Содержание к диссертации
Введение
Глава Обзор литературы 11-35
1.1 Морфология и генетические исследования 11
1.2 Эпидемиология 12
1.3 Клинические проявления рака ПЖП 12
1.4 Диагностика рака ПЖП 13
1.5 Классификация рака ПЖП 17
1.6 Радикальные, операции при раке ПЖП 20
1.7 Прогностические факторы 30
1.8 Паллиативные вмешательства при раке ПЖП 30
1.9 Предоперационная подготовка больных раком ПЖП 33
1.10 Радиотерапия 34
1.11 Химиотерапия 34
Глава Клинические наблюдения и методы исследования 36-46
Глава Диагностика рака ПЖП 47-68
3.1 Клинические проявления рака ПЖП 47
3.2 Лабораторные исследования 48
3.3 Инструментальные исследования 50
3.4 Интраоперационная диагностика 67
Глава Выбор метода хирургического вмешательства .
IV Анализ ближайших и отдаленных результатов 69-109
4.1 Радикальные операции при раке ПЖП 69
4.1.1 Техника радикальных вмешательств при раке ПЖП 70
4.1.2 Анализ ближайших результатов и осложнений радикальных операций
4.1.3. Отдаленные результаты радикальных вмешательств 87
4.1.4. Повторные хирургические вмешательства после радикальных операций 95
4.2. Паллиативные вмешательства при раке ПЖП 100
4.2.1 Ближайшие результаты паллиативных вмешательств при раке ПЖП и осложнения 101
Отдаленные результаты паллиативных вмешательств при раке ПЖП 107
Заключение 110-120
Вы воды 121—122
Практические рекомендации 123-124
Список литературы 125-140
- Клинические проявления рака ПЖП
- Предоперационная подготовка больных раком ПЖП
- Инструментальные исследования
- Отдаленные результаты радикальных вмешательств
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рак внепеченочных желчных протоков составляет 1% - 4% от всех злокачественных опухолей, и 3-19% новообразований органов гепагобилиарной и панкреатодуоденальной зоны, заболеваемость достигает 2,5-6,4% на 100.000 населения (Самсонов ВА,1995г.,Трапезников Н.Н., Самойленко В.М., 1996г.). Рак проксимальных желчных протоков (ПЖП) составляет до 58% от всех злокачественных поражений внепеченочных желчных протоков и в настоящее время отмечается тенденция к росту этой патологии (Tompkins R.K. 1990). Хирургическое лечение рака ПЖП остается крайне сложной и, во многом, нерешенной проблемой хирургической гепатологии. Отсутствие четкого алгоритма диагностики приводит к частому использованию неиформативных методик, что удлиняет время до специализированного хирургического вмешательства, выполнению неадекватной декомпрессии желчных протоков, ухудшению состояния больньж вследствие продолжительной механической желтухи и присоединяющегося холангита. Анатомическое расположение опухоли в воротах печени и тяжесть состояния больньж создают исключительные трудности для радикального удаления опухоли. До настоящего времени большинство выполняемых операций при раке ПЖП имеют паллиативный характер и связаны с большим количеством осложнений и высокой летальностью. Альтернативные «малоинвазивные» методы дренирования часто выполняются как окончательное лечение на стадиях, когда опухоль потенциально резектабельна, и больным еще можно выполнить радикальную операцию. Последние два десятилетия в специализированных клиниках гепагобилиарные хирурги активно прибегают к радикальным методам хирургического лечения при раке ПЖП: локальные резекции, резекции желчных протоков с гемигепагзктомией, расширенные резекции печени, вплоть до тотальной гепатэкгомии с трансплантацией печени, ультрарадикальные резекции комплекса органов. (Гальперин Э.И. 1994, Журавлев ВА 1995, Данилов М.В. 1997, Gazzaniga G.M. 1993, Pichlmayr R. 1996, NimuraY. 1998). Однако, даже в настоящее время, они не имеют должного распространения, в связи с технической сложностью, высоким процентом осложнений и летальностью до 20-30% (Ogura Y. et al. 1993, Kent-man Chu et al. 1997). Эйфория 80-90-xx годов прошлого века относительно возможности выполнения радикальных резекционных вмешательств, сменилась в настоящее время оценкой отдаленных результатов, изучением причин неудовлетворительных исходов, улучшением диагностики, определением оптимальной тактики лечения, показаний к радикальным операциям, выбора их объема, поиском профилактики осложнений и снижения летальности.
Цель работы: Улучшение результатов хирургического лечения злокачественных опухолей проксимальных желчных протоков за счет определения оптимального алгоритма современной диагностики, объема хирургического вмешательства и системы профилактики послеоперационных осложнений.
Задачи исследования
1. Оценить значение и последовательность дифференциально-диагностических методов
обследования, необходимых для выбора тактики хирургического лечения рака
проксимальных желчных протоков.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных раком проксимальных желчных протоков.
Определить критерии выбора радикальных операций в зависимости от стадии и локализации рака проксимальных желчных протоков. Уточнить оптимальный характер паллиативных операций. Обосновать тактику этапных радикальных вмешательств при раке проксимальных желчных протоков.
Оценить возможность и характер повторных хирургических вмешательств после радикальных операций при раке проксимальных желчных протоков.
Основные положения, выносимые на защиту
Оптимальный комплекс дифференциально-диагностических методов обследования, должен включать следующие методики в последовательности: УЗИ органов брюшной полости, дуплексное сканирование сосудов ворот печени, спиральную КТ органов брюшной полости либо МРТ органов брюшной полости с МР-папкреатохолангиографией, чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХС). Если при УЗИ определен проксимальный блок желчеотведения, выполнение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии нецелесообразно.
Выполнение радикальных вмешательств в 2 этапа (на первом - чрескожная превентивная декомпрессия, затем - радикальная операция) позволяет снизить риск операции и количество осложнений у больных с тяжелой степенью желтухи.
Основным видом радикальной операции при раке ПЖП является гемигепатэктомия с резекцией печеночных протоков и формированием билиодигестивного анастомоза (БДА), так как она обеспечивает более длительную выживаемость. Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом и началом долевых протоков и формированием бигепатикоеюноанастомоза может считаться радикальной операцией только при I, реже П типе опухоли по Bismuth-Corlett на I -П стадии рака ПЖП.
При диагностике явно нерезектабельной опухоли ПЖП и неоперабельном состоянии больных, методом выбора декомпрессии следует считать ЧЧХС, с наружно-
внутренним билатеральным дренированием. Больных раком ПЖП, не имеющих явных противопоказаний к операции, следует подвергать лапаротомии, и при невозможности выполнить радикальную операцию, стремиться выполнить паллиативную резекцию печеночных протоков с формированием БДА с магистральными печеночными протоками на выключенной по Ру петле тонкой кишки на транспеченочньж дренажах (ТПД). 5. Повторные вмешательства при рецидиве рака ПЖП возможны и оправданы, так как они продлевают жизнь и улучшают качество жизни подобньж больных.
Научная новизна Впервые разработан рациональный и эффективный алгоритм диагностики рака ПЖП, позволяющий не только выявить заболевание, его топику, распространенность, но и планировать характер и объем хирургического вмешательства.
Показана целесообразность предварительной декомпрессии билиарной системы и выполнение этапньж радикальньж операций.
Уточнен объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии рака ПЖП. Установлено, что резекция печеночных протоков может быть радикальной только при I - П типе опухоли по Bismuth на I - П стадии рака. При более обширных поражениях радикализм может быть достигнут вьшолнением резекции проксимальньж желчньж протоков вместе с гемигепатэкгомией и удалением 1 сегмента печени.
Выяснено, что наилучшие результаты при паллиативных операциях имеет формирование бигепатикоеюноанастомоза на транспеченочньж дренажах после паллиативной резекции гепатикохоледоха с конфлюенсом и холецистэкгомией. Впервые оценен опыт повторньж вмешательств при раке ПЖП. Практическая значимость
Результаты данной работы определили значение и последовательность неинвазивньж и малоинвазивньж методов исследования больных раком ПЖП, что позволяет уменьшить время до получения специализированной хирургической помощи данной категории пациентов, избирать оптимальную тактику хирургического лечения и тем самым улучшить его результаты.
Обоснование тактики этапньж радикальньж операций позволяет улучшить состояние больных раком ПЖП перед операцией, проводить хирургическое вмешательство в оптимальные сроки, снизить его риск и уменьшить послеоперационные осложнения.
Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных позволила определить критерии выбора вида операции у больных раком ПЖП.
4. Изучение значения резекций печени при раке ПЖП в зависимости от степени опухолевого поражения позволило увеличить радикальность и резектабельность при данной патологии, улучшив результаты хирургического лечения. Реализация результатов работы Результаты исследования внедрены в практику отдела абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
Публикации Материалы исследований, вошедших в диссертационную работу, опубликованы в 7 научных работах.
Апробация работы Материалы, основные положения и выводы работы доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета Института хирургии им. АВ.Вишневского РАМН; DC конференции ассоциации хирургов-гепатологов, Санкт-Петербург, 2002 г.; X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, Москва, 2003 г.; VII Российском онкологическом конгрессе, Москва, 2003 г., Отечественной Школе онкологов, Санкт-Петербург, 2004 г., обществе хирургов Москвы и Московской области 2004 г.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 140 стр. машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 33 рисунками. Указатель литературы включает 146 источников (53 отечественных и 93 иностранных авторов).
Клинические проявления рака ПЖП
Эти опухоли, как правило, злокачественные эпителиальные, небольшого размера, характерная форма роста - инфильтративная, опухоль распространяется по ходу желчного протока и через его стенку. Микроскопическая картина — аденокарцинома ацинарного, тубулярного, трабекулярного, альвеолярного или папиллярного типа. Папиллярный тип встречается реже и при нем отмечается более высокая резектабельность и более хорошие отдаленные результаты, так как этот тип рака ПЖП редко прорастает в сосуды и метастазирует в лимфоузлы [120]. В большинстве случаев эта опухоль сопровождается склерозированием, имеет хорошо развитую фиброзную строму [54, 86].
На молекулярном уровне обнаружены изменения: точечные мутации в 12-м кодоне гена K-ras [145]. При этой опухоли, экспрессируется протеин р53, хотя менее, чем при- локализации холангиокарциномы в средней и нижней трети желчных путей [72]. При раке ПЖП выявляется анеуплоидия (нарушение нормального числа хромосом), сочетающаяся с инвазией в нервные стволы и низкой выживаемостью [132].
Воротная холангиокарцинома считается- медленно растущей и поздно метастазирующей опухолью, однако, локальная инвазия в паренхиму печени или элементы ворот печени встречаются на ранних стадиях заболевания- [89].
Рак ПЖП составляет 10-26,5% от всех злокачественных поражений желчных протоков, до-58 % рака внепеченочных желчных путей [142], и в настоящее время-отмечается тенденция к росту заболеваемости, что связано и с улучшением диагностики [1]. На аутопсии, рак общего печеночного протока выявляют в 0,01% случаев [71]. Существуют наблюдения об увеличении частоты опухоли, у больных с неспецифическим язвенным колитом, синдромом Кароли, кистой холедоха, билиарным- циррозом, врожденным фиброзом и поликистозом печени, заражении Clonorchis sinensis (Китай, Гонконг, Корея Япония), Opisthorchis viverrini (Таиланд, Лаос, Малазия) [67, 89]. Последние паразиты вырабатывают канцерогены» и свободные радикалы, вызывающие изменения- ДНК и мутации, а также стимулируют пролиферацию эпителия внутрипеченочных желчных протоков [125]. Средний возраст больных указывается от 55 до 65 лет, в большинстве исследований опухоль Клатскина несколько чаще встречается у мужчин — 57-61% [4, 23, 122, 125]. Без лечения большинство больных раком ПЖП умирают в течение 4-6 мес. после установления диагноза.
Ведущим проявлением заболевания является, по единодушному утверждению большинства авторов безболевая обструктивная желтуха (90-100%) и связанные с ней симптомы: потемнение мочи, обесцвечивание стула, кожный зуд (87-88%). Частыми клиническими симптомами являются холангит (40-50%), потеря веса (17%-85% случаев), гипертермия (40-70%), абдоминальные боли или дискомфорт (65%), а также явления анорексии, диарея, общей слабости и недомогания. [8, 18, 19, 23, 44, 48, 50].
В биохимических показателях обнаруживаются нарушения, характерные для механической желтухи и холестаза, причем уровень билирубина (за счет прямого) и активность щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы могут быть очень высокими. Тяжелые изменения в системе свертывания крови, в факторах коагуляции у больных с механической желтухой, развиваются практически в 100% случаев при раке проксимальных желчных протоков. Уровни опухолевых маркеров оказываются повышенными: канцероэмбриональный антиген (СЕА) — в 44-46% случаев, СА19-9 - в 47-70% случаев, альфа-фетопротеин — в 19% случаев [6, 84]. Существуют сообщения о гораздо большей чувствительности, в отношении опухолей желчных путей, метода определения гликопротеина фибронектина в желчи [91].
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) обнаруживается дилятация внутрипеченочных желчных протоков одной или обеих долей печени и уровень блока без расширения гепатикохоледоха ниже уровня обструкции и без увеличения желчного пузыря [21, 26, 36]. Лишь иногда удается также визуализировать массу опухоли и возможную инвазию в сосудистые структуры ворот печени. При цветовом доплеровском картировании, как правило, не обнаруживаются сосуды внутри очагового образования при раке ПЖП [36]. Важным признаком является также выявление экстравазальной компрессии печеночной артерии и портальной внепеченочной гипертензии, что связано с распространением процесса на печеночно-двенадцатиперстную связку. Чувствительность УЗИ в правильности определения уровня обструкции довольно высока — 88-95%, 82-88% - в определении опухолевого характера обструкции и 71% в оценке резектабельности опухоли [21, 26, 36, 38,46,49, 103].
При компьютерной томографии (КТ) определяются те же признаки, что и при УЗЕГ, а также такой неспецифический признак как атрофия одной из долей печени, что может свидетельствовать косвенно о прорастании опухоли в ветви воротной вены. Инвазию опухоли в паренхиму печени, сосудистые структуры, удается выявить реже. Уровень желчного блока выявляется правильно при КТ в 85-90% случаев, опухолевая причина обструкции определяется при визуализации опухолевых масс, как правило, , при внутривенном болюсном контрастировании, и составляет 35-65%) случаев, оценка резектабельности оказывается корректной в 42% случаев. [32, 33, 68, 79].
Высоко информативным методом является магниторезонансная томография (МРТ), так как позволяет четко визуализировать опухоль, протоковую систему печени и сосудистые структуры [2]. Зарубежные и отечественные специалисты лучевой диагностики сообщают об эффективном применении трехмерной магниторезонансной холангиопанкреатографии [2, 95]. Этот вид МРТ позволяет получить нативное изображение желчных протоков, сопоставимое по диагностической ценности с прямой холангиографией. Такая информативность тем более значима, в связи с неивазивностью этого исследования [2, 83, 95].
К наиболее диагностически значимым, при раке ПЖП относятся методы прямого контрастирования желчного дерева. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) высоко информативна в определении проксимального уровня обтурации желчных путей и распространенности опухоли по желчным протокам [12, 13, 14, 20, 39, 116]. Чувствительность ЧЧХГ достигает 95,2%, специфичность его несколько ниже и составляет по разным данным 85,7-88%), корректность в оценке резектабельности - 58% [28, 79].
Предоперационная подготовка больных раком ПЖП
Залогом адекватного оперативного вмешательства при раке ПЖП является правильно выбранная тактика хирургического лечения. Выбор же тактики, во многом зависит от характера диагностики, при которой нужно стремиться, не только определить наличие рака ПЖП, но и получить всестороннюю информацию о стадии, типе и распространенности опухоли, тяжести состояния больного, с целью уже перед вмешательством спланировать вид операции, ее сроки и этапность. На наш взгляд это позволяет уменьшить риск операции и снизить количество осложнений у данной группы тяжелых больных. Для этого нами используется определенный алгоритм диагностики.
Диагностика рака ПЖП включала в себя оценку клинических проявлений заболевания, изучение данных лабораторных методов исследований (клинические анализы крови, мочи, биохимические показатели, коагулограмма, онкомаркеры), УЗИ и цветное допплеровское картирование, СКТ с внутривенным болюсным усилением (в некоторых случаях с трехмерной реконструкцией изображения), прямого контрастирования желчных протоков (ЧЧХС, ЭРХПГ). После проведения комплексного обследования, учитывая все полученные данные, решались вопросы лечебной тактики: выбор метода декомпрессии, возможность хирургического лечения, выбор оптимального варианта хирургического лечения.
Данные анамнеза, жалоб и клинического обследования были неспецифичны и отражали проявления механической желтухи. Однако сочетание признаков: возраст пациентов старше 50, длительная прогрессирующая безболевая интенсивная механическая желтуха, кожный зуд, обесцвеченный стул, холангит, нарастающая слабость и потеря веса, отсутствие увеличения желчного пузыря при осмотре — позволяло заподозрить наличие рака ПЖП. Немаловажным критерием у оперированных ранее пациентов было также неэффективность дренирующих декомпрессионных вмешательств на желчном пузыре и дистальных желчных протоках.
Высокий уровень билирубина, преобладание прямого билирубина, очень высокая активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) в сыворотке крови свидетельствовали о холестатическом характере желтухи.
Наши наблюдения показали, что большинство показателей клинического анализа крови не имели существенных изменений. Лейкоцитоз не был характерен даже при выраженном холангите. Однако в большинстве случаев отмечалось повышение СОЭ: медиана 28,5 мм/ч, 25-й и 75-й процентили составили соответственно 12 и 50 мм/ч.
Тяжелые изменения в системе свертывания крови, в факторах коагуляции при раке проксимальных желчных протоков развивались у больных практически в 100% случаев. Наиболее характерно увеличение протромбинового времени, что связано с нарушением всасывания витамина К в кишечнике. Снижение уровня фибринолиза, снижение тромбопластинообразования, снижение протромбинового индекса (ПТИ) -все эти нарушения, свидетельствующие о дисфункции гепатоцита, нарушении метаболизма гепарина были в полной мере представлены у больных раком ПЖП. Медиана уровня ПТИ составила 61%, минимальное значение 30% максимальное 94%, интерквартильный размах 60-73%) (норма 80-100%). Часто выявлялось также умеренное повышение тромбоцитов и гиперкоагуляция 1-2 степени с признаками тромбофилии. В связи с изложенным, больным с холестатической желтухой, в целях профилактики холемического кровотечения при планирующихся вмешательствах, сразу по поступлении начинали проводить коррекцию нарушений свертывающей системы крови введением парэнтеральным введением препаратов витамина К и плазмы крови.
По данным литературы уровни опухолевых маркеров при раке ПЖП оказываются повышенными: канцероэмбриональный антиген (СЕА) — в 44-46%) случаев, СА19-9 - в 47-70% случаев, альфа-фетопротеин (АФП) — в 19% случаев [6, 84]. Исследование уровня онкомаркеров важно в плане прогноза, а также для динамического контроля с целью раннего выявления рецидивов заболевания. В наших исследованиях АФП был повышен в 35,2% наблюдений, СЕА - в 36,4%. Наибольшей чувствительностью в исследуемой группе больных обладал онкомаркер СА-19-9, который был повышен в 81,8% наблюдений (минимальный уровень 1,28 ед/мл, максимальный - более 600, медиана 113,4 ед/мл, первый квартиль — 42,9, третий — 500, при норме до 37 ед/л). Следует подчеркнуть, что уровень опухолевых маркеров коррелирует со стадией опухолевого процесса, чувствительность онкомеркеров возрастает при поздних стадиях рака. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что показатели онкомаркеров могут быть повышены при доброкачественных заболеваниях печени, таких как первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз печени и др., метастатическом поражении печени.
Определение уровня блока желчеотведения являлось одним из ключевых пунктов в определении дальнейшей тактики лечения. Основным ориентирующим неинвазивным методом в этом плане являлось ультразвуковое исследование (УЗИ). Эхографическими особенностями рака ПЖП, по материалам вышедших из Института хирургии работ (А.В. Гаврилин 1999, Г.И. Кунцевич 1999), явились следующие: расширение внутрипеченочных протоков (в отдельных случаях и проксимального отдела общего печеночного протока), отсутствие визуализации ниже стриктуры участков протоковой системы, которые еще ниже принимали нормальные очертания и размеры, а также наличие спавшегося желчного пузыря (если не было холецистэктомии). Изредка при наличии конкрементов в желчном пузыре или опухолевом блоке пузырного протока, наблюдалась УЗ картина водянки или эмпиемы желчного пузыря. Важно то, что опухоль Клатскина трудна для выявления и границы ее чаще определялись по вторичным признакам: изменениям желчных протоков выше опухолевой стриктуры. При визуализации опухоли, она представлялась как образование в области ворот печени, в проекции слияния долевых печеночных протоков, имеющее нечеткие, неровные контуры, неоднородной, преимущественно изо- или несколько гиперэхогенной структуры. При цветном доплеровском картировании (ЦДК), не обнаруживалось сосудов внутри образования. Приблизительно в половине случаев выявлялись УЗ признаки цирроза печени. Увеличенные лимфатические узлы в области гепатодуоденальной связки, при наличии расширения внутрипеченочных протоков и соответствующего онкологического анамнеза, всегда были подозрительны на их опухолевое поражение. Обязательно проводилось исследование печени на предмет очаговых образований и органов брюшной полости для исключения опухоли другой локализации с метастатическим поражением ворот печени, определения асцита.
Инструментальные исследования
Больной В., 36 лет, и.б.№2057, поступил в Институт хирургии им. А.В. Вишневского 03.09.2001 с жалобами на желтушность кожных покровов, потемнение мочи, обесцвечивание кала, ежедневную гипертермию до 38,9 гр.С, сопровождающуюся ознобом, общую слабость. Из анаменеза: в связи с подобными жалобами оперирован в другом лечебном учреждении в мае 2001 года - больному выполнена холецистэктомия и дренирование холедоха по Вишневскому. Через 2 мес. желтуха рецидивировала, появилась клиника рецидивирующего холангита. При поступлении общий билирубин 167,4 мкмоль/л, прямой билирубин 140,6 мкмоль/л, повышение трансаминаз до 100 ед/л, щелочная фосфотаза - 472 ед/л, ГГТП - 381 ед/л. Сразу начато проведение интенсивной инфузионной дезинтоксикационной и антибактериальной терапии и диагностического поиска. Опухолевые маркеры (СЕА, С А 19-9, альфаферопротеин) оказались в пределах нормы, однако при УЗИ выявлена билиарная гипертензия в обеих долях печени, установлен проксимальный блок желчеотведения и удалось визуализировать небольшое (до 2 см) опухолевидное образование в области конфлюенса печеночных протоков, констатировано отсутствие холангиогеиных абсцессов. При дуплексном сканировании выявлена экстравазальная компрессия ствола воротной вены и портальная гипертензия. При КТ опухоль не визуализировалась, однако определение проксимальной локализации билиарного блока, нерасширенного гепатикохоледоха и увеличенных лимфоузлов в области ворот печени, позволили сделать заключение о раке ПЖП. На фоне проводимой инфузионной терапии желтуха снизилась до 92,5 мкмоль/л, что в сочетании с результатами неинвазивной диагностики, позволило без предварительной чрескожной декомпрессии оперировать больного. 09.09.2001 больной оперирован. На операции выявлен рак ПЖП тип II по Bismuth-Corlett, отсутствие метастазов в печени и диссеминации процесса, опухоль не прорастает воротные сосуды и паренхиму печени - II стадия. Гепатикохоледох пересечен в неизмененной дистальной части и выделен вместе с лимфоузлами гепатодуоденальной связки до уровня ветвления долевых печеночных протоков, где последние и пересечены. Срочное гистологическое заключение №8436 -аденокарцинома желчного протока с резким фиброзом опухолевой ткани. В соседних участках отдельные раковые железы. В краях резекции роста опухоли нет. Лимфоузлы -гиперплазия лимфоидной ткани. В связи с низким впадением сегментарных протоков в долевые печеночные, после удаления опухоли, открылось 5 сегментарных протоков. Сформирован пентагепатикоэнтероанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки, на транспеченочном дренаже, проведенном по Прадери-Смит. Операционная кровопотеря 700 мл. В послеоперационном периоде имелась частичная недостаточность анастомоза, однако функционирующий транспеченочный и страховочный дренаж позволили ликвидировать осложнение консервативно. Транспеченочный дренаж удален через месяц. Больной выписан в удовлетворительном состоянии при общем билирубине 10,6 мкмоль/л, без дренажей. Пациент жив в течение 2 лет после операции без желтухи и холангита, трудоспособен. При контрольных обследованиях спустя 6 мес, 1 год, 2 и 3 года (УЗИ, КТ, онкомаркеры) - признаков рецидива заболевания не выявлено.
Приведенный клинический пример иллюстрирует несколько аспектов в хирургическом лечении рака ПЖП. В анамнезе у больного выполнена операция, не обеспечивающая адекватной декомпрессии билиарного тракта, в связи с более проксимальным уровнем обструкции. Кроме того, она имела паллиативный характер при наличии резектабельной опухоли, и значительно увеличила время до выполнения радикальной операции. Относительно невысокий уровень желтухи, достигнутый перед операцией, и точность неинвазивной диагностики, позволили без предоперационной декомпресии и прямого контрастирования успешно выполнить радикальную операцию. Резекция гепатикохоледоха с конфлюенсом и долевыми печеночными протоками обеспечила пересечение желчных протоков в пределах здоровых тканей. Формирование билиодигестивного анастомоза со всеми пересеченными протоками позволило добиться наиболее адекватного желчеотведения, о чем говорит купирование желтухи и отсутствие холангита в отдаленные сроки после операции, а использование транспеченочного дренажа в таком сложном анастомозе помогло справиться консервативно с частичной недостаточностью БДА.
Достаточно демонстративно также следующее клиническое наблюдение. Больной Н., 32 лет, и.б. №2157, поступил 12.11.1996 с клиникой механической желтухи и рецидивирующего холангита. Из анамнеза: больному 20.03.1996 года выполнена холецистэктомия по поводу деструктивного калькулезного холецистита. 17.04.1996 и 18.04.1996 две релапаротомии в связи с нарастающей желтухой, дренирование холедоха на Т-дренаже. Биопсия участка гепатикохоледоха, гистологическое заключение - высокодифференцированная аденокарцинома. После удаления дренажа спустя 3 мес. у больного вновь появилась желтуха и клиника холангита (гипертермия до 39 гр.С с ознобом). При поступлении общий билирубин 221 мкмоль/л, повышение трансаминаз до 500 ед/л, щелочная фосфотаза 486 ед/л. Уровень онкомаркеров на верхней границе нормы. При УЗИ и КТ опухоль не визуализировалась, однако определялась билиарная гипертенхия и проксимальный блок на уровне конфлюенса печеночных протоков, что вместе с имеющимся гистологическим заключением позволило установить диагноз рака ПЖП, метастазов не выявлено. Выполнена ЧЧХС правой доли печени, при которой подтвержден диагноз, и уточнен — тип II по Bismuth-Corlett. Осложнений вмешательства не было. После купирования желтухи до уровня билирубина 67,4 мкмоль/л больной оперирован 20.11.1996. На операции отдаленного распространения опухоли не выявлено, опухоль в пределах конфлюенса, тип II по Bismuth-Corlett, T2N0M0, стадия П. Резекция конфлюенса (до уровня отхождения долевых протоков), бигепатикоентероанастомоз на 2-х транспеченочных дренажах на петле Ру. Лимфодиссекция гепатодуоденальной связки. Биопсия из паренхимы ворот печени. Гистологическое заключение №8198: низкодифференцированная аденокарцинома общего печеночного протока с резко выраженным стромальным компонентом. № 8232: два гиперплазированных л/у. В участке из печени - фиброзная ткань с замурованными гипертрофированными нервными стволами. Послеоперационноый период без осложнений. Выписан без желтухи и холангита с двумя транспеченочными дренажами и направлен в ОНЦ им. Н.Н. Блохина для проведения внутрипротоковой лучевой терапии (ВЛТ). Проведено 8 сеансов ВЛТ (СОД 32 Гр). Пациент жив в течение 7 лет без признаков рецидива рака ПЖП и без желтухи.
Клиническое наблюдение свидетельствует о возможности сочетания рака ПЖП и калькулезного холецистита, в связи с чем на первой операции не выявили опухоль желчных протоков. Рецидив желтухи и неадекватное дренирование, выполнение паллиативной операции при резектабельном образовании, удаление дренажа при уже известном гистологическом диагнозе, свидетельствует лишний раз о том, что подобные больные должны направляться и оперироваться в специализированных гепатологических стационарах. Наблюдение также демонстрирует выполнение радикальной операции вторым этапом после дооперационной декомпресии, что по нашим наблюдениям снижает риск основного вмешательства. Интересно наблюдение еще и иллюстрацией возможности комбинированного (хирургического и лучевого) лечения при раке ПЖП, для чего формирование БДА выполнено на транспеченочных дренажах. Достигнуты хорошие отдаленные результаты.
Техника резекции печени с резекцией печеночных протоков при раке ПЖП Этапы до выделения гепатикохоледоха те же, что и в описанной выше операции. После выделения гепатикохоледоха до уровня ворот печени выполняли внепеченочное выделение сосудистых элементов гепатодуоденальной связки (собственно печеночной артерии и ствола воротной вены), которые брались на держалки и выделялись до правых и левых ветвей. При затруднении препаровки гепатодуоденальной связки прибегали к интрапарехиматозному способу выделения глиссоновых ножек. После препаровки элементов ворот печени приступали к выполнению резекции печени. При типе III b локализации рака ПЖП, атрофии левой доли, наличии в ней метастазов, крупных холангиогенных абсцессов, прорастании левой ветви воротной вены прибегали к левосторонней гемигепатэктомии. Пересекался правый печеночный проток, он и конфлюенс отделялся от ствола воротной вены, и только затем, при отсутствии прорастания последней, перевязывались и пересекались левая ветвь воротной вены и левая печеночная артерия. На гепатодуоденальную связку накладывался турникет, производилась мобилизация левой доли печени.
Отдаленные результаты радикальных вмешательств
Выявлены основные факторы, влияющие на частоту осложнений после радикальных вмешательств. Это уровень желтухи перед операцией, объем кровопотери во время операции, наличие холангита.
Отмечена достоверная корреляционная связь уровня желтухи перед операцией с количеством послеоперационных осложнений. Поэтому наш опыт, как и опыт большинства исследователей, привел к убеждению, что адекватная дооперационная декомпрессия билиарного тракта и, по возможности, более полное купирование желтухи позволяет снизить риск операции и уменьшить количество послеоперационных осложнений, связанных, в основном, с кровотечением на фоне холемии, и печеночной недостаточностью. Наиболее эффективным методом превентивной декомпрессии перед выполнением радикального вмешательства оказалась ЧЧХС (48 наблюдений). Сознавая небезопасность (которая снижается с накоплением опыта) этого вмешательства, считаем, тем не менее, что ЧЧХС позволяет наиболее адекватно дренировать желчное дерево и получать холангиограммы высокой информативности.
Стабилизация состояния больных, связанная со снижением желтухи, улучшением функции печени происходит, по нашим наблюдениям в сроки 2-3 недели, после чеговторым этапом выполняли радикальные операции.
Среди факторов, влияющих на количество осложнений после радикальных вмешательств, большое значение имеет уровень кровопотери во время операции. Объем кровопотери для резекций протоков колебался от 200 мл до 4000 мл, медиана 500 мл. Для резекций печени от 500 мл до 6000 мл, медиана 1500 мл. У радикально оперированных больных раком ПЖП, где уровень кровопотери был 1000 мл и более, осложнения наблюдались у 65%, менее 1000 мл - у 36,6% (достоверное различие: р=0,011). Поэтому у больных раком ПЖП, помимо профилактики холемического кровотечения (предоперационная билиарная декомпрессия), оправданы и должны применятся все возможные способы профилактики операционной кровопотери, включающие коррекцию свертывающей системы перед операцией, тщательный гемостаз на всех этапах операции, начиная с лапаротомии, использование турникетов на магистральных сосудах печени, современных технологий в резекции печени (ультразвуковой диссектор, аргоновый коагулятор, плазменный скальпель), sell-saver.
Одним из важнейших факторов, влияющих на количество осложнений после радикальных операций, является наличие холангита у больных раком ПЖП. 46 радикально оперированных больных, клинически имели холангит, у 35 пациентов он отсутствовал. Количество осложнений в послеоперационном периоде соответственно было у 65% и 31,4%. Различие статистически достоверно: р=0,0026. Учитывая это, целесообразно придерживаться следующей тактики: 1) при имеющейся клинике острого холангита перед операцией, проводить массивную антибактериальную терапию ex uvantibus, и в дальнейшем с учетом посевов желчи; 2) операция планируется после купирования острого холангита; 3) при отсутствии клинических проявлений использовать профилактическое применение антибактериальных средств за 1 час до операции и в дальнейшем до 5-7 дней; 3) при отсутствии или неадекватном дренировании желчного дерева и клинике холангита прибегать к ЧЧХС, при диагностике холангиогенных абсцессов - чрескожному пункционному и пункционно-дренажному лечению; 4) при необходимости фистулографии стараться выполнять ее непосредственно перед операцией в целях профилактики острого холангита;
При выявлении на операции гнойного абсцедирующего холангита и отсутствии хороших условий для формирования БДА, операцию в 5 случаях (3 резекции печеночных протоков и 2 гемигепатэктомии с резекцией печеночных протоков) заканчивали наружным дренированием желчных протоков обеих долей печени. Это позволило в последующем 3-м этапом без осложнений сформировать адекватный БДА в среднем через 3 мес. Поэтому, считаем, что в ряде случаев (при гнойном абсцедирующем холангите) выполнение радикальных вмешательств в 3 этапа позволяет избежать высокого риска несостоятельности БДА и перитонита.
Локальные резекции печеночных протоков имеют осложнений достоверно меньше, чем при их сочетании с резекциями печени: 37% против 68,6%. Несомненно, именно с этим связано их более широкое применение при раке ПЖП. Однако анализ осложнений, поиск методов их профилактики и лечения, позволил снизить летальность в группе резекций печени практически до таковой при резекциях протоков. Это также один из мощных стимулов более широкого применения при раке ПЖП более радикальных вмешательств, какими являются резекции печени.
Изучены отдаленные результаты хирургического лечения рака ПЖП. Рецидивы заболевания обнаружены в сроки от 5 мес. до 7 лет. После операций, носивших условно-радикальный характер, рецидив рака ПЖП наступал в период от 5 мес. до 1 года, после радикальных - от 1 года до 7 лет. Среди выявленных случаев рецидива у радикально оперированных больных, в 64 % этих наблюдений он отмечен через 1 год, в 20% - через 2 года, в 16% - в отдаленные сроки после 4 лет.
Выживаемость вычислялась по методу множительных оценок Каплана-Мейера. Отдаленные результаты изучены у 61 больного: 31 после резекций печеночных протоков и 30 после резекций печени. Медиана выживаемости по методу Каплана-Мейера, при резекциях печеночных протоков, составила 25,6 мес. Доли выживших к концу 1, 2, 3 и 5 года равны соответственно, 79,6%, 56,3%, 41,1% и 22,8%. Медиана выживаемости при раке ПЖП после резекций печени - 25,8 мес. Кумулятивные доли выживших к концу 1, 2, 3 и 5 года равны соответственно 83,3%, 60,1%, 50,7% и 30,6%. Отдаленные результаты в каждой группе детально изучались по стадиям и типу локализации опухоли в соответствие с классификацией Bismuth-Corlett.
Выявлено, что 3-х и 5-летняя выживаемость после резекций печеночных протоков имелась только при I-II типе опухоли по Bismuth-Corlett на II стадии рака ПЖП, причем выживаемость при I типе выше, чем при II -м (1,3 и 5 года): 91,6%, 62,5% и 23,4% против 90,0%, 48,0% и 12,0%. Поэтому считаем, что резекция печеночных протоков при раке ПЖП радикальный характер имеет только для опухолей с локализацией I типа по Bismuth-Corlett на II стадии, и лишь в некоторых случаях для II типа на той же стадии. Для других локализаций и стадий рака ПЖП это вмешательство носит, по-видимому, условно-радикальный, либо паллиативный характер.
При локализации опухоли Ша,Ь и IV типа по Bismuth-Corlett радикальные вмешательства выполнялись как в объеме резекций печеночных протоков, так и в объеме резекций печени с резекцией печеночных протоков. Сравнительный анализ показал, что при типе Ша и ШЬ имеется достоверно (р=0,046) большая отдаленная выживаемость после резекций печени: медиана выживаемости - 20,18 мес, и 13,03 мес. при резекции печеночньгх
Похожие диссертации на Тактика хирургического лечения рака проксимальных желчных протоков
