Введение к работе
Актуальность проблемы. Многолетняя практика герниологии убедительно свидетельствует о том, что наибольшие трудности возникают при лечении пациентов с большими вентральными грыжами (БВГ) (Белоконев, В.И., 2003; Тимошин, А.Д., 2004; Егиев, В.Н.,2005; Bichinho G.L., Gariba M.A., Sanches I.J. et al.,2009). Одним из существенных факторов, увеличивающих частоту больных с БВГ, является применение при лечении перитонита – перитонеостомии (Белоконев В.И. 2000; Егиев В.Н.,2005; Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. 2007; Franklin M.E., 2004; Vrijland, W.W, Jeekel J., 2003; Schweinberger M H, Roukis T S., 2009). В свое время использование этого метода хирургического воздействия на эндотоксикоз способствовало улучшению результатов лечения наиболее тяжелой группы больных распространенным гнойным перитонитом и инфицированным панкреонекрозом (Савелев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др., 2003; Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В 2007.; Koulaouzidis A., Bhat S., Saeed A.A.,2009). Однако его применение не только решило, но и поставило перед клиницистами ряд задач. В частности - задачу хирургической коррекции больших послеоперационных вентральных грыж после купирования воспалительного процесса в брюшной полости (Красильников Д.М. 2004; Славин, Л.E., Фёдоров И.В., Сигал Е.И., 2005;; Романов Р.В. 2012; Sintra P., Morais J., Correia P, 2004; Kingsnorth A. 2006; Smetanski M., Bigda J. ,2009.). Особенность последних состоит в грубом изменении топографо – анатомического строения брюшной стенки, ухудшении условий кровоснабжения и иннервации, истончении и фиброзном перерождении тканей, развитии в них дистрофических процессов (Белоконев В.И., Пономарева Ю.В., 2006; Юрасов А.В., и соавт, 2006; Ермолов, А.С., Ильичев В.А., Лебедев А.Г., Карнаушенко П.В., 2012; Hsiao, W.C., 2000). Не случайно по мнению французского хирурга из Университетского госпиталя Амьена Rene Stoppa: «Хирургическое лечение крупных дефектов брюшной стенки является испытанием для каждого хирурга» (2000). Частота местных послеоперационных раневых осложнений при герниопластике вентральных грыж больших размеров достигает 4,6% -11,8%, в том числе сером -11,8%, инфильтров- 17,5%, гематом -8.6% (Тимошин А.Д., Юрасов A.B., Шестаков A.Л., 2003.; Deysine M., 2008).
В отдельности или в комбинации вышеперечисленные осложнения приводят к развитию рецидива заболевания у 5% - 69% больных (Федоров, И.В., 2001;. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Инютин А.С., Зацаринный В.В, 2012;Baracs J., Tacacs I., Shahram G.S., 2003). Подтверждением пристального интереса к проблеме со стороны исследователей и практических врачей является неформальная дискуссия на страницах журнала «Герниология» (Калининград, 2008), материалах II международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии»( Казань, 2010), IX конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2012), VII Всероссийской конференции молодых ученых медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами (Курск, 2013) . В решениях этих форумов проблема выбора режимов диагностики и профилактики ранних послеоперационных раневых осложнений после герниопластики по поводу больших вентральных грыж отнесена к вопросам, требующим дальнейшего изучения в доказательных многоцентровых исследованиях. На современном этапе развития клинической герниологии большие надежды связывают в аспекте диагностики ранних послеоперационных раневых осложнений с термографией передней брюшной стенки, а в аспекте профилактики - с аргон плазменной коагуляцией мягких тканей операционной раны (Буторин С.П., Попов В.А, Крыжановский С.Г., 2007; Гаевская О.Э., Смирнова Л.М., 2008; . Перцов О.Л., Самков В.М, 2010; . Bichinho G.L., Gariba M.A., Sanches I.J. et al., 2009; Huang C.L., Wu Y.W., Hwang C.L. et al., 2011).
Исходя, из вышесказанного были определены цель и основные задачи исследования.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных большими вентральными грыжами путём совершенствования методов диагностики и профилактики развития ранних послеоперационных раневых осложнений.
Задачи исследования:
1. Провести математический расчет прогноза риска развития и сравнительную клиническую характеристику частоты и структуры ранних послеоперационных раневых осложнений у больных большими вентральными грыжами после герниопластики.
2. Изучить возможности использования тепловизионного исследования для диагностики ранних послеоперационных раневых осложнений в послеоперационном периоде. 3. Изучить морфологические изменения в мягких тканях операционной раны в результате воздействия аргон плазменной коагуляции и без нее.
4.На основании проведенного сравнительного клинико- морфологического анализа обосновать целесообразность включения в комплексную лечебно-диагностическую программу у пациентов с большими вентральными грыжами предложенных методов диагностики и профилактики ранних послеоперационных раневых осложнений.
Научная новизна: На основании анализа результатов клинических и морфологических изменений в мягких тканях операционной раны доказана эффективность аргон плазменной коагуляции и дренирования послеоперационной раны низковакуумным дренажом Uno Vac (Uno Medical, Дания) для профилактики ранних послеоперационных раневых осложнений при герниопластике БВГ.
Впервые изучены возможности тепловизионного исследования инфракрасной камерой ThermaCAM P 65 (FLIR Systems Швеция, США) передней брюшной стенки для выявления ранних послеоперационных раневых осложнений после герниопластики больших вентральных грыж.
Практическая значимость. Использование предлагаемого варианта комплексной лечебно - диагностической программы при герниопластике БВГ, включающего термографию передней брюшной стенки инфракрасной камерой ThermaCAM P 65, аргон плазменную коагуляцию подкожной жировой клетчатки и дренирование послеоперационной раны низковакуумной системой UnoVac, позволяет положительно влиять на динамику патологического процесса, уменьшить общее количество ранних послеоперационных раневых осложнений с 89,5% до 35,7% (р< 0.05) , в том числе сером с 52,6% до 31,4% (р< 0.05), гематом с 28,7% до 7,1%(р< 0.05).
Внедрение результатов исследования: Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практику отделения хирургии №1 Государственного автономного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница №7» г. Казани и отделения хирургии Государственного автономного учреждения здравоохранения «Межрегиональный клинико-диагностический центр» Министерства здравоохранения Республика Татарстан. Материалы диссертации используются в преподавании соответствующих разделов на кафедре скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения Государственного бюджетного образовательного учреждения ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и кафедре травматологии ортопедии и хирургии экстремальных состояний Государственного бюджетного образовательного учреждения ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Научно-практической конференции молодых учёных (Казань, 2008); Международной конференции «Современное состояние и перспективы герниологии» (Калининград, 2008);
Заседании научно - практического общества хирургов Республики Татарстан (Казань,2009);
IX Конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Москва, 2012);
VII Всероссийской конференции молодых ученых медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими вузами (Курск, 2013);
совместного заседания кафедры скорой медицинской помощи, медицины катастроф и мобилизационной подготовки специалистов здравоохранения ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедры хирургических болезней №1 ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.(2013г)
. Публикации: По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3-х глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 122 отечественных и 46 иностранных источника. Текст диссертации иллюстрирован 38 рисунками, содержит 15 таблиц и 23 микрофотографий
Положения, выносимые на защиту:
1. Использование в комплексной диагностической программе больных большими вентральными грыжами термографии передней брюшной стенки инфракрасной камерой ThermaCAM P 65 позволяет информативно, неинвазивно, быстро, технически просто, безвредно, без специальной подготовки пациента к исследованию, непосредственно у постели больного, определить вероятность возникновения ранних послеоперационных раневых осложнений до развития манифестирующих клинических симптомов.
2. Применение в комплексной лечебной программе больных большими вентральными грыжами аргон плазменной коагуляции подкожной жировой клетчатки и дренирования послеоперационной раны низко вакуумной системой UnoVac позволяет достоверно сократить частоту развития ранних послеоперационных раневых осложнений.
