Содержание к диссертации
Список сокращений 5
Введение 7
Глава 1 .Обзор литературы 18
1.1 Синдром диабетической стопы — проблема современной хирургии и эндокринологии 18
1.2, Этиология язвенных поражений стоп 29
1.3 Патогенез и классификация синдрома диабетической стопы 32
1.4 Раневая инфекции у больных с синдромом диабетической стопы
1.5 Лечение синдрома диабетической стопы 48
1.6 Роль энергодисрегуляций в формировании тканевых расстройств при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы 58
1.7 Иммунологические аспекты патогенеза диабетических ангиопатий 66
Глава 2.Характеристика материалов и методов исследования 80
2.1. Клинический материал 80
2.2. Методы обследования 82
2.3 Характеристика методов лечения 95
2.4 Методы статистической обработки результатов исследования 99
Глава 3.Сравнительная характеристика классификаций диабетической стопы 100
Глава 4.Состояние иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы и способы коррекции его нарушений
4.1 Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
4.2 Применение иммунокорректоров в лечении гнойно-некротическими форм синдрома диабетической стопы... 123
Глава 5.Состояние системы перекисного окисления липидов и анти оксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы : 139
5.1 Сравнительная характеристика современных антиок сидантов и энергокорректоров 139
5.2 Состояние системы перекисного окисления липидов антиоксидантной защиты у обследованных пациентов.. 144
5.3 Влияние антиоксидантов на нарушения баланса перекисного окисления липидов - антиоксидантной защиты
Глава 6. Вегетативный статус у больных с гнойно-некротическими
формами синдрома диабетической стопы 163
6.1 Оценка вегетативного статуса у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы
6.2 Значение различных форм состояния вегетативной нервной системы для выбора лечебной программы пациентов 170
6.3 Роль оценки вегетативного статуса в определении показаний к выполнению внебрюшинной поясничной симпатэктомии
6.4 Роль гипоксии в патогенезе диабетических макроан-гиопатий 179
Глава 7 Обследование и лечение больных с гнойно-некротически- 185
ми формами синдрома диабетической стопы 7.1 Необходимость выработки новых схем лечения 185
7.2 Результаты обследования больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 191
7.3 Состояние периферического кровотока 200
7.4 Базовое содержание предоперационной подготовки больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 206
7.5 Особенности хирургической тактики при различных формах гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы 211
7.6 Роль длительных внутриартериальных инфузий в послеоперационном ведении больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы 215
7.7 Особенности местного лечения 218
7.8 Разгрузка пораженной конечности 223
7.8 Результаты лечения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы 226
Заключение 237
Выводы 249
Практические рекомендации 253
Список литературы 256
Приложение 2
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее десятилетие XX века пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных сахарным диабетом (СД), обращено к синдрому диабетической стопы (СДС). Это обусловлено ростом данного заболевания, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения- с другой.
Большая социальная значимость заболевания СД состоит в том, что оно приводит к ранней инвалидизации. Риск развития,ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, патологии почек — в 17 раз, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.
Сравнительный.анализ частоты ампутаций показал, что ампутации нижних конечностей у больных СД производятся в 17—45 раз чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Однако частота поражений периферических артерий у пациентов с СД встречается лишь в 4 раза чаще.
20 декабря 2006 г. на 61-й Генеральной Ассамблее ООН была принята резолюция о необходимости всех стран мира объединиться в борьбе с катастрофически нарастающей эпидемией сахарного диабета (СД).
В настоящее время во всем мире насчитывается около 246 млн больных СД, причем около 50% всех больных диабетом приходится на наиболее активный трудоспособный и репродуктивный возраст 30-59 лет. Еще 20 лет назад численность больных диабетом не превышала 30 млн человек. Учитывая темпы роста этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн человек. Еще более стремительно увеличивается доля населения с, так называемым, метаболическим синдромом, прежде всего с избыточной массой тела или ожирением, то есть самыми опасными факторами риска развития СД, ишемической болезни сердца и мозга, гипертонии, онкозаболеваний, остеопатии и т.д. По прогнозам ВОЗ к 2030 г. число больных СД, метаболическим синдромом и ожирением превысит 1 млрд человек [М.Б. Анциферов и др., 2001; И.И. Дедов, О.В. Удовиченко, F.P. Галстян, 2005; J. de Zeeuw, Н.Т. Baberg, 2004].
Ежегодно приблизительно 15% больных из группы риска пополняют армию больных С Д. При этом в XXI в. случилось то, чего не наблюдалось в течение всей истории медицины: сегодня СД II типа (характерным для взрослого населения) болеют дети. По данным Международной федерации, диабета (IDE), во всем мире ежедневно 200 детей заболевают СД II типа, связанным с ожирением, перееданием, малоподвижным образом жизни. Между тем известно, что диабет, развившийся в детстве, снижает среднюю продолжительность жизни на 10-20 лет.
СД наиболее опасен своими осложнениями. По данным В03, каждые 10 секунд в мире умирает один больной СД, ежегодно умирают более 4 млн больных — это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С.
Каждый год производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей; более 300 тыс. больных полностью теряют зрение; приблизительно у 500 тыс. пациентов развивается хроническая почечная недостаточность, требующая дорогостоящего лечения, гемодиализа и пересадки почки. По мнению Международной федерации диабета (IDF), при сохранении столь стремительного распространения СД и при отсутствии профилактических мер по предупреждению его распространения «экономические затраты на лечение только этого заболевания превысят доходы от экономического роста всех стран мира». Уже сейчас США вкладывают более 200 млрд долларов, а Германия — более 40 млрд евро на лечение диабета и его осложнений. Разумеется, экономически слабо развитые страны не могут выделить адекватные средства) на здравоохранение. Между тем, именно в развивающихся странах ожидается наиболее мощный, взрыв ЄД.
В России в 2006 г. официально зарегистрировано 2,5 млн больных С Д. Однако данные контрольно-эпидемиологических исследований показали, что истинная численность больных СД в 3-4 раза выше официально признанной и составляет около 8 млн человек (5,5% всего населения России).
Проведенная в 2006 г. в рамках национального проекта «Здоровье» диспансеризация:6,7 млн здоровых,людей социальной сферы (работники: здравоохранения образованиями культуры),в возрасте 35-55 лет выявила примерно 47 тыс. больных СД IB типа, что составляет 7,1 %. Эти данные согласуются с научными контрольно-эпидемиологическими исследованиями.
Одна из; важнейших проблем - профилактика и лечение поздних осложнений СД. Среди них особое место по прогнозу выживаемости и определению качества жизни занимает синдром диабетической стопы (СДС). Он обусловлен сложным комплексом анатомо-функциональных изменений и приводит к развитию различных вариантов гнойно-некротическнх поражений нижних конечностей, которые в 30-50% случаев заканчиваются высокой ампутацией. При этом летальность колеблется от 28 до 40%, а в последующие 5 лет выживает 40-25% больных [А.С. Ефимов, 1989; U.D. Lichtenauer, J. Seissler, W.A. Scherbaum, 2003; H. Stein, E. Yaacobi R. Steinberg, 2003]. СДС объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата, которые представляют непосредственную угрозу развития язвенног некротических процессов и гангрены стопы.
- 10 Поскольку СДС — серьезная проблема, и является гетерогенной по этиологии, анатомическому расположению, глубине вовлечения тканей в процесс, включая присутствие или отсутствие инфекции, то необходима более подробная классификация для прогноза исхода язвообразо-вания.
В литературе предложено несколько систем классификаций для диабетических язв. Классификации должны соответствовать определенным требованиям: точность, гибкость, специфика и простота, также возможность применения в учебных целях, оценки схем лечения и обеспечения взаимосвязи между участвующими в лечебном процессе. К сожалению, наиболее распространенная классификация не отвечает этим требованиям.
Сложный многофакторный патогенез заболевания не позволяет до настоящего времени найти достаточно адекватные методы консервативного и хирургического лечения синдрома диабетической стопы. Так, до сих пор не решены проблемы иммунокоррекции, не выявлен уровень нарушения системы перекисного окисления липидов — антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ). Абсолютно неясен уровень системных вегетативных расстройств и их влияние на прогноз заболевания.
Поиск новых звеньев патогенеза нарушений трофики тканей и системных поражений при синдроме диабетической стопы необходим для обоснования эффективной комплексной программы обследования и лечения больных с осложненным течением сахарного диабета.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании изучения данных обследования, результатов лечения и сравнительного анализа историй болезней предложить оптимальный алгоритм диагностики и хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
Были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. На основании ретроспективного анализа историй болезней выполнить сравнительную характеристику классификаций синдрома диабетической стопы и предложить классификацию, наиболее адекватную с практической и прогностической точки зрения.
2. Оценить уровень нарушений клеточного и гуморального иммунитета при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, выявить взаимосвязь патологических процессов в клеточном звене иммунитета и клинической картиной, определить показания и способы проведения иммунокоррекции данной категории больных.
3. Выявить степень нарушения системы перекисного окисления липидов и антиоксидантнои защиты при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы, оценить их влияние на течение заболевания, определить показания и способы коррекции подобных нарушений.
4. Изучить выраженность изменений в деятельности вегетативной нервной системы у больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, определить закономерности отклонений в вегетативном обеспечении деятельности внутренних органов, определить их прогностическую значимость и значение для выработки индивидуальной лечебной программы.
5. На основании анализа полученных данных определить взаимосвязь .между нарушениями кислородзависимых процессов и ее значение в развитии патогенетических механизмов возникновения диабетических гангрен.
6. На основании сравнения эффективности оригинальных предложенных методик лечения больных гн ойно-некротических формами синдрома диабетической стопы с традиционными разработать оптимизированную тактику диагностики и лечения данной патологии. •
Основные положения, выносимые на защиту
1. Широко распространенная в клинической практике классификация язвенных поражений стоп Meggit-Wagner не отражает в полной мере суть происходящих изменений в диабетической стопе. Классификация Van Acker-Piter принимает во внимание основу возникновения язв и дает более детальную информацию, чем классификация Wagner, значительно детализирована и может оказаться весьма полезной в специализированной клинике по лечению синдрома диабетической стопы и в центре статистики.
2. У пациентов с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы имеются клинические и лабораторные признаки вторичной иммунной недостаточности. Включение в программу комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы иммунокорригирующих препаратов способствует более благоприятному течению воспалительного процесса, снижению частоты «высоких» ампутаций и сокращению сроков лечения.
3. Нарушение равновесия между перекисным окислением липидов и антиоксидантной защитой является одним из основных механизмов развития патологических процессов в тканях при гнойно-некротических формах синдрома диабетической стопы и может характеризоваться как оксидативный стресс. Применение энергокорригирующих и антиокси-дантных средств способствует снижению окислительных процессов, улучшению самочувствия больных и сокращению сроков заживления ран.
4. Выполнение аурикулярного криорефлексотеста у пациентов с вегетативными нарушениями различного генеза позволяет оценить вегетативный статус пациента, выбрать вариант лечебной программы и пред -13-ставляет возможность оперативно выявлять органы, вовлеченные в патологический процесс, оценивать характер их дисфункции и определять проявления компенсаторно-приспособительных реакций со стороны других систем, что улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы.
5. Центральное место в происхождении диабетических поражений мягких тканей отводится нарушению транспорта кислорода и тканевой гипоксии, связанными с целым комплексом гормонально-метаболических изменений, приводящих к нарушению доставки кислорода и его диффузии в тканях. На фоне дислипидемии и тканевого кислородного голодания запускается механизм дисрегуляции системы перекисного окисления липи-дов и антиоксидантной защиты с поражением тканей-мишеней (эпиневрий, эндотелий). Одновременно с этим происходит угнетение кислородзависи-мых бактерицидных механизмов фагоцитоза, что приводит ко вторичному иммунодефициту. Структурные нарушения проявляются в виде ускоренной облитерации сосудов нижней конечности и демиелинизации нервных волокон, которые приводят к возникновению трофических нарушений с исходом в гангрену.
6. Применение комбинированного лечения с применением иммуно-модуляторов, антиоксидантов и энергокорректоров улучшает результаты лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Исполнение предложенного алгоритма позволяет снизить признаки синдрома системной воспалительной реакции, предупредить развитие обширных гангренозных поражений нижних конечностей, снизить уровень ампутации и увеличить число органосохраняю-щих операций.
Научная новизна
Для использования в специализированном отделении предложена простая и точная классификация Van Acker/Peter для ежедневной клинической практики в специализированных отделениях, принимающая во внимание основу возникновения язв и дающая более детальную информацию, чем классификация Meggit/Wagner. Выявлены значимые корреляционные связи новой классификации с широко распространенной классификацией Meggit/Wagner, подтверждающие ее высокую клиническую значимость.
Охарактеризованы клинические особенности течения вторичной иммунной недостаточности у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Выявлены особенности иммунного статуса больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Охарактеризована динамика основных клинико-иммунологических показателей больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы на фоне включения иммуномодуляторов (ронколейкин и полиоксидоний). На основе проведенных клинико-иммунологических исследований, сформированы оптимальные подходы хирургического лечения больных синдромом диабетической стопы с учетом сопутствующих иммунологических изменений.
Впервые показана взаимосвязь между интенсивностью перекисно-го окисления липидов, состоянием антиоксидантной защиты и особенностями клинического течения гнойно-некротических форм синдрома диабетической стопы. Доказано значение повышения уровня перекисно-го окисления липидов и недостаточности функциональной активности антиоксидантной защиты в патогенезе заболевания. Предложены до -15 полнительные критерии, позволяющие на основании нарушений в системе перекисное окисление липидов - антиоксидантная защита прогнозировать течение и исход заболевания. Предложены методы применения препаратов антиоксидантного действия на госпитальном этапе лечения заболевания.
Впервые в медицинской практике выполнена оценка вегетативного статуса больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы при помощи аурикулярного криорефлексотеста. Установлены основные типы вегетативных нарушений, динамика их изменений, определены отправные методологические пункты для выполнения коррекции девиации вегетативного статуса.
Практическая значимость работы Предложенная нами к применению система Van Acker/Peter позволяет методологически верно классифицировать язвенные поражения и оценить прогностическую значимость клинических признаков синдрома диабетической стопы. На основании комплексной оценки полученных данных предложена эффективная программа обследования и лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы, разработаны алгоритмы выбора методов коррекции нарушений иммунитета, системы перекисного окисления липидов - антиоксидант-ной защиты, вегетативного статуса в зависимости от степени, выраженности и характера нарушений указанных систем.
Апробация и реализация результатов работы Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях СПб ГУЗ «Городская больница №14» (2001, 2002, 2004, 2006, 2007 гг.); межкафедральных совещаниях хирургических кафедр Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (2005, 2006), Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Мо -16 сква, 2005 г.), научно-практических конференциях СПб МАЛО (2006, 2007), круглом столе «Диабетическая стопа» в Комитете по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (2008).
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре военно-морской госпитальной хирургии и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии СПб МАЛО. Разработанные тактические подходы и методики хирургического лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы внедрены в практику хирургических отделений СПб ГУЗ «Городская больница №14», клиники военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова, профильных отделений 1 военно-морского клинического госпиталя.
Основные положения диссертации отражены в 24 печатных работах, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и СПб ГУЗ «Городская больница №14», являющейся крупнейшим стационаром в Санкт-Петербурге, оказывающим помощь больным с диабетическим гангренами. Материалы отдельных глав и разделов диссертации написаны на основе результатов исследований, проведенных в лабораториях кафедры военной токсикологии и медицинской защиты Военно-медицинской академии, городской иммунологической лаборатории (СПБ ГУЗ «Городская больница №30) и бактериологической лаборатории Северо-западного федерального медицинского центра.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 104 отечественных и 181 иностранных источника и приложения. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Представленный материал иллюстрирован 37 рисунками и 37 таблицами.
