Совершенствование активной хирургической тактики лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей Бесчастнов Владимир Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1 Обзор литературы 12

1.1 Способы лечения инфицированных ран мягких тканей 12

1.2 Методы закрытия раневого дефекта и дренирования полости раны 18

1.3 Особенности регенерации тканей при закрытии инфицированных кожных ран путем дермотензии 29

1.4 Актуальные вопросы микробиоценоза инфицированных ран мягких тканей 3 7

Глава 2 Материалы и методы исследования 43

2.1 Экспериментальные исследования заживления инфи цированных ран мягких тканей в условиях дистракции тканей околораневой области 4 3

2.2 Клинические исследования разработанных способов активного хирургического лечения инфицированных ран мягких тканей 51

2.2.1 Общая характеристика обследованных больных и клинические наблюдения 51

2.2.2. Техническое обеспечение соединения краев раневого дефекта.. 66

2.2.3 Полуоткрытые способы лечения гнойных ран 80

2.2.4 Аппаратная дермотензия для закрытия раневого дефекта в фазу регенерации 83

2.3 Статистическая обработка данных 88

Глава 3 Результаты собственных исследований 88

3.1 Изучение влияния локальной циркуляторной гипоксии на процессы репаративной регенерации ран мягких тканей в эксперименте 88

3.2 Разработка способа инструментальной оценки жизнеспособности дистрагируемого лоскута в эксперимен-те .9 4

3.3 Ретроспективный анализ микробиологического пейзажа инфицированных ран при лечении традиционным способом.. 1. 01

3.4 Сравнительная оценка эффективности традиционного и полуоткрытых способов лечения инфицированных ран в первой фазе раневого процесса 1 06

3.5 Клиническое применение дозированной аппаратной дермотензии в первой фазе раневого процесса 1 19

Клиническое использование аппаратной дермотензии при закрытии обширных гранулирующих ран 1 30

Микробиологический мониторинг лечения гнойных ран мягких тканей во второй фазе раневого процесса 138 Совершенствование технического обеспечения аппаратной дермотензии 147 Обсуждение .167

Выводы 186

Практические рекомендации 1 88

Список сокращений 190

Список литературы

• Особенности регенерации тканей при закрытии инфицированных кожных ран путем дермотензии
• Клинические исследования разработанных способов активного хирургического лечения инфицированных ран мягких тканей
• Аппаратная дермотензия для закрытия раневого дефекта в фазу регенерации
• Сравнительная оценка эффективности традиционного и полуоткрытых способов лечения инфицированных ран в первой фазе раневого процесса

Введение к работе

Актуальность темы исследования

Несмотря на достижения современной медицины, сохраняет актуальность проблема лечения инфицированных ран мягких тканей. К сожалению, вооруженные даже самыми современными технологиями, концепциями и идеями хирурги всего мира борются с последствиями, а не с причинами роста хирургической инфекции. Так, в структуре первичной обращаемости к общему хирургу частота инфицированных ран достигает 70 % (Шляпников С.А., 2003), причем имеется отчетливо выраженная тенденция к росту инфекционно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, связанная с изменением патогенных свойств микроорганизмов, иммунного статуса, качества питания и бытовых условий населения (Кубышкин В.А., Блатун Л.А., 2007; Беляев А.Н., 2007; Мохов Е.М. и соавт., 2011, 2012; C. Di Benedetto et al., 2013).

Другой составляющей увеличения частоты хирургической инфекции является инфекция области хирургического вмешательства на фоне роста резистентности и вирулентности нозокомиальной микрофлоры (Малков И.С., 2008; Буткевич А.Ц. и соавт., 2009; Липатов К.В. и соавт., 2013). Хотя попытки решения этой проблемы предпринимаются постоянно, частота инфекции области хирургического вмешательства (без разделения пациентов по степени загрязненности ран) достигает 21,1 % при наблюдении в течение одного месяца (Ramos-Luces O. et al., 2011) и ежегодно манифестирует миллиардами долларов экономических потерь (Graf K. et al., 2011), высокой инвалидизацией и смертностью (Гостищев В.К., 2009; Anderson D.J., 2011; Smith C.D., 2012). Частота послеоперационных раневых осложнений колеблется в пределах 3-34% в зависимости от типа операции (Фадеева Т.В., 2007; de Godoy J.M. et al., 2010). В России, согласно только официальной статистике, ежегодно регистрируется около 30 тысяч случаев внутрибольничного инфицирования, а практически, по данным проспективных исследований, эта цифра приближается к 2-2,5 миллионам человек, обусловливая 11,5-27,8 % от всех инфекционно-воспалительных процессов хирургического стационара (Кукош М.В., 2003, 2012; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Владимиров Н.И., 2005; Онищенко Г.Г., 2006; Ларичев А.Б., 2012). При этом в случае развития инфекционно-септических осложнений пребывание больного в стационаре продлевается в среднем на семь дней (McHugh S.M. et al., 2011).

По мнению многих авторов, в предупреждении и лечении местных инфекционных осложнений ведущая роль отводится активной хирургической тактике, разработанной и научно обоснованной сотрудниками Института хирургии им. А.В. Вишневского (Костючёнок Б.М., Светухин А.М., 1979; Амирасланов Ю. А. и соавт., 1981, 2008; Кузин М.И., 1990; Саркисов Д.С. и соавт., 1998; Митиш В.А., Мединский П.В., 2013; Diefenbeck M. et al., 2013), которая подразумевает раннее закрытие раневой поверхности швами в условиях адекватного дренирования или проведение пластических операций (Базаев А.В., 2007; Баулин А.А. и соавт., 2012; Лохвицкий С.В., 2012; Липатов К.В., 2013; Mohan H.M. et al., 2012). Однако при наличии воспалительной инфильтрации тканей, дефиците кожи закрытие раны становится проблематичным (Горюнов С.В., 2004; Овчинников В.А., 2005; Meaume S., 2011), а способы дренирования не всегда соответствуют задаче изоляции раневой полости в условиях риска госпитальной суперинфекции (Зубарев П.Н., Рисман Б.В., 2011; Осинцев Е. Ю. и соавт., 2012). Другой серьёзной проблемой является гипоксия, возникающая в тканях раны и околораневой области и требующая объективной оценки и коррекции в процессе лечения (Покровский А.В., 1994; Власов А.П., 2002; Мороз В.Ю. и соавт., 2004; Кавалерский Г.М. и соавт., 2012).

Количество больных с обширными ранами резко увеличилось в связи с участившимися случаями техногенных и природных катастроф, террористических актов, локальных военных конфликтов (Федоров В.Д., 2005; Ефименко Н.А., 2005; Bartlett C.S., 2003). Не вызывает разногласий необходимость раннего закрытия раневого дефекта, но технические приемы и способы его выполнения активно обсуждаются, и одним из перспективных направлений является растяжение покровных тканей. В течение последних десятилетий хирурги всего мира активно разрабатывают и используют технические приспособления для сведения краев раны: Измайлов Г.А., Измайлов С.Г., 1983; Митиш В.А. и соавт., 1990; Мороз В.Ю., Гришкевич В.М., 1994; Амирасланов Ю.А. и соавт., 1993, 2011; Гришкевич В.М., 1994 (РФ); Hirshowitz B. et al., 1993; Barnea Y. et al., 2006 (Израиль); Marek D.J. et al., 2005 (США); Kocialkowski A., 1998 (Великобритания); Subramania K.I. et al., 2005; Ismavel R. et al., 2011 (Индия); Lu K.H., 1999 (Китай); Lee E.T., 2004 (Республика Корея); Melis P. et al., 2001; Lapid O., 2006 (Нидерланды), Topaz M., 2012; Felcht M., 2013 (Германия). Однако метод дермотензии имеет относительные ограничения, связанные с риском гнойно-воспалительных осложнений на фоне гипоксии при растяжении кожного лоскута, и одной из нерешенных проблем остается контроль его жизнеспособности.

Таким образом, тенденция последних лет, заключающаяся в росте резистентности и вирулентности нозокомиальной микрофлоры и увеличении количества проблемных ран в результате травм и обширных операций, диктует необходимость дальнейшего развития и совершенствования активной хирургической тактики лечения ран мягких тканей.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей на основе совершенствования активной хирургической тактики, позволяющей снизить риск местных раневых осложнений и оптимизировать процесс растяжения покровных тканей.

Задачи исследования

1. 1. 1. 1. Изучить динамику видового состава возбудителей хирургической инфекции в общехирургическом стационаре и влияние госпитального суперинфицирования на течение раневого процесса.

         2. На основе полученных сведений разработать способы лечения инфицированных ран мягких тканей, уменьшающие риск нозокомиальной инфекции в I фазе раневого процесса.

         3. Предложить объективный критерий инструментальной оценки жизнеспособности кожного лоскута на основании изучения микроциркуляции в краях раны при растяжении покровных тканей.

         4. Исследовать в эксперименте влияние локальной циркуляторной гипоксии, возникающей при растяжении покровных тканей, на активность процессов регенерационной гипертрофии в области растягиваемого лоскута и репаративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

         5. Разработать устройство для оптимизации процесса растяжения покровных тканей путем стимуляции процессов репаративной регенерации при закрытии обширных гранулирующих ран мягких тканей и оценить его клиническую эффективность.

         6. Оценить условия для назначения рациональной антибиотикотерапии при закрытии раневых дефектов методом дозированного растяжения покровных тканей на основе анализа динамики микрофлоры.

         7. Внедрить в клиническую практику разработанные способы лечения инфекционно-воспалительных процессов в мягких тканях с применением новых оперативно-инструментальных технологий, дать объективную оценку их эффективности.

         Научная новизна

         Установлено, что абсолютный риск вторичного инфицирования ран нозокомиальной флорой при лечении традиционным способом достигает к 10-м суткам лечения 82,1 % (95 % ДИ – 64–99%), а нозокомиальная раневая инфекция в большинстве случаев представлена госпитальными штаммами энтеробактерий.

         Разработаны и концептуально обоснованы полуоткрытые способы лечения инфицированых ран, основанные на ранней изоляции раневой полости от внешней среды полнослойным кожным лоскутом и снижающие риск нозокомиального суперинфицирования у больных с дефектами мягких тканей (патенты РФ на изобретение № 2217065 от 27.11.2003 г., № 2299024 от 20.05.2007 г.).

         Предложен новый критерий определения жизнеспособности растягиваемого кожного лоскута, характеризующий резервные возможности микроциркуляторного русла индивидуального организма.

         Впервые доказано, что компенсированная циркуляторная локальная гипоксия, возникающая при дозированном растяжении покровных тканей околораневой области, оказывает стимулирующее воздействие на процессы репаративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

         Разработано новое устройство для оценки жизнеспособности растягиваемого лоскута при выполнении дозированного спицевого аппаратного растяжения покровных тканей и стимуляции процессов репаративной регенерации при лечении обширных ран (патент РФ на изобретение № 2455951 от 20.07.2012 г.), что позволило проводить динамический контроль состояния краев раны. Усовершенствовано устройство для дренирования подлоскутного пространства при растяжении покровных тканей (патент РФ на изобретение № 2261699 от 10.10.2005 г.).

         Практическая значимость

         Изучение особенностей динамики раневой микрофлоры позволило оптимизировать алгоритм антибиотикотерапии с целью профилактики и лечения инфекционных раневых осложнений при выполнении острого и дозированного растяжения покровных тканей.

         Разработанные полуоткрытые способы лечения гнойных ран обеспечили эффективную раннюю изоляцию раневой полости с использованием кожных покровов как барьера между внешней и внутренней средой, что уменьшило вероятность госпитального суперинфицирования и привело к статистически значимому снижению частоты местных инфекционных осложнений при лечении ран в первой фазе раневого процесса с 17,9 до 9,4 % (р=0,03).

         Усовершенствованная активная хирургическая тактика лечения инфицированных ран мягких тканей дала возможность уменьшить риск местных инфекционных осложнений, расширить показания к наложению первичного отсроченного шва на инфицированную рану и тем самым улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

         Использование разработанного критерия оценки состояния микроциркуляции в коже при дозированном растяжении покровных тканей позволило выявить категорию больных, у которых возможно увеличение нагрузки на растягиваемый лоскут и скорости закрытия раны за счет индивидуального резерва кровотока в микроциркуляторном русле.

         Внедрено в промышленное производство разработанное «Устройство для сведения краев раны» (Медико-инструментальный завод им. В.И. Ленина (г. Ворсма)), что позволило расширить возможности хирургических отделений в лечении больных с инфицированными ранами мягких тканей.

         Внедрены в клиническую практику новые оперативно-инструментальные технологии, обеспечивающие расширение показаний к закрытию раневого дефекта полнослойным кожным лоскутом. В результате использования комплекса предложенных мероприятий для профилактики вторичного инфицирования и раннего закрытия раневого дефекта получены хорошие функциональные и косметические результаты лечения в 79,9 % случаев.

         Усовершенствованы устройства для сближения краев ран в зависимости от их формы, глубины и анатомической локализации (патенты РФ на изобретения 2234865 от 27.08.2004 г., № 2234866 от 27.08.2004 г., № 2234867 от 27.08.2004 г., № 2257861 от 08.10.2005 г., № 2292849 от 02.10.2007 г., № 2332940 от 09.10.2008 г.).

         Основные положения диссертации, выносимые на защиту

         1. Возбудителями нозокомиальной раневой инфекции у пациентов общехирургического стационара, которым не выполнялись полостные операции, сопровождающиеся вскрытием полых органов желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев являются госпитальные штаммы кишечной флоры. Длительное лечение раны «под повязкой» сопровождается увеличением абсолютного риска вторичного инфицирования нозокомиальной флорой, которое приводит к клинически значимым осложнениям и удлиняет сроки лечения больного.

         2. Разработанные полуоткрытые способы лечения инфицированных ран позволяют расширить показания к ранней изоляции раны путем сведения краев раневого дефекта и являются эффективной мерой хирургической профилактики нозокомиального инфицирования.

         3. Предложенный критерий жизнеспособности растягиваемого кожного лоскута адекватно отражает изменения кровотока в микроциркуляторном русле.

         4. Компенсированная циркуляторная локальная гипоксия, возникающая в области растягиваемого лоскута при дозированном растяжении покровных тканей, оказывает благоприятное действие на процессы репаративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

         5. Применение в клинике разработанного способа стимуляции процессов репаративной регенерации и системы контроля основных параметров жизнеспособности тканей околораневой области при выполнении дозированного спицевого аппаратного растяжения покровных тканей позволяет улучшить результаты лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей путем снижения числа раневых осложнений и выраженности системной воспалительной реакции.

         6. Разработанный на основе проведенных микробиологических исследований алгоритм комплексной антибактериальной терапии при дозированном растяжении покровных тканей снижает риск развития местных инфекционных осложнений в процессе закрытия раны.

         Реализация результатов исследования

         Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ НО ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ НО БСМП г. Дзержинска, Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России (г. Москва), стационара медико-санитарной части (г. Анапа); отмечены премией города Нижнего Новгорода в области медицины в 2005 году. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) (акт внедрения результатов НИР в образовательный процесс, рег. № 161/5779 от 20.09.2013 г.), опубликованы в монографиях, учебных пособиях и руководстве для врачей. Подготовлен отчет по результатам научно-исследовательской работы «Современные подходы к комплексному лечению гнойных ран мягких тканей» (рег. № 161/1733/2 от 01.12.2010 г.), выполненной согласно плану научно-исследовательской деятельности Института ФСБ России (г. Нижний Новгород). Разработанное «Устройство для сведения краев раны» (артикул У-14) внедрено в производство на Медико-инструментальном заводе им. В.И. Ленина (г. Ворсма).

         Апробация работы

         Положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» (Нижний Новгород, 2003); III Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004); сетевой конференции хирургов (Муром, 2004); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений» (Нижний Новгород, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); заседаниях Нижегородского регионального отделения Российского общества хирургов (Нижний Новгород, 2011, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии» (2013); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород), кафедр хирургии факультета повышения квалификации врачей, общей, факультетской и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (Нижний Новгород, 2013), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2014); VIII Всероссийской конференции общих хирургов, совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии Минздрава России и РАМН (Самара, 2014).

         Публикации

         По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, из них 19 – в изданиях, входящих в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, и 10 патентов на изобретения. Изданы 1 руководство для врачей, 2 рецензированные монографии, 3 учебных пособия, 2 из которых рекомендованы Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебных пособий для студентов медицинских вузов и системы послевузовского профессионального образования.

         Личный вклад автора

         Автором разработан дизайн (80 %) и выполнены все этапы экспериментального исследования (80 %), интерпретация гистологических и иммуногистохимических препаратов проводилась совместно с доктором медицинских наук Н.Ю. Орлинской. Разработан дизайн клинического исследования, осуществлен сбор и анализ информации из первичной медицинской документации (100 %). Проводились клиническое обследование больных и наблюдение за ними в до- и послеоперационном периоде (90 %), оперативное лечение (90 %), выполнялись забор клинического материала пациентов для микробиологического исследования, анализ его результатов (70 %), статистический анализ полученных данных (100 %).

         Структура и объем диссертации

         Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 58 рисунками. Список литературы состоит из 363 источников литературы, из них 233 отечественных и 130 иностранных авторов.

         Особенности регенерации тканей при закрытии инфицированных кожных ран путем дермотензии

         Установлено, что абсолютный риск вторичного инфицирования ран нозо-комиальной флорой при лечении традиционным способом достигает к 10-м суткам лечения 82,1 % (95 % ДИ – 64–99%), а нозокомиальная раневая инфекция в большинстве случаев представлена госпитальными штаммами энтеробактерий.

         Разработаны и концептуально обоснованы полуоткрытые способы лечения инфицированых ран, основанные на ранней изоляции раневой полости от внешней среды полнослойным кожным лоскутом и снижающие риск нозокомиально-го суперинфицирования у больных с дефектами мягких тканей (патенты РФ на изобретение № 2217065 от 27.11.2003 г., № 2299024 от 20.05.2007 г.).

         Предложен новый критерий определения жизнеспособности растягиваемого кожного лоскута, характеризующий резервные возможности микроциркуля-торного русла индивидуального организма.

         Доказано, что компенсированная циркуляторная локальная гипоксия, возникающая при дозированном растяжении покровных тканей околораневой области, оказывает стимулирующее воздействие на процессы репаративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

         Разработано новое устройство для оценки жизнеспособности растягиваемого лоскута при выполнении дозированного спицевого аппаратного растяжения покровных тканей и стимуляции процессов репаративной регенерации при лечении обширных ран (патент РФ на изобретение № 2455951 от 20.07.2012 г.), что позволило проводить динамический контроль состояния краев раны. Усовершенствовано устройство для дренирования подлоскутного пространства при растяжении покровных тканей (патент РФ на изобретение № 2261699 от 10.10.2005 г.). Практическая значимость

         Изучение особенностей динамики раневой микрофлоры позволило оптимизировать алгоритм антибиотикотерапии с целью профилактики и лечения инфекционных раневых осложнений при выполнении острого и дозированного растяжения покровных тканей.

         Разработанные полуоткрытые способы лечения гнойных ран обеспечили эффективную раннюю изоляцию раневой полости с использованием кожных покровов как барьера между внешней и внутренней средой, что уменьшило вероятность госпитального суперинфицирования и привело к статистически значимому снижению частоты местных инфекционных осложнений при лечении ран в первой фазе раневого процесса с 17,9 до 9,4 % (р=0,03).

         Усовершенствованная активная хирургическая тактика лечения инфицированных ран мягких тканей дала возможность уменьшить риск местных инфекционных осложнений, расширить показания к наложению первичного отсроченного шва на инфицированную рану и тем самым улучшить результаты лечения больных с данной патологией.

         Использование разработанного критерия оценки состояния микроциркуляции в коже при дозированном растяжении покровных тканей позволило выявить категорию больных, у которых возможно увеличение нагрузки на растягиваемый лоскут и скорости закрытия раны за счет индивидуального резерва кровотока в микроциркуляторном русле.

         Внедрено в промышленное производство разработанное «Устройство для сведения краев раны» (Медико-инструментальный завод им. В.И. Ленина (г. Ворсма)), что позволило расширить возможности хирургических отделений в лечении больных с инфицированными ранами мягких тканей.

         Внедрены в клиническую практику новые оперативно-инструментальные технологии, обеспечивающие расширение показаний к закрытию раневого дефекта полнослойным кожным лоскутом. В результате использования комплекса предложенных мероприятий для профилактики вторичного инфицирования и раннего закрытия раневого дефекта получены хорошие функциональные и косметические результаты лечения в 79,9 % случаев.

         Усовершенствованы устройства для сближения краев ран в зависимости от их формы, глубины и анатомической локализации (патенты РФ на изобретения 2234865 от 27.08.2004 г., № 2234866 от 27.08.2004 г., № 2234867 от 27.08.2004 г., № 2257861 от 08.10.2005 г., № 2292849 от 02.10.2007 г., № 2332940 от 09.10.2008 г.).

         Основные положения диссертации, выносимые на защиту

         1. Возбудителями нозокомиальной раневой инфекции у пациентов общехирургического стационара, которым не выполнялись полостные операции, сопровождающиеся вскрытием полых органов желудочно-кишечного тракта, в большинстве случаев являются госпитальные штаммы кишечной флоры. Длительное лечение раны «под повязкой» сопровождается увеличением абсолютного риска вторичного инфицирования нозокомиальной флорой, которое приводит к клинически значимым осложнениям и удлиняет сроки лечения больного.

         2. Разработанные полуоткрытые способы лечения инфицированных ран позволяют расширить показания к ранней изоляции раны путем сведения краев раневого дефекта и являются эффективной мерой хирургической профилактики нозокомиального инфицирования.

         3. Предложенный критерий жизнеспособности растягиваемого кожного лоскута адекватно отражает изменения кровотока в микроциркуляторном русле.

         4. Компенсированная циркуляторная локальная гипоксия, возникающая в области растягиваемого лоскута при дозированном растяжении покровных тканей, оказывает благоприятное действие на процессы репаративной регенерации в зоне первичного раневого дефекта.

         5. Применение в клинике разработанного способа стимуляции процессов репа-ративной регенерации и системы контроля основных параметров жизнеспособности тканей околораневой области при выполнении дозированного спи-цевого аппаратного растяжения покровных тканей позволяет улучшить результаты лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей путем снижения числа раневых осложнений и выраженности системной воспалительной реакции.

         6. Разработанный на основе проведенных микробиологических исследований алгоритм комплексной антибактериальной терапии при дозированном растяжении покровных тканей снижает риск развития местных инфекционных осложнений в процессе закрытия раны. Реализация результатов исследования

         Результаты выполненных научных исследований внедрены в работу хирургических отделений ГБУЗ НО ГКБ № 12 г. Нижнего Новгорода, ГБУЗ НО БСМП г. Дзержинска, Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России (г. Москва), стационара медико-санитарной части (г. Анапа); отмечены премией города Нижнего Новгорода в области медицины в 2005 году. Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) (акт внедрения результатов НИР в образовательный процесс, рег. № 161/5779 от 20.09.2013 г.), опубликованы в монографиях, учебных пособиях и руководстве для врачей. Подготовлен отчет по результатам научно-исследовательской работы «Современные подходы к комплексному лечению гнойных ран мягких тканей» (рег. № 161/1733/2 от 01.12.2010 г.), выполненной согласно плану научно-исследовательской деятельности Института ФСБ России (г. Нижний Новгород). Разработанное «Устройство для сведения краев раны» (артикул У-14) внедрено в производство на Медико-инструментальном заводе им. В.И. Ленина (г. Ворсма).

         Апробация работы Положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» (Нижний Новгород, 2003); III Международной конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2004); сетевой конференции хирургов (Муром, 2004); областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гнойных заболеваний и послеоперационных осложнений» (Нижний Новгород, 2007); IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и Пленуме проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007); заседаниях Нижегородского регионального отделения Российского общества хирургов (Нижний Новгород, 2011, 2013); Межрегиональной научно-практической конференции хирургов Приволжского федерального округа «Современные технологии в хирургии» (2013); совместном заседании кафедр хирургических болезней с курсом онкологии, госпитальной и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии Института ФСБ России (г. Нижний Новгород), кафедр хирургии факультета повышения квалификации врачей, общей, факультетской и госпитальной хирургии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (Нижний Новгород, 2013), Всероссийской конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии в мирное и военное время» (Санкт-Петербург, 2014); VIII Всероссийской конференции общих хирургов, совместно с Пленумом проблемной комиссии «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии Минздрава России и РАМН (Самара, 2014).

         Клинические исследования разработанных способов активного хирургического лечения инфицированных ран мягких тканей

         В ходе исследований использовали классификацию сепсиса, принятую на Согласительной конференции общества пульмонологов и реаниматологов США (АССP/SCCM) (1991), согласно которой выделяются следующие понятия: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, тяжёлый сепсис и септический шок. Наличие ССВР диагностировали при сочетании следующих двух и более симптомов: 1) изменение температуры тела выше 38 или ниже 36 С; 2) тахикардия более 90 в минуту; 3) тахипноэ более 20 в минуту; 4) количество лейкоцитов более 12х109/л, менее 4х109/л, или увеличение доли незрелых гранулоцитов более 10%.

         Основанием для постановки диагноза «хирургический сепсис» являлось: наличие очага инфекции (первичный, вторичный) и ССВР.

         Признаками, подтверждающими наличие у пациентов тяжёлого сепсиса были (по крайней мере, наличие одного признака из следующих): a) РаО2/FIО2 менее 280 (для интубированного пациента) или 40 % при использовании дыхательной маски (для неинтубированного пациента); б) рН артериальной крови менее 7,30; в) диурез менее 30 мл/час; г) систолическое артериальное давление менее 90 мм рт. ст. или падение систолического артериального давления более 40 мм рт. ст. от исходного в течение 2 часов, несмотря на инфузионную поддержку; д) протромбиновое время или тромбопластиновое время повышены по сравнению с нормой, число тромбоцитов менее 100000 в мкл, или число тромбоцитов уменьшено на 50 % по сравнению с уровнем предыдущих суток; е) документи-рованое ухудшение психоневрологического статуса в течение 2 часов.

         Септический шок диагностировали в том случае, если имела место неку-пируемая гипотензия (АДсист менее 90 мм рт. ст., или оно снижалось более чем на 40 мм от начального уровня, или АДср менее 60 мм рт. ст. при отсутствии других причин гипотензии). Определяющим для диагноза «септический шок» являлся факт предшествующей инфекции и наличие критериев ССВР.

         Причиной развития септического шока у 24 больных явился вторичный распространенный перитонит как следствие заболеваний органов брюшной полости, у 7 – ранений и травм органов брюшной полости; у 4 – осложнений после плановых оперативных вмешательств. Обширная инфицированная рана в этих случаях локализовалась на передней брюшной стенке. У 16 больных генерализация процесса развилась на фоне первичных воспалительных процессов в мягких тканях и гнойных осложнений травм.

         При лабораторном исследовании состояния иммунитета идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов не проводили. Во всех группах больных по показаниям назначалась иммунотерапия, которая включала одно из официально зарегистрированных лекарственных средств: иммуноглобулин для внутривенного введения; лейкоцитарный человеческий -интерферон; Церулоплазмин; Имунофан; Интерлейкин-2 человека рекомбинантный. Указанные препараты рекомендованы для лечения и профилактики вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе при гнойно-воспалительных заболеваниях.

         Визуально оценивали цвет кожных лоскутов, кожи краев раны, конфигурацию и состав тканей дна раневого дефекта, глубину раны, характер отделяемого. Пальпаторно определяли тургор и степень натяжения тканей. В качестве клинического теста адекватности микроциркуляции в растягиваемых покровных тканях (оценки тканевой перфузии) использовали симптом «белого пятна» (в норме 3-4 секунды).

         Оценка промывной жидкости при проведении проточно-промывного дренирования. Условием прекращения проточно-промывного дренирования являлось ее прозрачность, отсутствие в оттекающей жидкости хлопьев фибрина, осадка.

         Общая оценка состояния больного включала: Исследование общего анализа крови при поступлении больного, а в последующем 1 раз в 3-5 суток с детальным анализом динамики абсолютного количества клеток и расчётом лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я. Кальф-Калифу (1941).

         Биохимическое исследование крови выполняли каждые 24-48 часов до момента купирования синдрома системной воспалительной реакции с последующим контролем показателей каждые 7-10 суток. 3. Объективную оценку степени эндотоксемии и активности системы врождённого иммунитета осуществляли в ходе анализа динамики уровня С-реактивного белка, исследование которого повторяли каждые 24-48 часов до купирования синдрома системного воспалительного ответа, а в последующем каждые 3–5 суток госпитализации, а также абсолютного количества лимфоцитов и моноцитов крови, являющихся важным звеном иммунного ответа.

         Исследование свертывающей системы крови (коагулограмма, количество тромбоцитов и время свёртывания) выполняли у всех больных с генерализованной инфекцией и у пациентов с локальной инфекцией, получающих антикоагулянты, имеющих патологию со стороны свертывающей системы, генерализованный атеросклероз, ангиопатии, обширные гнойные и некротические процессы, требующие неоднократных операций.

         Оценка функции внутренних органов включала общее клиническое исследование сердечно-сосудистой системы с определением частоты пульса, уровня артериального давления и ЭКГ.

         Функцию мочевыделительной системы оценивали по динамике уровня мочевины, креатинина, электролитов крови и показателей анализа мочи и суточного диуреза.

         У пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком в дополнение к клинико-лабораторному обследованию, для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса каждые 24-48 часов до купирования синдрома системной воспалительной реакции использовали интегральную шкалу АРАСНЕ–II.

         Для изучения клеточного состава и степени клеточной активности в разные периоды раневого процесса проводились цитологические исследования. Цито-граммы оцененивались ретроспективно.

         Микробиологические исследования выполнялись на базе бактериологических лабораторий ГБУЗ НО ГКБ №12 г. Нижнего Новгорода и ГБУЗ НО БСМП г. Дзержинска. Выделение и культивирование микроорганизмов проводилось по стандартным методикам (методические рекомендации «Техника сбора и транс 63 портировки биоматериалов в микробиологические лаборатории», 2005 г.; Приказ МЗ СССР №535 от 22.04.1985 г.) с учетом современных алгоритмов микробиологических исследований (Митрохин С.Д., 2002). Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определялась диско-диффузионным методом (Сидоренко С.В., Колупаев В.Е., 1999).

         Посевы на питательную среду проводились в ходе первичной операции, в дальнейшем на 3, 5, 7, 10, 15 сут. Субстратом динамического бактериологического исследования являлось раневое отделяемое.

         При лечении инфицированных ран в первую фазу раневого процесса забор материала происходил при обработке гнойного очага, затем при перевязках традиционным способом; в основной группе – при обработке гнойного очага, затем при ревизии раны и санациях, в дальнейшем из дренажей. Всего проанализировано 1273 результата бактериологического исследования в первой фазе раневого процесса. При ретроспективном анализе динамики микробиологического пейзажа инфицированных ран выделена группа больных (150 человек), у которых не было полостных операций, сопровождавшихся вскрытием полых органов, и получавшая лечение традиционным способом. Всем больным основной группы проводили микробиологическое исследование в ходе первичной операции, в дальнейшем на 3, 5, 7, 10, 15 сут при наличии дренажей. У больных с гранулирующими ранами мягких тканей в основной группе (218 человек) проанализировано 697 результатов микробиологических исследований, в контрольной группе (150 человек) – 510 результатов исследований.

         Аппаратная дермотензия для закрытия раневого дефекта в фазу регенерации

         В группе больных основной группы, у которых применялся полуоткрытый способ лечения (160 пациентов) смена микрофлоры к 10-м суткам лечения зафиксирована лишь в 62 случаях (38,8%). Дальнейших микробиологических исследований не проводилось, поскольку к 10-м суткам воспалительный процесс купировался, дренажи удалялись. По данному показателю (смена видового состава возбудителя) выявлена статистическая значимость различий (р 0,0001) между основной и контрольной группой. основная 5 93 контроль 4 50 основная 10 52 контроль 30 1 06 0 20 40 60 80 100 120 140 160 клинически значимые осложнения заживление раны без осложнений Смена микрофлоры и развитие клинически значимых раневых осложнений при лечении ран в первую фазу раневого процесса к 10-м суткам лечения При сравнении частоты развития местных инфекционных осложнений в группах больных выявлена статистическая значимость различий по этому признаку. В основной группе наличие осложнений отмечено в 15 случаях из 160 (9,4%), а в контрольной – в 34 из 190 (17,9%) (р=0,029). При этом в основной группе из 62 пациентов, у которых зафиксирован факт смены микрофлоры, местные инфекционные осложнения развились у 10 (16%) больных, в контрольной группе при смене микрофлоры – у 30 из 136 (22%). При статистическом исследовании полученных данных методом нелинейного регрессионного анализа проверялась гипотеза о том, что исследуемый фактор (госпитальное суперинфицирование) ассоциирован с изучаемым событием (местные инфекционные раневые осложнения). Коэффициент логистической регрессии составил 2,62. Полу 110 ченные результаты с уровнем статистической значимости р=0,016 свидетельствуют об имеющейся корреляции между этими признаками.

         Таким образом, можно сделать вывод, что имеется корреляция между количеством местных инфекционных осложнений и явлением вторичного инфицирования раны полирезистентной госпитальной флорой, а это значит, что сокращение сроков лечения больных данной категории возможно путем максимально ранней изоляции раневой полости от внешней среды.

         При анализе данных, приведенных в таблице сопряженности признаков (таблица 13), выявлено, что для больных обеих групп, разделенных по признаку наличия и отсутствия госпитального суперинфицирования, шансы развития местных раневых осложнений различались.

         Пациенты, у которых не произошло смены микрофлоры в процессе лечения, имели шансы развития местных инфекционных раневых осложнений 0,06, а больные, у которых зафиксирован факт госпитального суперинфицирования – 0,25. То есть шансы развития местных инфекционных раневых осложнений в случае присоединения госпитальной флоры возрастают в 4,2 раза. В основной группе абсолютный риск смены инициирующей микрофлоры на госпитальную в процессе лечения составил 38,8%, а в группе контроля с лечением «под повяз 111 кой» – 82,1%. При статистическом анализе выявлено, что снижение абсолютного риска вторичного инфицирования при лечении полуоткрытым способом по сравнению со способом «под повязкой» составило 43,3% (95% ДИ – 39-57,2, р 0,05). Поскольку доверительный интервал не содержит 0, то с уверенностью, соответствующей 95% можно утверждать, что различия относительных частот в сравниваемых группах статистически значимы.

         Относительный риск показывает, во сколько раз уменьшается вторичное инфицирование нозокомиальной инфекцией при лечении полуоткрытым способом по сравнению с традиционным и этот показатель составил 2,1 (95% ДИ 1,8-2,9, р 0,05). То есть применение разработанного полуоткрытого способа лечения гнойных ран в I фазу раневого процесса снижает риск нозокомиальной инфекции в 2,1 [1,8-2,9] раза (р 0,05).

         Ввиду отсутствия визуального контроля течения раневого процесса после наложения швов в основной группе данных о появлении грануляций нет. В основной группе для контроля тканей сомнительной жизнеспособности требовалось от 1 до 4 санаций раны и ушивание раны производилось значительно раньше по сравнению с группой контроля, в среднем на 6,3±0,5 суток (р 0,001), до развития грануляций. Показаниями к прекращению плановых санаций и наложению первичного отсроченного шва являлось: отсутствие в ране видимых некрозов; отсутствие выраженных воспалительных изменений тканей околораневой области; уменьшение в динамике раневого отделяемого, отсутствие признаков системной воспалительной реакции. Необходимо отметить, что при решении этого вопроса руководствовались в основном клиническими признаками и данными ультразвукового исследования полости раны, так как результаты микробиологического исследования становятся доступны через 3-4 суток.

         На третьи сутки лечения больных с клиникой хирургического сепсиса ЛИИ был повышен у 100 % больных и составил 6,3 [2,9; 8,8] (нормативная величина от 0,62±0,09 до 1,6±0,5) (рисунок 3.16). В дальнейшем наблюдалось постепенное снижение показателей ЛИИ: 3,8 [2,3; 6,9] на седьмые сутки и 3,2 [1,8; 4,6] на десятые сутки. В сопоставимой по тяжести группе больных, леченных традицион 112 ным образом, динамика показателя ЛИИ была менее выражена – 6,4 [5,4; 7,3] 4,6 [3,2; 5,5] 4,8 [3,3; 5,9] на 3-и, 7-е, 10-е сутки, что связано с развитием местных инфекционно-воспалительных осложнений и манифестацией госпитальной инфекции. Нормализация этого показателя в контрольной группе происходила медленнее. Различия между сравниваемыми группами на 5, 7, 10, 15 сутки по этому признаку статистически значимы (p 0,05). 6 4 2 0

         Таким образом, динамика нормализации лейкоцитарного индекса интоксикации определяемого по методу Я.Я. Кальф-Калифа (1941), оказалась более выраженной у пациентов в основной группе, при лечении которых использовался полуоткрытый способ, обеспечивающий изоляцию раневой поверхности от внешней среды и предупреждающий вторичную контаминацию ран госпитальной флорой (рисунок 3.17). Присоединение нозокомиальной инфекции послужило фактором, достоверно повысившим лейкоцитарный индекс интоксикации в контрольной группе пациентов, где использовался традиционный способ лечения «под повязкой».

         Этапы лечения полуоткрытым способом обширной инфицированной раны передней брюшной стенки у больной с абдоминальным сепсисом: а – инфицированная рана передней брюшной стенки до хирургической обработки; б – края раны сопоставлены рано-корректорами после хирургической обработки; в – состояние раны после прекращения плановых санаций; – остаточные раневые дефекты, площадь раны сократилась на 80%

         Определение степени тяжести больных с помощью интегральной шкалы АРАСНЕ II выявило, что в 1–3 сутки лечения при документированном хирургическом сепсисе (по диагностическим критериям АССР/SCCM) тяжесть состояния была ниже 6 баллов, в то время как при тяжелом сепсисе составляла в среднем 15,4±1,1 балла, а при септическом шоке 21,3±1,8.

         Летальность среди больных с тяжелым сепсисом составила в основной группе 14% (14/99), а в контрольной – 24% (22/92) (р 0,05).

         У больных с гнойно-некротическими процессами, осложненным септическим шоком летальность в основной группе составила 10 человек из 27, а в контрольной – 11 человек из 24 (р 0,05).

         При динамометрии выявлена следующая закономерность. Усилие при сближении краев раны нитью составило (22,4±1,8 Н) при наложении вторичного шва в контрольной группе, очевидно за счет воспалительных изменений в тканях околораневой области. Значительно меньшее усилие (1,3±0,2 Н) зафиксировано при ушивании ран основной группы больных (р 0,001). Это связано с тем, что края раны сближаются не шовной нитью, а браншами аппарата, а нить служит лишь для фиксации краев раны. Различия между группами по данному признаку статистически значимы (р 0,001). Показатели динамометрии при сближении краев раны браншами аппарата в основной группе составили 27,3±1,7 Н. Это связано с массивным блоком тканей, который подвергается перемещению.

         Интегрирующим показателем лечения инфицированной раны является ее полное заживление, т.е. сроки снятия швов. Сроки снятия швов в основной группе составили соответственно (М±s) 10,1±1,5 суток, а при традиционном лечении «под повязкой» – 17,3±1,2 суток (р 0,001).

         Сравнительная оценка эффективности традиционного и полуоткрытых способов лечения инфицированных ран в первой фазе раневого процесса

         В виду того, что при использовании ЛДФ для контроля состояния дистра-гируемого лоскута в процессе дозированной дермотензии традиционно используются абсолютные показатели капиллярного кровотока, возможна как недооценка жизнеспособности тканей (у молодых, относительно здоровых пациентов), так и недооценка риска ишемических некрозов у пациентов пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями системы кровообращения. В то же время имеющиеся функциональные пробы при ЛДФ-исследованиях не адаптированы для диагностики нарушений микроциркуляции в области растягиваемых тканей при дозированной дермотензии. Поэтому вполне закономерна попытка кроме абсолютных показателей при ЛДФ-исследованиях системы ге 177 момикроциркуляции кожи использовать функциональные пробы для выявления адаптационных резервов периферического микроциркуляторного кровотока, оценки состояния механизмов регуляции тканевого кровотока, а также общего функционального состояния микроциркуляторного русла в каждом индивидуальном случае.

         В результате анализа данных, полученных при создании гемодинамиче-ской модели дермотензии в эксперименте, нами предложен новый критерий РКдт – резерв кровотока при дермотензии, рассчитывающийся как отношение максимального значения показателя микроциркуляции в процессе реактивной гиперемии к исходному значению показателя микроциркуляции и выражающийся в процентах. По данным проведенных экспериментальных исследований оптимальное значение предложенного показателя находится в диапазоне 130-150%. При превышении этого уровня (РКдт 150%) в эксперименте при гистологическом исследовании через 1 сутки выявлялись дистрофические и некротические изменения мышечных волокон, а также изменения в коллаген-эластическом каркасе дермы. При наличии компенсированной гипоксии в околораневых тканях (130% РКдт 150%) при гистологическом исследовании на 1-е сутки в дерме отсутствовали отек и дистрофия клеток, признаки разрыхления в коллаген-эластическом каркасе, воспалительная инфильтрация была минимальна. Вместе с этим на 5-е сутки экспрессия ядерного белка Кi-67 в образцах кожи дистрагиру-емого лоскута животных основной группы составила 67% [62;68], а контрольной – 57% [53;60] (р=0,037). При РКдт 130% изменений в 1-е сутки в коллаген-эластическом каркасе дермы и некрозов не отмечали, в то же время на 5-е сутки индекс пролиферации статистически значимо не отличался от соответствующего показателя в контрольной группе – 59 % [52;65] и 57% [53;60] (р 0,05). Использование предложенного критерия открывает возможность точно дозировать нагрузку на дистрагируемый лоскут в пределах диапазона, выход из которого в сторону уменьшения прилагаемого усилия замедляет скорость закрытия раны, а в сторону увеличения – резко повышает риск некротических и воспалительных осложнений. Это, в свою очередь, позволило в группе больных с нескомпроме 178 тированной системой микроциркуляции ускорить закрытие раневого дефекта, ввиду того, что к краям раны прикладывали большее усилие без риска ишемиче-ских нарушений.

         Для реализации идеи максимально ранней изоляции раневой полости от внешней среды с целью предупреждения вторичной инфекции разработаны два варианта полуоткрытого способа лечения гнойных ран и инструментально-техническое обеспечение этих способов. Традиционно раннее закрытие раны связано с наложением первичного шва на гнойную рану с проточно-промывным дренированием по Н.Н. Каншину. По данным литературы, ограничениями, препятствующими широкому распространению этого метода, позволяющего сократить сроки лечения и получить лучший косметический эффект, являются невозможность визуального контроля при сомнениях в радикальности хирургической обработки и выраженное натяжение краев раны, препятствующее их сопоставлению. Традиционный способ лечения инфицированных ран под повязкой сопровождается длительным течением, высоким риском суперинфицирования и развития местных инфекционных осложнений. Предложенный способ лечения инфицированных ран, заключающийся в сопоставлении краев раны при выраженном их натяжении с помощью специально разработанных устройств, позволяет снизить риск местных осложнений. Принципиальным моментом является то, что в отличие от традиционного способа лечения, при применении полуоткрытого способа контакт раневой поверхности с внешней средой сведен до минимума – только в период ревизии раны. Плановые ревизии полости раны позволяют оценить состояние тканей, наличие полостных образований, диагностировать таким образом осложнения или установить возможность наложения шва на края раневого дефекта. Проведенные микробиологические исследования подтвердили снижение риска нозокомиального инфицирования раны в процессе лечения, что позволило значительно уменьшить частоту развития местных инфекционных осложнений и сократить сроки закрытия ран.

         Ранее проведенными нами исследованиями были выявлены основные преимущества разработанного полуоткрытого способа лечения: как и закрытый способ, он значительно уменьшает потерю белков и жидкости с раневой поверхности, ускоряет процесс заживления, обеспечивает хорошие косметические и функциональные результаты и обладает собственными – разведение краев раны обеспечивает тщательную ревизию ее полости, удаление некротизированных тканей и раневого экссудата выполняется под контролем зрения, что повышает радикальность и снижает травматичность повторной хирургической обработки. Возможность визуального контроля течения раневого процесса позволяет оценить жизнеспособность тканей и в ранние сроки удалять вторичные некрозы. Ревизия полости раны снижает риск возникновения изолированных полостей, отграничения дренажной трубки от основной полости раны. Кроме того, предупреждается фиксация краев раны в состоянии ретракции, а уменьшение силы натяжения нити приводит к отсутствию прорезывания тканей в области шва, что делает их более устойчивыми к инфекции.

         Полученные нами данные явилось основанием для обоснования возможности использования данного способа с целью ранней изоляции раны от внешней среды для предупреждения вторичного инфицирования. В настоящем исследовании задача уменьшения частоты местных инфекционных осложнений при лечении больных с инфицированными ранами в первую очередь решалась путем снижения опасности внутригоспитального инфицирования раны нозокомиальной флорой. Это достигалось сведением краев раны непосредственно после вскрытия гнойного очага и изоляцией полости раны от внешней среды. Визуальный контроль течения раневого процесса при плановых ревизиях и санациях обеспечивал безопасность такого ведения раны. Если выраженное натяжение краев раны, неправильная форма или большие размеры раневого дефекта делали невозможным одномоментное сопоставление краев раневого дефекта, то применение раневых контракторов и дозированной экзодермотензии давало возможность изолировать раневую полость в условиях контроля жизнеспособности краев раны.

         Похожие диссертации на Совершенствование активной хирургической тактики лечения больных с инфицированными ранами мягких тканей

         Применение гидроимпульсной обработки и обогащенной тромбоцитами аутоплазмы крови в комплексе лечения ран мягких тканей : экспериментальное исследованиеОстроушко Антон Петрович

         

         Применение поляризованного света и гидропрессивных технологий в комплексе лечения ран мягких тканей (клинико-экспериментальное исследованиеЛобцов Антон Валериевич

         

         Применение аквакомплекса глицеросольвата титана и окситоцина в лечении ран мягких тканей (экспериментальное исследование)Мохова Олеся Сергеевна

         Аппликационно-инъекционное применение гидролизата коллагена в комплексном лечении ран мягких тканей (экспериментальное (экспериментальное исследование)Фролов Роман Николаевич

         

         Применение программируемой магнитотерапии в комплексном лечении ран мягких тканей (экспериментальное исследование)Скорынин Олег Сергеевич

         

         Лечение огнестрельных ран мягких тканей с использованием микрокапсулированной формы серотонин адипината и NO-терапии (экспериментальное исследование)Чмуневич Аркадий Аркадьевич

         

         Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей перевязочными средствами на основе микрокапсулированной формы \Na-токоферола и фотодинамической терапии [Электронный ресурс]Магомедов Магомед Алиевич

         

         Использование комбинированной фармакологической иммунокоррекции в хирургическом лечении гнойных ран мягких тканейТокмаков Александр Иванович

         

         Особенности возникновения, течения и организация лечения хронических ран мягких тканей у военнослужащихДремин Дмитрий Анатольевич

         

         Комплексное лечение огнестрельных ран мягких тканей иммобилизованным мексидолом в сочетании с серотониномГаджиев Абдулмахид Исвахан оглы