Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больных раком лёгкого. Обзор литературы 16
1.1. Эволюция хирургии рака лёгкого 16
1.2. Особенности лимфогенного метастазирования рака лёгкого 21
1.3. Лимфодиссекция в хирургическом лечении рака лёгкого 29
1.4. Критерии радикальности и паллиативности хирургического вмешательства при раке лёгкого 40
1.5. Сравнительные аспекты различных доступов в хирургии рака лёгкого 44
1.6. Комбинированные операции в хирургии рака лёгкого 51
1.7. Клинико-морфологические факторы прогноза хирургического лечения рака лёгкого 52
1.7.1. Признаки, характеризующие степень местного, регионарного и отдалённого распространения опухоли 53
1.7.2. Признаки, характеризующие биологические особенности и степень злокачественности опухоли 59
1.8. Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением лёгких 63
1.9. Мелкоклеточный рак лёгкого 67
Глава 2. Материалы и методы исследования.. 72
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 72
2.2. Предоперационное обследование больных раком лёгкого 78
2.3. Результаты хирургического лечения у больных раком лёгкого 82
2.3.1. Непосредственные результаты 82
2.3.2. Показатели летальности и выживаемости в общей группе больных 89
Глава 3. Обоснование расширенной лимфодиссекции у больных раком лёгкого 92
3.1. Регионарное метастазирование рака лёгкого в зависимости от. гистологической структуры, размеров опухоли 92
3.2. Регионарное метастазирование в. зависимости от локализации первичного опухолевого очага 95
3.3. Непосредственные результаты выживаемости в зависимости от объёма оперативного вмешательства 102
3.3.1. Непосредственные результаты выживаемости в зависимости от объёма при I стадии 106
3.3.2. Непосредственные результаты выживаемости в зависимости от объёма при II стадии 108
3.3.3. Непосредственные результаты выживаемости в зависимости от объёма при III стадии 111
Глава 4. Методика выполнения расширенных лимфодиссекции в хирургическом лечении рака лёгкого 118
4.1. Методика систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции при операциях на правом лёгком 120
4.1.1. Расширенная пневмонэктомия справа 120
4.1.2. Расширенная верхняя лобэктомия справа 125
4.1.3. Расширенная средняя лобэктомия справа 128
4.1.4. Расширенная нижняя лобэктомия справа 132
4.2. Методика систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции при операциях на левом лёгком 134
4.2.1. Расширенная пневмонэктомия слева 134
4.2.2. Расширенная верхняя лобэктомия слева 144
4.2.3. Расширенная нижняя лобэктомия справа 147
4 4.3. Методика маркировки, морфологического исследования удалённого препарата 150
Глава 5. Хирургическое лечение мелкоклеточного рака лёгкого 157
Глава 6. Клинико-морфологичекие факторы прогноза у больных раком лёгкого после операций с расширенной лимфодиссекциеи 163
Заключение 170
Выводы 189
Практические рекомендации 191
Список литературы 194
- Лимфодиссекция в хирургическом лечении рака лёгкого
- Предоперационное обследование больных раком лёгкого
- Непосредственные результаты выживаемости в зависимости от объёма при II стадии
- Расширенная пневмонэктомия слева
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Актуальность проблемы рака лёгкого связана с ростом заболеваемости, высокой смертностью и неудовлетворительными результатами лечения. Рак лёгкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости мужчин России, он же остаётся лидером среди причин смертности от злокачественных опухолей. Низкая чувствительность опухоли к существующей консервативной терапии делает хирургическое вмешательство основным методом лечения больных с данным заболеванием (Аксель Е.М., 2003, Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2004., ЧиссовВ.И., Трахтенберг А.Х. 2008, Перельман М.И., Ясногородский О.О., 2009).
В нашей стране и за рубежом периодически появляются статьи и монографические издания, посвящённые хирургическому лечению рака лёгкого. Вместе с тем работ по проблеме хирургического лечения рака лёгкого явно не достаточно. Имеющиеся отдельные главы в руководствах и журнальные статьи, на наш взгляд, не полностью отражают суть современного состояния проблемы.
Несмотря на более чем полувековую историю разработки лечебной тактики при раке лёгкого, многие принципиальные вопросы хирургического лечения и сегодня требуют обсуждения и уточнения. Так, до сих пор нет единого мнения об объёме вмешательства на лёгком и регионарных лимфатических коллекторах.
Спорным остаётся вопрос о профилактической медиастинальной билатеральной лимфаденэктомии, как о «золотом стандарте» при всех стадиях рака лёгкого. Но тем не менее хирургический метод лечения, как приоритетный при раке лёгкого, на сегодняшний день не имеет оппонентов (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 2003., Трахтенберг А.Х., 2008., Takizawa T., et al., 1997., Izbicki J.R. et al., 1998., Okada M., et al., 1998., Schinkel C., et al., 1999).
Развитие анестезиологии и торакальной реаниматологии обеспечили эволюцию хирургического метода. Стали возможными резекции лёгких при местнораспростаненных и осложнённых формах рака лёгкого. Эту проблему пытаются решать комбинированные операции по поводу рака лёгкого – вмешательства нестандартные, включающие в это понятие множество различных по характеру, объёму, технике выполнения оперативных приёмов. Но ряд положений, касающихся принципиально важных вопросов хирургической техники, обеспечивающих радикальность оперативного вмешательства, требуют специальной оценки, с точки зрения обязательного компонента комбинированной операции при раке лёгкого. Это, прежде всего, относится к необходимости выполнения медиастинальной лимфоаденэктомии. Иными словами, должна ли каждая комбинированная операция при раке лёгкого быть расширенной комбинированной резекцией?
Существует также ряд объективных причин, препятствующих активному внедрению прогрессивных хирургических методик в практику: отсутствие конкретно сформулированных показаний к удалению различных групп лимфатических узлов в зависимости от локализации опухоли в лёгком; отсутствие единой классификации типов операции в зависимости, от объёма удаления регионарных и отдалённых лимфоколлекторов, и самое главное, отсутствие чётко описанной методологии выполнения приёмов лимфоаденэктомии.
Всё вышесказанное позволяет считать анализ различных аспектов хирургического лечения больных раком лёгкого, с целью определения оптимальной лечебной тактики, проблемой весьма актуальной на современном этапе и подтверждает необходимость её детального изучения.
Создание концептуального подхода хирургического лечения рака лёгкого, определяющего адекватность объёма операции без увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности.
-
Дать определение «типичной» и «расширенной» операции для рака лёгкого, с учётом прогностической значимости удаления различных групп региональных и отдалённых лимфоузлов.
-
Изучить прогностические факторы и их клиническую значимость по своим представлениям об онкологическом радикализме в процессе совершенствования хирургического метода в лечении рака лёгкого.
-
Разработать и внедрить оригинальные методы выполнения адекватной расширенной лимфодиссекции (прежде всего систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекции), повышающие радикальность хирургических вмешательств.
-
Изучить и сравнить непосредственные и отдалённые результаты хирургических вмешательств с «типичной» и «расширенной» лимфодиссекцией при раке лёгкого. Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений «расширенных операциях».
-
Обосновать оптимальный хирургический доступ для адекватного объёма удаления поражённого органа, регионарных лимфоколлекторов, а так же возможных комбинированных резекций.
-
Создать протокол стандартизованного макро- и микроскопического исследования удалённого препарата с целью корректного стадирования опухолевого процесса и индивидуального прогнозирования течения заболевания.
-
Определить современные возможности лечения мелкоклеточного рака лёгкого и оценить место хирургического метода в лечении этой патологии.
Впервые с современных позиций клинической онкологии проведен анализ большого числа наблюдений больных раком лёгкого получавших лечение в торакальных отделениях Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и Липецкой областной клинической больницы.
В результате анализа:
- отработан методологический подход к решению актуальных задач хирургического лечения рака лёгкого. Определена рациональная лечебная тактика и обоснован выбор метода хирургического лечения в зависимости от локализации опухоли в лёгком, степени её распространения и состояния больного.
- с учётом изученной прогностической значимости удаления различных групп лимфоколлекторов, впервые даны характеристики стандартной и расширенной лимфодиссекции для рака лёгкого. Унифицирована методика медиастинальной лимфодиссекции. Впервые на большом клиническом материале проведен сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов (частота послеоперационных осложнений, летальность, выживаемость) операций со стандартной и расширенной лимфодиссекцией у больных раком лёгкого. Обоснован оптимальный хирургический доступ при различной локализации опухоли и степени её распространения.
- доказана целесообразность экстренных повторных вмешательств при возникновении недостаточности шва бронха и пути интраоперационной профилактики недостаточности бронхиального шва после пневмон-, лоб- и билобэктомии.
- с целью корректного стадирования опухолевого процесса и определения показаний к проведению дополнительной терапии, разработан протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удалённого препарата.
- доказана целесообразность применения хирургического метода в лечении мелкоклеточного рака лёгкого.
- изучены значимые факторы индивидуального прогноза при раке лёгкого.
- Впервые с современных позиций проведен анализ большого числа наблюдений больных получавших хирургическое лечение рака лёгкого в двух крупных клиниках: отделение торакальной хирургии Клинической медсанчасти Новолипецкого металлургического комбината и отделение торакальной хирургии Липецкой областной клинической больницы. В результате проведенных клинических исследований получены результаты, подтверждающие целесообразность и правомочность операций с расширенной лимфодиссекцией при раке лёгкого.
- Усовершенствована методика уточняющей диагностики рака лёгкого, рационально оптимизирован процесс обследования больного.
- Полученные данные дают возможность расширить границы хирургического метода. Обоснованы расширенно-комбинированные операции с резекцией поражённых органов и магистральных сосудов средостения.
- Обоснован и определён оптимальный хирургический доступ при раке лёгкого с возможной резекцией поражённых органов и магистральных сосудов средостения, выполнения расширенной лимфодиссекции.
- Показана целесообразность реоперации при ранней недостаточности бронхиального шва, унифицирована методика укрытия бронхиального шва, что позволяет повысить его надёжность и улучшить результаты лечения этого грозного осложнения.
- Изучены факторы прогноза при хирургическом лечении рака лёгкого.
- Обосновано использование хирургического метода в комплексном лечении мелкоклеточного рака лёгкого, что приводит к улучшению отдалённых результатов.
- Разработан и внедрён в практику протокол стандартизованного послеоперационного макро- и микроскопического исследования удалённого препарата, повысивший стадирование опухолевого процесса.
Результаты диссертации внедрены в лечебную практику отделения торакального хирургического торакоабдоминального отдела НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, в практической работе отделения торакальной хирургии ФГУ «Института хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, отделения торакальной хирургии ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница № 1», отделения торакальной хирургии ГУЗ Курская областная клиническая больница, отделения торакальной хирургии ГУЗ Липецкая областная клиническая больница, учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Доказано, что основными клинико-морфологическими параметрами рака лёгкого, оказывающими влияние на длительную выживаемость, являются стадия процесса, размер опухоли и метастатическое поражение регионарных лимфоузлов, а наличие поражённых лимфоузлов, их локализация и число зон метастазирования, вовлечённых в процесс, коррелируют с основными клинико-морфологическими характеристиками рака лёгкого и оказывают влияние на отдалённые результаты хирургического лечения и прогноз заболевания.
Разработаны предпосылки правомерности постановки вопроса о хирургическом лечении мелкоклеточного рака лёгкого с последующей химиотерапией в локо-регионарной стадии заболевания, изменив отношение к ним как к потенциально излеченным.
Разработан протокол морфологического исследования способствующий совершенствованию хирургической техники оперирования на лимфатических коллекторах, позволяющий детально исследовать удалённый препарат и более точно стадировать опухолевый процесс, планировать дальнейшую лечебную тактику, облегчает статистическую обработку данных для специализированных стационаров в масштабах России.
Лимфодиссекция в хирургическом лечении рака лёгкого
Принципиальную необходимость удаления регионарных лимфоузлов при раке лёгкого доказывает высокая частота их метастатического поражения. Приёмы моноблочного удаления клетчатки с расположенными в ней лимфатическими сосудами и узлами, в литературе носят название "расширенная лимфодиссекция" либо "расширенная лимфаденэктомия" (от английских limphodissection и limphadenectomy соответственно). Оба термина несут одинаковую смысловую нагрузку и в полной мере имеют право на существование. "Расширенная" операцияі впервые была выполнена Brock Р.С. в 1948 году. В І нашейі стране их технические, аспекты были разработаны Bt 60-70 годах И:С. Колесниковыми соавт. [29, 31, 32, 33; 34]С Однако,.до сих пор относительно- этих вмешательств мнения учёных противоречивы,, как в , целесообразности, их выполнения, так и самого понятия- "расширенные". Онкологи из ведущих торакальных клиник используют различные терминологии, что затрудняет сравнение результатов лечения.
Систематическая медиастинальная билатеральная лимфодиссекция, как радикальная лечебная процедура при хирургическом лечении рака лёгкого, признана, как оперативная процедура позволяющая оценить истинную распространённость опухолевого процесса. Поэтому эффективное хирургическое лечение требует тщательного предоперационного стадирования больных, а также выполнения медиастинальной лимфодиссекции с полным пониманием, всех анатомических характеристик лимфооттока в каждой доле лёгкого.
Термин "Систематическая лимфатическая диссекция" был принят, как основной на Международном Семинаре IASLC в Лондоне в 1986 году.
Типичной операцией при раке лёгкого считается пневмонэктомия, лобэктомия или билобэктомшг с удалением лимфатических узлов корня лёгкого и трахеобронхиальной зоны [5, 7, 21, 49, 60, 65].
В понятие "расширенная операция" ряд авторов вкладывают удаление или резекцию лёгкого с более широким, чем "типичной", удалением клетчатки и лимфатических узлов средостения — включающим паратрахеальные, параэзофагеальные и передние медиастинальные [23, 37, 51, 52, 62, 69, 103, 107, 108, ПО, 114, 120, 143, 146, 147, 185, 190, 192, 193, 278, 299, 301]. При этом резекции с удалением метастатических лимфатических узлов средостения, оценивают как "вынужденно расширенные", а операция с удалением той же группы лимфатических узлов без их видимого поражения считается "расширенной по принципиальным соображениям". Основным критерием типа выполненной операции служит только морфологическое исследование.
"Комбинированная операция" сопровождается резекцией соседних органов или структур вовлечённых в- опухолевый процесс. "Расширенно-комбинированная" операция включает наряду с резекцией-. поражённых опухолью органов и структура объём лимфодиссекции, адекватный "расширенным" операциям [13, 23, 37, 51, 52, 62, 69]. Мы являемся сторонниками вышеотмеченных принципов распределения вариантов оперативных вмешательств.
Другие авторы под "расширенными" операциями понимают вынужденное удаление экстраплевральных структур поражённых опухолью, а оперативные вмешательства, при которых вместе с лёгким в едином блоке производится удаление лимфатических узлов средостения, трактуются как "радикальные операции" [38, 64, 65].
К радикальным операциям при раке лёгкого относятся лобэктомия, билобэктомия и пневмонэктомия. Клиновидная и краевая резекция доли, а так же сегментэктомия не могут рассматриваться, как радикальные операции в виду того, что они не соответствуют принципам онкологического радикализма, то есть удаление опухоли не сопровождается лимфодиссекцией в пределах анатомической зоны.
Некоторые авторы рекомендуют использовать экономные резекции только при повышенном операционном риске или у больных с первичной множественностью злокачественных опухолей, другие - предлагают экономные операции в качестве альтернативы лобэктомии при распространённости процесса TiN0 [21 ,67, 68, 111, 112, 121, 153]. Согласно результатам исследования Martini N. et al. [136], экономные резекции приводят к ранним местным рецидивам опухоли и снижают результаты выживаемости не зависимо от гистологического типа опухоли.
"Типичная" сегментэктомия с адекватным удалением лимфатических узлов корня сегмента предпочтительнее клиновидной или плоскостной резекции, при которых не контролируются регионарные лимфатические коллекторы.. Мы считаем, что при оперативных вмешательствах подобного» типа необходимо производить, хирургическую ревизию» с: биопсией всех регионарных зон лимфооттока а по- возможности лимфодиссекцию клетчатки.,. что позволяет: с большей достоверностью; оценивать, распространённость процесса спрогнозировать отдалённые результаты.
За, последнее десятилетие заметно повысился интерес к бронхопластическим резекциям, которые всё шире применяются; при центральном раке, они позволяют сохранить часть, лёгкого на стороне поражения и повысить качество жизни оперированных больных [35, 66]:
Бронхопластические лобэктомии составляют в, ведущих клиниках мира до 25% от числа лобэктомии и 1-1% среди радикальных операций, и убедительно показывают возможность сохранения дыхательной паренхимы [5, 17, 22, 52, 60, 160]. Радикализм вмешательства;, обеспечивается адекватным удалением линии резекции бронха от опухоли.
Клиновидная: резекция, как правило, производится при локализации эндобронхиального новообразования в устьях сегментарных бронхов или дистальном отделе долевого бронха и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах [21, 37, 61,65, 155].
Циркулярную резекцию выполняют при инфильтрации устья долевого бронха и при переходе опухоли на соседний бронх.
При отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах эффективность бронхопластических лобэктомии и стандартных не вызывает сомнений (53,9 и 58,9% - 5-летняя выживаемость).
Однако показания к стандартным и бронхопластическим лобэктомиям остаются дискутабельными при наличии метастазов. При поражении лимфатических узлов средостения, несмотря на удовлетворительные результаты 5 - летней выживаемости (34,5% и 37,5% после обычных лобэктомии и пневмонэктомий и 24,0% и 33,3% после бронхопластических лобэктомии и пневмонэктомий), сложно высказать окончательное суждение о полноценности лобэктомий у функционально операбельных больных [21, 68; 52].
На наш взгляд, метастазирование в регионарные лимфатические коллекторы, является серьёзным основанием для пневмонэктомии, которая обеспечивает выполнение более полноценной медиастинальной лимфодиссекции.
Дискуссия о целесообразности "расширенных" операций при раке лёгкого продолжается, особенно относительно их выполнение по "принципиальным соображениям" [6, 8, 12, 21, 41, 52, 61, 65, 114, 154, 179, 180].
Преимуществом системной медиастинальной билатеральной лимфодиссекции (СМБЛД), помимо радикализма операции, считают уточнение распространённости опухолевого процесса и своевременное обоснование необходимости адьювантной терапии [21, 52, 88, 101, 108, 114, 133, 138, 144, 163, 175].
Как было отмечено выше, в последние годы, широко применяются современные методы диагностики поражения лимфатических узлов средостения, такие как: КТ, медиастинография, медиастиноскопия, ЭУС и другие. Однако, несмотря на это диагностика метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов, как до операции, так и во время торакотомии представляет большие трудности. Обычные методы оценки, такие как пальпация и осмотр, в ряде случаев могут привести к диагностическим ошибкам, в связи с тем, что дифференцировать гиперплазию лимфатического узла и его метастатическое поражение без микроскопического исследования в большинстве случаев не возможно. Довольно часто во внешне не изменённых лимфатических узлах выявляются метастазы рака. По данным разных авторов, частота метастатического поражения не увеличенных лимфатических узлов при раке лёгкого колеблется от 10 до 16% [4, 9].
Предоперационное обследование больных раком лёгкого
Предоперационное обследование больного раком лёгкого включало клинико-инструментальную оценку местной и отдалённой распространённости опухолевого процесса, а также результаты лабораторного и функционального исследования органов« и систем организма. В последнее десятилетия благодаря использованию рентгенологических, бронхологических, морфологических (гистологических, цитологических), радионуклидных, ультразвуковых, хирургических и многих других методов диагностики опухолей лёгких удалось выработать стройную систему мероприятий, цель которых — установление точного диагноза.
При установлении диагноза опухоли лёгкого, помимо тщательного анализа особенностей течения заболевания и патогенетического подхода к основным клиническим симптомам, решающую роль играют специальные методы первичной и уточняющей диагностики. Вч зависимости от клинико-анатомической формы и гистологической структуры опухоли обязательные и дополнительные методы исследования применяли в определённой последовательности.
Обязательные методы исследования (первичная диагностика).
При центральной форме опухоли проводили:
I. Общеклиническое обследование.
II. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: 1) стандартную рентгенографию в двух проекциях (прямой и боковой); контрастное исследование пищевода для, оценки, состояния бифуркационных лимфатических узлов; 3) томо(зонно)графию: а) в прямой проекции В срезе бифуркации трахеи (оценка состояния) трахеи, главных и промежуточного бронхов, а также основных групп внутригрудных лимфатических узлов); б) в косых проекциях (получения изображения! верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей); в) в боковой проекции (получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов); 4) компьютерную томографию грудной клетки.
III. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли, смыв с бронхов, прямая биопсия; транстрахеобронхиальная пункция-лимфатических узлов): .
V. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.
При периферической опухоли лёгкого осуществляли:
I. Общеклиническое обследование.
II. Рентгенологическое исследование
1) рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой); 2) контрастное исследование пищевода; 3) томо(зоно)графию: стандартную в прямой проекции (в срезе бифуркации трахеи) и прицельную в прямой и/или боковой проекции (в срезе патологической тени); 4) компьютерную томографию грудной клетки.
III. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).
IV. Бронхологическое исследование с получением материала для морфологической верификации (зондирование бронхов под рентгенологическим контролем, катетеризационная биопсия, транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов).
V. Трансторакальную (чрескожную) пункцию опухоли.
VI. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных зон.
Клиническое, стандартное рентгенологическое и бронхологическое исследования, а- также трансторакальная пункция и цитологическое исследование мокроты не- всегда, давали возможность морфологически верифицировать диагноз и установить степень, распространения" опухолевого процесса. Для уточняющей диагностики нередко необходимо применение по показаниям специальных дополнительных методов диагностики.
Дополнительные методы исследования (уточняющая диагностика).
1. Рентгенологическое исследование: а), рентгеноскопия — изучение функциональных симптомов, подвижности тени по отношению к другим органам и, структурам; б) суперэкспонированная рентгенография; в) бронхография; в) ангиография (ангиопневмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий); д) диагностический, пневмоторакс; е) рентгенография скелета грудной стенки; ж) компьютерная томография, головного мозга и других органов.
2. Радионуклидные методы (сканирование костей, головного мозга).
3. Хирургические методы: а) пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов; б) медиастиноскопия; в) парастеральная медиастинотимия; г) торакоскопия; д) лапароскопия или диагностическая лапаротомия.
4. Пункция костного мозга.
5. Лабораторные методы исследования.
Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке лёгкого к обязательным методам исследования наряду с перечисленными следует отнести сцинтиграфию костей, сканирование и/или компьютерную томографию головного мозга, пункция или трепанобиопсию костного мозга (табл. 12).
На основании результатов перечисленных исследований устанавливали стадию заболевания, гистологическую структуру опухоли и степень её дифференцировки, функциональные возможности жизненно важных органов и систем организма больного.
Непосредственные результаты выживаемости в зависимости от объёма при II стадии
Количество больных № стадией НМРЛ оперированных в объёме "расширенных" и "типичных" операций составило 60 и 43 соответственно: При проведенном- анализе результатов» лечении вышеуказанных групп нами,: получены следующие данные: Г, 3 и 5-летняя выживаемость после "расширенных" операций составила 99 9%, 80,3% ш70% против 90; 1%,.60% и 19% после "типичных" соответственно (табл. 22).
Сравнительный анализ двух кривых выживаемости при сопоставляемых объёмах оперативных вмешательств, приведен на рис. 14. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов хирургического лечения в группе пациентов, которым выполнены операции, сопровождающиеся систематической медиастинальнои билатеральной лимфодиссекцией (р=0,03, log rank test).
Нужно отметить, что полученные результаты достигнуты за счет пациентов со IIB стадией (T2N1M0 и T3N0M0), так как пациенты имеющие ПА стадию составили лишь 10 % из общего числа наблюдений больных со II стадией в общем.
При сравнении результатов лечения во ПА стадии никаких достоверных различий в сравниваемых группах (в зависимости от гистологической структуры опухоли, клинико-морфологической формы, локализации и типа выполненной операции) получено не было. Данный факт, мы, прежде всего, связываем с очень малым числом наблюдений в данной группе, которое составило 11 пациентов.
Статистический анализ продолжительности жизни пациентов оперированных по поводу НМРЛ в зависимости от объёма выполненной операции показал следующие результаты: 3 и 5-летняя выживаемость после "расширенных" операций составила 80,3% и 70%, после "типичных" те1 же сроки прожили 60% и 19% соответственно. Полученные данные свидетельствуют о достоверном улучшении отдалённых результатов в группе пациентов, оперативное вмешательство у которых сопровождалось систематической билатеральной медиастинальной лимфодиссекцией (р=0,03, log rank test). Нужно отметить, что основную массу в анализируемой группе составили пациенты со ПВ стадией (T2N1M0 и T3N0M0), тогда как пациенты с распространённостью T1N1M0 (ПА стадия) составили лишь 10% от общего числа больных со II стадией.
Сравнительный анализ влияния объёма операции на отдалённые результаты в зависимости от клинико-морфологической формы опухоли не выявил достоверных различий, как при центральном, так и при периферическом раке (р 0,05, log rank test).
При "типичных" операциях оценить, вовлеченность в опухолевый процесс лимфатических коллекторов средостения не представляется возможным в виду того, что не производится их удаления. Таким образом, отсутствие достоверных различий в группе больных с распространенностью опухоли T1-2N1M0, мы, прежде всего связываем с некорректным стадированием пациентов получивших хирургическое лечение в стандартном объёме.
Нужно отметить, что при II стадии общее число локо-регионарных рецидивов после "типичных" операций в 3 раза превышало их количество после операций с систематической медиастинальной билатеральной лимфодиссекцией (27,8% против 8,3% соответственно), Р 0,05. Так, после "типичных" и "расширенных" операций они составили: рецидив в культе бронха - 9,3% против 0% (р 0,05), метастазы в лимфатические узлы средостения- - 13,9% против 6,6%- (р 0,05)- и метастазы в надключичные лимфатические узлы — 4,6% против 1,7%, (р 0 05).
Расширенная пневмонэктомия слева
Боковая торакотомия по V межреберью в положении больного на правом боку является оптимальным операционным доступом. Дальнейшие действия связаны с мобилизацией лёгкого - рассекается лёгочная связка, её содержимое сдвигается вверх и обнажается нижняя лёгочная вена.
Рассекается медиастинальная плевра вверх — между диафрагмальным и блуждающими нервами до купола плевральной полости. В большинстве случаев требуется перевязка и пересечение проходящей здесь полунепарной вены. Вниз рассечение плевры выполняется» от корня лёгкого до диафрагмы позади от перикарда.
Рассеченные: листки, медиастинальной плевры разводятся, что создаёт удобный, доступ к артериальной связке (Баталов проток) и обеспечивает адекватную шрепаровку преаортокаротидных лимфатических узлов, которые располагаются на передней поверхности дуги аорты и продолжаются кзади к "аортальному окну". Работа в этой анатомической? зоне требует особой осторожности и профессионализма, так как, здесь от левого блуждающего нерва отходит левая возвратная ветвь,, огибающая далее дугу аорты и проходящая в восходящем направлении вдоль боковой стенки трахеи и достигающая1 гортани и голосовых связок. Повреждение левого возвратного нерва вызывает парез левой- половины гортани с вытекающими отсюда осложнениями.
Следующим этапом пересекается аортальная связка, производится. лимфодиссекция. в области "аортального окна", после чего открывается доступ к паратрахеальным и левым трахеобронхиальным лимфатическим узлам. Нужно отметить, что при лимфодиссекции в области "аортального окна" необходимо выделить, коагулировать или перевязать отходящую в этой зоне бронхиальную артерию.
Лимфодиссекция продолжается далее по верхней поверхности левого главного бронха в направлении, к трахее, выделяются левые трахеобронхиальные и паратрахеальные лимфатические узлы, завершается выделение преаортокаротидных лимфатических узлов.
Затем, несколько отведя левые отделы сердца над диафрагмой, начиная от корня лёгкого, по нижней поверхности левого главного бронха в направлении к бифуркации трахеи и начальным отделам правого главного бронха производится лимфодиссекция бифуркационных и параэзофагеальных лимфатических узлов. Следует быть осторожным, чтобы не нарушить целостность правой медиастинальной плевры, так как клетчатка и, лимфатические узлы І бифуркационной зоны, основной своей массой группируются больше по правому главному бронху..
Обработка- вен — проводится путём1 рассечения их сдвигания к лёгкому перевенозных и межвенозных, тканей и» лимфатических узлов. При достаточном-1 — 2см. открытии вены, последняя обходится зажимом- и под ней проводится лигатура.
Необходимо помнить, что при обработке нижней лёгочной вены центральная лигатура должна блокировать и устье V6 впадающей в неё сзади.
Обработка артерии — выполняется аналогично, путём её высвобождения из сосудистого влагалища, зачастую путём сдвигания перикардиального заворота и рассечения перикардиально-артериальной связки. После мобилизации артерия обходится диссектором, под неё проводится лигатура. Необходимо помнить о возможно низком расположении аорто-артериальной связки (Боталлов проток).
При мобилизации сосудов корня следует соблюдать максимальную осторожность при фиксации стенок, особенно задней, увеличенными лимфатическими узлами или опухолью.
После подведения лигатур под все сосуды корня лёгкого их следует перевязать и пересечь.
При врастании опухоли в сосуды корня, или врастании опухоли в перикард и невозможности их экстраперикардиальной обработки используют метод интраперикардиальной обработки сосудов. Возможно смешанная их обработка. Например, интраперикардиальная обработка артерий и экстраперикардиальная обработка вен.
Для этого перикард широко, или ограниченно, при смешанной обработке сосудов, вскрывают внутри или кнаружи от п. Phrenicus. При пневмонэктомии нерв может быть пересечен. При этом обнажается интраперикардиальная часть лёгочных вен, впадающих в левое предсердие и образующих слева его синус.
Культя левого главного бронха ушивается дополнительными, узловыми швами и укрывается лоскутом медиастинальной плевры.
Входе выполнения данного объёма, оперативного вмешательства І нами предложен новый, способ, дренирования плевральное полости (Патент РФ № 2295302 от 10.02.2006). Для этого после выполнения пневмонэктомии с медиастинальной лимфодиссекцией в плевральной- полости в верхней апертуре гемиторакса формируют складку париетальной плевры. Затем через эту складку проводят дренажную трубку. Дренажная трубка, фиксируется снаружи капроновым швом. Дренаж функционирует необходимое количество дней до полного заполнения с гемиторакса экссудативной жидкостью, без газового пузыря, что ускоряет, формирование фиброторакса.
Использование предлагаемого способа- повышает объективность заполнения плевральной полости жидкостью, своевременно удаляет газовый пузырь из плевральной полости, минимизирует риск инфицирования , плевральной полости, ускоряет формирование фиброторакса.
Наблюдение.
Больной А., 50 лет, история болезни №6630"Диагноз: Центральный рак правого лёгкого. Операция: пульмонэктомия справа с систематической медиастинальной лимфодиссекцией 20.05.03.
Произведена правосторонняя боковая торакотомия в V межреберъе, выделено лёгкое, при ревизии опухоль размером 10 х18 см прорастает по бронху до начала главного бронха. Выделены сосуды лёгкого, сосуды перевязаны и пересечены. Бронх прошит аппаратом УКЛ-30, отсечён в 0,5 см от карины, укреплён атравматичной нитью, плевритизирован.
Культя бронха проверена на герметичность, продувания не выявлено. Тщательный гемостаз, контроль инородных тел — нет.
В III межреберъе по среднеключичной линии через контраппертуру установлен дренаж, внутриплевралъно дренажная трубка проведена через сформированную складку париетальной (костальной) плевры, уложен к нижнему полюсу верхней апертуры (рис. 34).
Наружный конец открыт, уложен под асептическую повязку. Рана грудной клетки послойно ушита, швы на кожу, повязка. Больной уложен с приподнятым головным концом. По дренажу на 3 сутки появилось сукровичное отделяемое, дренаж: перекрыт. В дренаж ежедневно вводили 20 мл 1% раствора диоксидина. На 4,6,8 сутки удаляли по 150 мл плеврального содержимого.
![Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4408/207509.png "Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс] Карпачев Александр Александрович")
