Введение к работе
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями в России рак лёгкого находится на первом месте и занимает 15% всей онкопатологии. (Трахтенберг А.Х. и др., 2002; Красникова Е.В., 2002; Миллер СВ. и др., 2005 ). Из редкого заболевания в начале XX века он превратился в одну из наиболее частых причин смерти мужчин старше 45 лет. Статистика с большой долей вероятности прогнозирует, что злокачественные новообразования лёгкого стаїгут одной из основных причин смерти мужчин в новом столетии. (Вишневский А.А., 2003, Давыдов М.И.. 2005, Мерабишвили В.М., 2000,Тюляндин С.А. 2005).
Ведущим методом лечения больных немелкоклеточньш раком лёгкого пока остаётся хирургическая операция. Принципы её выполнения были определены ещё в 60 годах прошлого столетия: вмешательство должно включать удаление самого органа и регионарных лимфатических структур в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров (Петерсон Б.Е. 1971). Опыт показал, что основным условием улучшения прогноза после оперативного лечения является адекватное удаление поражённых метастазами вігутригрудньїх лимфатических узлов и клетчатки средостения (Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. 2000, Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. 2003). Однако и сегодня стратегия широкого удаления клетчатки с ипсилатеральными средостенными лимфатическими узлами не имеет однозначного признания и повсеместного применения. Так , Sugi К.(2003), считает, что при периферическом раке лёгкого размером не более 2см. нет необходимости выполнения лимфодиссекции средостения, так как выживаемость в этой группе больных такая же, как и при расширенных операциях. В то же время Takizawa Т.(2003) с соавторами считают, что выполнение систематической лимфодиссекции не обязательно у всех пациентов с 1 стадией немел коклеточного рака лёгкого, но местоположение первичной опухоли определяет анатомические области средостения, где
лимфодиссекция должна проводится всегда. Izbicki J.R.(2002) предлагает выполнять системную медиастиналыгую лимфодиссекцию лишь в случае метастатического поражения лимфоузлов средостения, установленного интраоперационно при срочном гистологическом исследовании. К.К. Локтионов, М.И. Давыдов, Б.Е.Полоцкий (2003), считают, что в настоящее время основным клиническим интегральным фактором прогноза хирургического лечения рака лёгкого является распространённость опухоли (прежде всего поражение внутригрудных лимфатических узлов). Именно поэтому лишь, оперативное вмешательство с адекватной медиастинальной лимфодиссекцией позволяет достичь максимальной радикальности хирургического лечения и объективно уточнить внутригрудную распространённость опухоли. Несмотря на доказашгую онкологическую целесообразность медиастинально й лимфодиссекции продолжают сохраняться опасения в отношении ухудшения условий заживления культи бронха, лимфореи, дополнительной травматичности операции (Трахтенберг А.Х., Колбанов К.И. 2006). Не случайно «хирургические» проблемы продолжают беспокоить хирургов, о чём свидетельствует продолжающийся поиск менее травматичных способов лимфаденэктомии.(Косенок В.К., Возлюбленный М.С., и др. 2004). Указанные противоречия обусловили целесообразность настоящего научного исследования.
Целью исследования является повышение эффективности хирургического лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого на основе внедрения медиастинальной лимфодиссекции как обязательного этапа операции и углублённого изучения её влияния на течение операции, послеоперационного периода и выживаемость больных.
В соответствии с установленной целью были сформулированы следующие задачи.
1. Изучить особенности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов средостения и эффективность дооперационной оценки
распространённости онкологических изменений в них при немелкоклеточном раке лёгкого.
2. Оценить влияние медиастинальнои лимфодиссекции на
травматичность оперативного вмешательства при использовании
стандартной технологии и электрохирургических инструментов.
3. Определить динамику накопления и состав плеврального экссудата в
раннем послеоперационном периоде при выполнении медиастинальнои
лимфодиссекции.
4. Проанализировать особенности и результаты течения
послеоперационного периода, двухлетнюю выживаемость больных после
операций, выполненных с медиастинальнои лимфодиссекцией.
На основании сопоставления результатов дооперационной оценки
состояния лимфатического аппарата лучевыми методами, визуально
определяемых во время операции изменений и фактической поражённое
лимфоузлов метастазами, установленной морфологическими
исследованиями, доказано отсутствие абсолютного соответствия между макроскопически выявляемыми изменениями лимфоузлов и наличием в них метастазов, определяемых световой микроскопией.
Качественные и количественные характеристики экссудации в плевральную полость в раннем послеоперационном периоде показали, что несколько большая травматичность операций с медиастинальнои лимфодиссекцией не сопровождается возрастанием послеоперационных осложнений, хотя и требует более длительного дренирования плевральной полости в связи с увеличением экссудации по количеству и продолжительности накопления экссудата. Выявлен тот факт, что в структуре кардио-васкулярных осложнений в 78,4% случаев зарегистрированы нарушения сердечного ритма, что требует дополнительных исследований.
Оценка результатов наблюдений оперированных больных, проведенная в течении 2-х лет, показала положительный эффект этого этапа операции на такой показатель, как двухлетняя выживаемость, особенно в группе больных с ША стадией.
В процессе выполнения работы на территории Пермского края внедрён единый принцип выполнения медиастинальной лимфодиссекции у больных немелкоклеточным раком лёгкого независимо от стадии опухолевого процесса, установленной предоперационным обследованием.
Уточнены количество и клеточный состав плеврального экссудата, выделяющегося после операций с медиастинальной лимфодиссекцией, что определяет сроки удаления дренажей из плевральной полости в послеоперационном периоде.
Данная работа позволила повысить радикальность выполнения операций, более точно устанавливать стадию опухолевого процесса по T.N.M., что является главным критерием при планировании реабилитационных мероприятий после операции.
1. Только медиастинальная лимфодиссекция позволяет выявить
метастазы в лимфатических узлах и клетчатке средостения, которые не
определяются другими способами.
2. Медиастинальная лимфодиссекция существенно не «утяжеляет» ход
оперативного вмешательства, не влияет на характер и частоту
послеоперационных осложнений и летальность, хотя и сопровождается
большей по количеству и более длительной экссудацией в плевральную
полость.
3. Двухлетняя выживаемость пациентов перенесших хирургические
операщіи с выполнением медиастинальной лимфодиссекции достоверно
выше, особенно при ША стадии болезни.
Материалы работы обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого», Пермь - 2004., на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля г.Перми и Пермской области (2004, 2005гг.), на научной межвузовской сессии Пермь-Ижевск, 2005 г.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна в рецензируемом журнале.
Единый объём медиастинальной лимфодиссекции как неотъемлемая часть оперативного лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого внедрён в торакальном отделении Пермской краевой клинической больницы. Научные разработки используются в учебном процессе кафедры госпитальной лечебного факультета ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА. Непосредственно участвовал в проведении обследования и лечения пациентов, перенесших различные виды оперативного лечения по поводу рака лёгкого. Все общеклинические исследования по теме диссертации, анализ, подсчет, статистическая обработка материала, проанализированы самим автором. Самостоятельно выполнял элементы медиастинальной лимфодиссекции у пациентов во время оперативного лечения. Участвовал в качестве первого ассистента во время оперативного лечения у всех больных лично и вёл послеоперационное динамическое наблюдение.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов, списка литературы. Работа иллюстрирована 12
таблицами, 21 диаграммами, 8 рисунками. Библиографический указатель литературы содержит 218 наименований, из них 113 отечественных и 105 иностранных источников.
