Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты диагностики и прогнозирования хирургического лечения аденом дистального отдела толстой кишки (обзор литературы) стр. 10-31.
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования стр.32-40
2.1. Характеристика клинического материала стр.32-33
2.2. Методы исследования больных стр.33-40
ГЛАВА 3. Анализ клинических наблюдений стр.41-47.
ГЛАВА 4. Сопоставление результатов хирургического лечения и патоморфологической характеристики удаленных аденом стр.48-61
ГЛАВА 5. Дополнительные морфологические тесты в оценке результатов лечения одиночных аденом дистального отдела толстой кишки стр.62-74
ГЛАВА 6. Прогностическое значение некоторых энзимологических тестов в диагностике одиночных аденом дистального отдела толстой кишки стр.75-83
ЗАКЛЮЧЕНИЕ стр.84-93
ВЫВОДЫ стр.94
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр. 95
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.96
- Современные аспекты диагностики и прогнозирования хирургического лечения аденом дистального отдела толстой кишки (обзор литературы)
- Характеристика клинического материала
- Анализ клинических наблюдений
- Сопоставление результатов хирургического лечения и патоморфологической характеристики удаленных аденом
- Дополнительные морфологические тесты в оценке результатов лечения одиночных аденом дистального отдела толстой кишки
Введение к работе
Актуальность проблемы. Своевременное выявление и устранение причин, способствующих образованию злокачественных опухолей -одна из актуальных задач в медицине [Ивашкин В.Г., 1999; Коган ЕА, 2002; Ahnen N. et al, 1998; Dove W.F., 1998; Arher N. et al, 1999; Cal-land J.F. et al, 2000; Bond J.H., 2001; Calvert P.M. et al., 2002].
Wayne J.D. (1992) указывает, что большинство карцином толстой кишки развивается через аденому. По данным автора при аденомах ме-тахромные карциномы толстой кишки развиваются в 2 раза чаще чем без аденом, синхронные карциномы у больных с аденомами развиваются у 11% больных, а у больных без аденом - только у 0,7%.
Если в общей популяции европейского населения вероятность рака толстой кишки составляет 4%, то среди больных с аденомами 20% ,т.е. в 5 раз чаще [Solomon С.Н., 2002].
Высокая частота аденом и их малигнизация привлекают внимание хирургов и онкологов с целью выявления факторов риска образования аденом, определения тактики в их лечении и прогнозирований рецидивов заболевания [Щелыгин ЮА, 1997; Турутин АД., 1998; Пиманов СИ.идр.,2001].
Трудности диагностики аденом, даже малигнизированных, состоят в том, что они у 97% пациентов клинически ничем не проявляются, не имеют патогномоничных симптомов [Ривкин ВА и др., 2001; Rex D.K., 2002]. Нередко они выявляются на аутопсии у лиц, погибших или умерших от других причин [Милитарев Ю.М., 1981]. К признакам ма-лигнизации аденом Иншаков Л.Н (1967) относит изменение цвета, уплотнение основания, изъязвление, кровоточивость. Однако окончательный диагноз устанавливается только после гистологического исследования.
Анализ медицинской литературы свидетельствует, что до настоящего времени в прогнозировании результатов хирургического лечения аденом прямой кишки не учитывались такие факторы, как состояние лимфоцитарных инфильтратов в основании и тканях, окружающих полип; митотическии режим аденоматозно измененных клеток; степень васкуляризации полипа и его основания. Зуканова И.Б. и Казанцева И.Н. (1972) при начальных стадиях рака желудка наблюдали сдвиг показателей митотического режима, сопровождающейся резко выраженными иммуноморфологическими изменениями в стенке желудка. Исследования Brem S. (1976) и Gimbrone М. (1972) доказывают зависимость процессов малигнизации от интенсивности васкуляризации опухоли.
Достоверно установлено, что высокий уровень гликолиза связан с особыми каталитическими свойствами и повышенным синтезом гексо-киназы.Ценность этого теста в том, что гексокиназа появляется на самых ранних стадиях малигнизации. В норме гексокиназа в периферической крови отсутствует [Громашевская ЛЛ, Пестовская Г.Н., 1973]. Целесообразность исследования гексокиназы, лактатдегидрогеназы и ее изоферментов была показана в работах Ульянова В.И. и др. (1978), Катульского В.Ю (1979).
Исходя из приведенных данных литературы, есть основания полагать, что одним из путей дальнейшего прогресса в деле ранней диагностики и лечении колоректального рака является своевременное прогнозирование возможного рецидивирования и малигнизации аденом толстой кишки.
Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных аденомами дистального отдела толстой кишки путем разработки новых прогностических иммунобиохимических и морфологических признаов рецидивирования и малигнизации аденом.
Задачи исследования:
1 .Провести анализ результатов хирургического лечения больных с аденомами дистального отдела толстой кишки в госпитальной хирургической клинике Смоленской государственной медицинской академии в 1962-1977,1990-1993 и 1999-2002 годах.
2.Изучить клинико-эндоскопическую картину при аденоматозном поражении прямой и сигмовидной кишок в зависимости от размера, локализации, возраста и пола пациентов и метода лечения.
З.На основании изучения интенсивности лимфоцитарных инфильтратов, митотического режима паренхимы, степени васкуляризации стромы аденомы разработать критерии прогнозирования эффективности различных методов хирургического лечения больных аденомами.
4.Изучить возможности использования в качестве прогностических критериев * изменение концентрации гексокиназы, лактатдегидрогеназы и ее изоэнзимов в сыворотке крови больных с аденомами дистального отдела толстой кишки.
5. На основании полученных прогностических иммунобиохимиче-ских и морфологических результатов исследования определить хирургическую тактику в лечении аденом дистального отдела толстой кишки. Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:
проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных (более 30 лет) больных аденомами толстой кишки;
установлено,что риск повторного развития и малигнизации аденом дистального отдела толстой кишки после хирургического лечения реально может прогнозироваться иммуноморфологическими методами по следующим критериям: увеличением площади кровеносного русла в строме аденомы выше 2,6%; превышением суммарной митотической активности выше 10%; возрастанием частоты патологических митозов
выше 15%; уменьшением интенсивности лимфоцитарных инфильтратов ниже уровня (++);
- установлено, что в случае увеличения площади кровеносного русла в
строме аденомы выше 2,6%, превышения суммарной митотической ак
тивности выше 10%, возрастания частоты патологических митозов вы
ше 15%, уменьшения интенсивности лимфоцитарных. инфильтратов
ниже уровня (++) целесообразна резекция пораженного участка тол
стой кишки;
- доказано, что активность гексокиназы и пятой фракции лактатдегид-
рогеназы в сыворотке крови, увеличение концентрации четвертой
фракции лактатдегидрогеназы в 4 раза также являются достаточно дос
товерными факторами прогноза повторного образования аденом тол
стой кишки, в том числе — с малигнизацией;
установлено, что в сыворотке крови этих больных отмечалось появление гексогиназы, а также увеличение ДДГ-4, ДДГ-5 и ее М-субъединиц;
предложена собственная тактика в выборе хирургического лечении больных аденомами в зависимости от полученных результатов исследования, заключающаяся в расширении показании к оперативному вмешательству при неблагоприятных прогностических критериях.
Практическая значимость работы состоит в том, что:
- разработанные иммунобиологические и морфологические прогности
ческие критерии при хирургическом лечении аденом позволяют улуч
шить качество диагностики и прогнозирования больных аденомами
толстой кишки;
- установлено, что наиболее эффективным оперативным приемом хи
рургического лечения аденом толстой кишки является метод иссечения
аденом с электрокоогуляцией их основания;
предлагаемое гистологическое исследование биоптатов и удаленных аденом с целью определения частоты патологических митозов, площади сосудистого русла и интенсивности лимфоцитарных инфильтратов в аденоме позволяет прогнозироватеь течение заболевания и выделения групп больных с риском повторного развития аденом после хирургического лечения. Основные положения, выносимые на защиту:
В процессе совершенствования эндоскопических методов обследования отмечено повышение уровня выявляемое аденом в 1,8 раза у мужчин, в 1,6 раза - у женщин.
Увеличение площади кровеносного русла в строме аденомы выше 2,6%, превышение суммарной митотической активности выше 10%, возрастание частоты патологических митозов выше 15%, уменьшение интенсивности лимфоцитарных инфильтратов ниже уровня (++) являются неблагоприятными прогностическим критериями.
Метод иссечения аденом с электрокоогуляцией их основания, уменьшает частоту вовторного образования аденом дистального отдела толстой кишки на 12%.
Внедрение результатов. Предлагаемые прогностические тесты внедрены в практическую работу Смоленского областного института патологии и Глинковской ЦРБ, используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии Смоленской медицинской академии.
Апробация работы. Результаты работы доложены на 1-ой Всесоюзной конференции по проктологии (Москва, 1978), на конференции молодых ученых Смоленского медицинского института (Смоленск, 1980), на Смоленской областной конференции гастроэнтерологов (Смоленск, 1978, 1980), на заседаниях областного хирургического общества (Смоленск, 1978, 1980), На конференции проктологов (Ленингград, 1984), на 1-й съезде лимфологов (Москва, 2003 г).
Публикации,По теме диссертации опубликованы 7 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста,, содержит 30 рисунков, 16 таблиц. Она состоит изия, 6 глав, заключения, выводов, пррактических рекомендаций, списка литературы. Библиографический список содержит 170 источников (отечественн-97, иностранных-73).
Современные аспекты диагностики и прогнозирования хирургического лечения аденом дистального отдела толстой кишки (обзор литературы)
В общей структуре проктологических заболеваний значительный удельный вес составляют полипы толстой кишки. Термин «полип» впервые введен Гиппократом, а, по мнению Мельникова А.В. и др, (1960) этот термин известен со времен Галена для обозначения образований на ножке в полости носа. Наиболее полное определение «полипа» толстой кишки дал Холдин С.А. (1955 г): «Истинный полип - это опухолевидное образование, возвышающееся над уровнем слизистой оболочки в виде шаровидного, грибовидного или ветвистого разрастания, сидящего либо на ножке, либо на широком основании». Основу полипа составляют разрастания железистого эпителия в виде многочисленных трубок или в виде разветвления ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Поэтому в настоящее время полипы прямой кишки называют аденомами [Краевский Н.А. и др., 1993].
Существует несколько точек зрения на причину их возникновения. Одной из распространенных теорий возникновения аденом толстой кишки является воспалительная теория [Венгеровский И.С, 1936; Bauknecht K.J. et al., 2000; Moran E.M., 2002].
Хачатарян B.A., Шамахян M.A. (1966), Эмиров Н.А. (1968) большое значение в развитии аденом придают хронической дизентерии. Duces СЕ. (1964) полагает, что местом возникновения аденом является регенераторная зона области крипт.
Некоторые исследователи [Краевский Н.А. и др., 1993] полностью исключают влияние на возникновение аденом длительно существующего воспалительного процесса. Они утверждают, что истинные аденомы развиваются из зародышевых зачатков, сохранившихся в слизистой оболочке кишечника со времени формирования кишки в эмбриональном периоде. Лещенко Ф.И. (1963) в качестве причины возникновения аденом выдвигает эпителиальную пролиферацию и гиперплазию, наступающую при различных травматических и химических повреждениях слизистой оболочки.
Учитывая наследственную предрасположенность множественного аденоматоза толстого кишечника (наследственный аденоматозный по-липоз), с 90-х годов прошлого тысятилетия ведется поиск генов, ответственных за развитие множественных аденом и колоректального рака [Бочков Н.П., 1999; Hamilton S.R., 1992; Bradley В.A., Evers В.М., 1997; Bosnian F.T., 1999; Kountouras J., Воша P., Lygidakis N.J., 2000; Calvert P.M., 2002; Markey K., Axel L., 2002; Nakayama Т., 2002;]. Идентифицировано несколько типов видоизмененных генов в 5, 17 и 18 хромосомах, ответственных за малигнизацию аденом и возникновению колоректального рака [Lindgren V.et al., 1992; Watne A.L., 1997; Bienz M., 1999]. Сейчас полагают, что в будущем идентификация мутированных генов может быть использована для уточнения этиологии первичных опухолей толстой кишки и таким образом позволит определять индивидуальный прогноз [Rosman F.T., 1999]. Предполагается, что ген 5g21, состоящий из 2843 аминокислот и весом 312 КД , в норме является геном супрессором (подавителем) аденокарцином толстой кишки и семейного аденополипоза. Мутации этого гена обнаружены у 30% больных семейным аденоматозным полиформизмом и у больных в ранних стадиях колоректального рака [Nakayama Т., 2002]. Описано три варианта мутаций в этиологии рака толстой кишки [Calvert P.M., 2002]. Hamilton S.R. (1992) указывает, что изменение гена 5g21 ведет к появлению множественных аденом в толстой кишке и частично в концевых отделах тонкой кишки. Аденокарциномы при этом, в основном, развиваются в левой половине толстой кишки.
Характеристика клинического материала
В исследование включены больные с клиническим диагнозом «полип» и «ворсинчатая опухоль», находившихся на лечении в хирургической клинике СГМА в 3 периода: 1962 г. - 1977 г. (основа диагностики - ректороманоскопияи ирригография - 1-я группа) - 224 больных, 1990 г. - 1993 г. (основа диагностики - в условиях хирургического колопрок-тологического отделения - 2-я группа) - 82 больных, 1999 г. - 2002 г. (основа диагностики - ректороманоскопия и фиброколоноскопия в условиях эндоскопического отделения - 3-я группа) -156 больных. Распределение больных по полу и возрасту представлены в таблице!.
Всем больным произведено удаление аденом различными методами. Особое внимание было обращено на 224 больных, оперированных в 1962-1977 гг, за которыми можно было провести длительное динамическое наблюдение. Трансанальное иссечение с последующей электрокоагуляцией ложа аденомы проведено у 119 (53,2%) больных, электрокоагуляция - у 48 (21,4%) больных, I 1 (4,9%) больным произведены полостные операции.
Среди 224 оперированных нами больных под постоянным динамическим наблюдением спустя месяц после операции находились 224 человека, через 2 месяца -211, через 3 месяца - 198, через 6 месяцев 193, через 9 месяцев - 193, череез 12 месяцев - 189 человек. На протяжении второго года после операции под динамическим наблюдением в сроки год 6 месяцев - 187 человек, 24 месяца - 161, через 3 года после операции (консультативные осмотры и обследование в условиях поликлиники осуществляли дважды) - 181 человек. Спустя 4 года - 178, 5 лет- 177 человек. В 2002 году мы проконтролировали в статистическом отделе онкологического диспансера состояние оперированных нами больных аденомами.
Анализ клинических наблюдений
В результате проведенных исследований установлено, что отмечается тенденция к увеличению заболеваемости тубулярными (железистыми) аденомами и соответственно уменьшению заболеваемости ворсинчатыми аденоми.
Клинические проявления аденом дистального отдела толстой кишки выражались в наличие болей различного характера и патологических выделений из прямой кишки. Боли имели место у 143 (30,8%) больных: постоянные - у 66 (12,5%), периодически возникающие - у 85 (18,3%). Постоянный характер болей испытывали больные с аденомами более 3 см в диаметре. Жалобы на патологические выделения из прямой кишки предъявляли 164 (32,5%) больных: 99 (19,6%) - на выде-леня слизи во время акта дефекации, 50 (9,8%) - только крови, 15(3,1%) крови со слизью. Аденомы толстой кишки протекали бессимптомно у 156 (36,7%) больных. Это лишний раз подтверждает необходимость широких профилактических осмотров населения старше 50 лет.
Ректороманоскопическое обследование больных с одиночными аденомами позволило в 63,8% наблюдений выявить такие сопутствующие заболевания, как проктит, проктосигмоидит, колит. Слизистая оболочка толстой кишки была отечой, сосудистый рисунок не прослеживался или плохо дифференцировался, в просвете кишки выявлялась слизь. Стенка обследуемых отделов толстой кишки (10,2%) больных плохо поддавалась расправлению вводимым воздухом, а у 2,6% - наоборот легко расправлялась (представлялась атоничной). Эти явления мы расцениваем как нейрогенно-дискинетический колит. У 1,3% больных старше 60 лет при локализации аденом в нижне- и верхнеампуляр-ном отделах прямой кишки обнаруживались дивертикулы с локализацией в дистальном отделе сигмовидной кишки.
Поскольку большинство аденом локализуется в дистальной трети сигмовидной кишки и в различных отделах прямой (92,88%), как наиболее частой локализацией злокачественных опухолей, и только 7,12% -в проксимальном отделе сигмовидной кишки, несомненна целесообразность и информативность массовых профилактических осмотров пациентов старше 50 летнего возраста.
Сопоставление результатов хирургического лечения и патоморфологической характеристики удаленных аденом
Длительное время в предлагаемой тактике и способах лечения одиночных аденом дистального отдела толстой кишки единой точки зрения не было. Одни считали, что удаление аденом нецелесообразно, а показано лишь динамическое наблюдение, если речь идет о пациентах пожилого возраста, имеющих множество сопутствующих заболеваний. Риск оперативного вмешательства в такой ситуации намного больше, нежели опасность раковой трансформации аденом [Холдин С.А., 1954]. В настоящее время на фоне достижений хирургии, эндоскопии, анестезиологии значительным большинством хрургов разделяется мнение о необходимости удаления аденом [Малиновский Н.Н., 1987].
Трудностями при выборе адекватного способа хирургического лечения являются: во-первых, практически полное неведение об истинной морфологической структуре этих, с общепринятой точки зрения, доброкачественных новообразований; во-вторых, при обнаружении малигнизации встает тактический вопрос: оперировать повторно или ограничиться динамическим наблюдением? Поэтому возникает необходимость разработки дополнительных факторов прогноза и риска малигнизации аденом у этого контингента больных. Основными неблагоприятными критериями в послеоперационном периоде являются рецидив аденом и малигнизация их эпителиальных структур.
В лечении аденом отдавалось предпочтение эндоскопическому удалению аденом с использованием электрокоагуляции, а также трансанальному иссечению аденом с последующей электрокоагуляцией его основания. Удаление аденом с электрокоагуляцей применялось при не больших аденомах, имеющих узкое основание. В этих случаях трудно давать морфологическую оценку аденомам, так как длительное электровоздействие иногда приводит к «сжиганию» аденомы.
Нами проведено длительное (более 30 лет) динамическое наблюдение за больными аденомами оперированных в 1962 -1977 гг. Электрокоагуляция аденом была применена у 46 (20,5%) больных этой группы. У 33 (71,8%) больных обнаружены тубулярные аденомы, у 3 (6,5%) -тубуло-ворсинчатые и у 10 21,7%) - ворсинчатые.. Трансанальное иссечение с последующей электрокоагуляцией основания аденомы произведены у 119 (53,2%о) больных. Тубулярные (железистые) аденомы обнаружены - у 78(65,5%о), ворсинчатые аденомы - у 39 (32,8% ) больных, тубуло-ворсинчатые аденомы - у 2-х (1,72%). Трансанальное иссечение аденом без дополнительной коагуляции произведено у 48 (21,4%) больным, среди которых аденомы тубулярного строения определены у 28 (58,3%), ворсинчатые аденомы - у 20 (47,7%). Трансанальное иссечение проводилось, в основном, больным с расположением аденом на высоте 0 - 10 см от уровня перианальной кожи. Этот метод удаления аденом был признан наиболее радикальным, так как он обеспечивал не только удаление аденом в пределах здоровых тканей, но и возможность последующей морфологической верификации с оценкой состояния слизистой оболочки прямой кишки, предлежащей к основанию аденомы.
Дополнительные морфологические тесты в оценке результатов лечения одиночных аденом дистального отдела толстой кишки
В этой главе будут рассмотрены дополнительные морфологические критерии, которые применялись в процессе исследования с целью уточнения стадии развития аденом и выбора адекватного способа оперативного пособия.
У 131 больного были изучены следующие критерии морфологической оценки структуры аденом: митотическая активность на 1000 клеток (в 700 промилях); количество патологических митозов в процентах к суммарной митотической активности; площадь сосудистого русла в процентах к площади изученных срезов; интенсивность лимфоцитар-ных инфильтратов. Гистоморфологическому исследованию подвергалась лишь ткань аденомы диаметром более 0,6 см. При аденомах меньшего размера такие исследования не проводили, так как после их удаления посредством электрокоагуляции, не оставалось достаточного для исследования ткани аденом.
Для сравнительного анализа мы выделили две группы обследованных больных - «А» и «Б». В группу «А» включены 99 пациентов с аденомами без признаков дисплазии эпителия и малигнизации. В группу «Б» включены 32 пациента, у которых в аденомах имелась различная степень дисплазии эпителия и малигнизация.
Группу «А» составили: 52 больных с удаленными тубулярными аденомами, 44 - с ворсинчатыми и 3 - тубуло-ворсинчатыми аденомами. При изучении отдаленных результатов установлено (табл.8), что у 16(16,2%) больных вновь возникли аденомы, в том числе у 9 (9,1%) доброкачественного строения, а у 7(7,1%) - с различной степенью озло-качествления.
