Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ хирургического лечения крайних форм ожирения и сопутствующих ему заболеваний несомненна. Это обусловлено , во - первых , распространенностью заболевания , и во-вторых , неэффективностью консервативных методов лечения . Ожирение поражает до 40% населения индустриальпо-развитых стран , каждый пятый из которых имеет массу тела на 100% и более превышающую нормальную (Татопь 1980) . Ожирение сопровождается тяжелыми сопутствующими и индуцированными заболеваниями , уменьшающими продолжительность жизни более чем в 2 раза . Предложенные методы консервативного лечения малоэффективны, лишь у 1-5% больных наблюдается стойкое и значительное снижение массы тела (Linner J.1984,Bray G.1992). Поэтому хирургический метод продолжает пока оставаться наиболее надежным и эффективным способом лечения крайних форм ожирения. Большинство предложенных методов оперативного лечения можпо условно разделить на две группы : 1/ операции , ограничивающие потребление калорий с нишей (различные виды гастрошунтирования и гастропластики) , 2/ операции , оспо-ванные на пригашпс мальабсорбщгя (еюноилеошунтирование, билиопанкреатическое и дуоденальное шунтирование ) . Любая бариат-рическая операция, сопровождающаяся удовлетворительным снижением массы тела , вызывает регрессию большинства сопутствующих и вызванных ожирением заболеваний : уменьшаются проявления миокардио-дистрофии , сахарного диабета , стеатоза печени , гипертонической бо-лезпи , гиперлшшдемии и связанным с ней атеросклеротическим про-цессом,улучшается репродуктивная функция у женщин и ликвидируется импотенция у мужчин . Вместе с тем некоторые заболевания (желчнокаменная болезнь , грыжи передней брюшной стенки , варикозная болезнь, заболевания женских половых органов требуют повторного оперативного вмешательства .
Большинство хирургов из-за травмагичпости , высокого операционного риска и большого количества осложнений отрицательно относятся к вьтолнешпо сочетанных и комбшшровашшх операций ( СО и КО ) при хирургическом лечении крайних форм ожирения ( Mason Е.Е.
1992, Окоемов М. Н. 1993 ) . Вместе с тем отдельные авторы (Лебедев Л.В., Седлецкий Ю.И.1987, Deitel M.,Petrov 1.1987) сообщают о незначительном числе послеоперационных осложнений . При этом в большинстве опубликованных работ нет анализа ближайших и отдаленных результатов СО и КО при хирургическом лечении крайних форм ожирения , отсутствует объективная оценка тяжести операционного стресса , не разработаны показания и противопоказания к СО и КО . Неблагоприятным последствиям , осложнениям и неудовлетворительным результатам еюпоилеошунтирования посвящена обширная литература . Большинство авторов отмечает непредсказуемость результатов и высокую частоту метаболических осложнений, требующих реконструкции тонкой кишки ( Baddely R. 1985, Anderson P. Е. 1994 ). Другие хирурги сообщают о незначительном числе осложнений ЕИШ, требующих восстановления гонкой кишки , так как большинство вызываемых ЕИШ метаболических нарушений удовлетворительно поддаются консервативной коррекции ( Лебедев Л. В., Седлецкий Ю. И., 1987, Корегшаш И. А. 1990, Mc.Faland R. 1985 ). Отдаленные результаты реконструкции тонкой кишки после ЕИШ ( более 5 лет ) в литературе освещены недостаточно , не разработаны показания , сроки и объем восстановительной операции.
Несмотря на успехи бариатрической хирургии ( улучшение результатов лечения крайних форм ожирения , снижение частоты неблагоприятных последствий ) , любое оперативное, вмешательство у больных ожирением 111-1У степени сопровождается достаточно значительным количеством послеоперационных осложнений ( Вавилова Т.В. 1986, Мазоп .Е..Е.1992 ) . Это обусловлено высокой степенью выраженности операционного стресса вследствие травматичностн оперативного вмешательства . Использование лапароскопической технологии не нашло широкого применения у больных с крайними формами ожирения, публикаций о разработке методики лапароскопического вьшолпения бариатрических операций в доступной нам литературе не найдено.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - на основе изучения ближайших и отдаленных результатов обосновать возможность вьшолпения сочетан-ных и комбинированных операций в хирургическом лечении крайних форм ожирения , разработать мероприятия , направленные на профилак-
тику и лечение возможных осложнений . На основапии апализа отдален-ных результатов выработать показания , сроки и объем оперативного вмешательства при осложнениях и неблагоприятных последствиях ЕИШ.
ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ исследования заключались в следующем: 1 .Изучить ближайшие и отдал еппые результаты СО и КО при хирургическом лечешш крайних форм ожирения.
2.Дать объективную оценку выраженности операционной агрессии после СО и КО у больных ожирением 111 - 1У степени.
З.Разработать мероприятия , паправлешгые на минимизацию агрессологических свойств СО и КО у больных ожирением .
4.0босновать показания , сроки и объем оперативного вмешательства при осложнениях и неудовлетворительных результатах ЕИШ.
5.Разработать методику лапароскопического выполнения бандажи-рования желудка по КоИе.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА диссертации заключается в том,что впервые:
а/дано обоснование выполнения сочетанных и комбинированных операций при ожирении крайней степени .
б/обоснована возможность частичного восстановления тонкой кишки при лечешш осложнений ЕИШ .
в/дано клиническое описание и предложена классификация инвагинации выключенной частя тонкой кишки .
г)предложепа методика лапароскопического выполнения операции КоИе.
Предложенный комплекс мероприятий по снижению агрессологических свойств Со и КО , разработанная лапароскопическая техпологня операции КоИе позволяют улучшить результаты лечения крайних форм ожирения и сопутствующих ему заболеваний.
І.Сочеташше и комбинированные операции при хирургическом лечении крайних форм ожирения , выполняемые по строгим показаниям , являются эффективным методом лечения сопутствующих и вызванных ожирением заболеваний.
2.Діштельное консервативное лечение не приводит к уменьшению частоты и тяжести осложнений ЕИШ . Рецидивирующее течение осложнений ЕИШ является показанием к реконструкции тонкой кишки,объем которой зависит от характера и степени выраженности ослнений .
АПЮБАЦИЯ РАБОТЫ . Материалы диссертации доложены на совместных заседаниях кафедры факультетской хиругии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им . ак . И . П . Павлова и проблемной комиссии по абдоминальной хирургии.
По теме диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Реализация результатов исследования . Результаты исследования внедрены в практику клиники факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова , медсанчасти ЛОМО , включены в программу практических занятий кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им . акад . .И.П.Павлова.
Объем и структура работы . Диссертация изложена на 157 страницах машинописи и состоит из введения , б глав , заключения , вьшодов и практических рекомендаций . Содержит 32 таблицы , 5 рисунков и 17 схем . Указатель литературы включает 212 работ , из них 71 отечественных и 141 иностранных авторов.
