Введение к работе
Актуальность темы: Одним из самых распространенных заболеваний у мужчин пожилого возраста является гиперплазия предстательной железы (ГПЖ). Об этом свидетельствует тот фа ст, что по данным исследований ГПЖ выявлена у 40% мужчин в возрасте от 50 до 60 лет, у 50% - после 60 лет и у 90 %- после 80 лет [Мартэв А.Г. и соавт.,1997; Камалов А.А., 1998; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002; Переверзев А.С. и соавт., 2005; Berry S.J., 1984; Brendler С. е1 al. 1992; Hampel С. et al., 2003].
Возрастающая продолжительность жизни мужчин влечет за собой и увеличение числа больных страдающих этим заболеванием [Лопаткин Н.А., 1998]. Соответственно возрастает и количество оперативных вме лательств по поводу ГПЖ [Горюнов В.Г. и соавт., 1992; Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002]. В настоящее время основным радикальным методом лечения ГПЖ остается оперативный [Новиков И.Ф., 1993; Камалов А.А.,1997; Лопаткин Н.А., 1998; Камалов и соавт., 2004]. Так, в США ежегодно выпо;гняется до 35 тысяч операций по поводу ГПЖ, в Италии- до 22 тысяч [^ogan М., Holtgrewe Н., 1993; Leyh Н., 2000]. Из оперативных методой лечения больных с ГПЖ наиболее распространенными являются аденомчктомия и трансуретральная электрорезекция простаты (ТУР). По данным Американской урологической ассоциации за 1992-1996 годы из всех хирургических и инвазивных вмешательств по поводу ГПЖ трансуретральная резекция выполнена у 69,2-93,3% больных Effort Р., Ackermann R., 1995; Holtgrewe H.L.,1995; Porru P., Pan A.C.,1996; Leyh H., Hartung R., 2000]. В Научно-исследовательском институте уроюгии МЗ России с 1982 по 1996 годы выполнено более 14000 трансур<ггральных эндоскопических операций при ГПЖ [Мартов А.Г., Лопаткин Н.А.,1997]. В Российской Федерации за 1998-2000 \ Oilbi выпилите» 6933 (28%)
трансуретральных операций по поводу гиперплазии простаты [Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., 2002]. Рост количества эндоскопических вмешательств, увеличение числа урологов, владеющих этим методом оперативного лечения, естественно, приводит к росту осложнений и ошибок. В 80-х годах авторы указывали, что частота послеоперационных осложнений после чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты одинаковы [Лопаткин Н. А., Шевцов И. П.,1986; Портной А. С, 1989; Meyhoff Н. Н., Nordling J., 1984].
В конце 90-х годов некоторые авторы обращали внимание на возрастающее количество осложнений и летальности после ТУР, в связи с чем наметились тенденции к ограничению показаний для выполнения этой операции [Haillot О. et al.,1994; De La Rozetti J. J., 1996; Iselin C.E. et al., 1997]. Королевское общество хирургов Англии опубликовало данные, указывающие, что у 30 % больных, оперированных эндоуретральными методами, не отмечено клинического улучшения [Lepor Н.,1994], а у 10% -наступило ухудшение качества мочеиспускания [Степанов В.Н. и соавт., 1994; Трапезникова М.Ф. и соавт., 1996; Серняк Ю.П. и соавт., 1998; Переверзев А.С., 2004; Камалов и соавт., 2004; Пререверзев А.С. и соавт., 2005; Janknegt R. А., 1994; Iselin СЕ. et al., 1997; Leyh Н., Hartung R., 2000]. Особое значение в последние годы приобретает так же проблема лечения пациентов с ГПЖ и тяжелыми сопутствующими заболеваниями. В связи с вышесказанным, большую актуальность приобретает изучение трансуретральной резекции предстательной железы с выявлением основных причин возникновения осложнений и опасностей, которые встречаются при планировании и выполнении трансуретрального оперативного вмешательства на предстательной железе.
Цель исседования - улучшить результаты трансуретральной резекции предстательной железы путем изучения послеоперационных
осложнений и оптимизации выбора хирургической тактики при гиперплазии простаты.
Задачи исследования:
1. Изучить оптимальные методы диагностики и распространенность
различных форм роста гиперплазии предстательной железы.
2. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов
трансуретральной резекции при гиперплазии предстательной железы.
-
Изучить основные причины ошибок, осложнений и выделить опасности, возникающие при трансуретральной резекции простаты.
-
Разработать диагностический алгоритм отбора пациентов для трансуретральной резекции предстательной железы.
Научная новизна
Изучены и четко освещены причины интраоперационных и постоперационных осложнений у больных гиперплазией предстательной железы, перенесших трансуретральную резекцию.
Детально проанализирована диагностическая ценность различных форм роста аденоматозных тканей при определении возможных послеоперационных осложнений.
Разработана и внедрена в практику оптимальная тактика трансуретральной резекции простаты в зависимости от формы и расположения аденоматозных тканей в предстательной железе.
Доказана целесообразность выполнения гемостаза не толы о в конце операции, но и в процессе всей резекции, используя при этом в основном петлю резектоскопа, как малотравматичный, но эффективный способ остановки кровотечения. Такая методика резекции является профилактикой в послеоперационном периоде повторных кровотечений, пострезекционного некротического простатита и способствует укорочению периода послеоперационной реабилитации.
Впервые подробно освещены опасности ТУР ПЖ в ходе оперативного
вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде.
На основании изучения осложнений после ТУР ПЖ проанализированы причины интраоперационного и послеоперационного кровотечения, развития стриктуры уретры, шейки мочевого пузыря и других осложнений, предложены методы профилактики. Это позволило снизить общее количество послеоперационных осложнений с 47% до 30 %.
Определены клинико-морфологические критерии
постоперационного простатита и причина повторного кровотечения после ТУР простаты.
Обоснованы конкретные рекомендации по выполнению неотложных мероприятий в случаях возникновения интенсивного кровотечения в ходе трансуретральной резекции.
Впервые сформулирован алгоритм профилактики осложнений у больных перенесших трансуретральную резекцию предстательной железы.
Практическая значимость работы заключается в том, что проведенные исследования используются и могут быть рекомендованы для применения в практическом здравоохранении.
Работа имеет непосредственную практическую направленность, так как в процессе анализа клинических наблюдений выявлены и четко определены основные причины развития осложнений, которые позволяют урологам в стационарах различного уровня, особенно на начальных этапах освоения методики трансуретральной резекции предстательной железы, предвидеть опасности и избежать возможных ошибок и осложнений.
Предложен алгоритм обследования и подготовки больных к трансуретральной резекции гиперплазии простаты.
Даны практические рекомендации по методике выполнения трансуретральной резекции и гемостаза в процессе оперативного вмешательства. Обоснованы конкретные рекомендации по выполнению
неотложных мероприятий в случаях возникновения интенсивного кровотечения в ходе трансуретральной резекции.
Даны четкие рекомендации по профилактике осложнеьий и их лечению, как в ходе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.
Проведенный сравнительный анализ причин возникновения ошибок, влекущих за собой развитие осложнений трансуретральной резекции предстательной железы, позволил разработать систему лиг гностики, алгоритмы показаний и противопоказаний к эндоуретральному способу лечения больных гиперплазией простаты.
Положения, выносимые на защиту:
-
Трансуретральная резекция предстательной железы относительно хорошо переносится больными и может выполняться пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Сроки послеоперационного периода, по сравнению с открытой аденомэктомией, значительно короче (5-7 дней), а послеоперационная реабилитация пациентов проводится в поликлинических условиях в течете 1-1,5 месяцев.
-
К наиболее частым и клинически значимым ослэжнениям трансуретральной резекции предстательной железы относятся инфекционно-воспалительные осложнения (15,8%), рубцовые изменения в нижних мочевыводящих путях (11,1%), кровотечение из зоны резекции (7,2%) во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Частота их возникновения зависит от уровня подготовленности шрурга и правильности выбора пациентов для этого способа лечения.
-
Трансуретральная резекция предстательной железы предпочтительна пациентам, у которых обьем гиперплазии не гревышает 50 см 3.
-
Резекция предстательной железы при объеме гиперплазии более 50 см' приводит к увеличению времени оперативного вмешательства и возникновению интра - и послеоперационных осложнений.
-
Следует считать ошибочным выполнение трансуретральной резекции пациентам с субтригональным ростом гиперплазии.
6. В первые сутки после трансуретральной резекции предстательной
железы пациентов целесообразно наблюдать в реанимационном отделении
или в специализированной палате, оснащенной необходимым
оборудованием для мониторинг-контроля за сердечно-сосудистой системой,
свертывающей системой крови, контроля за функцией дренажей мочевого
пузыря.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (Москва, 1994,1995,1996,1998,2001,2004), Пленуме правления Российского общества урологов (Ярославль, 2001), 10 Российском сьезде урологов (Москва, 2002), XII научно-практической конференции урологов и сексопатологов с международным и межрегиональным участием (Харьков,
-
2005), заседании ученого совета ГВКГ им. Н. Н. Бурденко (19 октября
-
протокол №10).
Реализация результатов исследования. Результаты исследования включены в лекционный курс на кафедре урологии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, успешно используются в практической работе в урологическом центре ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, в урологическом центре 3 ЦВКГ им А.А Вишневского, во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка и могут быть использованы урологами в многопрофильных лечебных учреждениях страны.
По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами, 10 рисунками и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 153 исто шика, из которых 97 отечественных и 56 зарубежных.
