Введение к работе
Актуальность темы. Спонтанный пневмоторакс остается одной из наиболее злободневных проблем современной торакальной хирургии и чаще встречается улиц молодого трудоспособного возраста (от 20 до 40 лет). Его частота достигает 7,4 - 18 случаев на 100 тысяч мужчин и 1,2-6 случаев на 100 тысяч женщин в год (Smit H.J., Deville W.L, Schramel F.M., Postmus P.E., 1997; Light R.W., 2000). У больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) частота спонтанного пневмоторакса составляет 26 случаев на 100 тысяч населения в год (Loddenkemper R., Antony V.B., 2002).
Работами Y. Fukuda, S. Haraguchi, S. Tanaka et. al. (1994), V. Cottin, N. Streichenberger, J. Gamondes et. al. (1998) доказано, что предпосьшкой для возникновения пневмоторакса являются буллезные изменения в легком, в основе которых лежат механизмы локальной обструкции бронхов.
Выраженные функциональные расстройства у больных ХОБЛ
объясняются не только генерализованной обструкцией воздухопроводящих
путей, но и сдавлением смежных отделов легкого буллами
(Письменный А.К., Федорин И.М., Мурышкин Е.В., 2001; Вишневский А.А.,
Перепечин В.И., 2003; Bloch К.Е., 1998; Sahn SA, Heffner J.E., 2000).
Хорошо известно, что прогрессирование ХОБЛ увеличивает риск развития
спонтанного пневмоторакса (СП) (Noppen М., Schramel F., 2002).
Принято считать, что основной проблемой при лечении спонтанного
пневмоторакса является профилактика его рецидива (Порханов В.А., 1997;
Rodrigues-Panadero F., Antony V.B., 1997; 2002; SugamuraY., Ikari H.,
Morino S., 2002). Поэтому широкое распространение получили малоинва-
зивные методики лечения, направленные на закрытие небольшого дефекта в
легком и достижение адгезии плевральной полости в зоне наиболее частой
локализации булл (Левашов Ю.Н., Варламов В.В., 2002; Al Qudah A.S., 1998;
Horio Н. et.al, 1998; Ferrer J. et.al, 2002). Однако число рецидивов СП после
подобных операций достигает 15% (Schramel J.F. etal., 1997; Umemoto М.
et.al, 1997; Massard G., Thomas P., Wihlm J.M. »t?1.,-1QP»; Мі'Цг А Г, 1OQS;
рос национальная] библиотека і
Sahn SA, Heffher J.E., 2000). Подобные результаты лечения могут объясняться недостаточным вниманием исследователей к патогенетическим механизмам возникновения пневмоторакса у каждого конкретного больного, недооценкой роли генерализованной обструкции бронхиального дерева у части из них.
Более того, изучение отдаленных результатов лечения больных буллез-ной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, ограничивается 3-7 годами (Мотус И.Я., 2003; Waller DA, 1999; Cardillo G., Fac-ciolo F., 2000).
В тоже время, в последние годы считается, что тотальная костальная плервэктомия, позволяющая достичь полной адгезии плевральной полости, является травматичной операцией. И, согласно рекомендациям Ю.Н. Левашова, В.В. Варламова (2002), R. Rieger et. al. (1998), ее следует выполнять только при распространенном буллезном поражении легкого.
В связи с вышеизложенным, особую актуальность приобретает углубленное изучение результатов лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, перенесших тотальную костальную плеврэктомию, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом, с помощью метода тотальной костальной плеврэктомии. Задачи исследования.
1. Изучить результаты длительного динамического наблюдения за больны
ми, перенесшими спонтанный пневмоторакс.
2. Оценить влияние тотальной костальной плеврэктомии на основные кли
нике - функциональные показатели и показатели качества жизни больных
буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
-
Изучить особенности течения эмфиземы у больных хронической об-структивной болезнью легких, перенесших тотальную костальную плеврэк-томию по поводу спонтанного пневмоторакса.
-
Оценить характер структурных изменений легких у больных буллезной эмфиземой, осложненной спонтанным пневмотораксом.
-
На оригинальной модели изучить динамику морфометрических показателей терминальных бронхиол до и после фиксации костадьной поверхности легкого.
Личный вклад автора. Наблюдение всех обследованных больных буллезной эмфиземой легких, осложненной спонтанным пневмотораксом. Участие в оперативном лечении данной категории больных. Регистрация клинико-инструментальных данных в динамике, забор материала для морфологического исследования и оценка его результатов, проведение экспериментального исследования, компьютерная обработка полученных данных. Научная новизна. Впервые на большом клиническом материале длительного (до 20 лет) динамического наблюдения доказано позитивное влияние тотальной костадьной плеврэктомии на течение буллезной эмфиземы легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
Установлено, что выполнение тотальной костадьной плеврэктомии у больных хронической обструктивной болезнью легких, перенесших спонтанный пневмоторакс, обеспечивает замедление прогрессирования диффузной эмфиземы легких.
Впервые разработана оригинальная модель фиксированного легкого для морфометрического исследования терминальных бронхиол и показано, что равномерная фиксация костальной поверхности легкого приводит к стабилизации диаметра терминальных бронхиол при выдохе, таким образом предупреждая развитие «клапанного механизма».
Практическая значимость. Показано, что тотальная костальная плеврэк-томия обладает абсолютным противорецидивным эффектом при буллезной эмфиземе легких, осложненной спонтанным пневмотораксом.
Обоснована необходимость выполнения тотальной костальной плеврэк-томии у больных эмфиземой легких, перенесших спонтанный пневмоторакс.
Установлено, что тотальная костальная плеврэктомия улучшает качество жизни и функциональные показатели у больных эмфиземой легких, перенесших спонтанный пневмоторакс, в отдаленные сроки после операции.
Доказано, что при выборе противорецидивной операции у больных хронической обструктивной болезнью легких, перенесших спонтанный пневмоторакс, предпочтение следует отдавать способу равномерной фиксации всей костальной поверхности легкого. Положения, выносимые на защиту:
-
Тотальная костальная плеврэктомия является надежным способом профилактики рецидивов спонтанного пневмоторакса.
-
Выполнение тотальной костальной плеврэктомии у больных буллезной эмфиземой, осложненной спонтанным пневмотораксом, не ухудшает показатели функции внешнего дыхания и качества их жизни в отдаленные сроки после лечения.
-
После выполнения тотальной костальной плеврэктомии по поводу спонтанного пневмоторакса у больных хронической обструктивной болезнью легких наблюдается замедление прогрессирования диффузной эмфиземы легких.
4. Равномерная фиксация костальной поверхности легкого способствует
стабилизации диаметра терминальных бронхиол на выдохе, и, тем самым,
предупреждает развитие «клапанного механизма» и прогрессирование бул
лезной эмфиземы легких.
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на заседании Хирургического общества Пирогова (СПб, 1997); на научно-практической конференции молодых ученых Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых медицинских ВУЗов России, посвященной 80-летию Самарского государственного медицинского университета (Самара, 1999); на научно-практической конференции Госу-
7 дарственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2003); на девятой межвузовской научно-практической конференции молодых ученых Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2003); на конференции Ассоциации хирургов СПб (Санкт-Петербург, 2003); на 13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты научного исследования внедрены в практику хирургических клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, Центра интенсивной пульмонологии и торакальной хирургии на базе городской многопрофильной больницы № 2 г. Санкт-Петербурга, торакального отделения городской больницы № 2 г. Пскова. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе кафедры хирургических болезней № 2 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова, кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного университета.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 128 страницах текста, иллюстрирована 32 таблицами, 36 рисунками. Список литературы включает 218 работ. Из них 57 публикаций отечественных авторов и 161-зарубежных.
![Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс]](/i/i/4365/207978.png "Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс] Тришин Евгений Валерьевич")
