических кабинетов на основе оперативного анализа контингента обращающихся пациентов. Приём пациентов происходит в две смены, в 3-х кабинетах, 6 дней в неделю, кроме воскресных и праздничных дней, с 8.30 до 19.00 часов. После консультации больному выдается заключение о диагнозе, с соответствующими рекомендациями о дальнейшем дообследовании и лечении.
Врачи КДО работают в тесном контакте с окружными и районными колопроктологами. Ежемесячно на базе больницы проводятся семинары колопроктологов, где обсуждаются вопросы лечения и ведения лечебного процесса.
Эффективность лечения хронического геморроя методом инфракрасной коагуляции
В условиях реформирования отношений в здравоохранении лечебным учреждениям приходится вести свою деятельность на формирующемся рынке медицинских услуг ЛПУ переходят к новому механизму хозяйствования, который помимо всего прочего, включает применение рыночных механизмов управления и обеспечения рентабельности деятельности. Ценообразование на медицинские услуги является одним из основных направлений маркетинговой деятельности. Правильное установление цен определяет «лицо» медицинского учреждения в той же мере, как качество его услуг, платёжеспособность и надёжность при выполнении взятых на себя обязательств. В условиях рынка ценообразование является весьма сложным процессом, подверженным воздействию целого ряда факторов. Через цену реализуются основные результаты деятельности медицинского учреждения и, следовательно, именно цена определяет эффективность этой деятельности. Общие принципы и методология ценообразования предполагают, что цена должна отражать условия внешней, среды, включать все затраты лечебного учреждения, включать прибыль (как источник денежных средств на будущее развитие ЛПУ), индексироваться в условиях инфляции. Схемы комплексного лечения в амбулаторных условиях с использованием малоинвазивных методов, в том числе вышеописанных, позволяет избежать госпитализации и повысить эффективность послеоперационной реабилитации, добиться улучшения консервативного лечения и экономии бюджетных средств. Известно, что ряд колопроктологических заболеваний при своевременной диагностике может лечиться в амбулаторном порядке. В связи с этим была осуществлена оценка экономической эффективности деятельности центра амбулаторной службы по сравнению с больничным стационаром. К малоинвазивным методам лечения, применяемым в КДО, относится использование инфракрасной фотокоагуляции, в частности для безоперационного лечения хронического геморроя 1-2 стадии. Мы определили стоимость курса лечения хронического геморроя с помощью инфракрасной фотокоагуляции . В отделении на аппаратуре работают два специалиста. Сумма их окладов - 30000 рублей в месяц. В 2007 году от оказания такого рода услуг получено 180 000 рублей. В кабинете проводилось за месяц в среднем 52 курса лечения с использованием ИКК. Определяя нормативы по оплате труда на 2007 год, мы использовали для расчета данные 2006 года. В результате получилось, что норматив оплаты труда для инфракрасной фотокоагуляции составляет: 30 000 рублей х 180 000 рублей: (180 000 рублей + 150 000 рублей): 52 услуги = 314,7 рубля На основании данных за 2006 год мы определили, что сумма дополнительной заработной платы в январе 2006 года составила 2 500 рублей. В этом случае норматив дополнительной заработной платы на один курс: 2 500 рублей х 180 000 рублей: (180 000 рублей + 150 000 рублей): 52 услуги = 26,22 рубля. Норматив по отчислениям на единый социальный налог и страхование от несчастного случая Величина данного норматива зависит от величины основной и дополнительной заработной платы, а определяется аналогично нормативу оплаты труда. Так как предполагаемая сумма основной и дополнительной заработной платы у специалистов кабинета в январе 2007 года - 26 500 рублей (24 000 рублей + 2500 рублей), отчисления на единый социальный налог и страхование от несчастного случая составят: 26 500 рублей х 26% + 26 500 рублей х 0,2% = 6 943 рубля. Следовательно, на каждый курс лечения будет приходиться: 6 943 рубля х 180 000 рублей: (180 000 рублей + 150 000 рублей): 52 - 72,83 рубля Норматив по материалам. Расход медикаментов и перевязочных материалов на один курс лечения - 5 рублей. Норматив на амортизацию оборудования. Для определения данного норматива необходимо сумму амортизации по оборудованию разделить на количество услуг, планируемых оказать с помощью данного оборудования. КДО имеет специальное оборудование, с помощью которого оказываются услуги. Предположим, что ежемесячная норма амортизации по аппаратуре - 1 200 рублей. Тогда норматив амортизации на услугу: 1 200 рублей: 52 услуги = 23,07 рубля, Норматив по прочим расходам. Чтобы определить данную величину мы взяли общую сумму прочих расходов за прошлый период и распределили по видам услуг. В 2006году прочие расходы КДО составили 12 000 рублей. Тогда на каждый курс лечения приходится: 12 000 рублей х 180 000 рублей: (180 000 рублей +150 000 рублей): 52 =125,87 рубля Таким образом, мы определили все необходимые нормативы, которые влияют на себестоимость медицинской услуги. Исходя из полученных данных, норматив расходов кабинета на проведение одного курса инфракрасной фотокоагуляции: 251,74 рубля + 26,22 рубля + 72,83 рубля + 3 рубля + 23,07 рубля + 125,87 рубля = 502,73 рубля. Соответственно, для установления цены мы можем начислить прибыль 15-20 %, в результате чего цена услуги - курса лечения - составит 580-600 рублей. Учитывая то обстоятельство, что на курс лечения необходимо 7-10 процедур, стоимость одной процедуры определяется суммой 55-80 руб. Однако, как известно, стоимость медицинской услуги в условиях бюджетных учреждений - КДО и стационара - определяется стандартными нормативами городского фонда. Стоимость проведения 1 сеанса инфракрасной фотокоагуляции в КДО почти в 2 раза ниже рассчитанной «рыночной» цены услуги и составляет - 7,77 руб. Стоимость лечения хронического геморроя в стационаре с пребыванием, питанием и проводимым малоинвазивным лечением, составляет 561,19 рублей и соответствует десятидневному нахождению в стационаре. Стоимость 1 койко-дня в при пребывании больного в стационаре составляет 562 руб., в течение 10 дней - 5619,27 руб. Стоимость же 10 амбулаторных процедур инфракрасной фотокоагуляции составляет 777 руб.Мы сравнили экономическую эффективность амбулаторного лечения 506 пациентов с хроническим геморроем 1-2 степени. Сеансы проводились через день, при этом количество проводимых процедур было не одинаковым: по три сеанса проводили у 302 пациентов, по 4 - у 80 человек; по 5 - у 49; по 6 - у 38 и семь процедур было выполнено у 37 человек.
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
