Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Сепсис - современное состояние проблемы. Этиология, патогенез, клиника, диагностика и принципы лечения 14
1.1. Терминология и классификация септических состояний 14
1.2. Этиология и патогенетические механизмы развития сепсиса .,. 17
1.3. Критерии диагностики и клиника септических состояний 27
1.4. Методы диагностики и маркёры септических состояний 31
1.5. Принципы лечения септических состояний 41
Глава II. Характеристика больных, методов исследования и лечения 56
2.1. Дизайн исследования и характеристика групп больных 56
2.2. Характеристика исследуемых подгрупп больных 62
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования раневого процесса и системной реакции организма 66
2.4. Методы лечения больных с гнойно-некротическими инфекциями мягких тканей 81
2.5. Статистическая обработка данных 91
Глава III. Сравнение и анализ клинико-лабораторных проявлений локальной и генерализованной инфекции 92
3.1. Динамика общих клинических проявлений гнойно-некротической инфекции мягких тканей 92
3.2. Динамика показателей лабораторных исследований при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей 106
3.3. Интегральная оценка степени тяжести больных 139
Глава IV. Особенности течения и диагностика клинических ва риантов генерализованной формы инфекции мягких тканей 148
4.1. Особенности клинико-лабораторных проявлений системной воспалительной реакции 148
4.2. Дифференциальная диагностика клинических вариантов течения генерализованной формы инфекции 158
4.3. Анализ факторов, влияющих на форму и вариант течения инфекции мягких тканей 179
Глава V. Особенности возбудителей и течения раневого процесса при локальной и генерализованной формах инфекции 186
5.1. Особенности раневого процесса при локальной и генерализованной формах инфекции мягких тканей 186
5.2. Результаты бактериологических исследований при локальной и генерализованной инфекции мягких тканей 194
5.3. Сравнение устойчивости патогенной микрофлоры ран к антибиотикам 204
5.4. Особенности динамики микробного пейзажа ран 210
Глава VI. Сравнение методов и результатов комплексного лечения локальной и генерализованной форм инфекции 214
6.1. Алгоритм лечения больных с различными формами и вариантами течения инфекции 214
6.2. Особенности хирургической санации очага инфекции 217
6.3. Особенности хирургического лечения в фазе регенерации 227
6.4. Влияние методов местного лечения ран на развитие и течение системного воспалительного ответа 231
6.5. Результаты лечения в условиях абактериальной среды 237
6.6. Особенности антибактериальной терапии 244
6.7. Оценка эффективности антибактериальной терапии по уровню С-реактивного белка крови 253
6.8. Сравнение эффективности методов детоксикации, противовоспалительной и антицитокиновой терапии 258
Заключение 276
Выводы 316
Практические рекомендации 319
Библиографический список
- Этиология и патогенетические механизмы развития сепсиса
- Характеристика исследуемых подгрупп больных
- Динамика показателей лабораторных исследований при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей
- Дифференциальная диагностика клинических вариантов течения генерализованной формы инфекции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на достижения современной фундаментальной и клинический медицины, сепсис до сих пор остаётся медицинской, социальной и экономической проблемой человечества. Согласно данным R. Bone (1992) ещё в 90-х годах прошлого столетия сепсис вышел на третье место в структуре смертности от инфекционных заболеваний. Ежегодно в странах западной Европы регистрируется более 500 тысяч случаев сепсиса. Частота тяжёлого сепсиса составляет 2–18%, а септического шока – 3–4%. Сохраняется высокой и смертность при данной патологии, достигая при тяжёлом сепсисе 19–40%, а при септическом шоке – 70%. Показатель заболеваемости также не имеет тенденции к уменьшению и увеличивается год от года на 3–9%, при условии, что летальность остаётся на прежнем уровне (Мороз В.В. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2010).
Согласно данным отечественных авторов в 80–90-е годы прошлого столетия сепсис при хирургических заболеваниях мягких тканей регистрировали в 0,23–0,7% (Кузин М.И., 1990). В течение последних двадцати лет в зарубежной и отечественной литературе приводятся данные о том, что сепсис при инфекциях мягких тканей диагностируется в 62,5–77,6% (Исаков Ю.Ф. и соавт., 2001; Мороз В.В. и соавт., 2004; Савельев В.С. и соавт., 2010). Такие разногласия в статистических данных объясняются различным подходом к диагностике сепсиса в нашей стране и за рубежом (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Савельев В.С., 2010; Bone R., 1998). В России многие годы сепсис диагностировали при наличии бактериемии, метастатических гнойных очагов или наличии полиорганной недостаточности. В тоже время согласно решению Чикагской Международной Согласительной конференции ассоциации торакальных хирургов и общества медицины критических состояний, диагноз сепсиса следует устанавливать при наличии сочетания синдрома системного воспалительного ответа и очага инфекции, доказанного клинически или бактериологически (Ерюхин И.А. и соавт., 2003; Савельев В.С., 2010; Bone R., 1992). С одной стороны такой подход упростил клиническую диагностику сепсиса, но в тоже время частая встречаемость и неспецифичность синдрома системной воспалительной реакции, многообразие клинических проявлений сепсиса и отсутствие чётких морфологических критериев этих клинических состояний определили в последнее десятилетие основные направления научных исследований в этой области, которые включают поиск достоверных маркёров диагностики сепсиса, разработку новых подходов к методам лечения и профилактики данной патологии (Гельфанд Б.Р. и соавт., 2003; Ерюхин И.А и соавт, 2003; Козлов В.К., 2006; Савельев и соавт., 2010).
Цель исследования
На основе выявления факторов риска и изучения особенностей клинико-лабораторных проявлений сепсиса при гнойно-некротической инфекции мягких тканей усовершенствовать принципы диагностики, разработать адекватную тактику и улучшить результаты хирургического лечения данной патологии.
Задачи исследования
-
Установить частоту встречаемости и факторы риска развития сепсиса при гнойно-некротических инфекциях мягких тканей.
-
Разработать и усовершенствовать принципы диагностики различных форм и клинических вариантов течения хирургической инфекции мягких тканей.
-
Определить достоверные дифференциально-диагностические критерии синдрома компенсированной системной воспалительной реакции и сепсиса.
-
Изучить особенности течения раневого процесса, свойств возбудителей и динамики микробного пейзажа ран при различных формах инфекции мягких тканей.
-
Обосновать применение комплексного исследования С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови для диагностики формы инфекции мягких тканей и оценки эффективности проводимой терапии.
-
Разработать адекватную тактику, усовершенствовать методы и улучшить результаты комплексного хирургического лечения генерализованной формы инфекции мягких тканей.
-
Определить эффективные меры профилактики развития сепсиса при гнойно-некротической инфекции мягких тканей.
Научная новизна работы
Впервые предложено выделение синдрома компенсированного системного воспалительного ответа в качестве самостоятельного клинического варианта течения генерализованной формы инфекции и определены дифференциально-диагностические критерии данного синдрома и различных форм сепсиса.
Выявлены особенности возбудителей, системной цитокинемии, течения раневого процесса и локальных иммунных клеточных реакций в очаге воспаления, характерные для различных клинических вариантов течения генерализованной формы инфекции мягких тканей, и определена степень влияния этих факторов на развитие и продолжительность сохранения системного воспалительного ответа.
Доказана эффективность комплексного исследования С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови для дифференциальной диагностики синдрома компенсированного системного воспалительного ответа и сепсиса, определения адекватной лечебной тактики и оценки эффективности проводимой антибактериальной, детоксикационной, противовоспалительной и антицитокиновой терапии при генерализованной инфекции мягких тканей.
Обоснована эффективность применения „открытого“ способа лечения ран в условиях абактериальной среды в комплексной терапии гнойно-некротической инфекции мягких тканей, что предотвращает суперинфекцию и колонизацию ран, сокращает сроки эрадикации патогенной флоры, предупреждает развитие или способствует быстрому купированию имеющихся признаков системной воспалительной реакции и улучшает результаты хирургического лечения.
Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения хирургической инфекции мягких тканей позволяет в ранние сроки начать комплексную терапию, оптимальную для соответствующих форм и вариантов течения инфекции, что сокращает сроки купирования локальных и системных воспалительных изменений, снижает частоту осложнений и летальных исходов и уменьшает продолжительность стационарного лечения больных.
Практическая значимость
Использование предложенного метода лабораторной диагностики, включающего комплексное исследование С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови, позволяет произвести объективную оценку эндотоксемии и степени активности врождённого иммунитета, что играет решающую роль в ранней диагностике форм и вариантов течения гнойно-некротической инфекции, определении тактики лечения и оценке эффективности используемых лечебных мероприятий.
Использование в комплексной терапии генерализованной формы инфекции сочетания инфузионной и неспецифической антицитокиновой терапии Пентоксифиллином сопровождается достоверным противовоспалительным и детоксикационным эффектами, и позволяет сократить сроки купирования системного воспалительного ответа.
Применение открытого метода ведения послеоперационных ран в условиях абактериальной среды позволяет ускорить течение раневого процесса и системной воспалительной реакции, сокращает расход необходимых перевязочных средств и лекарственных препаратов и существенно уменьшает сроки стационарного лечения больных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Для определения рациональной тактики лечения гнойно-некротической инфекции мягких тканей необходимо в ранние сроки дифференцировать локальную и генерализованную форму инфекции, выделяя клинические варианты течения последней в виде синдрома компенсированной системной воспалительной реакции и различных форм сепсиса. Синдром компенсированного системного ответа отличает от сепсиса быстрое купирование системной воспалительной реакции в первые 72 часа после санации очага инфекции с нормализацией уровней С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови.
2. Ранняя санация очага гнойно-некротической инфекции при наличии адекватной реакции локального иммунного ответа, вне зависимости от наличия полирезистентных штаммов внегоспитальной микрофлоры, предупреждает формирование септического очага и развитие генерализованной формы инфекции, сопровождаясь быстрой эрадикацией возбудителей и активным течением раневого процесса.
3. Для объективной оценки эффективности антибактериальной, детоксикационной и противовоспалительной терапии целесообразно использовать динамику уровня С-реактивного белка, пептидов средней молекулярной массы и лактоферрина крови. Снижение и нормализация этих показателей отражают скорость элиминации патогенных микроорганизмов, купирование эндотоксемии, снижение активности провоспалительной иммунной системы. Мониторинг уровня этих показателей позволяет оценить эффект соответствующего вида терапии, определить продолжительность курса и произвести своевременную его коррекцию.
4. Применение в комплексной терапии гнойно-некротической инфекции мягких тканей условий абактериальной среды с этапным использованием однослойных повязок и открытого ведения ран сокращает сроки эрадикации патогенной микрофлоры, предотвращает реинфицирование, суперинфекцию и колонизацию ран, позволяет купировать в короткие сроки, имеющиеся симптомы системной воспалительной реакции, снижает риск развития сепсиса, способствует снижению летальности и улучшает результаты хирургического лечения.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты проведённого исследования внедрены в клиническую практику отделений хирургического профиля на базе МУЗ ГКБ №1 (г. Челябинск), используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО „Челябинской государственной медицинской академии Росздрава“. На основании результатов исследований опубликовано учебное пособие „Хирургический сепсис: современная терминология, патогенез, клиника и тактика лечения“, рекомендованное Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей.
Апробация работы
Результаты работы доложены на научно-практической конференции “Профилактика послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в детской хирургии” (Челябинск – 2005), на Международной научно-практической конференции ”Социальное пространство Урала в условиях глобализации – ХХI век“, в рамках медицинской секции XVI Уральских социологических чтений (Челябинск – 2006), на Всероссийской конференции ”Актуальные вопросы современной хирургии“ (Астрахань – 2006). Результаты исследований обсуждались на IV Всероссийской конференции общих хирургов с Международным участием ”Раны и раневая инфекция“ и на Пленуме проблемной комиссии ”Инфекция в хирургии“ (Ярославль – 2007). Основные положения диссертационного исследования также были доложены на заседании областного общества хирургов (Челябинск – 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 34 работы, в том числе 12 статей опубликовано в журналах, рекомендуемых ВАК для докторских диссертационных исследований, 2 патента на изобретение, 1 свидетельство на рационализаторское предложение, 1 учебное пособие под грифом УМО и 1 руководство для врачей. Материалы исследований использованы при создании инструкции для медицинского персонала по работе с асептическими медицинскими системами.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 366 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, характеристики групп больных и методов исследования и лечения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 402 источника, в том числе 244 отечественных и 158 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 59 таблицами и 37 рисунками.
Этиология и патогенетические механизмы развития сепсиса
Открытие микроорганизмов привело к преобладанию бактериальной теории сепсиса, но с середины XX века на первый план была выдвинута роль макроорганизма. В наши дни значимость тех ли иных факторов развития сепсиса рассматривается в совокупности [88]. При этом сепсис принципиально отличается от других инфекций следующими факторами: 1) причиной заболевания является условно-патогенная флора; 2) патоген-ность возбудителя не является решающей в развитие патологии; 2) имеются вторичные нарушения иммунитета; 3) отсутствует формирование специфического иммунитета [9, 18, 86, 87, 100, 104, 197].
Современные представления о сепсисе предполагают неразрывное переплетение бактериальных факторов агрессии и механизмов антибактериальной защиты, что обусловлено постоянным присутствием в организме человека микроорганизмов, которые участвуют в запуске и поддержании воспалительного каскада, а также участвуют в регуляции реактивности и фагоцитоза [88, 90, 346]. Естественная микрофлора, находясь в пределах конкретного биотопа, не вызывает ответной реакции организма, но её попадание в стерильные ткани инициирует реакцию воспаления [50, 88, 100].
В нормальном состоянии симбионтная колония микроорганизмов выделяет, так называемые, малые молекулы микробного происхождения, которых, по мнению ряда исследователей, участвуют в регулировании взаимоотношений между макро- и микроорганизмами, за счёт баланса между молекулами провоспалительного и противовоспалительного действия. Гомеостаз данных молекул существует только для естественной микро 18 флоры, а в случае появления в крови молекул патогенов, развивается картина соответствующего инфекционного заболевания [13, 55, 100, 260].
Так или иначе, для развития сепсиса необходимы: возбудитель, первичный септический очаг, распространение микрофлоры во внутреннюю среду организма и развитие системной воспалительной реакции [100].
Возбудителями септических состояний могут быть грамположитель-ные бактерии: стафилококки (золотистый, гноеродный, эпидермальный), стрептококки (гноеродный, гемолитические). Стафилококковый сепсис в 95% случаев сопровождается формированием вторичных очагов инфекции, а стрептококковый чаще протекает как тяжёлая форма септицемии [88, 95, 195]. Среди грамотрицательных бактерий в развитии сепсиса важную роль играют представители кишечной микрофлоры (кишечная палочка, энтеро-бактерии, протей, клебсиелла, синегнойная палочка). Эти возбудители обладают сильными эндотоксинами [282, 292, 296]. В организме человека эндотоксин увеличивает секрецию провоспалительных цитокинов, способствует высвобождению нейтрофилов из костного мозга, вызывает некроз эндотелиальных клеток, гемокоагуляцию, определяет эндотоксемию и развитие полиорганной недостаточности [173, 180, 191, 192, 258, 259, 261]. Грамотрицательный сепсис протекает тяжело, нередко начинается с клиники септического шока и сопровождается высокой летальностью [1,9, 52, 47, 135, 202, 247, 307, 395].
Анаэробные микроорганизмы чаще всего являются причиной сепсиса в составе микст-инфекций с аэробной флорой. Среди них наиболее часто выявляют представителей неклостридиальной инфекции (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, эубактерии). Особое внимание уделяют бактероидам, которые выделяют гепариназу, вызывают гиперкоагуляцию и ДВС-синдром. Течение анаэробного сепсиса характеризуется выраженной эндогенной интоксикацией и частым развитием вторичных гнойных очагов [7, 27, 74, 98, 107]. В последние десятилетия, на фоне широкого применения антибиотиков в клинической практике возросла роль грибов рода Candida, которые выделяют высокотоксичные субстанции, активизируют моноцитарно-макрофагальную систему, что определяет тяжёлое течение кандидозного сепсиса с явлениями септического шока [16, 38, 46, 53, 90, 100, 224].
Важно отметить, что среди всех представителей микрофлоры наиболее тяжёлые формы сепсиса вызывают внутригоспитальные штаммы возбудителей, наиболее вирулентные и обладающие полирезистентностью к антибиотикам [20, 49, 51, 104, 252, 365, 392].
Септический характер очагу инфекции придаёт возможность периодического или постоянного поступления бактерий, их токсинов, продуктов обмена или распада микроорганизмов в системный кровоток, обуславливающая развитие системной воспалительной реакции. Формирование септического очага возможно при гнойных заболеваниях мягких тканей и органов, ожогах, отморожениях, ранах, при диагностических, лечебных процедурах и операциях с катетеризацией кровеносных сосудов, искусственной вентиляцией лёгких и дренированием полостей организма [25, 26, 118, 123, 185].
Основными путями генерализации процесса являются: гематогенный, лимфогенный и смешанный. При гематогенном распространении инфекции отмечается резкое увеличение концентрации провоспалительных медиаторов, что проявляется клиникой септического шока или изнуряющей лихорадкой с ознобами. При лимфогенной генерализации часть возбудителей оседает в регионарных лимфоузлах, выраженность воспалительной реакции умеренная, а лихорадка постоянного типа. При поступлении бактерий гематогенным и лимфогенным путём, клиника лихорадки приобретает тифоподобный характер с периодическими ознобами [68, 96, 116, 118, 172, 193].
Характеристика исследуемых подгрупп больных
Исследование общего анализа крови выполняли при поступлении больного в стационар, на 3 сутки, а в последующем 1 раз в 7-10 суток до момента выписки. При наличии синдрома системной воспалительной реакции определение показателей общего анализа крови повторяли каждые 24-48 часов, до момента купирования клиники данного синдрома. Оценивали следующие показатели: количество эритроцитов (в норме 4,5-5,5x10 /л); уровень гемоглобина (мужчины - 140-160 г/л; женщины 120-140 г/л); цветной показатель (0,87-1,0); количество лейкоцитов (4,5— 7,0x109/л); лейкоцитарную формулу (эозинофилы - 5%, палочкоядерные нейтрофилы - до 5%; сегментоядерные нейтрофилы — 55-65%; лимфоциты 27-30%; моноциты - 8-10%); скорость оседания эритроцитов (СОЭ) (мужчины - 1-10 мм/час; женщины - 2-12 мм/час). Также в ходе исследований учитывали и сравнивали абсолютное количество лимфоцитов и моноцитов. Используя показатели общего анализа крови, определяли три интегральных лейкоцитарных показателя для объективизации степени интоксикации и оценки реакции костного мозга на воспалительный процесс: а) лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ — индекс Я.Я. Кальф-Калифа, 1985) по формуле: ЛИИ=((4 Ми + Зю + 2п + с) х (Пл + 1)):((Лф + М) х (Э +1))=0,5 — 1,0 (норма) (Ми - количество миелоцитов, ю - количество юных лейкоцитов, п - палочкоядерные лейкоциты, с - сегментоядерные лейкоциты, Пл - плазматические клетки, Лф - лимфоциты, М — моноциты, Э - эозинофилы). б) индекс сдвига (ИС), предложенный A.M. Капитаненко и И.И. Дочкиным в 1988 году, рассчитывали по формуле: ИС = (Ми+Мт+п) : с 0,06 (норма) (Ми - миелоциты; Мт - метамиелоциты; п - палочкоядерные нейтрофилы; с — сегментоядерные нейтрофилы). в) гематологический показатель интоксикации (ГПИ), предложенный B.C. Васильевым и В.И. Комаровым (1983), вычисляли по формуле: ГПИ = ЛИИ х Клейк х КСоэ = 0,69±0,09 усл. ед. (норма). Для полного расчёта этого показателя использовали оригинальные таблицы с коэффициентами в зависимости от количества лейкоцитов периферической крови (Клейк) и значения скорости оседания эритроцитов (КСОэ).
Биохимическое исследование крови. Данное исследование выполняли всем больным при поступлении, а также повторно по клиническим показаниям каждые 7-Ю суток у больных в гнойном хирургическом отделении или через 24-48 часов у пациентов, проходивших лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии. Оценивали следующие показатели: функциональные пробы печени: общий билирубин (8,0-20,0 ммоль/л), с определением прямой (25%) и непрямой (75%) фракции, тимоловая проба (до 5 единиц), сулемовая проба (1,6-2,2 мл), фибриноген (2,4 г/л), про-тромбиновый индекс (ПТИ = 80-100%), сахар крови (3,3-5,5 ммоль/л по глюкозооксидазному тесту или 4,4-6,6 ммоль/л по Хагедорну-Енсону); мочевина (2,5-8,7 ммоль/л), креатинин (80-110 мкмоль/л). Общий белок (68-80 г/л) и его фракции: альбумины (56-67%), глобулины (33-44%), al (3-5,6%), а2 (7-10%), Р (7-12%), 5 (12-19%). Электролиты: натрий (110-140 ммоль/л), калий (3,5-5 ммоль/л).
Исследование белков острой фазы воспаления, оценка степени эндотоксемии и цитокинемии. К белкам острой фазы относят С-реактивный белок, дифенилаланин, а2-макроглобулин, сиаловые кислоты, тимоловую пробу, ревматоидный фактор и прочие. У больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей нами было произведено исследование и изучена динамика изменения концентрации С-реактивного белка (СРБ), тимоловой пробы, уровня средне-молекулярных пептидов (ПСМ) и лактоферрина крови
Мы остановились на исследовании этих четырёх показателей по ряду причин. Во-первых, некоторые авторы указывали на возможность повышения тимоловой пробы при септических состояниях [229]. Во-вторых, ряд исследователей не приводят конкретных данных, но указывают на возможность использования показателя С-реактивного белка крови для мониторинга эффективности лечебного процесса при сепсисе, так как этот белок способен связываться с микроорганизмами и структурными компонентами бактериальных клеток с последующим присоединением антител и активацией комплемента по классическому пути, и его концентрация напрямую связана с количеством молекул бактериального происхождения [100]. Ещё одной причиной детального изучения динамики С-реактивного белка стало предположение о возможности использования этого показателя активности врождённого иммунитета в дифференциальной диагностике клинических вариантов течения генерализованной формы инфекции.
Необходимость исследования уровня пептидов средней молекулярной массы объясняется тем, что ряд продуктов распада тканей, медиаторов воспаления и бактериальных токсинов, составляют именно эту фракцию белков крови, наряду с гормонами и другими биологически активными веществами [88, 100]. При этом каких-либо литературных данных о результатах исследований динамики уровня этого показателя при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей и сепсисе нет.
По мнению множества исследователей, сепсис обусловлен увеличением уровня провоспалительных цитокинов, выделяемых активированными тканевыми и циркулирующими в крови нейтрофилами и макрофагами. Одним из показателей, сопровождающих данное состояние, является увеличение уровня лактоферрина крови, который выделяют гранулоциты и моноциты крови и тканей при бактериальной инвазии для реализации ряда специфических антибактериальных функций системы врождённого иммунитета [116, 180]. Эти свойства маркёра определили необходимость иссле дования уровня лактоферрина для подтверждения факта бактериальной инвазии и активации лейкоцитов на фоне системной провоспалительной цитокинемии при генерализованной инфекции.
Динамика показателей лабораторных исследований при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей
У 97,8% больных (п=1211) (р 0,001) с генерализованной инфекцией тахикардия свыше 90 ударов в минуту сохранялась в течение 8,5±1,4 суток (р 0,001), и лишь у 2,2%о больных (п=27) (р 0,001) отмечали тахикардию менее 90 ударов в минуту. При локальной инфекции тахикардия свыше 90 ударов в минуту была у 5,7% больных (п=58) и она сохранялась до 2,2±0,9 суток, у 34%о больных (п=344) пульс не превышал 90 ударов в минуту, а в 60,3% случаев (п=610) он был в пределах нормы.
Сравнение показателей среднего артериального давления (АДср.) указывает на то, что его значения в обеих группах были 98,2±1,6 мм рт. ст. и 91,4±1,4 мм рт. ст. и имели статистически достоверное различие (р 0,01). В ходе детального сравнения данных было выявлено, что при генерализованной инфекции среднее артериальное давление сохранялось в пределах нормы лишь у 53,7%) пациентов (п=665), а при локальной инфекции у 95,7% больных (п=968) (р 0,001). У 40,8% больных (п=505) с генерализованной инфекцией среднее артериальное давление было выше 109 мм рт. ст. (р 0,001), а в 5,5% случаев (п=68) отмечали его снижение менее 70 мм рт. ст., что сопровождалось клиникой септического шока или эндотоксе-мии тяжёлой степени. В тоже время при локальной инфекции у 4,3% больных (п=44) было увеличение среднего артериального давления выше 109 мм рт. ст., а случаев снижения данного показателя не было. Из этого следует, что для больных с генерализованной формой инфекции характерны: тахикардия свыше 90 ударов в минуту (98%) и различные отклонения показателя среднего артериального давления (46%), а для 60-96% пациентов с локальной формой инфекции характерен нормальный уровень показателей гемодинамики.
В соответствии с особенностями патофизиологии системного воспалительного ответа, тахикардия и увеличение среднего артериального дав-ления являются клиническими проявлениями защитной ответной стресс — реакции, обусловленной активацией симпато-адреналовой системы [104, 116]. При этом снижение уровня среднего артериального давления ниже 70 мм рт. ст. является симптомом нарушения перфузии тканей при острой сердечно-сосудистой недостаточности и септическом шоке, вызванных эн-дотоксемией продуктами распада тканей, бактериальными токсинами или системной провоспалительной цитокинемией. Повышение среднего артериального давления более 109 мм рт. ст. часто сопровождает острую или хроническую артериальную гипертензию, которую также следует учитывать в клинике, как одну из причин нарушений перфузии тканей.
Нарушения функции дыхательной системы. Одним из клинических проявлений системной воспалительной реакции, обусловленной эндогенной интоксикацией, метаболическими нарушениями и активацией симпато-адреналовой системы является тахипноэ. При сравнении клинических данных тахипноэ свыше 20 в минуту отмечали у 71%) больных (п=879) с генерализованной инфекцией в течение 4,9±0,07 суток, а при локальной инфекции его не было. Основными причинами тахипноэ у больных с генерализованной формой инфекции были: тяжёлая степень эндогенной интоксикации, метаболические нарушения в очаге воспаления или цитокинемия [116]. Эти факторы определяли изменение функции органов и систем за пределами очага инфекции при развитии системной воспалительной реакции. В ряде случаев одышка сопровождала вторичные нарушения функции дыхания при застойных изменениях в лёгких, вторичной пневмонии, декомпенсации сердечно-лёгочной недостаточности на фоне тяжёлого сепсиса и т.п.
Важно отметить, что среди больных с генерализованной формой инфекции изменения застойного характера в нижних отделах лёгких были выявлены рентгенологически у 139 пациентов (11,2%). У 77 из них (55,4% случаев) первоначально выявленные изменения в лёгких прогрессировали с развитием госпитальной сегментарной или нижнедолевой, односторонней или двусторонней пневмоний. Из 77 пациентов с различными пневмониями 14 больных (18,2%) умерли при нарастающих явлениях сердечно -лёгочной недостаточности на фоне двусторонней нижнедолевой пневмонии, подтвержденной при аутопсии. Среди остальных 63 пациентов: у 6-ти больных был односторонний гнойный плеврит, в 15-ти случаях диагностирована двусторонняя нижнедолевая пневмония, у 20 пациентов была нижнедолевая пневмония с одной стороны, и в 22-х случаях был установлен диагноз сегментарной пневмонии.
Застойные изменения в лёгких, наличие очагов пневмонии или плеврита у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей являются характерными симптомами сепсиса [88, 100, 156]. Причинами изменений лёгочной ткани застойного характера могут быть последствия вторичной активации лёгочных макрофагов под действием, поступающих в кровь из септического очага, медиаторов воспаления, бактериальных токсинов, молекул микробного происхождения с последующим нарушением микроциркуляции, перфузии лёгочной ткани и развитием вторичного гипоксического интерстициального отёка лёгких, на фоне сохраняющейся клиники системной воспалительной реакции [90, 156].
Воспалительные изменения в лёгких могут быть результатом внут-ригоспитальной воздушно-капельной инфекции или вторичным „очагом-отсевом", когда из первичного очага в мягких тканях, имеющего септический характер, возбудитель попадает в системный кровоток (бактериемия) и „оседает" в лёгочной ткани [88]. В тоже время причиной развития ин-фекционно-воспалительного процесса на фоне застойных изменений в лёгких может быть транслокация кишечной микрофлоры, сопровождающая синдром системной воспалительной реакции и вторичные нарушения перфузии тканей. Возможность развития вторичной лёгочной инфекции за счёт транслокации кишечной микрофлоры, по мнению ряда авторов, чаще всего связана с парезом желудочно-кишечного тракта, нарушением барьерной функции тонкой кишки и выходом грамотрицательной микрофлоры в кровеносное русло в среднем через 24-48 часов после нарушения перфузии кишечника или наличия функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Сочетание подобной, чаще бессимптомной, эндогенной бактериемии с нарушениями ответной иммуно-воспалительной реакции при генерализованных формах инфекции создаёт благоприятные условия для формирования вторичных очагов воспаления [100, 180].
Таким образом, генерализованная форма инфекции мягких тканей чаще сопровождается нарушениями микроциркуляции с интерстициаль-ным отёком лёгочной ткани, что является благоприятным фоном для развития вторичных лёгочных осложнений инфекционного характера.
Дифференциальная диагностика клинических вариантов течения генерализованной формы инфекции
Помимо наличия и выраженности отдельных признаков синдрома системной воспалительной реакции в зависимости от количества определяемых у больного симптомов данная реакция бывает лёгкой (два симптома), средней (три симптома) или тяжёлой (четыре симптома) степени тяжести [90, 270]. Наличие двух и более симптомов системной воспалительной реакции на. фоне очага инфекции, согласно современной классификации септических состояний, является основанием к установлению диагноза - сепсис [88, 194]. Однако другие авторы отмечают, что сохранение данных симптомов в течение короткого периода времени от момента их появления, ещё не говорит о септическом процессе и может быть причиной неадекватного лечения или наличия не санированных очагов инфекции, но при этом они считают необходимым отмечать наличие данного синдрома в диагнозе. В тоже время, по их мнению, если после адекватного хирургического пособия на фоне комплексной терапии синдром системной воспалительной реакции сохраняется продолжительное время (при этом конкретные сроки сохранения синдрома системной воспалительной реакции не достаточно определены!), то в данном случае следует говорить о наличии септического процесса, и устанавливать диагноз сепсиса [90, 100, 116].
Также высказывается альтернативное мнение, что диагноз сепсиса при наличии синдрома системной воспалительной реакции в большей степени зависит не от его продолжительности, а от его тяжести. По мнению B.C. Савельева и соавторов (2006) диагноз сепсиса следует устанавливать при синдроме системного воспалительного ответа средней и тяжёлой степени тяжести вне зависимости от сроков сохранения его клиники, а синдром лёгкой степени тяжести они не относят к проявлениям сепсиса.
Как было показано в главе 3, в ходе анализа и сравнения лабораторных маркёров воспалительной реакции (лейкоцитоз, СРБ, ЛТФ), эндоток 159 семии (ПСМ) и цитокинемии (ФНО) нами была получена достоверная разница этих показателей в зависимости от степени тяжести синдрома системного воспалительного ответа. Полученные результаты вполне согласовались с клиникой и позволяли использовать их для подтверждения диагноза локальной и генерализованной форм инфекции и оценки тяжести системного воспалительного ответа. В тоже время отсутствие достоверного сходства этих лабораторных показателей при локальной инфекции и синдроме системного ответа лёгкой степени тяжести, на наш взгляд, вступает в противоречие с предложенным B.C. Савельевым и соавторами принципом диагностики сепсиса, основанным только на степени тяжести системного воспалительного ответа.
Если взглянуть на эту проблему с патогенетической точки зрения, то следует учитывать тот факт, что при наличии бактериально индуцированной цитокинемии после адекватной санации септического очага, за счёт метаболических превращений происходит распад и снижение концентрации провоспалительных цитокинов крови в период от 6 до 68 часов, и, соответственно, прекращается их биологическое действие [90]. В случае сохранения септического характера очага инфекции или наличия вторичной „стимулированной" системной цитокинемии, соответствующая ей клиника ответной воспалительной реакции будет персистировать более продолжительное время. При этом степень выраженности ответной воспалительной реакции имеет наибольшую взаимосвязь с индивидуальными особенностями организма больного (его реактивностью), и при одинаковом уровне и продолжительности сохранения такой формы системной цитокинемии, синдром воспалительной реакции у различных пациентов может быть и лёгкой, и средней, и тяжёлой степени тяжести.
В ходе исследований мы обратили внимание на значительную неоднородность клинических проявлений синдрома системного воспалительного ответа, не только по степени тяжести, но и по продолжительности со 160 хранения его симптомов, что и послужило основным поводом для проведения детального анализа его клинических симптомов и лабораторных проявлений в зависимости от продолжительности его сохранения. Для сравнения лабораторных показателей иммунной воспалительной реакции все больные с генерализованной инфекцией были разделены на подгруппы, отличающиеся друг от друга только временным промежутком сохранения системной реакции организма, составляющим 24 часа. При этом в каждой из подгрупп больные имели различную степень тяжести системного воспалительного ответа (табл. 25, 26).
