Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Выбор метода трепанации черепа при тяжелой ЧМТ (обзор литературы) 12
1.1. Виды трепанаций черепа при ЧМТ 12
1.2. Принципы выполнения костно-пластической трепанации черепа (КПТЧ)...13
1.2.1. Преимугцества КПТ1!. 15
1.2.2. Показания к применению КПТЧ. 16
1.3. Декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ) 16
1.3.1. Виды ДТЧ. 18
1.3.2. Правила выполнения ДТЧ. 19
1.3.2.1. Размеры и локализация трепанационного дефекта 19
1.3.2.2. Техника вскрытия ТМО 20
1.3.2.3. Способы защиты мозга при вскрытии ТМО 21
1.3.2.4. Свободная пластика ТМО 23
1.3.3. Показания к применению ДТЧ. 24
1.3.4. Недостатки ДТЧ. 24
1.3.5. Способы внутренней декомпрессии мозга 24
1.3.5.1. Наружное дренирование вентрикулярного ликвора 25
1.3.5.2. Экспелляция 26
1.3.5.3. Тенториотомия и фальксотомия 26
1.3.5.4. Новые способы внутренней декомпрессии мозга 26
1.4. Выбор метода трепанации черепа 27
1.4.1. Выбор метода трепанации черепа в зависимости от данных мониторинга ВЧД 27
1.4.1.1. Патогенез внутричерепной гипертензии (ВГ) 27
1.4.1.2. Критические уровни ВЧД и ЦПД 29
1.4.1.3. Показания к мониторингу ВЧД 30
1.4.1.4. Методы борьбы сВГ и снижением ЦПД 30
1.4.1.4.1. Роль ДТЧ в лечении ВГ 31
1.4.2. Выбор метода трепанации черепа в зависимости от клинико-инструменталъных данных 32
1.4.2.1. Возраст 32
1.4.2.2. Уровень сознания 32
1.4.2.3. Данные КТ головного мозга 33
1.4.2.4. Артериальная гипотония 34
1.4.2.5. Сочетанная ЧМТ 34
1.5. Заключение 35
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методов исследования 37
2.1. Дизайн проспективного рандомизированного исследования 37
2.1.1. Формирование критериев рандомизации 38
2.1.2. Критерии включения больных в исследуемые группы в проспективном рандомизированном исследовании 40
2.1.3. Критерии исключения больных из проспективного рандомизированного исследования 41
2.2. Общая характеристика больных в проспективном рандомизированном исследовании 42
2.3. Мониторинг ВЧД 45
2.4. Общая характеристика больных, которым проводили динамический мониторинг ВЧД 47
2.4.1. Уровень угнетения сознания 48
2.4.2. Вид очага повреждения 49
2.4.3. Объем очага повреждения 50
2.4.4. Латеральная и аксиальная дислокация по данным КТ головного мозга.. 50
2.4.5. Уровень ВЧД 51
2.5. Методы исследования больных 52
2.5. /. Оценка тяжести состояния и уровня угнетения сознания 52
2.5.2. Неврологическое исследование пострадавших 53
2.5.3. Эхоэнцефалоскопия 54
2.5.4. Рентгенологическое исследование 55
2.5.5. Компьютерно-томографическое исследование 55
2.6. Статистическая обработка материала 59
Глава 3. Проспективное рандомизированное исследование групп больных с КПТЧ И ДТЧ 61
3.1. Типы данных и основные методы статистики,
используемые в проспективном рандомизированном исследовании 61
3.2. Анализ случайности распределения признаков в группах больных с КПТЧ и ДТЧ 63
3.2.1. Анализ случайности распределения по полу в основной и контрольной группах 63
3.2.2. Анализ случайности распределения по возрасту в основной и контрольной группах 64
3.2.3. А нализ случайности распределения по времени с момента травмы до проведения оперативного вмешательства в основной и контрольной группах 65
3.2.4. А нализ случайности распределения по уровню угнетения сознания в основной и контрольной группах 65
3.2.5. Анализ случайности распределения по данным, полученным в результате неврологического исследования в основной и контрольной группах 66
3.2.6. А нализ случайности распределения по стадиям дислокационного синдрома в основной и контрольной группах 67
3.2.7. Анализ случайности распределения по виду очага повреждения в основной и контрольной группах 68
3.2.8. А нализ случайности распределения по объему очага повреждения в основной и контрольной группах 69
3.2.9. Анализ случайности распределения по величине латеральной дислокации в основной и контрольной группах 70
3.2.10. Анализ случайности распределения по степени аксиальной дислокации в основной и контрольной группах 71
3.2.11. Анализ случайности распределения по величине ВКК в основной и контрольной группах 72
3.3. Исходы хирургического лечения в группах больных с КПТЧ и ДТЧ 74
3.3.1. Причины летальных исходов в основной и контрольной группах 80
3.3.2. Повторные операции в основной и контрольной группах 82
3.3.3. Анализ времени до наступления летального исхода (вылсивания) в основной и контрольной группах 82
3.4. Анализ факторов, влиявших на исход хирургического лечения в основной и контрольной группах 83
3.4.1. Зависимость исхода хирургического лечения от возраста пострадавших в основной и контрольной группах 84
3.4.2. Зависимость исхода хирургического лечения от уровня сознания пострадавших в основной и контрольной группах 85
3.4.3. Зависимость исхода хирургического лечения от наличия эпизодов гипотонии в основной и контрольной группах 87
3.4.4. Зависимость исхода хирургического лечения от стадии дислокационного синдрома в основной и контрольной группах 89
3.4.5. Зависимость исхода хирургического лечения от величины ВКК-2 в основной и контрольной группах 90
3.5. Заключение к главе 3 100
Глава 4. Динамика вчд у пострадавших с тяжелой ЧМТ 105
4.1. Анализ факторов, влиявших на исходный уровень ВЧД 105
4.1.1. Уровень ВЧД в разных возрастных группах 105
4.1.2. Уровень ВЩу пострадавших с различной степенью угнетения сознания 106
4.1.3. Уровень ВЧД у пострадавших с нарушениями функции глазодвигательных нервов 108
4.1.4. ВЧД у больных с изменением мышечного тонуса и постуральных реакций 109
4.1.5. Уровень ВЧД и стадии стволового дислокационного синдрома 110
4.1.6. Уровень ВЧД и объем очага повреждения 111
4.1.7. Уровень ВЧД при различных видах травматического внутричерепного очага 112
4.1.8. Уровень ВЧД и величина латеральной дислокации 113
4.1.9. Уровень ВЧД и степень аксиальной дислокации 114
4.1.10. Уровень ВЧД и величина ВКК-2 115
4.2. Результаты мониторинга ВЧД во время операции и в послеоперационном периоде 116
4.2.1. Динамика изменений В ЧДу пострадавших, которым проводили хирургическое лечение 116
4.2.1.1. 1-й тип динамики ВЧД 116
4.2.1.2. 2-й тип динамики ВЧД 117
4.2.1.3. 3-й тип динамики ВЧД 118
4.2.2. Анализ типов динамики В ЧДу пострадавших, которым проводили хирургическое лечение 119
4.2.3. Динамика изменений ВЧД у пострадавших, которым проводили консервативное лечение 130
4.2.4. Декомпрессивный эффект (ДЭ) операгпій у пострадавших, которым проводили хирургическое лечение 131
4.2.4.1. Анализ факторов, влияющих на ДЭ 131
4.3. Исходы лечения 134
4.3.1. Анализ зависимости исхода лечения от уровня ВЧД. 135
4.4. Заключение к главе 4 138
Заключение 141
Выводы 149
Рекомендации в практику 152
Список литературы 154
- Наружное дренирование вентрикулярного ликвора
- Критерии исключения больных из проспективного рандомизированного исследования
- Анализ случайности распределения по величине ВКК в основной и контрольной группах
- Анализ типов динамики В ЧДу пострадавших, которым проводили хирургическое лечение
Введение к работе
Хирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является одним из наиболее актуальных вопросов нейротравматологии. Несмотря на проводимое в последнее время комплексное изучение различных аспектов тяжелой ЧМТ, применение современных методов визуализации, мультимодального нейромониторинга, оценки функционального состояния мозга, летальность при тяжелой ЧМТ остается крайне высокой.
Проблема лечения ЧМТ в настоящее время имеет огромное социально-экономическое значение. В структуре летальности от всех видов травм около 40% приходится на ЧМТ. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, частота ЧМТ увеличивается ежегодно на 2%, при этом отмечается нарастание частоты более тяжелых видов повреждений. Среди пострадавших преобладают лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), около 10% из них становятся инвалидами. Летальность при ЧМТ составляет от 5 до 10%. При тяжелых формах ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов ушиба головного мозга, сопровождающихся дислокационным синдромом летальность возрастает до 41-85% [7, 12, 14, 16, 26, 31, 46, 107].
Несмотря на большое количество проведенных исследований, до сих пор вопрос выбора трепанации черепа при тяжелой ЧМТ остается открытым, недостаточно освещенным в литературе, с порой диаметрально противоположными оценками.
Не вызывает сомнения, что абсолютными показаниями к проведению КПТЧ являются гематомы малого объема у пострадавших в компенсированном состоянии с начальными признаками дислокационного синдрома [12, 13, 15, 23, 24, 25, 46, 63, 116].
Согласно Международным рекомендациям по лечению и прогнозу тяжелой ЧМТ, применение ДТЧ в настоящее время ограничено. ДТЧ рекомендуется проводить только в случае сохраняющейся стойкой ВГ, нарастающем отеке и набухании мозга при неэффективности методов интенсивной терапии [3, 63, 65, 81, 87, 91, 106, 109, 120, 130, 135].
Тем не менее, у некоторых пострадавших с тяжелой ЧМТ и отсутствием выраженного отека и набухания мозга, вопрос выбора трепанации черепа до сих пор является дискутабельным, поскольку нарастание внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде может потребовать повторного оперативного вмешательства - ДТЧ [108].
На практике приходится встречаться с недостаточным оснащением стационаров современной диагностической аппаратурой (КТ, МРТ), отсутствием возможности проводить мониторинг ВЧД. В этих случаях при выборе метода трепанации приходится ориентироваться на данные клинико- неврологического осмотра. Часто влияние на выбор способа трепанации черепа оказывают субъективные причины (предпочтения хирурга, традиции клиники). Это приводит к большому количеству неоправданно выполненных ДТЧ с целью профилактики возможного выбухания мозга при его отеке в послеоперационном периоде. В результате увеличивается число нетрудоспособных больных, повышается процент повторных операций и риск гнойно-воспалительных осложнений.
Поэтому вопрос выбора метода трепанации черепа при тяжелой ЧМТ представляется актуальным.
Цель исследования
Определить оптимальный способ трепанации черепа при травматических субдуральных, внутримозговых гематомах и очагах ушиба головного мозга.
Задачи исследования
1. Оценить влияние различных факторов (возраста больных, степени угнетения сознания, выраженности дислокационного синдрома, вида и объема очага повреждения, латеральной и аксиальной дислокации, величины ВКК-2, уровня ВЧД, декомпрессивного эффекта операции) на исход хирургического лечения при применении КПТЧ и ДТЧ.
2. Определить динамику ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
3. Выявить факторы, оказывающие влияние на исходный уровень ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
4. Оценить зависимость исходов хирургического и консервативного лечения у пострадавших с тяжелой ЧМТ от уровня ВЧД.
5. Сравнить исходы хирургического лечения в группах больных с КПТЧ и ДТЧ.
6. Уточнить показания и противопоказания к применению КПТЧ и ДТЧ у пострадавших с травматическими субдуральными, внутримозговыми гематомами и очагами ушиба головного мозга.
Основные положения, выносимые на защиту
Исходы хирургического лечения у пострадавших с тяжелой ЧМТ и отсутствием интраоперационного отека и набухания мозга в группах больных с КПТЧ и ДТЧ достоверно не отличаются.
Основными факторами, определяющими функциональные исходы у пострадавших с тяжелой ЧМТ и отсутствием интраоперационного отека и набухания мозга, являются: возраст, уровень угнетения сознания, стадия развития дислокационного синдрома, наличие эпизодов гипотонии.
Фактором риска развития неблагоприятного исхода в группе больных с КПТЧ является величина ВКК-2 менее 8%.
ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ характеризуется 3-мя типами динамики во время операции и раннем послеоперационном периоде: тип - с нормотензивным течением. Характеризуется снижением ВЧД к концу операции ниже критического уровня (20 мм рт. ст.), ВЧД не превышает критического значения в раннем послеоперационном периоде.
2 тип - с постепенным развитием внутричерепной гипертензии. Характеризуется снижением ВЧД к концу операции до нормальных значений, но в послеоперационном периоде отмечается постепенное повышение ВЧД выше критического уровня, несмотря на мероприятия интенсивной терапии.
3 тип - с острым развитием внутричерепной гипертензии. Характеризуется значительным повышением ВЧД к концу операции, ВЧД сохраняется высоким в раннем послеоперационном периоде.
Исходы лечения у больных с травматическими субдуральными, внутримозговыми гематомами и очагами ушиба мозга не зависят от начального уровня ВЧД, а определяются динамикой ВЧД во время операции и послеоперационном периоде.
ДТЧ является методом выбора у больных с угнетением сознания до глубокой комы, при развитии дислокационного синдрома на уровне моста, наличии эпизодов гипотонии на этапах госпитализации, при ВКК-2 менее 8%, при 2-м и 3-м типах динамики ВЧД (с постепенным и острым развитием внутричерепной гипертензии). При отсутствии указанных признаков показано проведение КПТЧ.
Научная новизна
Впервые в России проведено проспективное рандомизированное исследование, посвященное вопросу выбора метода трепанации черепа у пострадавших с травматическими субдуральными, внутримозговыми гематомами и очагами ушиба мозга.
Определены факторы риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой ЧМТ.
Установлены клинические и КТ признаки внутричерепной гипертензии (повышения ВЧД более 20 мм рт. ст.) у пострадавших с ЧМТ.
Выделены три типа динамики ВЧД, позволяющие прогнозировать развитие отека мозга в послеоперационном периоде у больных с тяжелой ЧМТ: 1 тип - с нормотензивным течением, 2 тип - с постепенным развитием внутричерепной гипертензии, 3 тип - с острым развитием внутричерепной гипертензии.
Практическая значимость
Определены показания и противопоказания к применению КПТЧ и ДТЧ у пострадавших с ЧМТ при отсутствии интраоперационного отека мозга.
Выявлены наиболее значимые факторы, влияющие на исход у пострадавших с тяжелой ЧМТ и отсутствием интраоперационного отека мозга.
Выделенные типы динамики ВЧД позволяют определить прогноз развития отека и эволюции очагов ушиба мозга в раннем послеоперационном периоде, что необходимо для своевременного применения различных методов консервативного и хирургического лечения.
Определены показания к применению превентивной ДТЧ у пострадавших с тяжелой ЧМТ и отсутствием интраоперационного отека мозга.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. По материалам диссертации опубликовано десять работ в виде статей и тезисов в сборниках работ съездов, конференций, симпозиумов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на:
- IV Съезде нейрохирургов России (Москва, 18-22 июня 2006 г.),
- Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г. и 24-27 апреля 2007 г.), городской научно-практической конференции «Современные методы коррекции внутричерепного давления у больных с кровоизлиянием в головной мозг» (Москва, декабрь 2004 г.),
IV Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 15-16 декабря 2005 г.),
- городской научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга» (Москва, декабрь 2006 г.), заседании Московского общества нейрохирургов (Москва, январь 2007 г.), заседании Санкт-Петербургского общества нейрохирургов (г. Санкт-Петербург, февраль 2007 г.), заседаниях проблемно-плановой комиссии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в 2006 и 2007 гг.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, иллюстрирована 70 рисунками, 8 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, охватывающего 146 работ отечественных и зарубежных авторов.
Наружное дренирование вентрикулярного ликвора
Общепринятой тактикой лечения острых травматических внутричерепных гематом и очагов ушиба и размозжения мозга являются их ранняя диагностика и удаление до наступления дислокации, вклинения и необратимых изменений в стволовых структурах мозга. Условиями для ревизии внутричерепных образований и радикального удаления всех очагов повреждения мозга являются: правильное расположение трепанационного окна по отношению к травматическому очагу и достаточная величина трепанационного отверстия. Способ трепанации черепа, как правило, определяется видом, объемом, локализацией внутричерепного травматического очага, наличием переломов костей свода черепа и выраженностью отека мозга [23, 24, 25,46, 51, 63]. Различают трепанацию резекционную, после которой в черепе остается отверстие и костно-пластическую (КПТЧ), когда выпиленный костный лоскут укладывают на место, прикрывая им трепанационное окно. Если по каким-либо причинам костный лоскут сохранить невозможно (например, наличие вдавленного перелома в месте предполагаемой трепанации), то трепанационное отверстие закрывают инородным материалом (акриловыми пластмассами, медицинским цементом, металлической пластиной и др.). Такая трепанация называется аллопластической. Таким образом, при пластических операциях костный дефект в черепе закрыт [48]. Отдельно выделяют декомпресснвпую трепанацию черепа (ДТЧ), предложенную еще в 1905 г. Н. Cushing, целью которой является создание дополнительного резервного пространства при нарастающем отеке и пролабировании мозга или при большой вероятности развития этих процессов после удаления травматического очага. ДТЧ выполняют путем удаления фрагмента свода черепа и выполнения расширяющей пластики ТМО [4, 16, 48, 54, 64, 74, 88, 99, 130]. Различают трепанации черепа: односторонние и двухсторонние. В зависимости от локализации травматического очага при планировании хирургического доступа выделяют трепанации: в лобной области (односторонние фронтальные, бифронтальные) - для доступа к лобным долям и образованиям передней черепной ямки; в височной области (темпоральные) - чаще всего производятся при черепно-мозговой травме, для доступа к образованиям средней черепной ямки; в лобно-височной области (фронто-латеральные, птериональные) - для одновременного доступа к образованиям передней и средней черепных ямок; в лобно-височно-теменной области - используются при обширных очагах ушиба и размозжения мозга, для ревизии полюсно-базальных отделов лобной и височной долей; при необходимости из такого доступа можно выполнить декомпрессивную трепанацию; в теменной области; в затылочной области; трепанация задней черепной ямки - для доступа к субтенториальным очагам повреждения (медианная и парамедианная субокципитальные трепанации) [63]. КПТЧ осуществляют в условиях общей анестезии. Положение больного на операционном столе зависит от локализации внутричерепного очага повреждения. Как правило, трепанацию в лобной, височной и теменной областях производят в положении больного на спине; при трепанации в затылочной области или в области задней черепной ямки - на боку или на животе. Необходимо следить, чтобы голова больного была приподнята по отношению к туловищу на 10-15 градусов и повернута от вертикальной линии в зависимости от задач хирургического доступа. Низкое положение головы затрудняет венозный отток из полости черепа, что может привести к повышению ВЧД. Кожу перед разрезом обрабатывают несколько раз антисептическими растворами. Линия кожного разреза должна быть сформирована с учетом формы и локализации костного лоскута, а также в зависимости от хода основных сосудисто-нервных стволов кожных покровов. Для проецирования топографии долей, борозд и извилин головного мозга можно использовать различные схемы (Kronlein, Taylor-Haughton). Кровотечение из поврежденных кожных сосудов останавливают наложением кровоостанавливающих зажимов или с помощью специальных кожных клипс. В основании кожно-апоневротического лоскута следует стремиться сохранить питающие сосуды и нервные стволы, мелкие кровоточащие сосуды на его внутренней поверхности необходимо коагулировать. После остановки кровотечения кожно-апоневротический лоскут отворачивают к основанию черепа на марлевый валик и сверху прикрывают марлевыми салфетками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или 0,9% физиологическим раствором.
КПТЧ можно выполнить путем выкраивания свободного костного лоскута, надкостнично-костного лоскута или костного лоскута на питающей мышечно-надкостничной ножке. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру накладываемой фрезы. Костный лоскут можно сформировать двумя способами: путем наложения нескольких фрезевых отверстий по периметру трепанационного дефекта с последующим пропилом между ними пилой Джигли, либо путем выпиливания костного лоскута из единого фрезевого отверстия краниотомом. Кровотечение из диплоетических вен останавливают воском.
Критерии исключения больных из проспективного рандомизированного исследования
После удаления гематомы, очагов ушиба и размозжения мозга как обязательный этап при ДТЧ должна применяться свободная пластика ТМО. Ее выполняют для создания достаточного объема при протрузии вещества головного мозга при условии надежного разобщения мозга и мягких тканей с целью предотвращения последующего спаечного процесса [6, 46, 48, 50, 69, 71].
Дефект в ТМО, как правило, замещают пластическим материалом. Наилучший результат дает применение протезов ТМО из современных синтетических материалов (например, политетрафторэтилена) или на основе обработанного коллагена. Применять в качестве пластических материалов мышцу, фасцию бедра, апоневроз, лиофилизированную оболочку или вообще отказываться от выполнения пластики ТМО не следует, так как это способствует сращению мозга с аутотканями. Площадь протеза ТМО должна быть достаточно большой, чтобы предотвратить контакт мозга с апоневрозом и образование мозговых рубцов. Это очень важно для профилактики возникновения эпилептических припадков в послеоперационном периоде и облегчает проведение последующей пластики дефекта черепа при реабилитации пострадавших [6, 46,48, 50, 58, 69].
После проведения свободной пластики ТМО височную мышцу и апоневроз подшивают одиночными узловыми швами по периметру костного дефекта. Апоневроз следует ушивать особенно тщательно, потому что именно он будет удерживать рану после снятия кожных швов при сохраняющемся пролабировании мозга в послеоперационном периоде [41].
Чаще всего хирурги отдают предпочтение ДТЧ при наличии больших (более 100 см3) гематом, при обширных очагах ушиба и размозжения мозга с наличием масс-эффекта, располагающихся в полюсах лобной и височной долей, а также при множественных повреждениях вещества мозга. Одним из решающих факторов в пользу выбора ДТЧ является наличие витальных расстройств у пострадавших с ЧМТ. Абсолютным показанием к проведению ДТЧ считается наличие выраженного отека и набухания вещества мозга, пролабирование его в трепанационный дефект после удаления гематомы [1, 4, 16, 17, 21, 25, 28, 35, 40, 43, 45, 48, 55,59,64,75,76,79,90].
Следствием и главным недостатком ДТЧ являются дефекты черепа, приводящие к формированию грубого оболочечно-мозгового рубца, травматической эпилепсии и энцефалопатии, нарушению крово- и ликворообращения. Кроме того, в условиях отека, при значительном пролабировании вещества мозга в трепанационный дефект, имеется риск расхождения краев послеоперационной раны с формированием раневой ликвореи, пролапса мозга и последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений. В позднем послеоперационном периоде костный дефект, приводящий к деформации черепа, вызывает у пациентов психологический дискомфорт, а также повышается риск повторной травмы мозга [5, 6, 18,20, 26, 30, 34, 37, 43, 46, 50, 58, 67, 74, 78, 82].
ДТЧ подразумевает собой создание наружной декомпрессии мозга. В дополнение к классическому варианту многие исследователи предлагают проводить внутреннюю декомпрессию мозга - комплекс мероприятий, направленный на снижение ВЧД и уменьшение проявлений дислокационного синдрома путем воздействия на содержимое полости черепа [3, 26, 46, 69, 101, 103].
К ним относятся: дренирование рогов боковых эюелудочков, реклинация (экспелляция), фалъксо- и тенториотомия.
Дренирование вентрикулярного ликвора является наиболее простым и эффективным способом снижения ВЧД. По данным литературы, положительный эффект от этой операции может быть достигнут только на ранних стадиях дислокации, когда еще не произошло ущемления участков ствола мозга [3, 46, 69].
Желательно одновременное использование специальных систем для дренирования желудочков и одновременного измерения ВЧД, так как вентрикулярный мониторинг ВЧД считается наиболее точным [3, 81, 101, 103].
Ликвор следует выводить фракционно. Слишком быстрое выведение ликвора может привести к внезапному снижению АД и ЦП Д. Предупредить это следствие ликворной разгрузки возможно при условии постоянного контроля объема циркулирующей крови больного (ОЦК). Для длительного дренирования желудочков следует использовать специальные герметичные системы (например, систему Арендта), позволяющие регулировать сброс ликвора при подъеме ВЧД выше заранее установленного уровня [3, 69, 81].
К сожалению, дренирование рогов боковых желудочков удается использовать не во всех случаях. При латеральной дислокации желудочки смещаются в сторону, противоположную очагу повреждения, и гидроцефальному расширению подвергается только контралатеральный желудочек (в связи с затруднением ликворотока по деформированным ликворопроводящим путям). В этих условиях пунктировать компремированный желудочек сложно, а дренировать расширенный желудочек опасно, так как это может спровоцировать нарастание смещения срединных структур и усугубление дислокационного синдрома. Кроме того, установка вентрикулярного дренажа часто затруднена при диффузном отеке мозга и спавшихся желудочках [46, 69, 81, 103].
Анализ случайности распределения по величине ВКК в основной и контрольной группах
При выборе способа трепанации черепа существенную помощь оказывают данные, полученные при нейровизуализации. Рентгеновская КТ головного мозга - один из наиболее информативных инструментальных методов исследования, который наглядно показывает вид и объем травматического очага повреждения, позволяет определить выраженность и направление дислокационного процесса. КТ является методом выбора у пострадавших с ЧМТ из-за ее высокой чувствительности к кровоизлияниям в остром периоде ЧМТ и небольшой длительности исследования [11, 13, 36, 38, 46, 47, 132].
Во многих работах доказано, что частота развития неблагоприятных исходов лечения увеличивается с увеличением объема травматических очагов повреждения мозга, при наличии крови в базальных цистернах, при ухудшении визуализации или отсутствии базальных цистерн, при увеличении величины смещения срединных структур мозга по данным КТ [31, 39, 46, 47, 65, 66, 95, 115, 117, 119, 132].
Для определения степени интенсивности отека мозга, его дислокации важную роль играет состояние желудочковой системы. Для оценки размеров желудочков по данным КТ рассчитывают вентрикуло-краниальные коэффициенты (ВКК) - отношение расстояния между различными отделами желудочковой системы к размерам мозга и черепа. Приводимые в литературе значения ВКК достаточно вариабельны. Кроме того, установлено, что величина желудочков, увеличивается с возрастом. По данным СБ. Вавилова и соавт. (1986 г.), наиболее устойчивыми в различных возрастных группах являются коэффициенты передних рогов, центральных отделов тел боковых желудочков и индекс IV желудочка [9,11,15, 36, 38,47, 81]. Косвенным признаком отека мозга и наличия ВГ может быть уменьшение относительных размеров желудочков и, соответственно, уменьшение величин ВКК. Взаимосвязь между ВКК и уровнем ВЧД была отмечена в работе Eide Р.К. и соавт. (2003 г.). Авторами установлено, что при уменьшении объема свободных ликворных пространств уровень ВЧД у пострадавших с ЧМТ всегда выше критических значений. Таким образом, расчет величин ВКК может оказать существенную помощь при планировании способа краниотомии [102]. Многими исследователями доказано, что наличие эпизодов артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) оказывает неблагоприятное влияние на исход лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ. В результате снижения АД нарушается ауторегуляция мозгового кровотока. Это приводит к развитию ишемии мозга и нарастанию его отека, что может решить вопрос выбора трепанации черепа в пользу проведения ДТЧ [29, 33, 53, 65, 77, 80, 94, 95,133, 144, 146].
Значительно ухудшает исходы хирургического лечения у пострадавших с тяжелой ЧМТ наличие сочетанной травмы. По данным В.В. Лебедева и соавт. (2000 г.), летальность при сочетанной ЧМТ возрастает до 28,6-30,7%. Множественные повреждения, как правило, сопровождаются травматическим шоком, который усугубляет ишемию вещества мозга и способствует его отеку. Кроме того, использование массивной инфузионно-трансфузионной терапии у больных с сочетанной травмой приводит к развитию выраженной ВГ, что может потребовать применения ДТЧ [3, 46, 62, 70, 77, 80, 120].
До сих пор объем и тип хирургических вмешательств при тяжелой ЧМТ, сопровождающейся ВГ, отеком и дислокацией мозга, остаются дискутабельными. Совершенствование хирургических методов лечения, безусловно, было бы малоэффективным без разработки и внедрения новых методов нейровизуализации, неиромониторинга и интенсивной терапии. Бесспорным остается факт, что ДТЧ с точки зрения реабилитации не может считаться завершающей операцией, так как она, прежде всего, направлена на сохранение жизни больных. Накопленный клинический опыт показал, что не следует выполнять ДТЧ во всех случаях шаблонно, не принимая во внимание сроки и характер травмы, тяжесть и обширность повреждения, данные неиромониторинга, клинических и инструментальных методов исследования. Способ краниотомии должен быть по возможности спланирован заранее, в зависимости от индивидуальных особенностей каждого больного. Чаще всего вопрос выбора метода трепанации черепа встает перед хирургом при лечении пострадавших, находящихся в коматозном состоянии с повреждениями большого объема. К сожалению, на практике приходится сталкиваться с недостаточным оснащением стационаров современной диагностической аппаратурой, отсутствием возможностей для проведения мультимодального неиромониторинга. Тогда приходится ориентироваться на данные клинико-неврологического осмотра и КТ головного мозга, а в ряде случаев - только на клиническую картину пострадавших. В современной литературе до сих пор имеется небольшое число сообщений по поводу влияния данных, полученных при клиническом и инструментальном исследовании, на исход хирургического лечения при применении КПТЧ и ДТЧ. Нет четко сформулированных показаний к применению КПТЧ и ДТЧ. Существуют работы, посвященные коррекции хирургической тактики в зависимости от данных нейромониторинга. Тем не менее, анализ материала по данной проблеме показывает, что остается ряд неразрешенных вопросов. Подавляющее большинство исследователей оценивает уровень ВЧД только в предоперационном или раннем послеоперационном периоде, и только в единичных сообщениях можно встретить данные интраоперационного мониторинга ВЧД. Не указаны сроки проведения интенсивной терапии у пострадавших с ВГ и критический уровень ВЧД, при которых следует проводить ДТЧ. С целью решения указанных вопросов было предпринято настоящее исследование.
Анализ типов динамики В ЧДу пострадавших, которым проводили хирургическое лечение
Мониторинг ВЧД проводили 43 больным с тяжелой ЧМТ. Удаление очагов повреждения мозга после установки датчика ВЧД выполнено 33-м пострадавшим. Из них КПТЧ проведена 15 больным, ДТЧ - 18. 10 пациентам с мелкоочаговыми ушибами, не требующими хирургического лечения, датчик устанавливали с целью контроля уровня ВЧД при проведении интенсивной терапии.
Всем больным в вещество мозга через фрезевое отверстие устанавливали интрапаренхиматозный микросенсорный датчик внутричерепного давления фирмы «Codman», который соединяли с внешним измерительным устройством. Датчик ВЧД на стороне очага повреждения установлен 9 пострадавшим (20,9%), на противоположной очагу повреждения стороне - 34 (79,1%). КПТЧ выполняли по общепринятой методике - после удаления очага повреждения ТМО зашивали наглухо, подшивали по краю трепанационного дефекта и центру костного лоскута для профилактики образования эпидуральных гематом. Костный лоскут фиксировали костными швами или краниофиксами. Уровень ВЧД регистрировали на следующих этапах операции: начало операции, отведение костного лоскута, вскрытие ТМО, удаление очага повреждения, зашивание ТМО, фиксация костного лоскута, послойное зашивание мягких тканей. ДТЧ проводили в случае интраоперационного отека, набухания и пролабирования вещества мозга, которые оценивали визуально. При ДТЧ костный лоскут удаляли и подшивали в подкожную клетчатку бедра, расширяли трепанационное окно до размеров не менее 12 на 15 см, производили дополнительную резекцию чешуи височной кости к основанию черепа. Осуществляли свободную пластику ТМО с использованием синтетической мембраны Preclude Dura Substitute фирмы «Gore». Регистрировали уровень ВЧД на момент начала операции, при удалении костного лоскута, вскрытии ТМО, удалении гематомы, во время свободной пластики ТМО, при зашивании кожи. Больным с ушибами головного мозга, не требующими хирургического лечения, фиксировали уровень ВЧД во время установки датчика и зашивания раны. На основании данных мониторинга ВЧД в совокупности с клинической картиной и данными КТ головного мозга, 12 больных были оперированы повторно. Повторные операции проводили по поводу рецидивов внутричерепных гематом, при нарастании ВГ или эволюции очагов ушиба в сроки от 1 до 6 суток с момента первой операции. Во всех случаях была выполнена ДТЧ. Из группы больных с первично выполненной КПТЧ повторно оперированы 7 пострадавших, из группы с ДТЧ - 2-е, из группы пострадавших, которым проводили консервативное лечение - 3-е (табл. 2.1). Всем больным продолжали мониторинг ВЧД в послеоперационном периоде от 4 до 7 суток. Показателями для прекращения мониторинга ВЧД являлись стойкая нормализация уровня ВЧД в течение 24-48 часов с одновременным регрессом патологических изменений на КТ. Оценивали декомпрессивный эффект (ДЭ) каждого этапа операции -отношение ВЧД на данном этапе операции к исходному (на момент установки датчика) ВЧД в процентах. Суммарный ДЭ операции рассчитывали как разницу между исходным уровнем ВЧД и ВЧД к концу операции в процентах. 2.4. Общая характеристика больных, которым проводился динамический мониторинг ВЧД Среди пострадавших преобладали мужчины - 39 (90,7%), женщин было 4 (9,3%). Средний возраст больных составил 41,3±16,5 лет (от 15 до 73 лет). Распределение больных по возрасту представлено нарис. 2.5. Сроки поступления больных в стационар колебались от 1 до 216 часов с момента травмы. Бригадами скорой помощи с места происшествия были доставлены 29 больных (67,4%), переведены из других стационаров - 14 (32,6%). Время от момента получения травмы до оперативного вмешательства варьировало от 5 до 230 часов. Причинами травмы являлись: ДТП - 11 больных (25,6%), падение на твердую поверхность с высоты своего роста - у 8 (18,6%), кататравма - у 2 (4,6%), криминальная травма - у 8 (18,6%). У 14 пострадавших (32,6%) механизм получения травмы остался неизвестным (рис. 2.6). Уровень сознания у пострадавших перед установкой датчика ВЧД составил от 4 до 14 баллов по ШКГ. В глубокой коме (4-6 баллов по ШКГ) было 8 больных (18,7%), в умеренной коме (7-8 баллов по ШКГ) - 12 (27,9%), в сопоре - 11 (25,5%), в оглушении - 12 (27,9%). Пострадавших в ясном сознании и атонической коме в нашем исследовании не было (рис. 2.7). Уровень угнетения сознания (ШКҐ, баллы) Большую часть больных составили пострадавшие с субдуральными гематомами - 15 (34,9%). ВМГ и очаги ушиба мозга выявлены у 10 пострадавших (23,3%), множественные повреждения вещества мозга в виде сочетания субдуральных гематом, ВМГ и очагов ушиба - у 19 (20,9%), эпидуральные гематомы - у 1 (2,3%), мелкоочаговые ушибы головного мозга -у 8 (18,6%) (рис. 2.8).
![Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4254/210044.png "Выбор метода оперативного лечения болезни Пертеса у детей [Электронный ресурс] Моторин Олег Михайлович")
![Выбор метода хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4431/213154.png "Выбор метода хирургического лечения больных острым тромбозом геморроидальных узлов [Электронный ресурс] Кожин Дмитрий Георгиевич")