Введение к работе
Актуальность исследования.
По статистическим данным, за период с 1992 по 2005 год заболевае-ость злокачественными опухолями почек в России возросла с 6,6 до 9,0 на 00000 населения (М.И Давыдов, 2003).
Радикальным методом лечения больных раком почки является нефрэк-омия. В последнее время при раке почки все более широкое применение на-одят вмешательства с применением эндовидеохирургических методов. Рас-ространение эндоскопических технологий обусловлено высокой эффектив-остью и безопасностью данного метода лечения по сравнению с открытыми ирургическими вмешательствами (М.И. Петричко, 1996; О.Э. Луцевич, 1999; Р.Н. Barret et al., 1998), и эндохирургический метод нефрэктомии рас-матривается в настоящее время как альтернатива традиционной открытой перации (Д.Ю. Пушкарь, 2009; P. Biquet et al.,1994).
Т. Kinukawa и соавт. (1999) утверждают, что при небольших размерах пухоли почки лапароскопическая нефрэктомия минимально инвазивна и в j же время, онкологически оправдана (О. В. Теодорович и соавт., 2003; .Onoetal., 2001).
До настоящего времени показания к применению метода ограничива-ись начальными стадиями развития рака, при отсутствии признаков местного и отдаленного метастазирования, а также небольшими размерами опухоли. Считается, что удаление больших опухолей почки эндоскопическим доступом нецелесообразно, так как велик риск интраоперационных осложнений, а с онкологических позиций оправданность такого вмешательства сомнительна. Применение лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии в последние годы существенно расширило показания для эндохирур-гического лечения рака почки (M.D. Stifelman et al., 2003). Однако публикаций, посвященных применению метода лапароскопической радикальной нефрэктомии в лечении больных со злокачественными опухолями почки, в отечественной литературе отмечено крайне мало. Отсутствует также единое
мнение о показаниях и противопоказаниях к применению эндохирургическо-го метода в лечении больных раком почки.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения больных раком почек путем использования высокоинформативных диагностических и малоинвазивных эндохи-рургических технологий.
Задачи исследования
Изучить ретроспективно эффективность диагностики рака почки в период до внедрения в клиническую практику эндохирургического метода нефрэктомии.
Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов эндоскопической и открытой традиционной радикальной нефрэктомии при раке почки. Оценить преимущества и недостатки лапароскопической нефрэктомии у больных раком почки. Оценить функциональное состояние оставшейся почки после эндохирургической нефрэктомии.
Оценить возможности и определить показания к выполнению симультанных операций при злокачественных опухолях почек.
Провести сравнительную оценку степени травматичности лапароскопической и традиционной нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови уровня стрессовых гормонов (интерлейкинов).
Научная новизна работы
На основании проведенного ретроспективного изучения результатов диагностики рака почек за длительный период показано, что диагностика рака почек в настоящее время претерпела существенные изменения. Число больных с первично диагностированным раком почек с наличием отдаленных метастазов опухоли сократилось за последние 20 лет в 2,5 раза. Значительное улучшение диагностики рака почек обусловлено широким исполь-
зованием в клинической практике методов лучевой диагностики при самых разнообразных нозологических формах заболеваний.
Разработана и обоснована методика определения степени агрессивности эндохирургаческого вмешательства - радикальной лапароскопической нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови уровня ин-терлейкинов. Быстрое снижение уровня интерлейкина-6 в крови больного раком почки при эндохирургической нефрэктомии объективно отражает степень агрессивности хирургической операции, активности репаративных процессов, и коррелирует со сроками реабилитации больного.
В диссертации показано, что результаты сравнительного анализа ближайших и отдаленных последствий радикальной нефрэктомии, выполненной эндохирургическим и традиционным методами, служат подтверждением значительных преимуществ лапароскопического метода и, особенно, его модификации - лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) операции, обеспечивающей высокую степень прецизионности и абла-стичности хирургического вмешательства на всех его этапах.
Показано, что после эндохирургической нефрэктомии, при рациональном ведении больных в послеоперационном периоде, мочевыделительная функция оставшейся почки стабильно нормализуется, и больные в отдаленные сроки после операции (5-6 лет) не испытывают дискомфорта, связанного с функционированием единственной почки.
Установлено, что среди больных основной группы с диагностированным раком почки, лица пожилого и старческого возраста составляют 46,6%. У 2/3 из них рак почки диагностируется на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, обусловливающих у 21,7% больных необходимость выполнения симультанных хирургических вмешательств. Применение эндохирурги-ческого метода нефрэктомии при тяжелых сочетанных хирургических операциях у наблюдавшихся больных позволило, независимо от тяжести операции и групповой возрастной принадлежности, исключить послеоперационные осложнения и летальные исходы.
Практическая значимость работы
В диссертации показано существенное сокращение среди больных, подвергающихся в настоящее время радикальной нефрэктомии по поводу рака почек, числа пациентов с отдаленными метастазами - важное свидетельство улучшения дооперационной диагностики заболевания.
Дана сравнительная оценка, приведены конкретные критерии эффективности разных методик лапароскопической, лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) нефрэктомии. Определены преимущества и недостатки этих методик, показания к их применению.
Разработана и внедрена в клиническую практику методика определения степени травматичности нефрэктомии по характеру изменений в крови уровня интерлейкинов.
Разработаны лапароскопические методики оперативного лечения больных раком почки в сочетании с другими хирургическими заболеваниями, требующими выполнения симультанных операций, что позволило исключить послеоперационные осложнения и летальные исходы у наблюдавшихся больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Результаты диагностики рака почек к настоящему времени претерпели существенные изменения. Число больных с первично диагностированным раком почки и наличием отдаленных метастазов сократилось в течение последних 20 лет в 2,5 раза. Это обстоятельство может быть объяснено прежде всего широким использованием в клинической практике высокоинформативных методов скрининговой лучевой диагностики при самых разных нозологических формах заболеваний.
Разработана и обоснована методика определения степени агрессивности радикальной нефрэктомии при раке почки по характеру изменений в крови больного уровня интерлейкинов. Показано, что снижение уровня ин-
терлейкина-б в крови больного раком почки при эндохирургичеекой неф-рэктомии значительно более выражено, чем при операции открытым способом, и объективно отражает степень активности репаративных процессов пациента, коррелируя со сроками его реабилитации.
После эндохирургичеекой нефрэктомии, при рациональном введении больных в послеоперационном периоде, мочевыделительная функция оставшейся почки стабильно нормализуется, и больные в отдаленные сроки после операции (5-6 лет) не испытывают дискомфорта, связанного с функционированием единственной почки.
Результаты сравнительного анализа ближайших и отдаленных последствий радикальной нефрэктомии, выполненной эндохирургическим и традиционным методами при раке почки, служат подтверждением значительных преимуществ эндохирургического метода. Использование мануального пособия (гибридная операция) обеспечивает высокую степень прецизионности и абластичности хирургического вмешательства на всех его этапах, сокращает время операции и снижает технические трудности при выделении пораженного органа (особенно при опухолях больших размеров), а также может явиться переходной методикой при освоении лапароскопической техники нефрэктомии.
Среди больных основной группы с диагностированным раком почки лица пожилого и старческого возраста составили 46,6%. У 2/3 из них рак почки диагностирован на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний, существенно отягощающих общее состояние пациентов, и у 21,7% больных обусловливающих показания к выполнению симультанных операций. Применение эндохирургического метода при выполнении таких операций у больных пожилого и старческого возраста позволяет существенно улучшить результаты лечения, независимо от тяжести операции и возрастной групповой принадлежности пациентов.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе для студентов дневного и вечернего отделений лечебного факультета, курсантов факультета постдипломного образования на кафедре факультетской хирургии № 1 Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты работы также используются непосредственно в практической деятельности специализированных хирургических отделений МСЧ № 47, ГКБ № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы, онкоурологических отделений ЦКБ № 2 ОАО РЖД и ЦКБ ГА г. Москвы.
Апробация работы.
Материалы работы доложены и обсуждены на:
-1 Российском конгрессе по эндоурологии. Москва, 2008;
- XVI научно-практической конференции «Инновационный университет
практическому здравоохранению» Мытищи, 2008;
XII Московском Международном конгрессе по эндоскопической хирургии. Москва, 2008;
V съезде онкологов и радиологов СНГ. Ташкент, 2008;
-XI Международном Конгрессе Эндоскопических хирургов. Япония, Иокогама, 2008;
- научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития РФ. Москва, 2008.
Публикации по материалам диссертации.
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 1- в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых Должны быть опубликованы основные научные результа-
ты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата медицинских наук.
