Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Развитие лечебной тактики при спонтанном пневмотораксе (обзор литературы) 11
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Общая характеристика больных 37
2.2. Методы исследования 39
2.3. Характеристика методов лечения 41
2.3.1. Методика дренирования плевральной полости 41
2.3.2. Методика выполнения диагностической и лечебной традиционной торакоскопии у больных II группы 42
2.3.3. Методика плевродеза доксициклином у больных II группы 45
2.3.4. Определение степени негерметичности легкого 46
2.3.5. Техника наложения лечебного (корригирующего) пневмоперитонеума 47
2.4. Оборудование, инструментарий, организационные условия выполнения видеоторакоскопии 48
2.5. Оценка результатов лечения больных со спонтанным пневмотораксом 49
Глава 3. Традиционные методы лечения спонтанного пневмоторакса 51
3.1. Результаты использования дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе 51
3.2. Эффективность традиционной торакоскопии и индукции плевродеза при спонтанном пневмотораксе 56
3.3. Показания к торакотомии 65
Глава 4. Видео торакоскопия в лечебно-диагностическом алгоритме при спонтанном пневмотораксе 69
4.1. Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии у больных III группы 69
4.1.1. Обезболивание и оценка его эффективности 69
4.1.2. Техника видеоторакоскопии в условиях местного обезболивания 74
4.2. Видеоторакоскопия под общей анестезией с искусственной вентиляцией легких. Особенности оперативной техники 81
4.3. Результаты использования диагностической и лечебной видеоторакоскопии 85
Заключение
Выводы 130
Практические рекомендации 131
Список литературы
- Методика дренирования плевральной полости
- Методика плевродеза доксициклином у больных II группы
- Результаты использования дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе
- Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии у больных III группы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Спонтанный пневмоторакс (СП) - состояние (синдром), характеризующееся скоплением воздуха в плевральной полости при нарушении целостности легочной ткани вследствие разрыва ее у основания плевральных спаек или перфорации патологически измененных кортикальных отделов легочной паренхимы или плевры. Термин "спонтанный пневмоторакс" исторически отражает существовавшую недостаточность представлений об этиологии этого патологического состояния, однако определенно исключающий в его возникновении травмы и деструкцию легочной ткани туберкулезной этиологии. Правомочность термина обусловлена затруднениями при выявлении в некоторых случаях причины его возникновения (менструальный, неонатальный пневмотораксы, мелкобуллезная эмфизема, лейомиоматоз легкого, гистноцитоз) даже при использовании самых современных методов обследования, а также довольно частой однотипностью клинической картины и лечебных мероприятий, независимо от этиологии этого патологического состояния. В последние годы увеличивается количество пациентов с буллез-ным поражением легких и, как следствие, растет число больных со СП (Вишневский А.А., Пикунов М.Ю., 1997).
Преобладание среди пациентов лиц трудоспособного и призывного возраста, а также трудности в выборе адекватной диагностической и лечебной тактики являются причинами повышенного внимания хирургов к этому патологическому состоянию и предопределяют социальную и военно-медицинскую значимость проблемы.
Лечебно-диагностическая тактика при спонтанном пневмотораксе в последние годы претерпевает существенные изменения, что связано прежде всего с появлением новых данных об этнологии и патогенезе заболевания и успехами эндовидеохирургической техники (Cole
II. et al., 1995; Wahabayaschi A., 1995; Kim J. et al., 1998; Passlich B. et al., 1998; Eggelin St. et al., 1999). Широкое внедрение рентгеновской компьютерной томографии (КТ) открыло новые перспективы в дифференциальной диагностике и оценке функциональной полноценности легочной ткани при буллезной болезни легких, что в значительной мере влияет на выбор метода её хирургического лечения (Варламов В.В., 1991; Харькин А.А., 1999; Букач В.В., 2000; Bascom R., 2001).
Вместе с тем до сих пор имеются разногласия по вопросам показаний к видеоторакоскопии (ВТС), определения объема оперативного вмешательства, характера анестезиологического пособия, способах индукции плевродеза, особенностях до- и послеоперационного обследования больных (Порханов В.А., 1996; Булынин В.И. и соавт., 1999; Мотус И.Я., Неретин А.В., 2000; Насыров Ф.Г и соавт., 2000; Ясного-родский О.О., 2000; Kurhara М. et al., 1997; Halib F. et al., 1998; Horio H. et al., 1998; Rieger R. et al., 1998; Helfriizseh H. et al., 1999; Blanco-LugertR.B.E. etal., 2001).
В настоящее время предложен ряд алгоритмов лечебно-диагностических мероприятий при СП, каждый из которых имеет как свои преимущества, так и недостатки (Харькин А.А., 1999; Письменный А.К., 2001; Савельев В.П., 2002).
Немаловажным является также то обстоятельство, что большинство пациентов со спонтанным пневмотораксом поступают в дежурные хирургические стационары, где им оказывается неотложная помощь, и лишь затем такие больные попадают в поле зрения торакального хирурга. По современным представлениям основой лечебной тактики при СП является диагностическая информация, получаемая при первичной (выполняемой перед дренированием) торакоскопии и КТ, а уровень лечения предполагает не только расправление коллабирован-ного легкого, но и устранение причин, приведших к этому патологиче-
7 скому состоянию. Однако четких рекомендаций и разработок по этим
вопросам в доступной литературе до сих пор нет.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных со спонтанным пневмотораксом путем усовершенствования лечебно-диагностической тактики с использованием видеоторакоскопии.
Исходя из цели исследования, потребовалось решение следующих задач.
Оценить эффективность традиционных методов лечения спонтанного пневмоторакса (дренирования плевральной полости, торакоскопии, торакотомии) в сравнении с эндовидеохирургическими.
Определить диагностические возможности комплексного использования ВТС, КТ, биопсии легкого и плевры при спонтанном пневмотораксе.
Разработать методику местного обезболивания при выполнении ВТС и усовершенствовать технику видеоторакоскопических операций.
Разработать и внедрить лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи больным со спонтанным пневмотораксом в условиях хирургического стационара.
Научная новизна. Предложена усовершенствованная методика местного регионарного обезболивания при ВТС, дана клиническая оценка её эффективности при выполнении видеоторакоскопических вмешательств по поводу СП. Проведена оценка эффективности плев-родеза после обработки плевры аргон-усиленной и холодноплазмен-ной коагуляцией. Изучена информативность диагностической ВТС и КТ в верификации причины СП, оценки распространенности выявленных изменений. Предложен алгоритм диагностики и лечения СП,
8 включающий диагностическую торакоскопию под местным обезболиванием, биопсию легкого и париетальной плевры, КТ, оперативное лечение в зависимости от характера выявленных изменений.
Практическая значимость. Полученные результаты исследования позволили расширить представления о возможностях видеоторакоско-пического метода в лечении спонтанного пневмоторакса. Использование аргон-усиленной и холодноплазменной коагуляции париетальной плевры увеличивает арсенал способов индукции плевродеза. Применение диагностической торакоскопии под местным регионарным обезболиванием позволяет верифицировать причину пневмоторакса у большинства пациентов уже при поступлении в стационар и, следовательно, оптимизировать лечебную тактику. Предложенный алгоритм диагностики и лечения позволяет снизить по сравнению с традиционными методами частоту рецидивов СП до 2,8%, а частоту открытых оперативных вмешательств (торакотомий) до 1,7%.
Положения, выносимые на защиту.
ВТС под местным регионарным обезболиванием, выполняемая при поступлении больного со СП в стационар, позволяет диагностировать его причину у 76,3% больных, а у 37,3% пациентов сразу ликвидировать её, устраняя необходимость в операции под общим обезболиванием с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Аргон-усиленная и холодноплазменная коагуляции париетальной плевры являются эффективными способами индукции плевродеза у больных со СП.
Применение разработанного алгоритма диагностики и лечения СП позволяет объективизировать показания к хирургическому лечению,
9 уменьшить продолжительность стационарного лечения, снизить частоту рецидивов.
Реализация и апробация результатов исследования. Материалы диссертации доложены на 2236-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2003), 7-м и 8-м Международных конгрессах по эндоскопической хирургии (Москва, 2003, 2004), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург, 2003), XIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2003), Ежегодных семинарах - конференциях «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2003, 2004), Клинико-анатомической конференции Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2004).
По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ, получены 2 приоритетные справки по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение и 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Предложенный алгоритм диагностики и лечения при СП внедрен в практику работы 442-го окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург), отделения торакальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, клиники торакальной хирургии ВМедА им. С.М.Кирова, а также использован при разработке «Протокола оказания лечебно-диагностической помощи при спонтанном пневмотораксе» (принят на семинаре -конференции «Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга», 2004).
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы,
10 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список
литературы содержит 185 источников, из которых 91 отечественный и
94 иностранных. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 26 рисунками.
Методика дренирования плевральной полости
Плевральную полость дренировали у 143 больных I группы во втором межреберье по срединно-ключичной линии, а при ограниченном пневмотораксе, у 45 пациентов, в точке, намеченной при полипозиционной рентгеноскопии. Операционное поле обрабатывали по общепринятым методикам. В месте предполагаемого торакоцентеза инфильтрировали кожу и мягкие ткани до париетальной плевры 0,5% раствором лидокаина. Анестетик в объеме 2-3 мл 1% раствора вводили также в проекции выше и нижерасположенного межреберного нерва. Медленное нагнетание от 20 до 30 мл 0,5% раствора вызывало анальгезию структур субплеврального пространства. Наличие газа в плевральной полости контролировали свободным поступлением воздуха в шприц при обратном ходе поршня. После разреза кожи длиной 1-2 см (в зависимости от поперечника инструмента) мягкие ткани грудной стенки расслаивали зажимом до межреберного промежутка. В плевральную полость по направлению к куполу гемиторакса с помощью зажима или троакара вводили дренажную трубку, которую фиксировали к коже узловым швом. Использовали двухпросветные дренажи с наружным диаметром от 5 до 10 мм серии ТММК.
Торакоскопию выполняли при различной укладке больного на операционном столе, что определялось результатами предварительного рентгенологического исследования. Наиболее часто проводили торакоскопию в положении пациента лежа на здоровом боку, на валике, расположенном на уровне IV-V ребер, что обеспечивало максимальное разведение ребер на стороне вмешательства. Все исследования осуществляли под местным обезболиванием. Изменение положения туловища больного или операционного стола обеспечивало перемещение легкого, необходимое для осмотра плевральной полости и повышения информативности торакоскопии.
Торакоскоп вводили в плевральную полость через гильзу троакара. Грудную стенку прокалывали в III или IV межреберье по передней или средней подмышечной линии. Методика местного обезболивания при торакоцентезе не отличалась от таковой при проведении дренирования полости плевры.
Для осмотра плевральной полости применяли торакоскоп модели 435-1111 Берлинской фабрики медицинской аппаратуры (ГДР). Использовали оптические трубки диаметром 8 и 12 мм с углами зрения 135 и 180. Для внутригрудных манипуляций и операций оптику диаметром 4 мм (угол обзора 180) комбинировали простым соединением с биопсийными щипцами, коагуляционным зондом, иглой для пункций и отсасывания содержимого из плевральной полости.
У 17 больных торакоскопию выполняли с помощью фиброброн-хоскопа модели BF-20 ("Olympus", Япония). Его вводили в плевральную полость через троакар. Придавая оптическим инструментам поступательное и вращательное движение, последовательно осматривали купол плевры, реберно-грудинную, реберную, реберно-позвоночную поверхности, легкое (по сегментам), диафрагму, а также области верхнего, переднего, нижнего и заднего средостения. Для придания инструменту жесткости и устранения эффекта «провисания» (Лукомский Г.И. и соавт., 1982) в инструментальный канал фибробронхоскопа заранее вводили гибкие кусачки и проводили их до управляемого конца. Выполняя функцию мандрена, они облегчали манипуляции бронхоскопом, а в нужный момент были готовы для биопсии. В узких щеле-видных полостях фибробронхоскопом управляли и без мандрена.
Торакоскоиическую картину оценивали по следующим основным признакам: 1) вид париетальной плевры (цвет, наличие постоянных ориентиров - ребер, сосудов, мышц); 2) вид висцеральной плевры (цвет, податливость); 3) характер экссудата; 4) податливость легкого и его подвижность при дыхании; 5) наличие сращений и их вид (Г.И.Лукомский и соавт., 1982).
При выявлении булл их характеризовали так: одиночные, множественные (рассеянные, сгруппированные, сочетанные); тонкостенные, толстостенные, комбинированные; васкуляризированные, неваскуля-ризированные; перфорированные, неперфорированные; вентилируемые, невентилируемые; с признаками воспаления и без них; напряженные, ненапряженные, спавшиеся (Авилова О.М. и соавт., 1986).
Методика плевродеза доксициклином у больных II группы
Для определения величины дефекта легочной паренхимы использовали неинвазивную методику определение степени герметичности легкого (СИЛ) по количеству аспнрируемого воздуха из плевральной полости в единицу времени при строго дозируемом вакууме. Методика была разработана сотрудниками нашей кафедры и описана Г.С. Чепче-руком и соавт. (1995). С помощью аппарата "Расходомер", подключаемого к вакуумному устройству ОП-1, производили измерение при создании разрежения 10 и 50 см вод. ст. и при трех режимах поведения больного: 1) спокойное дыхание; 2) форсированное дыхание; 3) форсированное дыхание и кашель. Различные СИЛ приведены в табл. 3.
Объем поступающего по дренажу воздуха во многом определял нашу лечебную тактику.
Когда легкое не расправлялось из-за негерметичности и невозможности создания необходимого разряжения, использовали чередо вание активной вакуум-аспирации с пассивным дренированием по Бю лау. При первой СНЛ в течение 2-3 дней выпавший из плеврального экссудата фибрин герметизировал поврежденную висцеральную плевру, что позволяло создавать достаточное для полной реэкспансии легкого отрицательное давление. При отсутствии положительной динамики в течение первых суток от начала такого лечения применяли корригирующий пневмоперитонеум.
При II и III СНЛ лечение начинали с активной аспирации с опережением. Создавали разрежение около 120 см вод. ст. в расчете на преобладание эвакуации воздуха над поступлением через фистулу, что подтягивает и фиксирует легкое к париетальной плевре. При отсутствии эффекта прибегали последовательно к наложению пневмоперито-неума и временной эндобронхиалыюй окклюзии.
Корригирующий пневмоперитонеум с целью уменьшения объема гемиторакса был использован у 27 пациентов со II и III СНЛ из 292 больных со спонтанным пневмотораксом.
Под местным инфильтрационным обезболиванием раствором ли-докаина (0,5% - 20 мл) через прямую мышцу живота на 2 см слева и выше пупка пунктировали брюшную полость. Через иглу вводили мандрен, по которому в брюшную полость устанавливали катетер, его фиксировали одним швом к коже.
Больного доставляли в рентгенкабинет, где под визуальным контролем, в положении пациента лежа на здоровом боку, по катетеру в брюшную полость вводили воздух из расчета 15-20 мл/кг массы тела.
После окончания процедуры больного транспортировали в палату, укладывали на 2-4 часа на здоровый бок. На следующий день выполняли контрольное рентгенологическое исследование. При необходимости дополнительно вводили воздух в брюшную полость и катетер удаляли.
Обязательным условием организации эндовидеохирургических вмешательств считали обеспечение готовности хирургической бригады к выполнению традиционных операций в случае конверсии (Сухопара Ю.Н. и соавт., 2003). В связи с этим операционная оснащалась всем необходимым для этого инструментарием.
В операции принимали участие 2-3 хирурга (оперирующий хирург и один - два ассистента, один из которых осуществлял управление видеокамерой), анестезиолог и сестра-анестезист, операционная сестра и медицинская сестра, контролирующая работу аппаратуры.
Видеоторакоскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса производства ЗАО «Оптимед» (Санкт-Петербург), включающего торакоскоп модели 61-10, 60-10, оптическую систему с видеокамерой MSV-2000, световод с осветителем ОК-300 - Электрон, видеомонитор Sony Trinitron, аспирационно-промывную систему ЭФА - 0301. Кроме того, для диагностической торакоскопии применяли модифицированный эндоскоп с инструментальным каналом ГиО-ВС-01 («Оптимед») с набором гибких и полужестких инструментов.
Результаты использования дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе
Всем пациентам I группы при поступлении в стационар дренировали плевральную полость и активно аспирировали поступивший в нее воздух при разряжении 20-30 см вод. ст. Полного расправления легкого без оперативного вмешательства удалось добиться у 166 (88,3%) из 188 больных.
У 74 (44,6%) пациентов легкое полностью расправилось в первые сутки с момента постановки дренажа. Вместе с тем устойчивый вакуум достигнут только у 38 из них, а у 36 больных в течение недели продолжалось поступление воздуха из плевральной полости, свидетельствующее о неполной герметичности легочной ткани.
При полной герметичности легкого и наличии остаточной полости в гемитораксе при рентгеноскопическом исследовании убеждались в проходимости дренажей и правильности их расположения в плевральной полости. В 5 наблюдениях изменением положения дренажных трубок удалось добиться полноценной эвакуации воздуха и экссудата.
Общие принципы послеоперационного лечения больных со СП заключались в их ранней активизации, назначении дыхательной гимнастики, обучении ее приемам и контроле за правильностью выполнения, адекватном обезболивании, особенно в первые сутки после дренирования плевральной полости (Бисенков Л.Н., 2002). Обычно применяли ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминны-ми препаратами. Большое внимание уделяли санации трахеобронхи-ального дерева (отхаркивающие средства, парокислородные и ультразвуковые ингаляции бронхолитиков и средств, разжижающих мокро 52 ту). Антибиотики назначали при замедленном расправлении легкого, сопровождающемся экссудацией, наличием значительных плевральных напластований. Как правило, парентерально вводили цефалоспо-рины II—III поколения в дозе 2-3 г в сутки. Особое внимание оказывали предотвращению воспалительных изменений в мягких тканях грудной стенки, особенно при длительном дренировании плевральной полости. Выполняли ежедневные перевязки с туалетом кожи вокруг дренажа, а при появлении гиперемии - инфильтрацию тканей раствором лидокаи-на с добавлением антибиотиков.
При формировании узких остаточных парамедиастинальных или апикальных полостей, недоступных для пункции, проводили динамический рентгеноскопический контроль через 1-2 дня. В течение 1-2 недель воздух самостоятельно рассасывался. Такой лечебной тактики придерживались у 10 больных. У 14 пациентов остаточные полости локализовались паракостально и были ликвидированы пункциями.
В случаях, когда легкое не расправлялось из-за негерметичности и невозможности создания необходимого разряжения, использовали чередование активной вакуум-аспирации с пассивным дренированием по Бюлау. При I СИЛ в 47 наблюдениях в течение 2-3 дней выпавший из плеврального экссудата фибрин герметизировал поврежденную висцеральную плевру, что позволяло создавать достаточное для полной реэкспансии легкого отрицательное давление. У шести пациентов использован корригирующий пневмоперитонеум.
У 16 больных со II и III СИЛ при невозможности выполнения оперативного вмешательства из-за наличия выраженной сопутствующей патологии и общего тяжелого состояния осуществляли аспирацию с опережением. Создавали разрежение около 120 см вод. Ст. в расчете на преобладание эвакуации воздуха над поступлением через фистулу, что подтягивает и фиксирует легкое к париетальной плевре. Добиться устранения пневмоторакса с помощью такого приема удалось только у
12 пациентов. У остальных четырех потребовалась временная эндоб-ронхиальная окклюзия. Послеоперационный период у этой группы больных протекал достаточно тяжело, со всеми признаками постокк-люзионного синдрома. В течение 6-8 суток сохранялись слабость, ознобы, высокая лихорадка, в крови - лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. После расправления легкого и удаления поролоновой пломбы, на фоне антибактериальной терапии и дыхательной гимнастики проводили санационные бронхоскопии с достаточно быстрым клиническим и рентгенологическим регрессом постокклюзиоиных явлений. При этом в двух случаях дополнительно использовали корригирующий пневмоперитонеум.
Таким образом, с помощью индивидуально подобранных консервативных лечебных мероприятий, основу которых составило дренирование плевральной полости, удалось добиться выздоровления 166 (89,2%) пациентов. Средняя продолжительность стационарного лечения при этом составила 10,7±2,1 суток.
Остальным 22 (11,7%) больным первой группы для устранения бронхоплеврального сообщения потребовалась торакотомия.
У 8 пациентов оперативные вмешательства выполняли в связи с массивным сбросом воздуха по дренажам, нарастающей эмфиземой или рецидивным характером пневмоторакса в течение первых трех суток с момента поступления в стационар.
У 14 больных при IX—III СИЛ показанием к операции явилась неэффективность комплекса перечисленных ранее лечебных мероприятии. Торакотомию выполняли в сроки от 8 до 20 суток со дня госпитализации.
Особенности и способы выполнения видеоторакоскопии у больных III группы
Диагностические ВТС проводили с использованием разработанного способа местного регионарного обезболивания (приоритетная справка по заявлению на выдачу патента РФ на изобретение №2003122149. Приоритет от 08.07.2003 г.). Он заключался в применении межреберной и субплевральной блокад и инфильтрационного обезболивания в месте введения троакара, которые в зависимости от задач ВТС и локализации патологического процесса дополняли блокадой и терминальным обезболиванием париетальной плевры, корня легкого, блуждающего или диафрагмального нерва. Последние блокады выполняли в плевральной полости под визуальным контролем с анализом изображения на экране видеомонитора.
Местное обезболивание дополняли применением наркотических (бупронал 1 мл) или ненаркотических анальгетиков (4 мл 50% раствора анальгина), которые назначали в виде премедикации перед транспортировкой пациента в операционную. При необходимости более глубокой седатации внутривенно капелыю водили пропофол в дозе 1, 5-2,5 мг/кг.
Под местным инфильтрационным обезболиванием в месте проведения торакоцентеза (20 мл 0,5% раствора лидокаина) и блокадой II-VII межреберных нервов по паравертебралыюй линии (по 2 мл 1% раствора лидокаина) в сочетании с субплевральной блокадой (рис. 5) в III-VI межреберье по лопаточной линии (50 мл 0,5% раствора лидокаина) в плевральную полость вводили один или два
После уточнения диагноза и формирования плана оперативного вмешательства через инъекционную иглу, введенную через второй троакар, под контролем изображения на мониторе проводили инъекцию препарата для местного обезболивания (рис. 6). При выполнении манипуляции операционным торакоскопом инъекционную иглу вводили через рабочий канал, что позволило избежать установки дополнительного троакара.
В зависимости от вида планируемого вмешательства инъекция осуществлялась в одной из следующих зон.
1. При биопсии плевры вводили 20-30 мл 0,5% раствора лидокаина в место биопсии субплеврально. При необходимости дополняли блокаду инъекцией лидокаина под париетальную плевру в области нижнего края ребра в проекции межреберных нервов.
2. При ревизии легкого или биопсии легочной ткани проводили блокаду корня легкого.
3. При формировании апикального плевро деза блокировали І-ІІІ межреберные нервы, для чего вводили субплеврально на расстоянии около 2 см от позвоночника по нижнему краю ребра до 5 мл 0,5% раствора лидокаина в сочетании с его субплевральным введением на всем протяжении предполагаемой зоны механического или электрохирургического воздействия на плевру.
4. С целью уменьшения объема гемиторакса и создания оптимальных условий для расправления буллезно измененного легкого перед завершением ВТС в ряде случаев выполняли блокаду (2 мл 1% раствора лидокаина) и компрессию диафрагмального нерва эндоскопическим за жимом. Это позволило добиться обратимой релаксации диафрагмы на 2-3 суток.
Эффективность обезболивания проверяли с использованием шкалы вербальных оценок (ШВО) (Шанин Ю.Н., 2003): комфортное состояние, нет неприятных ощущений (0 баллов); легкое беспокойство (1 балл); сильное беспокойство, выраженный дискомфорт (2 балла); явная боль (3 балла); сильная боль (4 балла).
В тех случаях, когда видеоторакоскопические операции проводили под комбинированной анестезией с ИВЛ, индукцию в анестезию проводили кетамином, поддержание анестезии - дробным введением кетамина, капельно - пропофола. С целью коллабирования легкого на стороне операции выполняли однолегочную интубацию.
Премедикация к наркозу обычно включала 0,5 мг атропина сульфата, 10 мг промедола и 10 мг димедрола внутримышечно за 30 минут до операции. Вводный наркоз осуществляли внутривенным введением 6 мг/кг тиопентала натрия, 0,01 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола. Интубацию двухпросветной трубкой проводили после введения листе-нона 1 мг/кг. Позицию интубационной трубки контролировали с помощью фибробронхоскопа или рентгеноскопии. Основной наркоз поддерживали нейролептанальгезнсй и ингаляцией смеси закиси азота и кислорода в соотношении 3:2. Однолегочная вентиляция начиналась в момент разреза кожи. Незначительную интраоперационную кровопо-терю замещали кристаллоидными растворами. Переливания крови не проводили. Остаточную миорелаксацию устраняли внутривенным введением 2,5 мг неостигмина и 1 мг атропина сульфата. Обязательным считали соблюдение принципов трехуровневого обезболивания (Шанин Ю.Н., 2003), сочетая сильную центральную анальгезию с местным и регионарным обезболиванием раствором лидокаина.
![Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс]](/i/i/4365/207978.png "Торакоскопия в диагностике и лечении спонтанного пневмоторакса [Электронный ресурс] Тришин Евгений Валерьевич")
