Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор литературы 10
1.1. Эпидемиология рака почки Ю
1.2. Рак почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен 12
1.3. Методы диагностики 22
1.4. Лечение рака почки с опухолевым тромбозом почечной и нижней полой вен 29
1.4.1. Хирургическое лечение 29
1.4.2. Лечебная иммунотерапия при раке почки 35
1.5. Прогностические аспекты проблемы рака почки 38
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования и лечения 50
2.1. Характеристика клинического материала периода 1996-2000 гг 50
2.2. Характеристика клинического материала в сравниваемых группах 54
2.3. Методика клинико-морфологического исследования 56
2.4. Методы обследования больных
2.4.1. Инструментальные методы исследования 68
2.4.2. Лабораторные методы исследования 70
2.4.3. Методы морфологического и цитологического исследования
2.5. Методы лечения больных 71
2.6. Объем оперативного пособия при раке почки 72
2.6.1. Варианты ангиоонкологических комбинированных операций 72
2.7. Лечебная иммунотерапия з
2.8. Оценка результатов лечения 79
2.9. Методы статистической обработки 80
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 82
3.1. Непосредственные результаты ангиоонкологических комбинированных операций при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией 82
3.2. Отдаленные результаты комплексного лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией
3.2.1. Эффективность адъювантной иммунотерапии 85
3.2.2. Показатели отдаленной выживаемости 87
3.3. Анализ влияния прогностических факторов на отдаленные результаты лечения больных диссеминированным раком почки 89
3.3.1. Математическая модель индивидуального прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни больных раком почки с венозной инвазией 109
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 115
Выводы 129
Практические рекомендации 131
Приложение 133
список литературы
- Методы диагностики
- Методика клинико-морфологического исследования
- Варианты ангиоонкологических комбинированных операций
- Анализ влияния прогностических факторов на отдаленные результаты лечения больных диссеминированным раком почки
Введение к работе
Актуї. пьпость темы
Рак почки (РП) составляет по данным ВОЗ до 3 % всех злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется 189,1 тыс. новых случаев рака почки, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению.
Смертность от рака почки повышается параллельно росту заболеваемости: в 1995 г. в мире умерло от рака почки 84 тыс. человек, в 2005 г. - 142 тыс. Среди опухолей мочеполовой системы рак почки занимает второе место, а по смертности находится на первом месте. В РФ стандартизованный показатель заболеваемости раком почки в 2007 г. составил 7,75 на 100 тыс. населения, а прирост заболеваемости с 1996 по 2007 гг. - 53,66 %. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки составляет среди мужчин 2,7 %, среди женщин 2,1 %.
При первичном обращении у 55 % больных диагностируется местно-распространенный рак или имеются отдаленные метастазы, у 45 % больных выявляются локализованные опухоли в почке.
В Иркутской области, как и в большинстве регионов Российской Федерации, за последнее десятилетие также отмечается устойчивый рост заболеваемости раком почки, которая составила в 1996 г. 8,2, а в 2007 г. - 17,2 на 100 тыс. населения (рост на 85 %).
Рак почки имеет тенденцию к формированию опухолевых тромбов с распространением последних по почечной и НПВ вплоть до правого предсердия. Считается, что поражение почечной вены имеет место в 25-30 % наблюдений, а распространение в нижнюю полую вену - в 4-10 % случаев. Активный хирургический подход к больным с опухолевым тромбозом НПВ является эффективным методом лечения, а радикальное удаление тромба любой протяженности дает шанс на продление жизни большинству больных.
В прогностическом отношении наличие венозного тромба расценивается неоднозначно. В отношении данной проблемы существует множество противоречивых заключений различных научных исследований, хотя в мировой литературе в настоящее время уже сложилось мнение об отсутствии влияния опухолевого тромбоза на выживаемость. Во многих исследованиях показатели 3- и 5-летней выживаемости у пациентов с тромбом не отличаются от таковых у больных без венозного вовлечения и варьируют в пределах 47-68 %.
Ретроспективные и рандомизированные исследования последних лет позволяют специалистам выделять независимые факторы прогноза лечения больных диссеминированным раком почки. Разработка моделей и алгоритмов прогнозирования определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость совершенствования существующих способов прогноза для больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, что и побудило нас к настоящему исследованию.
Цель исследования:
С учетом факторов прогноза определить перспективы хирургического лечения диссеминированногорака почки, осложненного венозной инвазией.
Задачи исследования:
Определить объем оперативного пособия при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией.
Сравнить непосредственные результаты хирургического лечения больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.
Изучить отдаленные результаты лечения диссеминированного рака почки, осложненного венозной инвазией.
Определить наиболее значимые факторы прогноза, влияющие на ожидаемую продолжительность жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией после комплексного лечения.
Разработать модель прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.
Научная новизна исследования
Доказана возможность лечения больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Определены показания к хирургическому лечению у этой категории больных. Установлены условия, при которых адъювантная иммунотерапия эффективна у больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Доказано значимое улучшение отдаленных результатов лечения в группе больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, где выполняли ангиоонкологические комбинированные операции с последующей иммунотерапией.
Практическая значимость работы
Приемы сосудистой хирургии применены при оперативном лечении больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией. Детализированы особенности выполнения операций в зависимости от места фиксации и протяженности опухолевого тромба.
Основные положения, выносимые на защиту:
Тщательно отобранная группа больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией подлежит активному хирургическому лечению с последующей иммунотерапией.
Предложенная модель позволяет планировать индивидуальный прогноз продолжительности жизни у больных с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией.
Внедрение результатов работы в практику
Ангиоонкологические комбинированные операции и математическая модель индивидуального прогноза продолжительности жизни внедрены в Иркутском, Ангарском, Братском и Усольском онкологических диспансерах.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии Иркутского государственного института усовершенствования врачей.
По материалам работы получено положительное решение на выдачу патента на изобретение «Способы прогнозирования результатов лечения больных распространенным раком почки, осложненным венозной инвазией».
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации доложены и обсуждены: на обществе урологов (Иркутск, май 2006 г., февраль 2007 г.); на ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, февраль 2008 г.); на межрегиональной конференции эндохирургов (Иркутск, август 2008 г.); на конференции молодых ученых (Томск, апрель 2008 г.).
Опубликовано 6 работ, в том числе 1 в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя используемой литературы. Иллюстрирована 22 рисунками и 21 таблицей. Список используемой литературы включает 254 работы, из них 92 - на русском и 162 - на иностранных языках.
Методы диагностики
Эти недостатки привели к необходимости использования при подозрении на наличие опухолевого венозного тромбоза других методов исследования, в частности — магнитно-резонансной томографии (MPT). МРТ обладает отчетливыми приоритетами в изучении сосудистого русла, что сделало его методом выбора в демонстрации проходимости почечной и нижней полой вены при раке почки на протяжении последних пятнадцати лет. Точность и чувствительность данного метода при обследовании нижней полой вены находятся в пределах от 90 до 100 % [6, 92, 120, 157, 219].
Методика магнитно-резонансной ангиографии (MPА) значительно не улучшает диагностическую точность. На фронтальных срезах при Time-of-flight ангиографии тромбы полой вены выявляются в 100 % случаев, в почечной вене — в 84 %. Считается, что МРА имеет большое значение в изучении коллатералей полой вены [204, 205].
Наиболее детальное изучение возможностей МРТ в данном вопросе было проведено в 2002 г. S.A.A. Sohaib et al. (12 пациентов, 4 с инвазией сосудистой стенки) [100]. В отношении инвазии кавальной стенки чувствительность, специфичность и точность магнитно-резонансного исследования составили 100%, 89% и 92%о соответственно. Зафиксирован лишь один ложно-положительный результат (большая опухоль, сдавливающая НПВ) при отсутствии ложноотрицательных заключений. Магнитно-резонансная томография также позволяет достаточно четко визуализировать коллатеральные венозные коллекторы, располагающиеся в забрюшинном пространстве (левая почечная вена, надпочечные и гонадные вены, паравертебральные венозные стволы).
Сравнительные исследования, проведенные в конце 80-х и в начале 90-х годов двадцатого столетия, продемонстрировали, что информативность МРТ соответствует информативности венакавографии и существенно превышает возможности рентгеновской компьютерной томографии. В литературе представлено пять работ, напрямую сравнивающих возможности конвенциональной КТ и МРТ в обследовании опухолевой венозной инвазии при раке почки [125, 150, 151, 166, 214]. В отношении локализации дистального конца тромба MP томография была абсолютно точной (100 %), тогда как КТ имела среднюю точность 65 %. Более того, в трех работах КТ не смогла вообще выявить тромбы у четырех пациентов, что связано с недостаточным контрастным усилением и плохим качеством плоскостных реконструкций.
Все вышеописанные приоритеты магнитно-резонансного исследования вывели его в разряд «золотого стандарта» обследования НПВ при почечно-клеточном раке, которым он остается и в настоящее время.
Вместе с тем, на протяжении последнего десятилетия был достигнут существенный прогресс в технологии рентгеновской компьютерной томографии. Появились новые генерации приборов, включающие спиральные, электронно-лучевые и мультидетекторные спиральные томографы. Это значительно ускорило сканирование больших областей тела, позволило получать высококачественные реконструированные изображения в любой плоскости, улучшило качество изображений за счет проведения исследования в фазу одного вдоха и дало возможность осуществления неинвазивного ангиографиче-ского обследования [116, 136]. Данные инновации несколько изменили главенствующую роль MP-томографии в изучении венозного распространения рака почки, но пока не изменили сложившуюся ситуацию в алгоритме обследования этих больных. Однако, G.M. Israel и М.А. Bosniak (2003) в обзоре современных методов визуальной диагностики патологии почек заключают, что с внедрением мультидетекторного КТ-сканирования стало неясно, насколько истинными приоритеты МРИ останутся в будущем [141].
T.J. Welch, и A.J. LeRoy (1997) в работе, посвященной выявлению венозного вовлечения почечно-клеточного рака с помощью спиральной и электронно-лучевой компьютерной томографии (73 пациента, 13 из них с тромба 27 ми), убедительно продемонстрировали, что эти методики при использовании контрастного усиления могут заменить все другие диагностические изображения при установлении стадии ПКК [252].
Вместе с тем авторы подчеркивают, что необходимость применения внутривенного контрастирования несет в себе не только преимущества, но и серьезные ограничения, в частности, у пациентов с выраженной почечной недостаточностью или с аллергией на йодсодержашие контрастные вещества. Результаты данного исследования впечатляют: точность в выявлении опухолевого тромбоза почечной вены составила 96 %, при специфичности 98 % и чувствительности 85 %. Информативность спиральной КТ была эквивалентна информативности электронно-лучевой томографии. Обе методики точно идентифицировали локализацию и распространенность опухоли в просвете H1JLB во всех 7 случаях.
Современные модификации КТ, так же, как и МРТ, могут легко дифференцировать кровяные и опухолевые тромбы посредством выявления гетерогенного усиления опухолевой ткани при контрастировании.
В 2004 г. были опубликованы результаты проспективной работы P.J. Hallscheidt et al., посвященной диагностической точности мультидетек-торной КТ и МРТ при определении стадии почечно-клеточного рака [121]. Хотя информативность в отношении всех параметров стадии была сходной у обоих методов, авторы отмечают преимущества магнитно-резонансной томографии в изучении опухолевых тромбов. Венозная инвазия была идентифицирована посредством МРТ у 15 из 16 пациентов. При КТ с использованием 3D (volume rendering) реконструкции зафиксированы два ошибочных заключения. Различия результатов не были статистически значимыми.
Методика клинико-морфологического исследования
Клиническое исследование включало сбор материалов историй болезни, содержащихся в архиве областного онкологического диспансера г. Иркутска, с последующим занесением их в базу данных, специально разработанную для пациентов со злокачественными опухолями почек. Информация о смерти больных уточнялась на основании сообщений, полученных из отделов ЗАГСа и органов МВД, по данным протоколов вскрытий и ответов родственников больных на запросы.
С помощью программы Excel 2000 для Windows создана база данных о 474 пациентах с почечно-клеточным раком. Созданная база данных содержит 78 признаков. Каждый качественный признак содержит градации, от 3 до 31. Признаки по своему содержанию объединены в 6 групп. Первая группа включает паспортно-клинические данные (ФИО, пол, возраст, № истории болезни, диагноз и т.д.), всего 12 признаков. Вторая группа объединяет признаки, характеризующие опухолевый процесс (размер опухоли в наибольшем измерении, локализация, Т, N, М, стадия опухолевого процесса) — 31 признак. Третья группа объединяет признаки, характеризующие данные обследования — 3 признака. Четвертая группа — проведенное хирургическое лечение и его результаты (17 признаков). Пятая группа — признаки, характеризующие послеоперационное специальное лечение (15 признаков). База данных представлена в виде таблицы-сетки, в которой все изучаемые признаки расположены в верхней части столбцов в виде их заголовков, строки начинаются с порядкового номера и фамилии пациента.
Диагноз формулировали в соответствии с требованиями Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) и нормативных документов Минздрава России. Стадию опухолевого процесса устанавливали на основании Международной классификации (Union Internationale Contre le Cancer) 6 пересмотра (2002). Морфологическое заключение формулировали в соответствии с гистологической классификацией опухолей ВОЗ (World Health Organization Classification of Tumours), пересмотренную и одобренную консенсусом на конференции в Лионе (Франция, 2002) [529].
Важнейшей частью исследования явилось патологоанатомическое изучение удаленных препаратов. Методологическими особенностями морфологического этапа являлось следующее. Вырезку материала осуществляли совместно хирург и патологоанатом из нефиксированного в растворе формалина препарата. Все гистологические препараты были консультированы патомор-фологами областного онкологического диспансера с высшей и первой квали 58 фикационными категориями, имеющие большой собственный опыт практической работы в области патоморфологии рака почки.
В период обработки данных занесенных в таблицу и предварительного анализа клинического материала создан дизайн исследования, представленный на рис. 1.
В исследование включены 94 пациента Выбраны для изучения 23 прогностических фактора 1 і УГ Группа А (п = 30) Группа В (п = 30) Группа С (п = 34) і V і т Изучение воздействия факторов на продолжительность жизни больных Выделены 5информативныхфакторов т Оценка и анализ результатов прогноза 1 г мид&і 1Ь (Ч ) г\ЛГОр Рис. 1. Дизайн исследования.
В группу А включены больные, со стадией опухолевого процесса Тзь-cNoM], которым на первом этапе комплексного лечения выполнена расширенная нефрэктомия (нефрадреналэктомия) с сосудистыми манипуляциями на нижней полой вене. В группу В включены больные, со стадией опухолевого процесса Тзь-cNoMi, которым на первом этапе комплексного лечения выполнена нефрэктомия (нефрадреналэктомия) без элементов сосудистой хирургии. В группу С включены больные, со стадией опухолевого процесса Ti_3NoMi, которым на первом этапе комплексного лечения выполнена нефрэктомия (нефрадреналэктомия).
Для оценки непосредственных результатов оперативного лечения в группах сравнения осуществляли контроль следующих показателей: продолжительность операции, интраоперационная кровопотеря, послеоперационный койко-день, осложнения, послеоперационная летальность. Для оценки отда 59 ленных результатов комплексного лечения осуществляли контроль следующих показателей: эффективность иммунотерапии, 1—5-летняя выживаемость, продолжительность жизни и медиана продолжительности жизни.
В группу А вошло 30 человек, в возрасте от 34 до 74 лет. Из них мужчин было 16, женщин - 14. Соотношение больных мужчин и женщин в данной группе составило 1,1:1, средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 60,9 ± 1,8 года, медиана — 61,0 год. В группу В было включено 30 человек в возрасте от 23 до 75 лет, из них мужчин 15, женщин — 15. Соотношение больных мужчин и женщин в этой группе составило 1:1, средний возраст пациентов - 58,8 ±1,9 года, медиана - 60,5 года. В группе С наблюдалось 34 человека, из них мужчин было 25, женщин — 9. Соотношение больных мужчин и женщин составило 2,8:1, средний возраст пациентов — 58,6 ± 1,5 года (от 35 до 76 лет), медиана - 58 лет.
Варианты ангиоонкологических комбинированных операций
До недавнего времени резекция нижней полой вены и тромбэктомия при местнораспространенном раке почки являлись предметом дискуссии. Увеличивающийся поток больных с местнораспространенным раком почки с одной стороны, и высокая значимость «хирургического фактора» на отдаленные результаты лечения, с другой стороны определили необходимость разработки и внедрения в клинику сосудистых приемов при комбинированной нефрэкто-мии. Таким образом, в настоящее время обсуждаемый объем операции подавляющее большинство онкологов рассматривают как необходимый, а сосудистый фрагмент операции - как этап расширенной нефрэктомии.
Если в отношении операбельного рака почки, включая местнораспрост-раненный опухолевый процесс, разработан лечебный стандарт, то при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией вопрос о лечебной тактике остается открытым. Защищаемая нами стратегия лечения и технический аспект ангиоонкологических комбинированных операций изложены в главе 2.5.
В Иркутском областном онкологическом диспансере до 2001 г. венозную инвазию рассматривали как инкурабельный процесс. Больные с венозной инвазией, выявленные на диагностическом этапе, попадали в группу неоперабельных. Рост опухоли в стенку вены и наличие опухолевого тромба, диагностированные на операционном столе, являлись показанием к паллиативной нефрэктомии, либо пробной лапаротомии. Так, за период 1996-2000 гг. в диспансере находилось на лечении 15 пациентов с местнораспространенным ра 83 ком почки (различными вариантами опухолевого поражения нижней полой вены). В 6 наблюдениях больным отказано в оперативном лечении, так как на диагностическом этапе выявлена венозная инвазия. В 1 наблюдении выполнена попытка расширенной нефрэктомии с резекцией участка нижней полой вены. Пациент умер во время операции от геморрагического шока. В 4 наблюдениях выполнена паллиативная нефрэктомия с оставлением опухолевого тромба в просвете нижней полой вены (в 3 наблюдениях) и опухолевой площадки на нижней полой вене (в 1 наблюдении). В 4 наблюдениях операция закончена пробной лапаротомией. В то же время проведенный ретроспективный анализ показал, что по современным меркам все пациенты подлежали хирургическому лечению по радикальной схеме. Так в 7 наблюдениях опухолевый тромб распространялся на каваренальный (4 наблюдения) и ретропеченочный (3 наблюдения) сегменты нижней полой вены, т.е. максимально благоприятные варианты опухолевого поражения для выполнения комбинированной операции, не требующие применения кардиопульмонального (либо вено-венозного) шунтирования. В 1 наблюдении инвазия опухоли в стенку нижней полой вены носила локальный характер, что позволяло выполнить краевую резекцию венозной магистрали.
С 2001 г. в диспансере выполняют ангиоонкологические комбинированные операции при раке почки с венозной инвазией. Комплексное лечение, включающее операцию и неспецифическую иммунотерапию в адъюваытном режиме, проводят не только при местнораспространенном, но и при диссеми-нированном раке почки, осложненном венозной инвазией. Так, за период 2001-2007 гг. в диспансере находилось на лечении 627 пациентов с диагностированным раком почки. Из них в 83 (14,1 %) наблюдениях установлены различные варианты опухолевого поражения нижней полой вены. Во всех наблюдениях пациенты с диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией, оперированы. При этом в 30 (33,3 %) наблюдениях выполнена расширенная нефрэктомия с сосудистым этапом, в 30 (33,3 %) - нефрэк 84 томия с оставлением опухолевого тромба и в 23 (27,7 %) — пробная лапарото-мия. Отметим, что отказом от нефрэктомии явилось обширное опухолевое поражение — опухолевый конгломерат со всех сторон охватывал нижнюю полую вену (на участке «супраренальный сегмент — бифуркация нижней полой вены»), брюшную аорту и распространялся на прилежащие позвонки.
Для оценки непосредственных результатов расширенной нефрэктомии с сосудистым этапом при диссеминированном раке почки, осложненном венозной инвазией был проведен анализ основной группы и группы клинического сравнения № 1. Критерии включения, основные характеристики и исследуемые признаки изложены в главе 2.1.
Проведенный анализ исследуемых групп показал отсутствие значимых различий: полового и возрастного распределения пациентов; локализации опухоли; среднего размера опухоли в наибольшем измерении; вариантов опухолевого поражения нижней полой вены; метастатического распространения опухоли.
Ретроспективный анализ показал, что расширенная нефрэктомия с сосудистым этапом по времени значительно продолжительнее (142,1 ± 6,06 против 97,8 ± 1,38 мин.; р 0,001), чем онкологическая нефрэктомия без сосудистого этапа. Длительность обсуждаемой операции обусловлена дополнительным сосудистым этапом, включающим резекцию нижней полой вены, тромбэктомию и восстановление целостности венозной магистрали.
Интраопрерационная кровопотеря в основной группе составила 638 ±40,35 мл; в группе клинического сравнения № 1 - 557,0 ±38,78 мл. В изучаемых группах не найдено значимых различий в частоте послеоперационных осложнений (6,7 % против 16,7 %), послеоперационном койко-дне (8,8 и 8,6 соответственно) и послеоперационной летальности (0 во всех группах).
Анализ влияния прогностических факторов на отдаленные результаты лечения больных диссеминированным раком почки
При этой локализации метастазов нет значимых различий между группами А и С как в показателях 2-летней (46,7 % и 50,0 %,р2 0,1), так и 3-летней выживаемости (20,0 % и 21,4 %, р2 0,1), а при 4-летней выживаемости выявлены значимые отличия (1,2 % и 14,3 %, р2 0,001). Различия 2-летней выживаемости у больных группы В с пациентами групп А и С также оказались статистически значимыми (рі_з 0,001).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что наличие отдаленных метастазов при раке почки статистически достоверно ухудшает прогноз заболевания. Лучший прогноз отмечается у пациентов с метастазами в легкие. Этот вывод подтверждается результатами некоторых других исследований [159, 168]. В частности, в работе A. Zisman et al. (2003) были продемонстрированы наиболее высокие показатели метастазирования у пациентов с венозным опухолевым тромбозом - 63 % с тромбом по сравнению с 25 % без тромба. Также они выявили худшую выживаемость у пациентов с тромбами без признаков отдаленного или регионального метастазирования по сравнению с пациентами, имеющими аналогичные опухоли, но без венозного распространения [208].
Для определения возможного влияния венозной инвазии на показатели выживаемости, мы разделили всех пациентов в группах - с наличием инвазии в стенку сосуда и с инвазией в просвет сосуда.
Представляется очень показательным тот факт, что только у пациентов в группе А с инвазией в просвет сосуда достигнута 4-летняя выживаемость (5,1 %). Общая выживаемость в этой же группе больных к 3 годам при инвазии в просвет сосуда составила 25,0 %, а при инвазии в стенку сосуда — 1,5 % (Pi 0,001)
В группе В 2-летняя выживаемость при инвазии в просвет сосуда была достоверно ниже данных показателей у больных в группе А (р/ 0,001). При инвазии в стенку сосуда больные не доживали до двух лет.
Оценка отдаленных результатов лечения больных в зависимости от наличия инвазии НПВ и почечной вены выявила достоверное прогностическое значение данного фактора.
Фактически все клинические исследования свидетельствуют о крайне негативном влиянии микроскопической венозной инвазии на выживаемость пациентов и скорость прогрессии заболевания. В частности, Н. Van Poppel et al. (1997) заключают, что микроваскулярная инвазия является наиболее значимым прогностическим фактором после ангиоонкологической операции, так как риск возникновения прогрессии ракового процесса при наличии МВИ составляет 45 % в течение первого года [160].
Анализ собственного клинического хматериала позволяет говорить о том, что почечно-клеточный рак с опухолевым тромбом является более агрессивным неопластическим процессом в отношении отдаленной прогрессии по сравнению с новообразованиями без венозного распространения. Данные опухоли имеют отчетливую тенденцию к большим размерам, к отдаленному ме-тастазированию, что предрасполагает к быстрому прогрессированию болезни и, как следствие, к худшей выживаемости.
Таким образом, проведенный однофакторный анализ показал, что при диссеминированном раке почки, осложненным венозной инвазией, достоверное влияние на показатели общей выживаемости имеют протяженность тромба, наличие отдаленных метастазов и инвазия в НПВ и почечную вену, уровень фибриногена и объема операции.
Основной задачей исследования была разработка способа математического индивидуального прогнозирования, определяющего продолжительность жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией после проведенного хирургического лечения.
Комплекс математико-статистических методов включал корреляционный и регрессионный методы статистического анализа. Из 23 прогностических факторов были отобраны 5 независимых друг от друга признаков, значимых для изучаемого события (ожидаемая продолжительность жизни), с помощью которых построена математическая модель индивидуального прогнозирования ожидаемой продолжительности жизни.
Оценка эффективности предлагаемого способа прогнозирования проводилась в группе из 30 больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией в зависимости от конкретных клинических и диагностических факторов. Ожидаемая продолжительность жизни у больных с проведенной ангиоонкологической операцией составила в среднем 36,7 месяца, а в группе с оставлением опухолевого тромба - 17,5 месяца. Правильное распознавание составило 81 %. Предлагаемый способ дает возможность провести своевременную коррекцию дальнейшего лечения.
Таким образом, мы получили инструмент, который позволяет любому клиницисту, используя параметры основных клинических, патоморфологиче-ских, ультразвуковых признаков и проведенного лечения, определить индивидуальный прогноз продолжительности жизни для каждого больного после проведенного оперативного лечения. Научно обоснованная оценка прогноза с помощью математической модели индивидуального прогнозирования продолжительности жизни больных диссеминированным раком почки, осложненным венозной инвазией позволяет не только получить представление об адекватности проведенного оперативного лечения, но и наметить дальнейшую тактику лечения больных для того, чтобы максимально продлить жизнь пациента, то есть наиболее эффективно решить основную задачу, которая стоит перед врачом при лечении больного с диссеминированнм раком почки, осложненным венозной инвазией.
