Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы (Краткие современные данные по проблемам перитонита)
1.1 Этиология и патогенез перитонита.
1.2 Классификации перитонита. 44
1.3 Современные методы лечения перитонита . 49
1.4 Фотодинамическая терапия (ФДТ). 61
1.5 Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) методом внутривенного облучения крови в современной клинической практике. собственные исследования
ГЛАВА II Экспериментальные исследования (Материалы и методы)
2.1 Общая характеристика материала и методов экспериментальных исследований.
2.2 Фотодинамическая терапия. 82
2.3 Стерилизация расфокусированным лучом СО2-лазера. 85
2.4 Традиционная интраоперационная санация брюшной полости антисептическим раствором. 86
2.5 Морфологические исследования. 87
2.6 Изучение особенностей накопления фотосенсибилизатора 87 в париетальной брюшине у экспериментальных животных.
2.7 Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными техно -91
логиями эрадикации микробных клеток.
ГЛАВА III Клинические исследования (Материалы и методы)
3.1 Общая характеристика обследованных больных, методов исследования и лечения гнойного перитонита традиционными методами и комбинированным потенцированием лечения лазерными технологиями.
3.2 Методика интраоперационной санационной ФДТ. 104
3.3 Методика влок-нили (НИЛТ). 105
Глава 4 Результаты экспериментальных исследований
4.1 Результаты изучения особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных.
4.2 Результаты экспериментальных клинико-морфологических исследований.
4.3 Результаты изучения сдвигов ряда клинических и биохимических показателей при различных способах санации брюшной полости и лечения калового перитонита у крыс в эксперименте.
4.4 Результаты изучения при экспериментальном каловом перитоните степени обсемененности брюшины (КОЕ) и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от примененного протокола лечения животных
Глава 5 Результаты клинических исследований
5.1 Клинические результаты сравнительного изучения традиционного лечения гнойного перитонита и потенцированного интраоперационной санационной фотодинамической терапией и послеоперационной низкоинтенсивной лазерной терапией.
5.2 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на содержание в крови средних молекул и лейкоцитарный индекс интоксикации
5.3 Влияние использования лазерных технологий при комплексном лечении перитонита на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови
5.4 Анализ характера послеоперационных осложнений и показа тельлетальности в обследованных группах больных 169
Выводы 186
Практические рекомендации 189
Указатель литературы
- Современные методы лечения перитонита
- Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными техно
- Методика интраоперационной санационной ФДТ.
- Результаты изучения при экспериментальном каловом перитоните степени обсемененности брюшины (КОЕ) и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от примененного протокола лечения животных
Введение к работе
Актуальность проблемы Успехи современной медицины несомненны, а достигнутые результаты лечения различных заболеваний позволяют существенно улучшить качество жизни пациентов различных категорий. Однако многие известные проблемы клинической медицины и появляющиеся с каждым годом все новые, требуют дополнительных усилий по их изучению и решению. По мнению Гостищева В.К. и соавт. (2011) и других исследователей (Беденков А. В., 2007; Cruis P.J. et al., 1980; Israelsson L.A. et al., 1996), несмотря на совершенствование средств и методов антисептики, периоперационной антибиотикопрофилактики, количество послеоперационных гнойных осложнений в настоящее время остается на высоком уровне и достигает 4-17% после операций с выполнением срединной лапаротомии. В середине прошлого столетия в СССР средняя операционная летальность при аппендиците составляла 0,2-0,3% (Кузин М.И., 2002; Савельев В.С. и соавт., 1996 и др.). Нельзя также не согласиться с утверждениями Беденкова А.В. (2007), Синенченко Г.И. и соавт. (2009) и многих других специалистов, указывающих, что развитие осложнений в послеоперационном периоде являются основной причиной увеличения сроков пребывания пациентов в стационаре с 10,5 до 17,4 суток при выполнении экстренных операций, с 16,9 до 33,6 при плановых и с 13,6 до 22,8 суток у пациентов, перенесших абдоминальные вмешательства. Указанные факты приводят к экономическому ущербу и повышению затрат на лечение послеоперационного осложнения, например, в странах Европы в среднем на 2 тысячи евро на одного пациента (Leaper D.J. et al., 1996; Plowman R. et al. 2001; Rozzelle C.J. et al., 2008). Особо существенно возрастает стоимость лечения больных в случаях развития перитонита. По данным начала нынешнего десятилетия, летальность при гнойном перитоните составляет от 11% до 83%, а при развитии ПОН доходит до 80-90% (Гостищев В.К. и соавт., 2002; Голубев А.М. и соавт., 2005; Косовских А.А. и соавт., 2012). Многие современные хирурги отмечают настоятельную необходимость в разработках новых методик и подходов к лечению данной категории больных, способных оптимизировать результаты лечения, сократить экономические расходы на лечение, снизить показатели инвалиди-зации пациентов и летальности. Указанная задача является, по мнению ведущих мировых специалистов, одной из актуальнейших для современной абдоминальной хирургии (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Милонов О.Б. и соавт., 1999; Зубков М.Н. и соавт., 2000; Касумьян С.А. и соавт., 2003; Руднов В.А. и соавт., 2008; Sharma A. et al, 2007; Evers B.M. et al. 2008; Fry R.D. et al. 2008; Turnage R.H. et al, 2008).
В наши дни можно с уверенностью сказать, что оптимизм, с которым в прошлом веке исследователи встречали каждое новое открытие или достижение (открытие антибиотиков, создание вакцин, новых избирательно и преци-зионно действующих фармакологических препаратов и др.) в настоящее время воспринимается и оценивается учеными более трезво и сдержанно (Лопухин Ю.М., Савельев В.С., 1997, Федоров В.Д. и соавт., 2000; Aprahamian C. et al; 1999; Sharma A. et al., 2007; Evers B.M. et al., 2008; Winkeltau G.J. et al.,
1996; Saklayen M.G., 1990 и др.). Имеющиеся классификации перитонита, с нашей точки зрения, отражают сложность данной медицинской проблемы и серьезный подход профессионалов к ее изучению (Кузин М.И. и соавт, 1982; Ефименко Н.А. 1995; Савельев В.С. и соавт., 2000 и др.). При обсуждении перитонита и его хирургического лечения в первую очередь имеют ввиду острый вторичный неспецифический инфекционный перитонит, осложняющий течение до 15-20% всех острых заболеваний органов брюшной полости. По обобщенным в прошлом столетии данным, в 30-35% случаев речь идет об аппендиците, 7-15% – прободной язве, 10-12% – остром холецистите, 3-12% – различных гинекологических заболеваниях, 3-5% – кишечной непроходимости, в 1% – панкреатите и с той же частотой о послеоперационных перитонитах. По имеющимся представлениям, асептические перитониты, как правило, инфицируются в течение 8-12 ч по многим причинам, в том числе и за счет транслокации бактерий из просвета кишечника.
При всех возможностях современной хирургии, летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а при развитии ПОН, к сожалению, достигает 80-90%. В прогностическом отношении нельзя не согласиться с мнением, что современные хирурги вернулись к позициям, сформулированным С.И.Спасокукоцким (1926), что операция, выполненная в первые часы от момента развития перитонита обеспечивает успех вмешательства в 90% случаев, в первые сутки в 50%, а через трое суток только в 10%. Действительно, несмотря на все имеющиеся возможности современного лечения перитонита, на основе использования широчайшего спектра антибиотиков, разработанных протоколов инфузионной терапии, методов санации антисептическими растворами брюшной полости и детоксикации организма в целом, а также методов лаважа брюшной полости, программированной ре-лапаратомии др., результаты лечения в целом, у большинства хирургов не вызывает полного удовлетворения (Бенсман В.М. и соавт., 2005; Гостищев В.К. и соавт., 2005; Leiboff A.R. et al., 1987; Montravers P. et al., 1999 и др.). В связи с указанным, по доминирующим среди специалистов представлениям существует настоятельная необходимость в дальнейших исследованиях по совершенствованию методов лечения бактериального перитонита в условиях эксперимента и клиники. В этой связи нельзя, с нашей точки зрения, не отметить возможностей, представляемых современной лазерной медициной для решения рассматриваемой проблемы.
В последние десятилетия успехи во многих разделах клинической медицины были обеспечены именно развитием лазерной медицины (Гамалея Н.Ф., 1972; Вишневский А.А. [мл.], 1973; Скобелкин О.К., 1989; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 2002; Гейниц А.В., 2004, 2011и др.). Вклад лазерной медицины, использующей как высоко, так и низкоэнергетические лазерные генераторы, обеспечивший успех многих отраслей медицины (офтальмология, общая и пластическая хирургия, кардиология, неврология, гинекология, онкология и др.) признан большинством современных специалистов. А некоторые ее разделы, продолжая развиваться, предоставляют возможность с новых
позиций подойти к лечению различных заболеваний. В частности, мы имеем в виду разработанный в прошлом столетии метод фотодинамической терапии (ФДТ), который в ХХ веке был успешно применен вначале для лечения рака кожи (Странадко Е.Ф. 1999; Moan J. et al, 2003; Hamblin M.R. et al., 2004; Tang H.M. et al., 2007; Wilson, B.C. et al., 2008; Huang L. et al., 2010; Maisch T. et al., 2011). В последующем в ряде работ был продемонстрирован позитивный эффект применения метода ФДТ при лечении воспалительных процессов и гнойных ран различной локализации (Толстых П.И., 2001; Странадко Е.Ф. и соавт., 1998, 1999, 2000, Цыб А.Ф. и соавт., 2009, Henderson B.W. et al., 1992, Dougherty T.J. et al., 1998, Muschter R., 2003). При этом было обнаружено бактерицидное действие метода ФДТ (Маркичев Н.А. и соавт., 2005; Лихачева Е.В. и соавт., 2007; Странадко Е.Ф. и соавт., 2011), которое позволяет, с нашей точки зрения, более детально и изучить возможность применения ФДТ для лечения пациентов распространенным перитонитом, поскольку данное направление к настоящему моменту в современной хирургии не исследовано.
Цель исследования: В связи с указанными выше данными, была определена цель нашей работы: обоснование возможности применения и разработка методики фотодинамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при экспериментальном распространенном каловом перитоните с дальнейшим изучением и внедрением разработанного метода в клиническую практику.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы нижеуказанные задачи исследования.
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте морфологические изменения париетальной брюшины при гнойном перитоните.
-
Исследовать в условиях эксперимента особенности накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине в норме и при гнойном перитоните.
-
Оценить эффективность применения СО2-лазерного излучения для ин-траоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита.
-
Дать сравнительную оценку эффективности применения фотодинамической терапии для интраоперационной санации брюшной полости при лечении экспериментального гнойного перитонита по данным клинических, бактериологических и морфологических исследований.
-
Изучить особенности клинического течения различных форм гнойного перитонита у больных с учетом этиологического фактора его развития, состояния систем гомеостаза в до- и послеоперационном периодах.
6. Дать оценку эффективности потенцирования традиционного лечения
больных перитонитом фотодинамической терапией и внутривенным ла
зерным облучением крови.
-
Разработать алгоритм и рациональную схему комбинированного применения лазерных технологий на этапах лечения больных гнойным перитонитом.
-
Оценить ближайшие результаты применения, разработанного способа потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита комбинированным использованием лазерных технологий.
Научная новизна: Впервые на модели острого гнойного перитонита проведены экспериментальные исследования по изучению особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине. Разработан способ ин-траоперационной санации париетальной брюшины с применением метода фотодинамической терапии. Впервые оценена в сравнительном аспекте эффективность применения при лечении экспериментального распространенного калового перитонита и санации брюшной полости метода фотодинамической терапии и эрадикации инфекции воздействием расфокусированного луча СО2-лазера. Методом флуоресцентной спектроскопии впервые доказано, что ин-тактная брюшина не накапливает фотосенсибилизатор и определено время максимального накопления в париетальной брюшине фотосенсибилизатора при ее инфекционном поражении. Впервые спектрографически установлена высокая активность фотодинамической реакции. На основе анализа клинического течения, данных лабораторных и микробиологических исследований и показателя летальности, доказано преимущество проведения при экспериментальном гнойном перитоните санации брюшной полости методом ФДТ перед воздействием, расфокусированным лучом СО2-лазера и другими традиционными методами санации. На основе проведенных исследований разработан и внедрен в клинику новый комбинированный метод лечения пациентов гнойным перитонитом с использованием лазерных технологий (фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови).
Практическое значение: Метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиями санации брюшной полости и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови позволяет существенно улучшить результаты лечения этого тяжелого контингента хирургических больных. Разработанный комбинированный метод потенцирования традиционного лечения перитонита позволяет сократить сроки лечения, существенно снизить количество осложнений и летальность оперированных больных.
Положения, выносимые на защиту:
1. Фотодинамическая терапия, проводимая с целью санации брюшной полости при экспериментальном каловом перитоните, оказывает четкий эффект эрадикации микробных клеток, проявляющийся выраженным (на 76,6%) снижением интенсивности флюоресценции, обусловленном активной фотодинамической реакцией сопровождающейся снижением концентрации фотосенсилилизатора в тканях брюшины.
-
Потенцирование традиционного лечения гнойного перитонита интра-операционной санацией брюшной полости методом фотодинамической терапии, способствуя энергичному уничтожению патогенной микрофлоры, существенно снижает уровень эндогенной интоксикации и оптимизирует результаты лечения.
-
Комбинированное потенцирование лазерными технологиями традиционного лечения больных гнойным перитонитом (интраоперацион-ная санация брюшной полости с применением ФДТ и послеоперационное лечение методом ВЛОК НИЛИ-терапии), способствует достижению лучших в сравнении с традиционными протоколами результатов лечения без дополнительной фармакологической нагрузки на пациента.
-
Разработанный метод потенцированного лечения гнойного перитонита имеет явные экономические преимущества перед традиционными методами по многим критериям (сокращение расходов на лекарственные препараты, обеспечивающие эрадикацию инфекции, де-токсикацию, снижение числа осложнений и сроков лечения, показателя летальности и др.).
Апробация работы: Результаты проведенных исследований доложены на: научно-практической конференции «Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагностика» (Санкт-Петербург, 20-21 май, 2011 г.); научно-практической конференции «XII International Euroasian Congress of Surgery and Gas-troenterology» (Азербайджан, г. Баку, 13-16 октября, 2011); Еuropean Medical Laser Congress, Section: «Photodiagnosis and photodynamic therapy» (Finland, Helsinki, 24-29 августа. 2012 г.). Подана заявка на патент «Способ фотодинамической терапии в лечении разлитого перитонита» – № 2012143792 от 15.10.12.); научно-практической конференции «XIII International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology» (Азербайджан, г. Баку, 11-13 сентября, 2013. Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА России» 15 января 2014 г. Внедрение результатов работы: Разработанный в ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» метод потенцирования традиционного лечения гнойного перитонита лазерными технологиям санации брюшной полости методом фотодинамической терапии и сеансами внутривенного низкоинтенсивного лазерного облучения крови внедрены в клиническую практику ФГБУ «ГНЦ ЛМ ФМБА» и ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК – 19.
Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на 226 страницах машинописного текста в 5 главах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов экспериментальных и клинических исследований, анализа полученных результатов, их обсуждения, выводов, практиче-
ских рекомендаций и указателя литературы, включающего ссылки на 188 работ отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 рисунком и 25 таблицами.
Современные методы лечения перитонита
За многие века существования и развития человеческого общества многие глобальные, серьезные медицинские проблемы были кардинально решены, например, проблема оспы, чумы, полиомиелита, проказы и некоторых других заболеваний, веками вызывавшие ужас у человечества.
В терапии, хирургии, трансплантологии и других разделах клинической медицины, в диагностике и лечении ряда серьезных абдоминальных, сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний, начиная с прошлого столетия, также был достигнут существенный прогресс. Радикальные коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, хирургическое лечение болезни Лериша, ИБС, атеросклероза, катаракты и других заболеваний являются несомненными свидетельствами достижения небывалых высот клинической медициной. Безусловно, подобный, существенный прорыв в медицинской науке и практике был бы невозможен без развития многих других отраслей человеческих знаний. Однако, сохранение достигнутых результатов, как показывает жизнь, во многом требует колоссальных ресурсов. Цель в данном случае, безусловно, оправдывает средства.
В прошлом веке революционный прорыв в фармакологии и микробиологии приведший к разработке и синтезу широкого спектра антибиотиков и ферментных препаратов был расценен некоторыми специалистами как знак возможной близкой победы над перитонитом. Однако, по мере внедрения и глубокого освоения методов лечения новейшими антибиотиками, ферментными средствами и препаратами других групп, наряду с разработанными нефармакологическими способами лечения перитонита, многие специалисты, с сожалением, вынуждены были констатировать, что окончательная победа над проблемой остается столь же далекой от решения (Симонян К.С. 1970; Бондарев В.И., 1986; Власов А.П., 1991; Кузин М.И. и соавт., 2003; Зубарев П.Н. и соавт., 1990; Шуркалин Б.К. и соавт., 1992, 2010; Карпов О.Е. и соавт., 1994; Гельфанд Б.Р. и соавт. 1996, 1997, 2004; Карев Д.В., 2000; Савельев В.С. и со-авт., 2006; Burch J.M. et al., 1992; Schein M., 1992; Burch J.M. et al., 1997; Witt-man D.H., 1998; Van Westreenen M. et al., 1999 и др.), как и до момента открытия и широчайшего применения антибиотиков многочисленных групп и классов.
Особенности и тонкости взаимодействия макро- и микромира, к сожалению, оказались гораздо более сложными, многогранными и труднопреодолимыми. Нельзя не указать и того факта, что широкое внедрение антибиотиков для лечения и профилактики, изменив вирулентность и патогеннность микрофлоры, также привели к снижению реактивности макроорганизма и существенно изменили клиническую картину перитонита (Горский В.А. и соавт., 2002; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010; Bosscha K. et al., 2000 и др.).
Перитонит, по определению, приводимому в Энциклопедическом словаре медицинских терминов (ЭСМТ, 1983), является грозным осложнением ранений брюшной полости и заболеваний ее органов, представляющее собой острое общее гнойное воспаление брюшины, проявляющееся резкими болями в животе, напряжением брюшной стенки, тахикардией, лихорадкой и другими признаками интоксикации. Нельзя не указать, что первую в мире операцию лапаротомии по поводу перитонита выполнил Tait. L. (1879), а в России двумя годами позже Шмидт А.И. (1881). Их последователи, внедрившие выполнение лапаротомии при перитоните, смогли существенно изменить взгляды на острую проблему перитонита, по которым до этого момента, ее рассматривали как неизбежно смертельную. В дальнейшем, в связи с широким внедрением в сознание врачебной общественности представлений об асептике и антисептике, результаты лечения перитонита стали более оптимистичными и операции стали производиться с меньшим риском для пациентов.
Имеющиеся статистические данные позволяют отметить, что, благодаря разработанным мерам, менее чем за 30 лет (с 1896 по 1925 гг) летальность от перитонита была снижена с 87,5% до 30,7%. Однако время показало, что достигнутые успехи были всего лишь первыми шагами в многотрудном деле.
К сожалению, необходимо констатировать, что статистические данные по перитонитам достаточно противоречивы. В прошлом веке считали, что на долю первичных перитонитов приходится не более 1% случаев, а на вторичные от 15% до 20%. В настоящее время первичные перитониты, как и в прошлом столетии, встречаются достаточно редко – в 1% случаев.
Сравнительное изучение результатов интраоперационной санации брюшной полости традиционным способом и лазерными техно
При попадании же в брюшину значительного количества вирулентных бактерий, инфекция быстро развивается и распространяется до того, как организм мобилизует свои защитные силы. Объяснение данного феномена состоит в том, что, образующийся в начале заболевания экссудат обладает бактерицидным действием, а выпадающий из него фибрин, прилипая к брюшине существенно снижает всасывание, создавая условия препятствующие распространению инфекции.
Многие исследователи отмечают, что решающую роль в развитии инфекции имеют как количество и патогенность микроорганизмов, так и состояние самого больного и его защитных возможностей (Савельев В.С. и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Ефименко Н.А. 2005; Шуркалин Б.К. и соавт., 2003, 2010 и др.).
Не подлежит сомнению, что у человека значительная часть бактерий, проникших в брюшную полость, погибает (ГостищевВ.К. и соавт., 1992; Sak-layen M.G., 1990 и др.). Оставшаяся часть микроорганизмов поглощается лимфоцитами или эндотелиальными клетками лимфатических и кровеносных сосудов. Таким образом, при перитоните микроорганизмы обычно редко попадают в кровь, а если часть из них все же попадает, то они, вероятнее всего, по мнению большинства исследователей, там также гибнут. В случае же повышенной вирулентности бактерий попавших в брюшную полость ослабленного какой-либо сопутствующей болезнью пациента, микроорганизмы, как правило, получают возможность проникнуть в кровь, что может привести к генерализации инфекции, т.е. сепсису (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Кузин М.И., Шкроб Н. М., 2002; Лаберко Л.А. и соавт., 2005, Косовских А.Аи соавт., 2012; Wittman D.C. et al., 1996 и др.).
Обобщая существующие данные по бактериологии перитонита у человека, следует указать, что по существующим доминирующим представлениям, в большинстве случаев (более чем в 35%) при перитоните в наши дни обнаруживают смешанную инфекцию с преобладанием аэробных бактерий и наличием значительного количества кишечной палочки (табл.2).
Одновременно с указанным, исследователи часто выявляют дипло- и стрептококки различной вирулентности и по имеющимся сведениям, стафилококки обнаруживают существенно реже. Анаэробную инфекцию брюшной полости выявляют также достаточно редко, хотя при аппендицитах некоторые авторы и указывали на обнаружение значительного количества анаэробов. У женщин в России, особенно в последние годы, нередко причиной перитонита являются гонококки, проникающие в брюшную полость при переходе процесса с половых органов. В небольшом проценте случаев причиной заболевания становятся стрептококки при развитии перитонита после родов. Пневмококки чаще всего наблюдаются при перитоните у детей (Гельфанд Б.Р. и со-авт., 1997; Федоров В.Д. и соавт., 2000 Кузин М.И. и соавт. 2002 и др.).
В патогенезе перитонитов основная роль принадлежит общей интоксикации, поскольку развивающийся в брюшной полости местный нагноитель-ный процесс быстро приводит к распространению в организме токсинов бактериального и небактериального (эндогенного) происхождения, способных вызывать дистресс, резкие иммунологические и другие сдвиги в организме (Скобелкин O.K. и соавт., 1981; Синовец А.А., 1988; Бондарев В.И., 1986; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Wittman D.H., 1990; Wittman D.C. et al., 1996 и др.).
Указанная ситуация воспаления брюшины, ведущая к общей интоксикации организма, сопровождается постепеннымым тотальным расстройством гомеостаза, проявляющимся в нарушениях водного, электролитного, углеводного и витаминного обменов со всеми вытекающими последствиями. У пациента достаточно быстро нарушается белковый метаболизм, приводящий к белковому голоданию организма. Возникающие расстройства функции печени приводят в конце концов к накоплению промежуточных продуктов обмена, необезвреженных биогенных аминов (аммиак, гистамин) усугубляющих общее состояние пациента и приводящие в конце концов к развитию полиорганной недостаточности (ПОН).
Нельзя не заметить, что широкое применение антибиотиков как при заболеваниях осложняющихся перитонитом, так и самом перитоните, а также неотложное выполнение хирургических вмешательств при явных формах перитонита или подозрении на возможность воспаления брюшины, (перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, аппендицита и др.), начиная с прошлого века, определенно позитивно отразились на изменении исходов лечения различных форм перитонита (Карев Д.В, 2000 и др.).
Брюшина, имеющая сложное строение, обладает комплексом свойств, обеспечивающих не только местный, внутрибрюшинный гомеостаз, но и гомеостаз организма в целом. В многочисленных исследованиях были продемонстрированы уникальные особенности клеточного строения, а также сосудистой и лимфатической системы брюшины (Давыдовский И.В., 1969, Стру-ков А.И., 1987).
Фактически брюшная полость является наибольшим внесосудистым пространством организма, в норме содержащим не более 50 мл прозрачной жидкости с удельным весом меньше 1016 и содержанием белка около 3 г/л. К настоящему моменту точно определено, что брюшина, являясь полупроницаемой мембраной, обеспечивающей процессы диффузии и диффундирования воды, а также низкомолекулярных частиц, способна за сутки всасывать до 70 л жидкости.
В настоящее время многими исследователями достоверно установлено, что эксикоз является одним из важных и первых проявлений катастрофы в брюшной полости (Бондарев В.И., 1986; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1997; Гости-щев В.К. и соавт., 2002; Кузин М.И. и соавт., 2002; Wittman D.C. et al., 1996 и др.). В условиях покоя суточная потребность воды в норме составляет 30 мл/кг массы тела. Обезвоживание организма при перитоните обусловлено нарушениями поступления воды через ЖКТ (потери жидкости с рвотой), секвестрацией (до 3 л) в просвете кишечника на фоне расстройств всасывания воды (Шалимов А.А. и соавт., 1989; Кузин М.И и соавт, 2002 и др.).
К настоящему моменту также установлено, что в первую очередь, вследствие образования перитонеального выпота, гипертермии, усиления перспирации и компенсаторной гипервентиляции, а также развития метаболического ацидоза, страдает внеклеточный водный сектор, приводящий к развитию ги-поволемии. Большинство исследователей указывают на факт развития в указанной ситуации разнонаправленных девиаций в содержании электролитов. Наблюдаемый дисбаланс развивается вследствие расстройств вне- и внутри 30 клеточных секторов, потерь электролитов наружу, в просвет ЖКТ и др (Савельев В.С и соавт., 1996; Гельфанд Б.Р. и сравт., 1997; Granchi T.S. et al., 1997 и др.).
Следует указать, что в предшествующие десятилетия было определенно установлено, что наиболее активными индукторами синтенза цитокинов являются компоненты клеточной стенки бактерий пептидогликаны, липополисаха-рид и др. По существующим в настоящее время представлениям, сложный каскад процессов у рассматриваемых пациентов обусловливает формирование, так называемого, синдрома системного воспалительного ответа [ССВО; SIRS] (Bone R., 1993). В ССВО участвуют ряд ростовых факторов TGFb (трансформирующий фактор роста b) и PDGF (тромбоцитарный фактор роста), высвобождающиеся в раннюю фазу воспаления и ответственные за образование матричных белков и миграцию фибробластов и определяющих процессы репарации. В зависимости от размеров образованных комплексов матричных белков и степени миграции фибробластов к месту повреждения зависит выраженность фиброзных изменений. Состояние органов иммунной системы, активно изучаемое в современной клинической медицине, в частности в аспекте ее расстройств в условиях перитонита, позволило выявить и существенное угнетение иммунитета при нем. Рядом авторов было выявлено выраженное угнетение лимфоидной ткани различных органов иммуногенеза, что позволило рассматривать иммунодефицит в качестве важного звена патогенеза. Тщательный анализ результатов лечения перитонита в наши дни, свидетельствует также и о том, что летальность при заболеваниях, способных привести к развитию перитонита в ХХI веке, несравненно снизилась по сравнению с прошлыми столетиями: в ХIХ в этот показатель составлял 87,5%-90%, а к ХХ в существенно снизился до уровня 18%-62%. Значения летальности при перитоните в настоящее время также существенно ниже цифр опубликованных в прошлые десятилетия, однако, представляемые современными исследователями данные, к сожалению, значительно разнятся. Например, по данным Му-стафина Р.Д (2004), летальность при распространенном перитоните колеблется от 12 до 60%. У лиц пожилого и старческого возраста, по мнению Богницкой Т.Н. и соавт. (1987), летальность достигает 70%. С ее данными согласуются и результаты других авторов (Костюченко К.В., 2003; Anderson R.V., 1990; и др.).
Методика интраоперационной санационной ФДТ.
Общий вид лазерного генератора Ланцет-2 (Тула, Россия) В условиях общей анестезии, как указано ранее, крыс фиксировали на операционном столе, проводили срединную лапаротомию и гемостаз стенок брюшной раны. К краям раны подшивали стерильные салфетки и держалки, края раны разводили в стороны. Оценивали и фиксировали морфологическую картину париетальной и висцеральной брюшины, измеряли объем экссудата и оценивали его характер; осуществляли стерильный забор экссудата для определения качественно-количественного состава микрофлоры. Экссудат полностью удаляли из брюшной полости. Для создания объема, края раны брюшной стенки за установленные ранее держалки поднимали вверх, в стороны и фиксировали. В образованный объем брюшной полости животного вливали 20-30 мл стерильного физиологического раствора, который тщательно перемешивали стерильным шпателем и повторно производили забор промывных вод для качественно-количественной оценки состава микрофлоры. После определения выходной мощности лазерного излучения (прибор ИМЛИ-1), в брюшную полость помещали стерильную мелкоячеистую решетку, обеспечивающую заданную плотность мощности и препятствующую всплытию полых органов с тем, чтобы высота горизонта стерильного физиологического раствора над решеткой не превышала 12 мм. Экспозицию выбирали в зависимости от объема стерильного физиологического раствора в брюшной полости и плотности мощности лазерного излучения. При этом расчет проводили с учетом количества энергии 20 Дж излучения СО2- лазера на 1 мл раствора в соответствии с результатами, полученными in vitro.
После лазерного воздействия мелкоячеистую решетку извлекали из брюшной полости, жидкость в брюшной полости повторно перемешивали стерильным шпателем и забирали для бактериологического исследования. Рану брюшной стенки ушивали через все слои, обрабатывали спиртовой настойкой йода. Животное маркировали и помещали в стандартные условия вивария.
В третьей (III) контрольной группе (n=33) интраоперационную санацию осуществляли 0,02% раствором хлоргексидина обладающим бактерицидным эффектом в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорга 87 низмов. Последовательность выполнения эксперимента не отличалась от санации брюшной полости в других группах животных. Объем раствора хлор-гексидина примененного для санации брюшной полости в контрольной III группе животных составлял в среднем 82+3 мл, а время экспозиции - 107+4 с. По завершении оперативной санации брюшной полости ее ушивали через все слои, животных маркировали и помещали в стандартные условия вивария.
Морфологические исследования брюшины у крыс проводили на 1, 3, 5, 7 сутки от момента лечения. Биоптатный материал (париетальная брюшина) фиксировали в жидкости Карнуа в течение 2 ч и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилин-и эозином, пикофуксином по Ван Гизону на коллагеновые волокна, фукселином на эластические волокна, импре-гнировали серебром по Гомори для выявления аргирофильных структур. Использовали также гистохимические методы: окраска толуидиновым синим для выявления глюкозаминогликанов и их комплексов с белками (протеингли-каны), ШИК-реакцию для опре делениия гликогена и гликопротеинов.
Изучение особенностей накопления фотосенсибилизатора в париетальной брюшине у экспериментальных животных
Изучение накопления фотодитазина в брюшине у экспериментальных крыс основной группы проводили с помощью многоканального оптического волоконного спектроанализатора ЛЭСА-01 «Биоспек» (Россия) и ЦЕНИ ИОФ РАН, с программным обеспечением для работы в операционной среде Microsoft Windows 98-2000. ЛЭСА-01 позволяет получать спектр диффузного отражения и флюоресценции с интервалом 0,1 с и регистрировать спектр флюоресценции в ускоренном режиме в диапазоне длин волн 400-850 нм одновременно более чем по 3000 каналам. Система снабжена гибким V-образным многоканальным волоконно-оптическим катетером диаметром 1,8 мм, позволяющим вводить катетер в биопсийный канал эндоскопа для исследования полых органов, в том числе трахеи и бронхов и обеспечивать непосредственный контакт с исследуемой поверхностью. Свет от лазерного источника фокусируется на входной конец V-образного волоконно-оптического катетера. В работе мы использовали гелий-неоновый лазер с длиной волны 632,8 нм и мощностью 25 мВт. Такая длина волны позволяет достичь наиболее возможной глубины проникновения (до 3 мм). Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна (6 штук), которые окружают волокно для доставки света, последнее соединено со спектрографом. Волокна на выходном конце сформированы в ряд с тем, чтобы увеличить разрешение системы. Спектрограф вместе с электронной базой сбора данных смонтирован на плате компьютера, которая вставляется в ISA-слот станции расширения компьютера. Приемный сигнал передается в оцифрованном виде в компьютер и отображается на дисплее в реальном масштабе времени
Результаты изучения при экспериментальном каловом перитоните степени обсемененности брюшины (КОЕ) и динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) в зависимости от примененного протокола лечения животных
В настоящее время считается установленным, что в условиях различной патологии, особенно при воспалительных заболеваниях, страдает система ан-тиоксидантной защиты организма. Указанный факт приводит к избыточному накоплению высокотоксичных промежуточных и конечных продуктов ПОЛ, являющихся одним из звеньев патогенеза СЭИ.
Изучение динамики изменений показателей ПОЛ и системы антиокси-дантной защиты организма большинство исследователей в настоящее время рассматривают в качестве достоверных признаков эффективности проводимой терапии. В связи с указанным, нами было проведено изучение состояния ПОЛ при примененных методах операционной санации брюшной полости и лечения больных с гнойным перитонитом, определением в плазме крови показателей ПОЛ: малонового диальдегида (МДА) и диеновых конъюгатов (ДК). Уровень указанных показателей фиксировали исходно и в динамике лечения на 1; 3; 5; 7 сутки. Результаты исследования приведены в табл. 23.
Как следует из данных табл. 23, при дополнении традиционного лечения перитонита использованием лазерных технологий мы наблюдали снижение концентрации МДА и ДК особенно заметное у больных с местным перитонитом.
В группах больных с распространенным и разлитым перитонитом достаточно четкие изменения показателей были отмечены, начиная с 3-х суток после начала лечения.
В 1-е сутки после операции у больных контрольной группы при местном перитоните возрастали уровни МДА (в исходе 129,6±6,8 ммоль/л) на 3,1% (133,6±9,1 ммоль/л) и ДК (в исходе 2,61±0,02 Е/мл) на 2,7% (2,68±0,01 Е/мл). Уровень каталазы (в исходе 0,1±0,01 ммоль/л) снижался на 18,2% (0,09±0,01 ммоль/л) и пероксидазы (в исходе 40,6±0,1 ммоль/л) на 12,8% (35,4±2,4 ммоль/л).
При признаках распространенного перитонита уровень содержания МДА (в исходе 205,6±9,8 ммоль/л) повышался на 8,75% (223,6±8,9 ммоль/л), а концентрация ДК (в исходе 3,78±0,01 Е/л) увеличивалась на 5,8% (4,0±0,03 Е/мл). У этой же категории пациентов мы отмечали снижение показателей каталазы (в исходе 0,010±0,0001 ммоль/л) на 20% (0,008±0,001 ммоль/л ) и перокси-дазы (исходный уровень 32,3± 1,3 ммоль/л)на 21,9% (25,2±0,2 ммоль/л).
При разлитом перитоните изменения изучаемых показателей было более выраженным. Уровень содержания МДА повышался (в исходе 286,4±17,9 ммоль/л) на 14% (326,6±20,1 ммоль/л), ДК (в исходе 4,98±0,05 Е/л) на 21,7% (6,06±0,02 Е/л).
Одновременно с указанным, мы отмечали снижение активности каталазы (исходный уровень 0,006±0,0002 ммоль/л) на 33,4%. (0,004±0,0004 ммоль/л, пероксидазы (исходный уровень 25,7±1,4 ммоль/л) на 23,7% (19,6±1,2 ммоль/л).
В основной группе, при потенцировании традиционного лечения, в те сроки наблюдения мы отмечали снижение показателей МДА (в исходе 131,4±9,2 ммоль/л) на 4,4% (125,6±4,6 ммоль/л) и ДК (в исходе 2,62±0,03 Е/мл) на 6,9% (2,44±0,04 Е/мл. Одновременно с указанным мы также фиксировали повышение концентрации каталазы (в исходе 0,12±0,01 ммоль/л) на 25% (0,16±0,01 ммоль/л и пероксидазы (в исходе 40,5±0,2 ммоль/л) на 20,3% (50,8±0,4 ммоль/л.
При распространенном перитоните к 1 суткам лечения показатели МДА и ДК практически не изменялись, а уровень каталазы повысился на 15,8% (0,016±0,001 ммоль/л, (в исходе 0,019±0,001 ммоль/л), пероксидазы на 8,5% (35,4 ± 0,6 ммоль/л (в исходе 32,4±1,2 ммоль/л).
У пациентов с разлитым перитонитом в 1 сутки лечения ни показатели ПОЛ, ни показатели антиоксидантной защиты организма, практически не изменились.
В контрольной группе больных (традиционное лечение) лишь к 3-м суткам после операции было отмечено снижение концентрации МДА, ДК и увеличение активности каталазы и пероксидазы.
При местным перитоните уровень содержания МДА снижался на 5,5%, ДК на 1,9%, активность каталазы повышалась на 21,4%, а пероксидазы на 14,3%. У больных при разлитом перитоните мы обнаруживали повышение показателей МДА на 11,2%, ДК на 18% и повышение активности каталазы на 25%, а пероксидазы на 13,2%.
В основной группе больных с местным перитонитом НА 3-и сутки лечения снижение уровня МДА составило 26,1%, ДК – 2,3%, активность каталазы повысилась в 1,7 раз, а пероксидазы в 1,3 раза.
Результат сочетанного применения лазерных технологий санации и лечения пациентов через 5 суток лечения проявился нормализацией изучаемых показателей.
У пациентов с распространенным перитонитом в основной группе снижение уровня МДА на 3 сутки составило 15,6%, ДК – 14,6%. Содержание ката-лазы возросло на 68,3%, а пероксидазы на 33,1%. Через 7 дней лечения у больных данной группы показатели МДА, ДК, каталазы и пероксидазы полностью нормализовались. В то же время в контрольной группе перитонитом на 7 сутки после операции содержание МДА и ДК оставались высокими и превышали норму в 1,9 раз, активность каталазы в 1,7, а перокси-дазы в 1,2 раза была ниже, чем в основной группе. У этих больных только на 10 сутки после хирургического вмешательства и последующего послеоперационного лечения мы наблюдали нормализацию рассматриваемых показателей.
У больных основной группы при разлитом перитоните к 3 послеоперационным суткам показатели МДА и ДК снизились соответственно на 2,4% и 3,1%, а каталазы повысились на 20,4%, пероксидазы – на 14,4%.
На 7 сутки лечения уровни МДА и ДК оставались высокими, превышая норму в 1,7 и 1,6 раз (в контрольной группе в 3,5 и 2,9 раза соответственно). Активность ферментов антиоксидантной защиты в контрольной группе были снижены: каталазы в 2,8 раза, а пероксидазы в 1,5 раза.
Анализ полученных нами данных позволил установить, что при сравнении сдвигов показателей ПОЛ и динамики показателей ЛИИ и СМ обращает на себя внимание наличие четкой корреляции между улучшением общего состояния больных, уменьшением показателя ЛИИ, снижением уровня содержания СМ, сопровождающихся снижением уровня ПОЛ и повышением антиок-сидантной активности в организме.
По нашим данным, чем выше была концентрация промежуточных и конечных продуктов ПОЛ в сыворотке крови, тем более динамично снижалась активность антиоксидантной системы (каталза, пероксидаза).
![Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс]](/i/i/4458/203910.png "Эндовидехирургические технологии в диагностике и лечении перитонита [Электронный ресурс] Лучкин Алексей Николаевич")