Введение к работе
Актуальность темы исследования. Рак шейки матки является одним из распространенных заболеваний у женщин, на долю данной нозологии приходится около 10% всех зарегистрированных случаев рака в мире (Л.Е. Комарова, 2009). Ежегодно в мире впервые выявляется около 400 000 больных, из которых почти половина женщин умирает в течение первого года в связи с поздним диагностированием в III-IV стадиях (A.M. Муллагалиева и соавт., 2009; R. Greenlee et al., 2001). В России РШМ в 2009г. находился на 5-м месте в структуре злокачественных новообразований женского населения, в возрасте 15-39 лет занимает I ранговое место (18,6%) и в возрасте 40-54 лет - II место (8,9%). Особенно заметно повышение заболеваемости РШМ у женщин моложе 29-30 лет с ежегодным приростом 7% в год (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2007; A.M. Муллагалиева и соавт., 2009; О.Н. Чуруксаева, Л.А. Коломиец, 2010).
В настоящее время основными лечебными методами при РШМ являются хирургический и лучевой, применяемые как отдельно, так и в различных комбинациях (В.Л. Винокуров, И.В. Столярова, 2000, 2002; О.А. Кравец, 2008; Е.А. Ульрих и соавт., 2008). Вместе с тем, неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов хирургического, комбинированного и комплексного лечения больных РШМ (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2006; Э.Ж. Шакирова и соавт., 2007; Е.А. Ульрих и соавт., 2008; А.Д. Каприн и соавт., 2009; П.А. Крузе и соавт., 2009; В.А. Антипов и соавт., 2010). Известно, что кровотечение является частым осложнением гинекологических опухолей. Как правило, хроническое кровотечение приводит к анемии и ограничивает применение лучевой и химиотерапии в этой группе больных. Обычные консервативные мероприятия, включающие тампонаду влагалища, гемостатическую терапию, гемотрансфузию, часто оказываются неэффективными. Хирургическое лигирование внутренних подвздошных артерий (ВПА) является технически сложной и травматичной процедурой, что определяется глубоким расположением этих сосудов и наличием в малом тазу распространенной опухоли. Кроме того, проксимальная перевязка ВПА вызывает быстрое развитие коллатералей и нередко сопровождается рецидивом кровотечения (К.А. Саидова, 2007; Е.К. Lang, C.L. Brown, 1993).
В последние десятилетия рентгеноэндоваскулярная окклюзия или эмболизация артериального русла получила широкое распространение в лечении различных заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, для остановки кровотечений, коррекции нарушений функции органов. Эмболизация артериального сосуда, питающего пораженный злокачественной опухолью орган, приводит к некрозу опухоли и замедлению ее роста (A.M. Гранов и соавт., 1991; Г.М. Жаринов, П.Г. Таразов, 1999; К.А. Саидова, 2007; Н.Т. Homma et al, 2000; М.К. Bode et al, 2002; M. Johansson et al, 2004; D.R. Di Stefano et al., 2005). Однако накопленный материал об эффективности
рентгеноэндоваскулярной эмболизации в онкогинекологической практике еще невелик, поэтому клиническая ценность метода продолжает изучаться. Публикаций, посвященных чрескатетерной остановке кровотечения из опухоли матки, немного. Имеются лишь отдельные сообщения, в которых описано использование эмболизации внутренних подвздошных артерий (ВПА) для остановки кровотечений и уменьшения болевого синдрома при опухолях женских половых органов. Сочетание лечения с регионарной химиоэмболизацией ВПА способствует повышению эффективности лучевой терапии больных раком шейки матки (В.Л. Винокуров, И.В. Столярова, 2000; И.А. Косенко и соавт., 2009). Имеющиеся к настоящему времени литературные данные свидетельствуют о несомненной пользе малотравматичного метода рентгеноэндоваскулярной эмболизации внутренних подвздошных и маточных артерий в составе комплексного и комбинированного лечения, а также самостоятельного симптоматического и паллиативного метода в лечении злокачественных опухолей матки.
На наш взгляд, рентгеноэндоваскулярные вмешательства с селективной эмболизацией и химиоэмболизацией маточных артерий и передних ветвей внутренних подвздошных артерий являются одним из современных методов, который может повысить эффективность лечения местнораспространенных форм рака шейки матки, осложненных кровотечением.
Цель исследования:
повышение эффективности лечения больных путем использования селективной эндоваскулярной эмболизации и химиоэмболизации в лечении местнораспространенных форм рака шейки матки, осложненных кровотечением.
Задачи исследования:
Оптимизировать и внедрить в клиническую практику методику рентгеноэндоваскулярных вмешательств с эмболизацией и химиоэмболизацией для лечения больных раком шейки матки, осложненного кровотечением.
Оценить эффективность эндоартериальной эмболизации и химиоэмболизации в лечении рака шейки матки с помощью морфологических методов исследования.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты многокомпонентного лечения больных раком шейки матки после применения эндоартериальной эмболизации и химиоэмболизации в сравнительном аспекте.
Разработать клинико-диагностические показания и противопоказания для проведения эндоартериальной эмболизации и химиоэмболизации передних ветвей внутренних подвздошных артерий и маточных артерий при лечении больных раком шейки матки, осложненного кровотечением.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности модифицированных методов эндоваскулярной эмболизации и химиоэмболизации в лечении больных местно-распространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением. Впервые изучены морфологические изменения при раке шейки матки после проведения эндоваскулярных вмешательств и в комбинации с сочетанной лучевой терапией с оценкой на каждом этапе степени лечебного патоморфоза в сравнительном аспекте (при эндоваскулярной эмболизации и химиоэмболизации). Уточнены показания и противопоказания к проведению артериальной эмболизации и химиоэмболизации у больных раком шейки матки, осложненного кровотечением. Доказано, что выбор метода РЭВВ - эндоваскулярной эмболизации или химиоэмболизации, определяется индивидуально и обусловлен особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий, выраженностью сосудистого рисунка опухоли, а также вместимостью сосудистого русла.
Теоретическая и практическая значимость
Расширены представления о влиянии эмболизации и химиоэмболизации при раке шейки матки, осложненном кровотечением, на качество жизни больных и ближайшие результаты по сравнению с традиционными методами комбинированной и консервативной гемостатической терапии.
Модифицирована и впервые применена схема комбинированного лечения больных местнораспространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением, включающая рентгеноэндоваскулярные вмешательства и сочетанную лучевую терапию, что обеспечивает индивидуальный подход к каждой больной, высокую эффективность лечения и предусматривает сочетание радикализма и повышение качества жизни больных раком шейки матки, осложненного кровотечением.
Разработаны показания и противопоказания к проведению эмболизации и химиоэмболизации маточных артерий и внутренних подвздошных артерий у больных местнораспространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Оптимизированные методы рентгеноэндоваскулярной эмболизации и
химиоэмболизации маточных артерий и передних ветвей внутренних
подвздошных артерий при комбинированном лечении больных местно
распространенными формами рака шейки матки, осложненного кровотечением,
обеспечивают высокую эффективность лечения и повышают качество жизни
пациенток.
2. В основе морфологических изменений в ткани рака шейки матки при
рентгеноэндоваскулярных вмешательствах лежит нарушение кровообращения с
последующей деструкцией паренхимы опухоли. При сочетании этих методов с лучевой терапией, деструктивные явления в опухолевой ткани усиливаются. 3. Выбор метода - эндоваскулярной эмболизации или химиоэмболизации, -определяется индивидуально и обусловлен анатомическими особенностями артериального кровоснабжения опухоли, выраженностью сосудистой архитектоники опухоли, а также вместимостью сосудистого русла.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенных исследований используются в отделениях
онкогинекологии, химиотерапии и радиологии Челябинского окружного
онкологического клинического диспансера, Тюменского областного
онкологического диспансера, онкологического диспансера города Астана,
Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, применяются в
педагогическом процессе на кафедре онкологии ГБОУ ВПО «Челябинская
государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, на
кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ
ВПО «Тюменская государственная медицинская академия»
Минздравсоцразвития России.
Апробация работы:
Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции онкологов Тюменской области (Тюмень, 2010), 45-й Всероссийской научной конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2011), научно-практической конференции с международным участием «Медицина: новое в теории и клинической практике» (Шарджа, ОАЭ, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Стратегия развития онкологической службы в Российской Федерации» (Челябинск, 2011), VI региональной конференции молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В.Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2011), 4-ом Радиологическом форуме (Астана, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 16 работ, из них - 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и лечения, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника (отечественных - 90 и иностранных - 92). Работа иллюстрирована 27 таблицами и 17 рисунками.
