Введение к работе
Актуальность проблемы
Стремление к минимализации операционной травмы - одно из основных достижений хирургии последних десятилетий.
В настоящее время в хирургических отделениях России более половины операций производят лапароскопическим способом. Однако эти операции также вызывают послеоперационную боль, т.к. интенсивный болевой синдром может развиться после любого хирургического вмешательства [А.П. Зильбер, 1996]. Это относится также к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ), которая проводится не только при хронических, но и при острых деструктивных холециститах. И хотя, в обоих случаях удаление желчного пузыря проводится миниинвазивно, при операциях по поводу деструктивных форм острого холецистита, послеоперационный период протекает иначе - с более выраженным болевым синдромом, обусловленным не только операционной травмой, но и течением самого воспалительного процесса. Рядом авторов отмечено, что интенсивную боль в первый день после ЛХЭ ощущают 33% пациентов, на второй день - 23% и на третий день -10% больных [Е. Neugebauer, 1998; S. Dolin, 2002; К. Seers, 2004].
Несмотря на появление множества обезболивающих средств, значительная часть пациентов после операции продолжает испытывать боль, которая отрицательным образом сказывается на функциях всех основных систем организма [Н.А.Осипова и др., 1997]. Недостаточно обезболенный больной не способен активно двигаться, продуктивно откашливать мокроту, глубоко дышать, что приводит к возникновению послеоперационных осложнений. Существующие схемы и стандарты терапии послеоперационной боли зачастую не учитывают патогенетические аспекты развития боли при конкретном оперативном вмешательстве. В большинстве хирургических стационаров стандартная схема послеоперационного обезболивания включает моноаналгезию опиатами, такими как промедол, морфин и др. Однако, они не влияют на первичный периферический очаг боли, обладают рядом нежелательных побочных эффектов, ухудшающих состояние пациентов и течение послеоперационного периода.
Благоприятное течение послеоперационного периода при ЛХЭ у больных острым деструктивным холециститом зависит не только от миниинвазивности доступа и оперативного приема, но и от проводимых лечебных мероприятий, в которых обезболивающие средства играют не последнюю роль. Поэтому поиск новых путей и средств послеоперационного обезболивания является актуальной проблемой абдоминальной хирургии.
Цель исследования
Разработать эффективный и безопасный метод превентивного обезболивания при лапароскопической холецистэктомии.
Задачи исследования:
Провести сравнительную оценку анальгетического действия и побочных свойств нестероидных противовоспалительных препаратов (кеторола и лорноксикама) с опиоидным анальгетиком (промедолом) при лапароскопической холецистэктомии.
Предложить и обосновать интраоперационный способ введения лорноксикама в круглую связку печени при лапароскопической холецистэктомии.
Оценить противовоспалительное действие лорноксикама после лапароскопической холецистэктомии в зоне оперативного вмешательства.
4. Определить наиболее эффективный путь введения лорноксикама при
лапароскопической холецистэктомии.
Научная новизна полученных результатов
Впервые изучено воздействие нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) лорноксикам на динамику купирования болевого синдрома и течение воспалительного процесса в зоне оперативного приема при ЛХЭ.
Определена эффективность применения лорноксикама с целью обезболивания у больных с острым холециститом, перенесших ЛХЭ.
Предложена и обоснована методика проведения «упреждающей» аналгезии лорноксикамом при его лимфотропном введении в круглую связку печени.
Показано, что при введении лорноксикама регионарно (в круглую связку печени) проявляется его основной противовоспалительный эффект на периферическом (досистемном) уровне.
Практическая значимость работы
Предложенная методика, повышая эффективность обезболивания при проведении ЛХЭ, предотвращает развитие послеоперационного болевого синдрома.
Неспецифическое противовоспалительное действие препарата снижает вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде.
Разработка способа введения препарата лорноксикам в круглую связку печени во время ЛХЭ позволила отказаться от использования наркотических препаратов и избежать присущих им побочных эффектов.
Внедрение данного метода в клиническую практику улучшает качество жизни и ускоряет функциональную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.
Внедрение результатов исследования
Результаты выполненного исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы № 55 г. Москвы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: научной конференции хирургов России "Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии" (Тверь, 2004); 12 Международном Конгрессе хирургов гепатологов (Ташкент, 2005); научно-практической конференции «Ненаркотические анальгетики в медицинской практике» (Москва, 2008); научно-практической конференции «Медико-биологические науки для теоретической и клинической медицины» (Москва, 2008); научно-практической конференции с международным участием «Успенские чтения» (Тверь, 2008).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры экспериментальной и клинической хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета и врачей хирургических отделений городской клинической больницы № 55 27 октября 2009.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 2 в ведущих рецензируемых научных изданиях.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Обезболивающее действие НПВП кеторол и лорноксикам при ЛХЭ не
уступает промедолу.
2. Применение НПВП лорноксикам интраоперационно в качестве
«упреждающей» анальгезии у больных с острым деструктивным
холециститом при ЛХЭ обеспечивает адекватное обезболивание и является
патогенетически обоснованным.
3. Неспецифическое противовоспалительное действие препарата
лорноксикам способствует уменьшению количества послеоперационных
осложнений.
4. Наиболее эффективным путем введения НПВП лорноксикам при ЛХЭ
является интраоперационное лимфотропное его использование.
Объем и структура работы
