Введение к работе
Актуальность проблемы
Широкая распространенность и нарастающая частота язвенной болезни ставит указанную патологию в ряд особо важных медицинских и социальных проблем (Затевахин И.И. с соавт., 2001; Шулутко А.М. с соавт., 2003). Частота данного заболевания среди взрослого населения достигает 15% (Оно-приев В.И., 1998; Григорьев П.Я. с соавт. 1999; Евтихов P.M. с соавт., 2000; Иванов СВ. ссоавт., 2003) и не имеет отчетливой тенденции к снижению.
Несмотря на значительные и неоспоримые успехи в лечении данного контингента больных, к сожалению, частота осложнений язвенной болезни также неуклонно возрастает, а фатальные исходы, особенно при перфорации и кровотечениях, занимают одно из ведущих мест в структуре ургентной хирургической патологии (Ермолов А.С. с соавт., 2003; Шулутко AM. с соавт., 2003)
Причины сложившейся ситуации достаточно хорошо известны и связаны, прежде всего, со сложностью патогенеза данного заболевания (Мыш В.Г. с соавт., 1998; Затевахин И.И. с соавт. 2001; Hibbs P. et al., 1994)
Следует отметить, что за последнее время появилось много новых данных о механизмах развития язвенного процесса (Евтихов P.M. с соавт., 2000;). Это в определенной степени позволило выделить консервативную терапию с одной стороны в качестве самостоятельного лечебного фактора, с другой, как дополнение к хирургическому лечению (Шуневич А.Н. с соавт. 1995; Черноусое АФ. с соавт., 1996; Борисов АЕ. с соавт., 2003; Басхаева Р.Г., 2003; Ипатенко В.Т., 2003; Лобаков А.И. с соавт., 2003; Donovan I. etal., 1986). Однако исследования в этом направлении в ряде случаев достаточно неопределенные и не могут дать аргументированного ответа на многие вопросы (Передерни В.Г. с соавт., 1997; Ивашкин В.Т. с соавт., 1997; Крылов Н.Н., 2001; Оноприев В.И., 2002; Булгаков ГА, 2003). Прежде всего, это касается хирургических методов лечения. Несмотря на значительный опыт, до
(Ч)С НАЦИОНАЛЬНА!», БИБЛИОТЕКА {
СПтИог A/J OS mjm >r I
сих пор нельзя однозначно судить о состоянии механизмов, способствующих рецидиву язвы в ближайшие и отдаленные сроки после различных оперативных вмешательств (Пасечников В.Д. с соавт., 2002; Теувов АА с соавт., 2002; Слесаренко С.С. с оавт., 2003; Кукош М.В. с соавт., 2003; Борисов АЕ. с соавт., 2003; CivalleriD. etal., 1990).
Изложенные моменты и явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель работы - совершенствование лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на основании изучения факторов защиты и агрессии.
Задачи исследования
-
Изучить геликобактерную обсемененность и лейкоцитарную инфильтрацию слизистой, а также кислотопродуцирующую функцию желудка и слизе-образование при язвах различной локализации.
-
Изучить значение фактора некроза опухоли в плазме крови в прогрессиро-вании язвенного процесса.
-
Изучить факторы защиты и агрессии в ближайшие и отдаленные сроки после ушивания перфоративной гастродуоденальной язвы, резекции желудка и селективной проксимальной ваготомии.
-
Разработать критерии для прогнозирования активности течения язвенного процесса.
Научная новизна Установлено, что одним из показателей прогрессирования язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является повышение содержания в плазме крови фактора некроза опухоли. Это сопровождается повышением геликобактерной обсемененности и лейкоцитарной инфильтрации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также снижением слизе-образования и изменением уровня кислотообразования.
Показано, что после ушивания прободной язвы желудка по мере увеличения сроков после операции повышается уровень инфекционной обсеме-ненности слизистой с нарастанием декомпенсации ощелачивания в антраль-ном отделе желудка. Концентрация фактора некроза опухоли в плазме крови имеет тенденцию к увеличению. Наибольшая выраженность отклонений наблюдается при рецидиве язвы.
Выявлено, что после резекции желудка содержание фактора некроза опухоли в плазме крови снижается. При этом степень микробной обсеменен-ности слизистой возрастает, а уровень слизеобразования снижается. С увеличением периода после операции отмеченные изменения нарастают.
Установлено, что после ваготомии снижение микробной обсеменен-ности слизистой наблюдается только лишь в течение первых трех месяцев после операции. В дальнейшем нарастание инфекционной обсемененности сопровождается повышением уровня лейкоцитарной инфильтрации слизистой и частоты гиперацидных состояний.
Научно-практическая значимость
На основании проведенных исследований дополнены представления о патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. На значительном клиническом материале выявлены особенности взаимодействия факторов защиты и агрессии в зависимости от локализации язвы, а также при острых гастритах, что дает более цельное представление о механизмах формирования язвенного дефекта.
Результаты проведенных исследований могут являться отправными при назначении упреждающей и противоязвенной терапии и выступать в качестве объективного контроля ее эффективности.
При изучении степени эффективности ближайших и отдаленных результатов при лечении язвенной болезни установлено, что методом выбора является резекция желудка. После ваготомии и ушивания прободных язв в
течение первого года после операции начинают активизироваться факторы агрессии, которые создают предпосылки для рецидива язвенного процесса.
Реабилитация таких больных должна осуществляться активно с участием хирурга, гастроэнтеролога и эндоскописта, с обоснованием, при необходимости, показаний для более радикальной операции.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Степень геликобактерной обсемененности слизистой при язвенной бо
лезни желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от локализации язвы, ее
размеров и возраста больных. Высокая степень обсемененности слизистой
сопровождается высоким уровнем лейкоцитарной инфильтрации слизистой и
кислотообразования.
-
Содержание в плазме крови фактора некроза опухоли возрастает с увеличением размеров язвы. Более значительные изменения наблюдаются при дуоденальных язвах. Это происходит на фоне снижения слизеобразования.
-
В отличие от резекции после ваготомии в отдаленные сроки после операции степень микробной обсемененности и лейкоцитарной инфильтрации слизистой повышается при снижении базальной кислотности. После резекции желудка содержание фактора некроза опухоли в плазме крови снижается.
-
После ушивания прободной язвы наиболее благоприятные условия для заживления язвы наблюдаются в течение первых трех месяцев после операции. В дальнейшем отмечается рост микробной обсемененности и лейкоцитарной инфильтрации слизистой и частоты гиперацидных состояний на фоне повышения концентрации фактора некроза опухоли в плазме крови.
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: XVIII Юбилейной научно-практической конференции врачей медико-санитарной части НЯ НПЗ, посвященной 45-летию МСЧ НЯ НПЗ (Ярославль, 2001); Дорожном семинаре «Тактика ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями» (Ярославль, 2001);
XVTII Научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль, 2001); Ш Научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003); Городской научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора Анатолия Константиновича Шилова (Ярославль, 2003); X Съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области, посвященном 225-летию губернского здравоохранения и 85-летию департамента здравоохранения (Ярославль, 2003). Внедрение результатов в клиническую практику
Основные положения диссертации используются в практической работе хирургической службы городской клинической больницы № 9 и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами 5-6 курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Публикации
По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, 5 из которых в центральной печати.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственного исследования, заключения выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 223 отечественных и 115 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 29 рисунками.
![Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4386/189659.png "Улучшение результатов органосберегающих операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Электронный ресурс] Сулейманова Раиса Тухфатовна")
