Введение к работе
Актуальность проблемы.
Многочисленные особенности течения ОП значительно затрудняют выбор лечебной тактики. Дискутируются вопросы выбора способов диагностики и методов лечения при несложненном и осложненном, при тяжелом и легком ОП (Bank S, et al, 2002; Gloor B., Uhl W., Muller C.A., Buchler , 2000; Mayerle J.et al, 2003), при т.н. «отечном» панкреатите и панкреонекрозе, при осложнениях панкреатогенной токсемии и при деструктивных осложнениях (Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004; Beger HG, Buchler M, Bittner R. et al, 1988), при стерильном (Бурневич С.З., 2004; Панков А.И., 2004; Slavin J. et al., 2001) и инфицированном панкреонекрозе (Толстой А.Д. и соавт., 2003; Ермолов А.С. и соавт., 2005; Buchler M.W. et al., 2001), при раннем инфицировании (Савельев В. С., 2003; Sharma V.K. et al., 2001;) и при поздних деструктивных осложнениях (Вашетко Р. В., Толстой А. Д. и соавт., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2003; Uhl W. et al., 2002). Обсуждаются показания к миниинвазивным пункционно - дренирующим манипуляциям (Малярчук В.И., и соавт., 2001; Мумладзе Р.Б. и соавт, 2004, Прудков М.И., Шулутко A.M. и соавт. 2001; Carter C.R. et al., 2000;), эндоскопическим вмешательствам и к традиционным хирургическим операциям (Савельев В.С. и соавт., 2000; Steinberg WM. et al., 2001; Hartwig W. et al., 2002; Beger H.G. et al., 2007) техника их выполнения, особенности послеоперационного контроля эффективности хирургического лечения и диагностики послеоперационных осложнений. При этом по одному и тому же вопросу высказываются несхожие, а часто и противоположные мнения. В значительной части случаев это связано с разным подходом к решению основного вопроса: что должно быть положено в основу выбора метода лечения.
Между тем, рассматривая ОП как эволюционирующий во времени процесс, по ходу которого наблюдается закономерная смена периодов и фаз заболевания, можно выделить ряд осложнений, типичных как для фазы панкреатогенной токсемии, так и для фазы деструктивных осложнений. Эти осложнения и определяют особенности течения заболевания в каждом конкретном случае, диктуя выбор определенной диагностической и лечебной тактики. Она в конечном итоге сведется к прогнозированию и диагностике типичных осложнений, развития которых следует ожидать в определенные сроки каждого периода и фазы заболевания и будет складывается из мероприятий, направленных на их профилактику и лечение.
Современные методы лабораторной и инструментальной диагностики позволяют выявлять типичные осложнения ОП, определять локализацию и распространенность зон панкреатогенной деструкции, характер и направление развития происходящих в них процессов, контролировать эффективность лечения (Брискин Б.С. и соавт., 2000; Сахно В.Д. и соавт., 2004;Береснева Э.А. и соавт, 2005, Ермолов А.С. и соавт,.2005; Ахметжанов Ф.М. и соавт., 2006; Пугаев А.В. и соавт., 2007; Fulcher A.S., 2002; Werner J. et al., 2003). Это дает возможность разработать тактику лечения ОП, дифференцированную в зависимости от особенностей течения заболевания, обусловленных комбинациями его типичных осложнений.
Таким образом, проблема выбора метода лечения ОП в условиях многообразия особенностей течения заболевания и возможность ее решения путем выделения типичных осложнений, с разработкой оптимальной лечебной тактики для каждого из них, послужила основанием для данного исследования.
Цель исследования. Разработать метод выбора лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания.
Задачи исследования.
1. Выявить типичные осложнения панкреатогенной токсемии, изучить частоту их развития.
2. Определить типичные асептические деструктивные осложнения и частоту их развития.
3. Уточнить показания к консервативному и хирургическому лечению асептических деструктивных осложнений.
4. Определить типичные гнойные осложнения и частоту их развития.
5. Уточнить показания к хирургическому лечению гнойных осложнений.
Научная новизна исследования.
Впервые показано, что многочисленные особенности и варианты течения ОП могут быть стандартизированы как комбинации типичных осложнений, характерных для фазы панкреатогенной токсемии и для фазы деструктивных осложнений.
Впервые изучены частота развития типичных осложнений ОП в зависимости от распространенности процесса по ПЖ и забрюшинной клетчатке. Для каждого из них предложена рациональная тактика лечения. Уточнены показания и противопоказания, особенности техники выполнения и способы завершения вмешательств для миниинвазивных пункционно-дренирующих и для открытых хирургических операций при деструктивных осложнениях ОП.
Впервые разработана дифференцированная система выбора метода лечения ОП в зависимости от особенностей течения заболевания, связанных с его типичными осложнениями.
В ходе работы получено 3 свидетельства об изобретении.
Практическая значимость. Предложен метод выбора оптимальной лечебно-диагностической тактики при ОП, основанный на прогнозировании типичных ожидаемых осложнений, развивающихся в определенные сроки по мере смены периодов и фаз острого панкреатита. Установлена частота развития типичных системных осложнений панкреатогенной токсемии и ее зависимость от распространенности процесса по поджелудочной железе и по забрюшинной клетчатке. Установлена частота развития типичных местных деструктивных осложнений ОП, как асептических так и гнойных и ее зависимость от распространенности процесса по поджелудочной железе и по забрюшинной клетчатке. Показана роль реактивного гидроторакса как маркера тяжести острого панкреатита и критерия эффективности лечения деструктивных осложнений, уточнены показания к его консервативному лечению и к плевральной пункции. Показана роль свободного выпота в брюшной полости как маркера тяжести ОП и как признака развития гнойных осложнений, уточнены показания к консервативному лечению и к санационной видеолапароскопии. Показана роль острых ограниченных жидкостных скоплений как маркеров тяжести ОП, уточнены показания к их консервативному лечению, установлена высокая эффективность их пункционного лечения и низкая - миниинвазивного дренирования, в связи с опасностью развития гнойных осложнений. Подтверждено, что открытые хирургические операции под наркозом в фазе токсемии сопровождаются летальностью более 60% и поэтому не должны применяться за исключением случаев вынужденных жизненных показаний, обусловленных ранним инфицированием и развитием гнойных осложнений. Установлено, что дополнение стандартной консервативной терапии при стерильном ретроперитонеонекрозе (панкреатогенном инфильтрате) методами ГБО и направленной иммунокоррекции позволяет снизить риск развития гнойных осложнений. Уточнены показания к миниинвазивному дренированию и открытым операциям при отграниченном инфицированном ретроперитонеонекрозе (абсцесс, ранняя инфицированная псевдокиста). Показано, что миниинвазивное дренирование и эндоскопические вмешательства при забрюшинной флегмоне как основной метод лечения неэффективны, методом выбора служит открытая операция.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Особенности течения тяжелого ОП определяются типичными осложнениями, которые закономерно развиваются по ходу течения заболевания.
2. Фаза панкреатогенной токсемии и фаза панкреатогенной деструкции имеют свои типичные осложнения .
3. Для каждого осложнения может быть предложена стандартная тактика диагностики и рационального лечения.
4. Комбинации типичных осложнений определяют дифференцированный выбор общей диагностической и лечебной тактики у больного тяжелым ОП в каждом конкретном случае.
5. Таким образом, выбор метода лечения ОП может основываться на особенностях течения заболевания, обусловленных различными комбинациями типичных осложнений, которые определяют общую диагностическую и лечебную тактику, складывающуюся из диагностики и лечения присутствующих и прогнозируемых типичных осложнений.
Внедрение результатов работы.
Результаты работы внедрены в практику в хирургических и реанимационных отделениях НИИ СП им. Н.В.Склифосовского и применяются в научно-педагогической деятельности на кафедре неотложной и общей хирургии РМАПО. Основные положения работы использованы при разработке приказа № 181от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы». По материалам работы опубликовано 4 методических рекомендаций и 1 информационное письмо.
Апробация работы.
Основные материалы исследования доложены: на Первом Московском международном конгрессе хирургов (Москва, 1995г.); на городских Научно-практических конференциях НИИСП им. Н.В.Склифосовского: «Открытые повреждения живота» ( Москва, 1998 г)., «Диагностика и лечение гнойных осложнений панкреонекроза » (Москва,2000г.), «Анализ летальности при остром панкреатите по материалам стационаров г. Москвы» (Москва,2001г.), «Роль малоинвазивных вмешательств при лечении острого панкреатита» (Москва, 2003 г.), «Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки» (Москва, 2005), «Актуальные вопросы диагностики и лечения деструктивных осложнений острого панкреатита» (Москва, 2007); «Актуальные вопросы диагностики и лечения острого панкреатита билиарного генеза» (Москва, 2008 г.); на 9 Всероссийском съезде хирургов г. Волгоград, 2000 г.; на выездном пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи РАМН и МЗ РФ «Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний», (Омск, 2000 г.); на выездном пленуме Проблемной комисии «Неотложная хирургия» межведомственного Научного совета по хирургии РАМН и МЗ РФ «Итоги и перспективы малоинвазивной хирургии при неотложных состояниях», (Ярославль, 2001г.); на заседании Хирургического общества Москвы и Московской области 07.06.2001г.; на 3, 4, 5, 6 и 7 Московских ассамблеях « Здоровье столицы», в 2004, 2005, 2006, 2007 и в 2008г.г.; На Международном хирургическом Конгрессе “Новые технологии в хирургии” (Ростов-на-Дону, 2005 г.); на Российском медицинском форуме - 2006 “Фундаментальная наука и практика” (Москва, 2006); на Российской научно-практической конференции и выездном пленуме Проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии Российской академии медицинских наук «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Cтаврополь, 2006); на втором конгрессе московских хирургов: «Неотложная и специализированная хирургическая помощь», (Москва, 2007 г.); на 5 Всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с пленумом проблемных комиссий РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии (Москва - Ростов-на-Дону, 2008 г.).
Апробация работы проведена на заседании проблемно-плановой комиссии № 1 НИИ СП им. Н.В.Склифосовского 16 февраля 2009г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 107 работ, в том числе 19 в изданиях, включенных в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Сделано 24 доклада на съездах и конференциях международного, федерального, межрегионального и городского уровня.
Объем и структура диссертации.
Диссертация написана по стандартной схеме на 324 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего ссылки на 308 источников отечественной и зарубежной литературы. Текст диссертации иллюстрирован 30 таблицами и 3 рисунками.
![Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4263/184671.png "Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс] Амирова Пльвитта Вячеславовна")
