Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
Глава I
ДИСТАЛЬНОЕ РУСЛО КРОВО- И ЛРЇМФООБРАЩЕНИЯ И МЕТОДЫ ЕГО
ИССЛЕДОВАНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)^ 12
1.1. Гемолимфодинамика на уровне дистального звена. История изучения и
современные представления 12
Морфология микроциркуляторного русла 15
Организация обменных процессов микрогемолимфоциркуляторного русла 26
Морфологические основы адаптации МЦР крови 30
Г. 1.4. Структурные преобразования МЦР крови в условиях патологии и в
эксперименте 32
Ультразвуковые методы оценки микроциркуляции 36
Биоимпеданс в оценке микрогемолимфодинамики 40
Импедансометрические методы 41
Клиническое применение биоимпедансного анализа 44
Глава И
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 47
Материал исследования 47
Методы исследования 51
Определение показателей микрогемоциркуляции 51
Биоимпеданс в оценке микролимфодинамики 61
Клинические методы исследования 66
2.2 А. Неинвазивные диагностические методы исследования 68
2.2.5. Лабораторные методы исследования 71
2.3. Математическая обработка материала 72
Глава ПІ
РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МИКРОДОППЛЕРОГРАФИИ И БИО-
ИМПЕДАНСОМЕТРИИ ПРИ ОПЕНКЕ МИКРОГЕМОЛИМФОДИНАМИКИ
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 74
Результаты биоимпедансометрии 78
Результаты ультразвуковой микродопплерографии сосудов,
расположенных в области послеоперационной раны 81
Глава IV
РОЛЬ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МИКРОДОППЛЕРОГРАФИИ И БИОИМПЕДАНСОМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ
ЛОКАЛЬНОЙ МШа>ОГЕМОЛИМФОДИНАМИКИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТ
ВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 90
Критерии оценки диагностической значимости допплерографии и импе-дансометрии 90
Преимущества ультразвуковой микродопплерографии
как метода диагностики кровеновного звена микроциркуляции 93
4.3. Возможности биоимпедансного анализа для диагностики нарушений
микролимфодинамики у женщин с доброкачественными новообразованиями
молочной железы 94
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 101
ВЫВОДЫ 107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 108
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ 109
Отечественная литература 109
Зарубежная литература 119
Введение к работе
Актуальность исследования. При доброкачественных новообразованиях молочной железы у пациенток практически всегда имеется скрытый отек мягких тканей, обусловленный нарушением регионарной микроциркуляции. Эти нарушения усугубляются после выполнения'оперативного вмешательства, что в ряде случаев может приводить к развитию гнойно-воспалительных осложнений, а также формированию довольно грубого послеоперационного рубца (Колобов СВ.. 2005; Акопян И.Г., 2006; Меркулов И.А., 2007; Ярема-И.ВІ, 2008 и др.).
В последнее время учение о микроциркуляции выросло в новую большую область науки, играющую важную роль, в оценке жизнедеятельности организма, выявлении особенностей кровообращения, и привело к новому пониманию механизмов возникновения и развития^ различных патологических процессов (Борисов А.В.,1981; Банин В.В., 2000; Выренков Ю;Е., 2008; Евдокимов В.В., 2009).
Сегодня проблема микроциркуляции захватывает не только терминальное кровеносное русло, но и начальное лимфатическое, обеспечивающее отток жидкости и белковых веществ из интерстиция (Куприянов В.В., 1953; Джонсон П., 1982; Орлов Р.С., Борисов А.В., 1983; Панченков Р.Т., 1986; Выренков Ю.Е., 2007).
Постоянный прогресс методов анализа микроциркуляции способствует успехам в получении новых данных и разработке углубленных теоретических представлений о закономерностях транспорта биологических жидкостей (Банин В.В., 2000; Бородин Ю.И, 2009).
Несомненный интерес представляют собой'процессы и тонкие механизмы, которые лежат в основе приспособительных реакций организма на уровне микроциркуляторного русла в условиях стресса, в понятие которого вне всяких сомнений подпадает любое оперативное вмешательство.
Говоря об актуальности изучения-микроциркуляторного русла у человека, необходимо отметить и такой важный аспект этой проблемы, как изуче-
ниє реактивности различных звеньев системы микроциркуляции у человека. Работ в этом направлении пока еще* недостаточно для того,,чтобы составить удовлетворительное представление о динамике состояния микроциркуляции у человека при различных функциональных состояниях организма в норме и в условиях послеоперационного стресса.
Неоценимую помощь в этом могут оказать строго количественные критерии, полученные с помощью метода прижизненной оценки кровеносного звена микроциркуляции посредством ультразвуковой микродопплерографии.
Развитие любого заболевания, с которым приходится встречаться в хирургической практике, сопряжено с нарушением.водного баланса организма. А это неизбежно влечет за. собой нарушения в микроциркуляторном русле, которые будут включать в .себя уменьшение скорости кровотока, агрегацию форменных элементов.крови, повышение проницаемости капилляров с выходом плазмы в интерстициальное пространство и его отеком и, пр. (Выренков^ Ю.Е., 1971; Ефименко Н.А. с соавт.,.2003; Мороз В.В. с соавт., 2004, 2006; и
ДР-).
Возможность объективно оценивать влияние хирургического воздействия на водный, баланс молочной железы позволит уточнить реальное место оценки нарушений лимфатических расстройств на уровне микроциркуляции.
Для изучения нарушений- водного баланса молочной железы нам представляется перспективным использование биоимпедансного анализа, в основе которого заложен физический принцип зависимости электропроводности исследуемого объекта от электропроводящих характеристик образующих его тканей. Величина биоимпеданса тканей зависит от их физиологического состояния, в частности от их кровоснабжения. При кровенаполнении сосудов происходит изменение величины биоимпеданса в такт с работой сердца, что возможно применить для диагностики тех или иных заболеваний молочной железы. Количество работ о применении биоимпедансного анализа в хирургической практике несоизмеримо мало, а в отечественной литературе — практически единичные публикации, что вызывает необходимость дальнейшего исследования
возможностей биоимпедансометрии, как объективного метода изучения динамики микролимфоциркуляции.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшить результаты доклинической и клинической диагностики нарушений регионарной- микрогемо- и микролимфодинамики у больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы, применив комбинированный метод оценки - (ультразвуковую микродопплерографиюи биоимпе-дансометрию).
ЗАДАЧИ РАБОТЫ:
Для оценки состояния кровеносного* звена микроциркуляции > в молочной железе у женщин с доброкачественными новообразованиями'применить ультразвуковую микродопплерографию.
С целью определения состояния лимфатического звена?микроциркуля-торногорусла использовать биоимпедансометрию водного баланса* молочной железы в пред- и послеоперационном периоде при неослож-ненном течении, а также в> условиях развития- послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
В'условиях стационара определить диагностическую ценность комбинированного (ультразвуковой микродопплерографии в сочетании с биоимпедансометрией) метода выявления нарушений микроциркуляции у больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы, при ее секторальной резекции, а также установить его роль в определении прогноза течения послеоперационного периода.
На основании эффективной коррекции регионарной микрогемо- и микролимфоциркуляции после секторальной резекции молочной железы подтвердить значимость методов неинвазивной* комплексной диагно-стики состояния кровеносного^ и лимфатического микроциркуляторно-го русла.
7 НАУЧНАЯНОВИЗНА
В работе оценена роль изменений водного баланса организма человека в патогенезе, диагностике новообразований молочной железы» и-прогностическом значении течения послеоперационного периода при секторальной резекции.
Обнаруженные при помощи, биоимпедансометрии нарушения водного баланса молочной железы после оперативного вмешательства открывают новые звенья в патогенезе развития*послеоперационных осложнений..
Методом ультразвуковой микродопплерографии в раннем послеоперационном периоде выявлено снижение показателей максимальной линейной, систолической скорости и средней объемной'скорости кровотока вдисталь-ном русле более, чем у половины обследованных пациенток.
После выполнения оперативного вмешательства в* объеме секторальной резекции молочной железы по поводу доброкачественного новообразования у больных практически всегда длительное время сохраняется отек мягких тканей с их выраженной инфильтрацией в зоне операции, что в ряде случаев приводит к формированию* довольно грубого послеоперационного рубца. Коррекция микрогемо- имикролимфоциркуляции путем применения транс-дермальных лекарственных средств позволяет добиться хорошего косметического эффекта, более быстрого заживления послеоперационной раны и снизить количество гнойно-воспалительных осложнений.
Применение в нашем исследовании биоимпедансной спектроскопии анализатором, принцип работы которого основан на использовании зависимости электрического сопротивления тканей организма, измеренного на низкой (25 кГц) и высокой (500 кГц) частотах для оценки состояния мягких тканей молочной железы легло в основу перехода от одночастотной электроим-педансной маммографии к созданию многочастотного электроимпедансного маммографа. Доказана возможность диагностики патологических изменений тканей молочной железы и других приповерхностных областей тела человека путем оценки относительного изменения электропроводности биологических
тканей в поперечных сечениях исследуемого органа* на различных частотах, и; визуализации картиньь распределения электропроводности на экране* монитора персонального компьютера.
Изучена эффективность разработанных методик в s выявлении нарушений микрогемо- и микролимфоциркуляции при доброкачественных заболеваниях молочных желез в клинической практике.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Биоимпедансный анализ возможно использовать* как основной метод обнаружения и динамического контроля доклинического этапа развития отека и объективного мониторинга микролифодинамики! в послеоперационном* периоде после вмешательств на молочной железе по поводу доброкачественных новообразований, т.к. электропроводность (способность проводить электрический ток) биологических тканей значительно коррелирует с их физиологическим состоянием. Способность регистрации минимальное динамики отека позволяет спрогнозировать развитие местных осложнений.
Проведенные исследования дали возможность > определить и внедрить в клиническую практику рекомендации по использованию биоимпедансного анализа для выявления, микроциркуляторных нарушений* при доброкачественных новообразованиях в.молочной железе.
Основными преимуществами биоимпедансных методов диагностики являются абсолютная безвредность обследования; высокая» информативность, компактность и невысокая стоимость аппаратуры, простота процедуры обследования.
Впервые применен метод ультразвуковой микродопплерографии для оценки состояния кровеносного звена микроциркуляции на уровне дистального русла после оперативных вмешательств в объеме секторальной резекции молочной железы.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ^ ВБШОЄИМБІЕ НА ЗАЩИТУ
При доброкачественных заболеваниях молочной5 железы регистрируются нарушения микрогемо- и микролимфоциркуляции, которые усугубляются после выполнения оперативного вмешательства.
Определить степень этих нарушений на микроциркуляторном уровне можно с помощью ультразвуковой микродопплерографии (кровеносное звено микроциркуляции) и биоимпедансометрии (лимфатическое звено микроциркуляции).
Установлено, что эти нарушения проявляются снижением показателей объемной и линейной скорости кровотока в дистальном кровеносном русле и признаками отека мягких тканей с их выраженной инфильтрацией в зоне операции, что в ряде случаев приводит к формированию довольно грубого послеоперационного рубца.
Очевидна целесообразность оценки регионарной динамики микрогемо-и микролимфоциркуляции до вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
Собранные в результате проведенного исследования данные послужили одним из оснований для перехода с одночастотного прибора на многочастотный электроимпедансный маммограф, который, позволяет получить картину распределения электропроводности биологических тканей в поперечных сечениях молочной железы на различных частотах, что четко визуализируется на экране монитора персонального компьютера.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического, онкологического и терапевтического профилей, проходивших лечение в отделениях Московских городских клинических больниц № 33 им проф. А.А. Остроумова и № 40. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведе-
ния практических занятий на. кафедрах,госпитальной-хирургии, а. также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВИО МГМСУ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
В съезде лимфологов России (Санкт-Петербург, 2005);
XXI Международном конгрессе лимфологов (Шанхай; 2007);
III съезде лимфологов России (Москва, 2008);
Vllb научно-практической конференции, НИМСИ МГМСУ «От науки к практике». 10-13 февраля-2009, Москва:
Межкафедральной- научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии^ анестезиологии и реаниматологии, медицины-катастроф, патологической анатомии, лаборатории клинической и экспериментальной хирургии ОКМ НИМСИ Московского государственного медико-стоматологического университета, лаборатории клинической лимфологии. Российской медицинской, академии последипломного образования от 28 апреля 2009 года
ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертационной работы, опубликовано в научных изданиях 4 работы, из них 1 - в журнале, входящем в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, обзора-литературы, материалов, и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего-107 отечественных и 94 иностранных работ, приложения. Текст диссертации изложен
на 127 страницах машинописи, иллюстрирован 9 таблицами, 18 рисунками, 4 диаграммами.
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (зав. кафедрой — член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор И.В. Ярема) и в лаборатории клинической и экспериментальной хирургии (зав. - д.м.н,, проф. В.И. Полсачев) ОКМ НИМСИ (директор - д.м.н., профессор В.Н. Царев).
