Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. CLASS Обзор литератур CLASS ы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 32
2.1 Общая характеристика клинических наблюдений 32
2.2 Методы исследования 35
Глава 3. Клинические проявления посттромботическои болезни и результаты исследования 40
Глава 4. Принципы хирургического лечения посттромботическои болезни нижних конечностей 56
Глава 5. Ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты 79
Заключение 101
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Методы исследования
- Клинические проявления посттромботическои болезни и результаты исследования
- Принципы хирургического лечения посттромботическои болезни нижних конечностей
Введение к работе
Актуальность темы. Посттромботическая болезнь нижних конечностей является одной из основных причин развития хронической венозной недостаточности (ХВН), отличающейся тяжелым, прогрессирующим течением, высокой инвалидизацией, и являющейся социально-экономической проблемой, требующей огромных затрат на ее лечение [66,119,169]. ХВН является самой распространенной патологией в структуре сосудистых заболеваний. Так, по оценкам независимых экспертов ВОЗ, данная патология наблюдается у 15-50% взрослого населения большинства стран Европы и Северной Америки [70]), [12,14,65]. Крупные европейские эпидемиологические исследования подтвердили высокую распространенность ХВН в популяции в абсолютных цифрах, хотя отмечена явная тенденция уменьшения частоты распространенности осложненных форм ХВН [119]. Венозная трофическая язва является финалом прогрессирования ХВН, лечение которой является трудной задачей. Зажившие трофические язвы в результате длительной консервативной терапии имеют тенденцию к рецидивированию [66,169].
В последние десятилетия был проведен ряд фундаментальных исследований, позволивших выявить ранее неизвестные молекулярные и клеточные механизмы патогенеза венозных трофических язв. В> них предполагается схема формирования трофической язвы: флебогипертензия -лейкоцитарная агрессия — выделение цитокинов и других активных веществ - хроническое воспаление - повреждение тканей. Отмечена задержка лейкоцитов в нижней конечности при повышении венозного давления [164].
В последнее время явно уменьшилось число публикаций, освещающих проблемы реконструктивной хирургии посттромботической болезни. Вероятно, это обусловлено, с одной стороны, тем, что в последние время резко усилилась пропаганда консервативной терапии и малоинвазивной хирургии. С другой стороны, возможно это связанно с
5
неудовлетворенностью результатами сложных, трудоемких
реконструктивных операций. Реальная оценка эффективности малоинвазивной хирургии, высоко технологичной эндоскопической диссекции перфорантных вен позволяет сделать вывод, что они устраняют лишь один компонент сложной патологической венозной гемодинамики при посттромботической болезни. Их применение в изолированном виде является явно недостаточным.
В настоящее время разработка и внедрение в клиническую практику программы комплексного подхода к лечению ПТБ нижних конечностей являются очередной ступенью в процессе совершенствования способов, направленных на улучшение результатов лечения [51].
На данном этапе достижений в хирургии ПТБ нет унифицированного единого оперативного вмешательства при ПТБ, в силу разнообразности и распространенности посттромботических изменений различных сегментов глубокой венозной системы нижних конечностей. Обсуждаются отдельные виды оперативного лечения, методы малоинвазивной хирургии, которые, направлены на отдельные механизмы развития ХВН при ПТБ. Также остается неопределенными показания и выбор методов хирургического лечения в зависимости от характера и распространенности посттромботического процесса.
В связи с вышеизложенными нами поставлены следующие цель и задачи исследования:
Цель исследования.
На основе изучения характера посттромботических изменений и нарушений венозной гемодинамики разработать тактику и выбор метода хирургического лечения при различных формах посттромботической болезни нижних конечностей.
Задачи исследования.
1. Изучить особенности клиники и нарушений венозной гемодинамики
в зависимости от характера и локализации посттромботических поражений
глубоких вен нижних конечностей.
2. Изучить диагностические возможности УЗДГ, дуплексного
сканирования и флебографии у больных с ПТБ.
Выработать показания и определить объем оперативных вмешательств при поражениях различных сегментов глубоких вен нижних конечностей.
Оценить эффективность хирургической тактики изучением ближайших и отдаленных послеоперационных результатов.
Научная новизна работы
Изучены особенности клиники, нарушения венозной гемодинамики в зависимости от характера и распространенности посстромботических поражений глубоких вен нижних конечностей.
Изучены диагностические возможности и роль УЗДГ, дуплексного сканирования и флебографии при ПТБ нижних конечностей.
Выявлена прямая зависимость между тяжестью ХВН и степенью реканализации, распространенности посттромботических изменений глубоких вен.
Установлено, что при односторонних окклюзиях подвздошных вен, развитие надлобковых коллатералей способствует благоприятному течению ПТБ. Окклюзионная форма заболевания встречается в 37,8% случаях при ПТБ.
Впервые выработаны конкретные показания и выбор методов операции при различных уровнях ПТБ.
Впервые выработана собственная хирургическая тактика при ПТБ глубоких вен нижних конечностей разных уровней.
7 На основе изучения отдаленных послеоперационных результатов доказана эффективность хирургической тактики и методов коррекции венозной гемодинамики.
Практическая значимость работы
Выявленные особенности клинического проявления ХВН при поражениях различных сегментов глубоких вен будут способствовать улучшению диагностики у больных с ПТБ нижних конечностей.
УЗ-дуплексное сканирование и УЗДГ позволяют объективно оценить патологическую венозную гемодинамику в нижних конечностях и на основе полной информации о состоянии венозного кровотока на всех сегментах глубоких вен сделать правильный выбор оперативного вмешательства.
Выработанная хирургическая тактика позволяет оптимизировать методы оперативных вмешательств в зависимости от характера и тяжести посттромботических изменений глубоких вен.
Оптимальный выбор и необходимый объем оперативного вмешательства позволяет улучшить результаты хирургического лечения всех форм ПТБ нижних конечностей.
Внедрение в практику результатов настоящего диссертационного исследования будет способствовать улучшению диагностики и лечения больных с посттромботической болезнью нижних конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту:
Тяжесть клиники ХВН зависела от степени реканализации тромбированых вен, распространенности посттромботических изменений и от длительности заболевания.
Окклюзионная форма встречается в 37,8% случаях при ПТБ.
Флебография показана при окклюзионых формах ПТБ для уточнения распространенности окклюзии и путей коллатерального оттока.
Целесообразно выполнить операции в более ранних сроках заболевания, т.е., в стадии полной реканализации и развития коллатеральных путей венозного оттока.
Основными принципами хирургического лечения ПТБ является многокомпонентность, одноэтапность операций коррекций патологического рефлюкса и улучшения венозного кровотока.
Оперативные вмешательства показаны в стадии реканализации тромбированных вен. Выбор метода опреации зависит от уровня, характера и распространенности посттромботических поражений.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования успешно применяются в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии, в хирургическом отделении МСЧ ТАДАЗ. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней № 2 ТГМУ (в лекционном материале на тему: «Острые тромбофлебиты и посттромбофлебитический синдром нижних конечностей») для студентов 5 курса ОМФ и магистров хирургического профиля.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 9-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. (Москва, 2003), 52-м международном конгрессе Европейского общества сердечнососудистых хирургов (Стамбул, 2003), IX ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых
9 (Москва, 2005); на 50 и 51-й научно-практической конференциях ТГМУ (Душанбе, 2002,2003) на 2-й Республиканской научно-практической конференции ассоциации кардиологов республики Таджикистан с международным участием (Худжанд, 2004). DC ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2005); заседание общества хирургов республики Таджикистан (2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ и получено одно удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах компьютерного набора (шрифт 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 213 источников. Текст иллюстрирован 21 таблицами и 14 рисунками.
Общая характеристика клинических наблюдений
В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и хирургического лечения 78 больных с посттромботической болезнью вен нижних конечностей. Все эти больные наблюдались в отделении хирургии сосудов Республиканского научного центра сердечнососудистой и грудной хирургии с января 1996 по декабрь 2005 г.
Все больные ранее перенесли острый тромбофлебит различных сегментов глубоких вен нижних конечностей. У 10 больных тромбофлебит развился во время или ближайшие сроки после брюшного тифа, у 4 - после перенесенной операции на органах брюшной полости или малого таза, у 4 он развился после тупой травмы конечности. А 6 больным в раннем детском возрасте была катетеризована большая подкожная вена для в/в инфузионной терапии по поводу различных заболеваний, после чего развился острый тромбофлебит подвздошно-бедренного сегмента. У остальных 54 больных тромбофлебит развился самостоятельно.
Распределение больных по полу и возрасту представлено на рисунке 1.
Мужчины составили 59 (75,6%), женщины - 19 (24,4%). Возраст больных колебался от 16 до 70 лет. Средний возраст составил 38+1,46 года. При этом абсолютное большинство составили лица относительно молодого трудоспособного возраста. Отмечается явное преобладание больных мужского пола.
Все больные в зависимости от уровня перенесенного тромбофлебита глубоких вен, нами были разделены на 3 группы (табл.1): 1- группа — больные с посттромботической болезнью (ПТБ) глубоких вен голени; 2-группа с ПТБ бедренного сегмента с интактной или хорошей реканализацией общей бедренной и подвздошной вены; 3-я группа с хронической окклюзией или выраженным стенозом общей бедренной и, или подвздошной вен, т.е. обтурационной формой ПТБ.
Тщательно изучался у больных анамнез заболевания: сроки перенесенного тромбофлебита, в каком лечебном учреждении он лечился в остром периоде, наблюдался ли он у специалиста, характер прогрессирования заболевания, давность появления трофической язвы (если они имеются). После госпитализации больным проводился комплекс методов исследования, включавший: УЗДГ, дуплексного сканирования, по показаниям флебографию и общеклинические методы исследования. Ангиологическое обследование включало: осмотр конечности, исследование артериальной системы, пальпацию, измерение периметра конечности. При осмотре обращали внимание на объем конечности, наличие, выраженность трофических изменений на голени, характер расширения подкожных вен, наличие или отсутствие расширения вен паховой, надлобковой областей. При наличии язвы измерялась ее площадь, глубина, изучались характер отделяемого секрета из нее и состояние тканей вокруг язвы. Когда имелись явления дерматита, экземы, целлюлита и воспалительного процесса вокруг язвы, больным проводилось консервативное лечение язвы от 1 до 2-х недель. В ряде случаев, когда указанные явления носили обширный характер, больных до госпитализации направляли к дерматологу, и они получали совместное лечение.
Длительность заболевания колебалась от 1 года до 20 лет. При оценке тяжести ХВН мы в своей практике использовали классификацию, предложенной Е.Г.Яблоковым и соавт. (1999) и одобренную Совещанием экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 16.06.2000 г.) и IX Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, 2000 г.) [87]. степень ХВН Основные клинические симптомы 0 отсутствуют 1 синдром «тяжелых ног», телеангиэктазии, переходящий отек, ретикулярный варикоз II стойкий отек, гипо- или гиперпигментация, варикозная трансформация подкожных вен, липодерматосклероз III индуративный целлюлит, венозная трофическая язва (открытая или зажившая), вторичная лимфедема ХВН I степени среди наших больных имела место только у 4 (5,2%) больных. ХВН II степени наблюдалась у 42 (53,8%), ХВН III степени - у 32 (41%), т.е. больных с трофическими язвами были 32, из них у 7 - были зарубцевавшие язвы. Давность возникновения язвы составила от 3 месяцев до 4 лет. Всего окклюзионная форма наблюдалась у 29 (37,8%) из всех 78 больных. Все 78 больных были оперированы. После изучения венозной гемодинамики, топической диагностики пораженного сегмента глубоких вен, характера изменения венозной стенки и особенностей реканализации тромбированных вен были определены показания к тем или иным методам оперативного вмешательства. Основным видом обезболивания явилась спинальная анестезия. Общий эндотрахеальный наркоз, местная анестезия применялась в редких случаях. При выполнении оперативного вмешательства исходили из принципа: одноэтапность, устранение основных патогенетических механизмов развития ХВН при ПТБ. Только лишь 2 больным была проведена операция в 2 этапа.
Методы исследования
Среди различных неинвазивных инструментальных методов диагностики сосудистых заболеваний дуплексное сканирование занимает одно из ведущих мест.
Дуплексное сканирование проводилось на аппарате SD-800 фирмы "Philips" с использованием линейного датчика с частотой излучения 5;7;10 Мгц.
В норме, при ультразвуковом сканировании в В-режиме, вены представляют собой трубчатые структуры с ровными тонкими стенками, однородным анэхогенным просветом. При режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) регистрируется окрашивание потока крови, зависящего от фаз дыхания. Допплеровское исследование кровотока с регистрацией спектра допплеровского сдвига частот (СДСЧ) глубоких и поверхностных вен выявляет волнообразный поток, синхронизированный с дыханием, усиливающийся на выдохе и ослабевающий на вдохе. Исследование в В-режиме позволяет визуализировать изменения стенки вен, клапаны, наличие организованных пристеночных тромбов, оценить характер реканализации просвета вен. Определение функциональной способности клапанного аппарата поверхностных и глубоких вен проводят с использованием функциональных проб. Для оценки функции клапанов бедренной и поверхностных вен применяют пробу Вальсальвы, а для исследования функции клапанов подколенной и задних бельшеберцовых вен целесообразно использовать компрессионные пробы. Компрессионную пробу осуществляют выше места расположения датчика, и отсутствие рефлюкса крови в момент компрессии свидетельствует о состоятельности клапанного аппарата. В момент декомпрессии регистрируется усиление антеградного кровотока за счет понижения давления в венах.
Обследование проводят в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Обязательным является обследование обеих нижних конечностей на симметричных зонах. При исследовании подколенной, малой подкожной вен, пациент лежит на животе. Исследование начинается с визуализации нижней полой вены (на уровне IV и V поясничных позвонков) Для получения ультразвукового- изображения правой и левой подвздошных вен, датчик перемещают вниз и латерально в направлении пупартовой связки. Используют датчик с частотой излучения 3,5 МГц.
При исследовании глубоких и поверхностных вен конечностей рекомендуют использовать датчики с частотой излучения 5; 7 или 10 МГц. Бедренная вена визуализируется расположением датчика в области пупартовой связки и смещая его вниз по передней поверхности бедра. Она расположена несколько кзади и медиальнее от бедренной артерии. Обязательным является оценка состояния поверхностной бедренной вены. Реканализованная вена при ультразвуковом исследовании может иметь утолщенные стенки, сниженную передаточную пульсацию. В В-режиме иногда удается визуализировать створки клапана, которые либо разрушены, либо утолщены, неподвижны и фиксированы к стенке вены.
При частичной реканализации в просвете вены, визуализируются тромботические массы, которые имеют плотный характер. В реканализованной вене регистрируется монофазный характер венозного кровотока, за счет ригидности и утолщения стенки сосуда. При обтурации вены просвет сосуда заполнен неоднородными по структуре массами, кровоток в этой зоне не регистрируется. Проксимальнее и дистальнее обтурации регистрируется монофазный кровоток, не изменяющийся во время дыхательных циклов и не реагирующий на пробу Вальсалвы.
Наибольшие трудности возникают при исследовании глубоких вен голени. Самостоятельный кровоток по глубоким венам голени определяется лишь в 20% случаев, поэтому основное диагностическое значение имеют компрессионные пробы. После визуализации задней болыпеберцовой вены, проводят проксимальную компрессию. Появление ретроградного кровотока свидетельствует о наличии клапанной недостаточности и реканализации вены. При дистальной компрессии после ускорения антеградного кровотока регистрируется ретроградная волна, которая также свидетельствует о клапанной недостаточности. При чередовании компрессии с декомпрессией икроножных мышц, регистрируется маятникообразный венозный сигнал, свидетельствующий о несостоятельности исследуемых перфорантных вен. Наибольшее количество несостоятельных перфорантных вен выявляется при реканализованной форме ПТБ, при этом диаметр их варьирует от 0,5 до 1,0 см. Данным методом обследовано 61 больных.
Данный метод также является неинвазивным и высокоинформативным методом диагностики сосудистых заболеваний, уступая лишь по информативности дуплексному сканированию. Метод является весьма ценным при массовом скрининге лиц для выявления сосудистой патологии.
Для исследования больных методом УЗДГ применялся аппарат СД-100 "Вингмед" фирмы "Medata" (Швеция), с преобразователями ультразвуковых колебаний с частотами 5-10 Мгц.
Задачами при исследовании методом УЗДГ являлись:
- установление проходимости или окклюзии глубоких вен
- исследование функции клапанного аппарата глубоких, поверхностных и коммуникантных вен
- выявление вертикального рефлюкса в глубоких венах бедра, задней большеберцовой вене, сафено-бедренного рефлюкса, рефлюкса в малой подкожной вене и горизонтального рефлюкса на голени в коммуникантных венах
- измерение величины и определение направления кровотока в расширенных надлобковых венозных коллатералях.
Исследование проводилось в лежачем № стоячем положении пациента. Измерялся кровоток в подвздошной, общей бедренной, поверхностной бедренной, подколенной, задней и передней большеберцовой венах. Измерение линейной скорости кровотока по венам особого диагностического значения не имело. За исключением тех случаев, когда измерялся скорость кровотока в расширенных надлобковых коллатеральных венах до и после хирургической коррекции. Исследовались на симметричных зонах вены обеих нижних конечностей для сравнения. При окклюзии подвздошной вены в бедренной вене регистрировался обратных кровоток в направлении коллатералей. При окклюзии поверхностной бедренной вены выше места обтурации регистрировался монофазный сниженный по сравнению со здоровой конечности кровоток, не изменяющиеся при дыхании. Проба Вальсалвы отрицательная. При реканализации поверхностной бедренной вены обычно выявлялся продолжительный вертикальный рефлюкс, который свидетельствовал о клапанной недостаточности. На голени имеет значение исследование задней болынеберцовой вены. При реканализации последней, как правило, при проксимальной компрессии регистрировался вертикальный рефлюкс. Самостоятельный кровоток в этой вене часто не регистрировался. Поэтому прибегали к дистальной и проксимальной компрессии во время исследования. Данным методом были обследованы 72 больных. Выражаем искреннюю благодарность врачу функционалисту Курбановой Мубине Алимовне за неоценимый вклад обследованим больных дуплексным сканированием при выполнении настоящей работы.
Клинические проявления посттромботическои болезни и результаты исследования
Клиническая семиотика ПТБ характеризуется многообразием. По мнению многих авторов, стадии ПТБ не имеют особого значения при определении тактики лечения, тем не менее, мы сочли нужным изучить и стадии заболевания. Так как, по нашему мнению выбор метода операции во многом зависел от стадии ПТБ, степени нарушения венозного кровотока. С прогрессированием заболевания появляются новые признаки. Локализация, характер и протяженность посттромботических изменений глубоких вен определяют скорость развития болезни и тяжесть ее проявлений. При первой стадии ПТБ (до реканализации) превалирует отек конечности из-за отсутствия кровотока. По мере развития коллатерального кровообращения отек постепенно уменьшается. Первая стадия может продлиться от 6 месяцев до нескольких лет. У большинства среди наблюдавшихся наших пациентов, в среднем до 1 года, развилась реканализация тромбированных вен. Хотя больные испытывают больше страданий, тем не менее, первая стадия болезни не отражает истинную тяжесть патологического процесса. С наступлением второй стадии болезни (стадия реканализации) самочувствие больных улучшается, уменьшается отечность, венозный отток по глубоким венам в какой-то степени восстанавливается. Эта стадия в зависимости от тяжести посттромботических изменений глубоких вен может длиться десятки лет. Но имеет постоянный прогрессирующий характер, и в конечном итоге болезнь переходит в третью стадию — стадию выраженных трофических расстройств и язв. Как правило, в первой стадии болезни какие -либо хирургические вмешательства не показаны. Хотя некоторые авторы рекомендуют наложение АВ-фистулы для ускорения процесса реканализации. Не имея опыт, судить об эффективности этой операции нам не представляется возможным. Поэтому, все наши больные, были второй и третьей стадией ПТБ. Кроме учета стадии болезни, мы изучали степень тяжести хронической венозной недостаточности (ХВН). Стадия болезни и степень ХВН не сопоставимы. К примеру: при І-стадии ПТБ говорить о компенсации венозного кровотока нельзя, так как венозный отток затруднен в большей степени, чем во второй стадии. Первая степень (компенсация) может наблюдаться только при ограниченных поражениях глубоких вен (одна из вен) голени, либо подвздошных вен - при хорошей реканализации. Среди наших пациентов 1-ст. ХВН наблюдалась только у 4 пациентов. Для каждого сегмента поражения характерны свои симптомы, что являлось основанием разделения наших больных на 3 группы.
Поражение глубоких вен голени наблюдались у 27 больных. У большинства больных наблюдалась ХВН тяжелой степени; II степень - у 10 (37%) больных, ІІГ степень (трофические язвы) отмечалась у 17 (63%). Сроки существования язвы в среднем составили 1,2 года. Длительность заболевания до развития трофической язвы варьировала в широких пределах: от 1 года до 9 лет. Из них у 5 больных язва развилась в сроки до 2 лет. Из них у 4 отмечалась зажившая язва при поступлении в клинику. Средняя длительность заболевания составила 6,4 года. Трое больных перенесли подострый тромбофлебит глубоких вен голени, по поводу которого не получали, лечения. Остальные больные ранее перенесли тромбофлебит глубоких вен голени. У 3 больных тромбофлебит развился после травмы голени. Из всех 27 только лишь 2 больных лечились у специалиста, т.е. у ангиохирурга и регулярно наблюдались, периодически получали консервативную терапию. Тяжесть ХВН у них соответствовала II степени. Остальные 25 больных адекватное лечение в остром периоде не получали. Они либо вообще не лечились, либо получали лечение в амбулаторных условиях. Все больные с трофическими язвами в клинику сосудистой хирургии поступали первично. У 10 больных отмечалась ХВН II степени. Основными жалобами у больных явились отеки голени, увеличивающиеся при нагрузке. После отдыха отмечали значительное уменьшение или исчезновение отека. Таюке отмечали чувство тяжести, распирания, ночные судороги в больной конечности. При обращении периметр больной конечности превышал здоровую на 3-4 см. Трофические изменения кожи у б больных были умеренными в виде легкой гиперпигментации, расширения подкожных вен по медиальной поверхности. Явления целлюлита, индурации не имели места. У 4 других трофические нарушения были выраженными: обширная гиперпигментация медиальной поверхности н/3 голени, индурация, хронический тромбофлебит варикозно-расширенных подкожных вен, явления целлюлита, т.е. предъязвенное состояние. У них отмечался постоянный отек голени, покраснения, уплотнения (целлюлит), кожный зуд.
У остальных 17 больных наблюдалась ХВН III степени. У них имелись трофические язвы голени средним сроком существования 1,2 года (у 4 -зажившая). Обычным местом локализации язвы у 15 больных являлась медиальная поверхность нижней трети голени. Только у 2 больных язва локализовалась по наружной поверхности нижней трети голени. У 15 больных была одиночная язва, у 2 - множественные язвы. У 9 больных размеры язв не превышали 2 см., у 4 — до 5 см в диаметре. Явления мокнущего дерматита, экземы у госпитализированных больных не отмечались. Следует отметить, что 5 больных с явлениями экземы и дерматита до госпитализации получали амбулаторное лечение у дерматолога и после стихания процесса были госпитализированы.
Принципы хирургического лечения посттромботическои болезни нижних конечностей
Одним из сложных разделов современной флебологии является хирургическое лечение посттромботической болезни нижних конечностей. До сегодняшнего дня не предложены конкретные методы хирургического лечения, которые избавили бы больных от предписанного на всю оставшуюся жизнь мучительного страдания после перенесенного тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей. Тем не менее, анализ результатов хирургического лечения разных авторов свидетельствует о-явном преимуществе хирургической коррекции нарушенной венозной гемодинамики по сравнению с консервативным методом лечения.
С 1997 года нами-разработана тактика хирургического лечения, которая направлена на коррекцию основных патогенетических механизмов нарушения венозной гемодинамики, которая развивается закономерно после перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей.
Этими принципами являлись:
1. Выполнение оперативного вмешательства в более ранних стадиях болезни (в стадии реканализации), когда еще не успели развиться глубокие нарушения венозной гемодинамики, непораженные сегменты магистральных вен еще дееспособны, трофические- нарушения еще не развились или они минимальны;
2. Максимальная коррекция всех видов патологических вено-венозных сбросов (рефлюксов);
3. Улучшение венозного оттока;
4. Сохранение всех интактных коллатеральных вен;
5. Соблюдение одноэтапности т.е., производить многокомпонентные, комбинированные операции в один этап. Ибо оставление какого-либо звенья патогенеза ХВН, не даст желаемого результата; 6. Выбор метода операции должен зависит от локализации, тяжести, протяженности и характера посттромботических изменений глубоких вен.
Всем 78 больным были произведены широкий спектр оперативных вмешательств. Нами была предпринята попытка, систематизировать эти методы операции и выработать показания к ним.
В этой группе все 27 больных оперированы. В основном у большинства больных (24), выполнены комбинированные операции, однокомпенентная операция была выполнена лишь 3 больным. Объем операции в основном зависел от тяжести ХВН, характера посттромботических изменений глубоких вен голени. Почти у всех больных имелась клиника недостаточности коммуникантных вен, клапанная недостаточность задней большеберцовой вены. Следует отметить, что недостаточность клапанов передней большеберцовой вены не была отмечена по данным УЗДГ и дуплексного сканирования. В основном признаки ХВН были выражены в зоне ответственности задней большеберцовой вены. Поэтому у большинства больных были выполнены операции, направленные на коррекцию недостаточности коммуникантных вен и недостаточности задней большеберцовой вены. Выполненные операции выглядели следующим образом:
- коррекция клапанов поверхностной бедренной вены (экстравазальная или интравазальная)
- устранение клапанной недостаточности коммуникантных вен (операция Линтона, операция Савельева-Константиновой, эндоскопическая диссекция, надфасциальная перевязка перфорантных вен)
- устранение клапанной недостаточности задней большеберцовой вен (обтурация или резекция задней большеберцовой вены).
Следует отметить, что третья группа операций была направлена не только на ликвидацию недостаточности клапанов задней большеберцовой вены, но и для устранения горизонтального рефлюкса по перфорантным венам. Так выключением дистальной порции задней болынеберцовой вены и устраняется горизонтальный рефлюкс в этой зоне. Большое количество перфорантных вен, имеющих связи с задней болынеберцовой веной, расположены именно на этом уровне.
Иссечение подкожных вен играло не основную роль. При этом удалялись вторично расширенные венозные узлы на голени по- методу Нарата. Основной ствол большой подкожной вены на бедре всегда сохранялся. А также старались сохранить ствол и на голени, если он не изменен.
Обычно эти операции были выполнены в различных комбинациях. Первая группа - при наличии относительной недостаточности сохранившихся клапанов поверхностной бедренной вены (10 больных) была выполнена следующая комбинация операций (табл. 8):
